Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_2727_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
170
https://t.me/med1917
Венозный тромбоз в практике терапевта и хирурга
тра именно потому, что этот метод менее ухудшает течение отдалённого посттромботического периода.
В 1959 г. Spenser F.C. с соавт. предложили метод парциальной окклюзии нижней полой вены, получивший название «пликация». Суть метода состоит в наложении на стенку сосуда в
поперечном направлении 3—4 матрацных швов, ориентированных по направлению движения крови. В результате просвет
вены разделяется на ряд каналов, по которым сохраняется кровоток, но не могут пройти крупные тромбоэмболы. Из предложенных в дальнейшем разнообразных способов наиболее удачным оказался разработанный в 1964 г. Ravitch M. с соавт. метод
пликации механическим швом, который накладывался с помощью сшивающего аппарата российского производства УБ-25.
При этом аналогично способу Спенсера просвет нижней полой
вены разделяется на несколько каналов тонкими металлическими П-образными скобками, ориентированными вдоль длинника
сосуда (рис. 5.3). Пликация с помощью механического шва выгодно отличается технической простотой и быстротой выполнения. Именно она нашла наиболее широкое применение.
Казалось бы, при возможности выполнить чрескожную
трансвенозную имплантацию
фильтрующих устройств метод пликации должен был
полностью уступить своё место в арсенале средств предотвращения лёгочной эмболии,
однако этого не произошло.
Даже не затрагивая проблему
ближайших и отдалённых ос-
Рис. 5.3. Пликация нижней полой
вены (схема операции)
ложнений имплантации кавафильтров, следует сказать,
что в ряде случаев их установ-
ка невозможна по причинам анатомического и технического
характера либо нерациональна по тактическим соображениям.
Показания к операции пликации нижней полой вены следующие:
• распространение флотирующего тромба на интра- и супра-
ренальный отдел нижней полой вены при отсутствии возможности выполнить эндоваскулярную тромбэктомию
(пликация выполняется после прямой тромбэктомии);
• сочетание эмболоопасного тромбоза с беременностью позд-
них сроков, когда невозможно (или рискованно) имплантировать кава-фильтр в сдавленную беременной маткой ниж-
Глава 5. Показания и способы хирургических вмешательств
https://t.me/med1917
171
нюю полую вену. Родоразрешение у такой пациентки
осуществляют путём кесарева сечения, вторым этапом выполняют пликацию;
• сочетание диагностированных операбельных опухолей
брюшной полости и забрюшинного пространства, требующих оперативного лечения, с эмболоопасными венозными
тромбами;
• окклюзия верхней полой вены и её притоков, препятствую-
щая имплантации кава-фильтра;
• рецидивирующая ТЭЛА, когда точное местонахождение эм-
болоопасного тромба не известно (нет времени или условий
для проведения ультразвукового или рентгеноконтрастного
исследований);
• профилактика повторной тромбоэмболии после экстренной
эмболэктомии из лёгочной артерии;
• несоответствие диаметров нижней полой вены и имеющих-
ся кава-фильтров;
• неправильная позиция установленного ранее кава-фильтра
(например, нахождение его в почечной вене), исключающее
возможность повторной имплантации (пликацию производят после удаления кава-фильтра).
В отличие от эндоваскулярных вмешательств — высокотехнологических процедур, выполнимых лишь в условиях рентгенооперационных специализированных сосудистых центров, пликация нижней полой вены механическим швом — надёжный и
технически доступный метод профилактики лёгочной эмболии,
выполнимый в условиях любого хирургического стационара.
Технические особенности вмешательства. В качестве доступа
оптимальной является косая правосторонняя подрёберная лапаротомия. Если, помимо пликации, планируется удаление опухоли брюшной полости или кесарево сечение, она может быть выполнена через срединный доступ.
Первым этапом вмешательства производят мобилизацию
12-перстной кишки по Кохеру. При этом становятся доступными
инфраренальный отдел полой вены, устья почечных вен и участок супраренального отдела.
На этом этапе можно при осторожной пальпаторной ревизии
вены определить локализацию верхушки тромба и сравнить операционные находки с данными предоперационной топической
диагностики. Далее выделяют соустья почечных и полой вен. Манипуляции в области заднебоковых стенок должны проводиться
крайне осторожно во избежание ранения впадающих здесь поясничных вен, а также и самой полой вены.
172
https://t.me/med1917
Венозный тромбоз в практике терапевта и хирурга
При локализации тромба в инфраренальном отделе мобилизуют короткий (около 2 см) участок нижней полой вены тотчас
ниже устьев почечных вен, обычно свободный от поясничных
вен. Позади вены проводят тесёмку, с помощью которой её приподнимают. За вену заводят браншу аппарата УБ-25 или УБ-40,
в зависимости от диаметра вены, заряженного через две скобки.
Тесёмку удаляют и нижнюю полую вену сразу же под почечными венами прошивают механическим швом. Линия механического шва должна быть строго перпендикулярна по отношению
к длиннику сосуда. Из области наложенных швов обычно имеется незначительное кровотечение, которое вскоре прекращается.
В месте пликации вена выглядит уплощённой, отчётливо вырисовываются образованные каналы, дистальнее линии швов диаметр вены обычно становится немного больше (рис. 5.4).
Рис. 5.4. Нижняя полая вена после пликации (интраоперационное фото)
В отличие от имплантации кава-фильтра пликация выполняется под прямым визуальным контролем, что позволяет прошить
нижнюю полую вену тотчас ниже почечных вен без оставления
даже минимального «слепого мешка», который может явиться зоной тромбообразования.
Использование механического шва имеет очевидные преимущества перед ручным. В результате пликации образуются каналы диаметром несколько более 5,0 мм, что вполне достаточно
для надёжного предотвращения массивной тромбоэмболии.
Экспериментальные исследования и опыт клинического применения позволили установить, что при таком диаметре каналов
задерживаются все эмболы, способные вызвать смертельную лё-
Глава 5. Показания и способы хирургических вмешательств
https://t.me/med1917
гочную эмболию, градиент давления не определяется и тромбоз
в месте пликации не наступает.
При распространении флотирующего тромба на супраренальный отдел первым этапом выполняют тромбэктомию. Для этого
накладывают два турникета в инфраренальном отделе нижней
полой вены, один в супраренальном и турникеты на почечные
вены. Доступ в правом подреберье позволяет выделить супраренальный отдел на 4—5 см выше почечных вен. Между двумя турникетами в инфраренальном отделе производят продольную
флеботомию и верхушку тромба «выводят» либо методом выдавливания, либо с помощью окончатого зажима Люэра. Удаление
тромботических масс из инфраренального отдела производят
только на участке, необходимом для выполнения пликации, ввиду бесперспективности расширенной тромбэктомии в условиях
флебита. После этого отверстие ушивают и тотчас ниже почечных вен выполняют пликацию.
У некоторых пациентов может возникнуть необходимость в
удалении установленного ранее кава-фильтра, располагающегося в неправильной позиции. Такая ситуация возникает, если
развивается тромбоз фильтра с распространением флотирующей верхушки на супраренальный отдел. Одной из причин
тромбоза используемых в настоящее время кава-фильтров,
как правило, является низкий, по отношению к почечным венам, уровень имплантации с оставлением «слепого мешка».
Другая причина — техническая ошибка производимой манипуляции, когда ножки фильтра попадают в правую (она расположена ниже) почечную вену. Для удаления кава-фильтра
накладывают турникеты выше и ниже фильтра на инфраренальный отдел нижней полой вены, турникеты на почечные
вены и турникет на супраренальный отдел, выше флотирующей верхушки тромба. Между двумя турникетами в инфраренальном отделе производят флеботомию, после чего удаляют
фильтр и тромботические массы. При перфорации стенки
вены ножками фильтра их «скусывают» перед его удалением.
Заканчивают операцию ушиванием отверстия и пликацией
нижней полой вены (рис. 5.5).
Интересны отдалённые результаты пликации нижней полой
вены. При обследовании больных было установлено, что более
чем у 2/3 пациентов через 2—3 года после операции полностью
восстанавливается проходимость нижней полой вены за счёт
спонтанного лизиса тромба в инфраренальном отделе и постепенного прорезывания скрепок в зоне пликации. Таким образом,
пликация нижней полой вены выполняет роль «временного
173
174
https://t.me/med1917
Венозный тромбоз в практике терапевта и хирурга
A
В
Б
Рис. 5.5 (А, Б, В). Этапы
удаления флотирующего тромба
супраренального отдела нижней
полой вены и кава-фильтра,
располагающегося в неправильной
позиции (схема операции)
фильтра» и существенно не отягощает течение посттромботического периода, поскольку в сосуде не остаётся инородного тела.
Окклюзия нижней полой вены сохранялась у пациентов, которым наряду с пликацией производилось удаление кава-фильтра
и, видимо, в тех случаях, когда происходила эмболическая окклюзия зоны пликации.
Предотвращение лёгочной эмболии с помощью наложения
снаружи на полую или подвздошную вены различных клемм
не имеет преимуществ перед пликацией нижней полой вены
механическим швом и в настоящее время выполняется редко.
Наложенная путём открытого оперативного вмешательства
клемма является инородным телом с характерным спектром
возможных осложнений, может способствовать рецидиву
тромбообразования и пожизненно будет препятствовать восстановлению проходимости вены в отдалённом посттромботическом периоде.
Глава 5. Показания и способы хирургических вмешательств
https://t.me/med1917
175
5.2.3. Паллиативная тромбэктомия
Период увлечения так называемыми «идеальными» тромбэктомиями в качестве метода лечения венозного тромбоза и предотвращения лёгочной эмболии остался в прошлом веке. На заре развития оперативной флебологии казалось весьма заманчивым и
несложным произвести непрямую тромбэктомию из бедренноподколенного и даже из илиокавального сегмента с помощью катетера Фогарти, аналогично непрямой эмболэктомии из бифуркации аорты. Однако полное восстановление проходимости просвета
тромбированной вены является трудной и часто невыполнимой
задачей. Механическое удаление тромбов не устраняет причины
тромбообразования. Удаление большого количества тромботических масс не исключает оставление пристеночных, уже организовавшихся тромбов в дистальных отделах сосуда, поскольку процесс тромбоза растянут во времени и клинические его проявления
всегда отстают от истинного начала заболевания. После «радикальной» тромбэктомии с использованием катетера Фогарти регистрируют до 80% и более ретромбозов. Наблюдающееся клиническое улучшение после такой операции чаще связано с раскрытием
венозных коллатералей и улучшением оттока, чем с освобождением тромбированных магистралей. При этом возможность выполнения радикальной тромбэктомии часто ограничивают тяжесть
состояния больных и наличие сопутствующей патологии.
Более того, попытки тромбэктомии из илиокавального сегмента бедренным доступом могут иметь чрезвычайно опасные последствия. Баллонный катетер, растягивая тонкую венозную
стенку, легко проскальзывает мимо флотирующей верхушки
тромба, одновременно лишая его точки фиксации. Во избежание
интраоперационной лёгочной эмболии необходимо наложение
страхующего турникета выше флотирующей верхушки тромба
или баллона-обтуратора.
В настоящее время в доминирующем числе случаев целью
тромбэктомии является лишь удаление флотирующей верхушки
тромба, предотвращение непосредственной угрозы лёгочной эмболии, а не восстановление проходимости магистральной вены.
При этом паллиативный характер вмешательства нисколько не
умаляет его значение, поскольку от него зависит не просто качество, а сохранение жизни человека. Паллиативная тромбэктомия
лишь в единичных случаях выполняется как самостоятельное
вмешательство. Как правило, она дополняется перевязкой (подподглава 5.2.4) или пликацией магистральной вены. Её тактическая задача — освободить от тромбов участок венозного русла
проксимальнее крупного притока (глубокой вены бедра, почеч-
176
https://t.me/med1917
ных вен), дистальнее которого накладывают механический или
сосудистый шов либо лигатуру. Соответственно, задачу предотвращения лёгочной эмболии паллиативная тромбэктомия как
этап операции выполняет надёжно и эффективно, хотя и не так
эффектно, как тромбэктомия «идеальная».
Венозный тромбоз в практике терапевта и хирурга
5.2.4. Перевязка магистральных вен
Блокада венозного русла на уровне нижней полой вены, даже
если она парциальная, — безусловно, неблагоприятный для гемодинамики фактор. При эмболической окклюзии либо тромбозе
кава-фильтра или зоны пликации неизбежно усугубление нарушений венозного оттока во всём инфраренальном бассейне полой
вены со значительным отёком нижних конечностей. Поэтому в
тех случаях, когда есть анатомическая возможность блокировать
только ту часть венозного русла, откуда угрожает лёгочная эмболия, целесообразно ею воспользоваться, тем более, если тяжесть
такого вмешательства для больного невелика, а техническая сторона операции не представляет существенных трудностей.
Перевязка поверхностной бедренной вены. У значительной части
больных с флеботромбозами выявляют флотирующие тромбы,
располагающиеся в поверхностной бедренной или общей бедренной вене. С развитием возможностей ультразвуковой визуализации доля пациентов с диагностированном на таком, сравнительно
раннем, этапе распространения тромбоза уровнем поражения значительно увеличилась. Когда флотирующая верхушка эмболоопасного тромба расположена дистальнее места впадения глубокой
вены бедра, простая перевязка поверхностной бедренной вены надёжно предотвращает возможную лёгочную эмболию. Попытка
удаления, как правило, плотно припаянных к стенкам вены тромбов из бедренно-подколенного сегмента лишена особого смысла
ввиду невозможности удалить все тромбы из дистальных отделов
и попутного разрушения клапанов катетером Фогарти.
Перевязку поверхностной бедренной вены выполняют тотчас
дистальнее места впадения глубокой вены бедра, полная проходимость которой является обязательным условием при определении показаний к данному оперативному вмешательству. Латеральный доступ предпочтительнее проекционного, поскольку не
сопровождается повреждением лимфатических коллекторов и
лимфореей в послеоперационном периоде.
Лигирование вены целесообразно выполнять рассасывающейся синтетической нитью в расчёте на последующую реканализацию сосуда. Если существует угроза распространения фле-
Глава 5. Показания и способы хирургических вмешательств
https://t.me/med1917
177
бита (выраженные изменения стенки вены вблизи места
наложения лигатуры), то в таком случае поверхностную бедренную вену необходимо пересечь, а проксимальную минимальных
размеров культю также лигировать или лучше ушить непрерывным швом, чтобы не образовался «слепой мешок» (рис. 5.6).
5
4
2
А Б
Рис. 5.6. Обработка культи поверхностной бедренной вены (схема операции):
А) перевязка; Б) ушивание; 1 — общая бедренная вена; 2 — поверхностная
бедренная вена; 3 — глубокая вена бедра; 4 — большая подкожная вена;
5 — паховая связка
1
3
При распространении флотирующей верхушки на общую бедренную вену первым этапом выполняют паллиативную тромбэктомию. После наложения турникетов на общую бедренную
вену выше верхушки тромба, поверхностную бедренную вену,
глубокую вену бедра и другие притоки бедренной вены производят флеботомию тотчас дистальнее глубокой вены бедра.
Окончатым зажимом или баллонным катетером из общей бедренной вены удаляют флотирующую верхушку тромба. Убедившись в полном удалении эмболоопасной части тромба и получив хороший ретроградный кровоток из общей бедренной
вены, поверхностную бедренную вену пересекают и культю её
обрабатывают одним их вышеуказанных способов (рис. 5.7).
Для перевязки поверхностной бедренной вены не требуется
сложного оборудования и инструментария, общего обезболивания;
она легко переносится больными, не влечёт за собой риска существенного ухудшения венозного оттока из конечности, так как компенсирующую функцию хорошо выполняет глубокая вена бедра.
178
https://t.me/med1917
4
2
А Б В
Рис. 5.7. Тромбэктомия из общей бедренной вены. Схема этапов операции (А, Б,
В): 1 — общая бедренная вена; 2 — поверхностная бедренная вена; 3 — глубокая
вена бедра; 4 — большая подкожная вена; 5 — паховая связка (схема операции)
Венозный тромбоз в практике терапевта и хирурга
5
1
3
Как и пликация нижней полой вены, перевязка поверхностной
бедренной вены может быть выполнена в условиях любого хирургического стационара. С широким внедрением в клиническую
практику ультразвукового ангиосканирования и улучшением ранней диагностики острых венозных тромбозов подобная операция
за последние годы стала значительно более распространённой.
Перевязка подвздошных вен. При флотирующем тромбе внутренней подвздошной вены предотвратить лёгочную эмболию
позволяет пересечение и перевязка внутренней подвздошной
вены тотчас у места впадения в общую подвздошную вену. Эта
операция может быть выполнена как самостоятельное вмешательство или в сочетании с удалением пролабирующей в общую
подвздошную вену флотирующей верхушки тромба. Пересечение
ствола внутренней подвздошной вены является обязательным,
так как он обычно вовлечён в воспалительный процесс в малом
тазу и тромбоз сопровождается выраженными признаками перифлебита. Тромботический процесс во внутренней подвздошной вене развивается во многих клинических ситуациях и надо
полагать, что с улучшением возможностей диагностики он будет
регистрироваться до распространения на илиокавальный сегмент
и лёгочной эмболии достаточно часто.
Аналогично можно предотвратить тромбоэмболию, выполнив
перевязку общей подвздошной вены, в том числе и после тром-
Глава 5. Показания и способы хирургических вмешательств
https://t.me/med1917
бэктомии из нижней полой вены. Однако перевязка такой крупной магистрали всё же нецелесообразна. В случае необходимости
лучше произвести пликацию общей подвздошной вены.
179
5.3. Восстановление проходимости
глубоких вен
Несмотря на сложность задачи, всё же нецелесообразно полностью отказываться от попыток восстановить проходимость и
морфофункциональную целостность глубоких вен, когда имеются необходимые условия. Радикальный характер вмешательства
позволяет устранить опасность лёгочной эмболии и улучшить
отдалённый прогноз для качества жизни и трудоспособности
больного. Надеяться на эффективность подобных действий можно лишь в случаях рано диагностированных сегментарных венозных тромбозов, когда ещё нет выраженного флебита. Имеются
сообщения, что створки клапанов могут быть сохранены, если
тромбэктомия или регионарный тромболизис выполнены в течение первых 5 сут заболевания. В случае успеха больного удаётся
избавить не только от угрозы тромбоэмболии, но и от пожизненной хронической венозной недостаточности, обусловленной разрушением клапанного аппарата в результате посттромботической болезни.
5.3.1. Радикальная тромбэктомия
Попытка тромбэктомии обоснована и осуществима только в
условиях специализированного ангиохирургического отделения,
где на ранних сроках заболевания может быть своевременно диагностирован сегментарный тромбоз бедренной, подвздошной или
нижней полой вены, что подразумевает применение современных
рентгеноконтрастных и ультразвуковых методов визуализации.
Радикальный характер вмешательства позволяет устранить опасность лёгочной эмболии и улучшить отдалённый прогноз для качества жизни и трудоспособности больного. Выполняют тромбэктомию с использованием катетера Фогарти большого диаметра
в условиях страхующего проксимального блока (рис. 5.8).
Возможность выполнения радикальной тромбэктомии часто
ограничивают тяжесть состояния больных и наличие сопутствующей патологии. Принимая во внимание, что для выполнения
успешной тромбэктомии необходимо сочетание ряда условий
(короткий срок заболевания, сегментарный характер тромбоза,
отсутствие тяжёлой сопутствующей патологии, стабильное со-
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана