Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_2727_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана

Набор и объём используемых лечебных и профилактических мер после перенесённого тромботического поражения глубоких или поверхностных вен имеют как сходство, так и отличия.

блокады образования в гепатоцитах витамин К-зависимых фак­торов свёртывания крови напрямую связана с состоянием функ­ции печени. У лиц, злоупотребляющих алкоголем, с циррозом печени, перенёсших тяжёлые формы вирусного гепатита, сопро­вождающиеся снижением белковосинтетической функции пече­ни, а также у пациентов старше 75 лет от назначения антагони­стов витамина К целесообразно воздержаться в связи с высоким риском геморрагических осложнений.

Ряд препаратов усиливает (НПВС, некоторые антибиотики, Кордарон, антидепрессанты, андрогенные и анаболические гор­моны, Тамоксифен) или ослабляет (барбитураты, глюкокортико­иды, пероральные контрацептивы, поливитамины, содержащие витамин К) действие непрямых антикоагулянтов. Для исключе­ния нежелательных лекарственных взаимодействий при назначе­нии сопутствующей терапии предпочтение следует отдавать пре­паратам, действие которых на антикоагулянтный эффект варфарина незначительно. Использование препаратов, влияю­щих на метаболизм АВК, требует более частого контроля МНО и соответствующей коррекции дозы антагонистов витамина К.

У больных, которые перенесли ВТЭО и являются носителями гомозиготных тромбофилий, как и у пациентов с имплантирован­ным постоянным кава-фильтром, а также в случаях рецидивиру­ющих тромбозов угроза возврата заболевания сохраняется по­жизненно. Всё это время использование антагонистов витамина К будет минимизировать угрозу рецидива, поэтому при низком риске кровотечений им оправдана пожизненная терапия. Онко­логическим больным с тромбозом при отсутствии противопока­заний целесообразно проведение антикоагулянтной терапии до излечения от рака.

Пациент должен быть обязательно информирован о крайне нега­тивном влиянии перерывов в проводимом лечении, злоупотре­бления алкоголем, а также приёма продуктов, содержащих вита­мин К. Обязательно следует выяснить, проводится ли пациенту дополнительная фармакотерапия по поводу иных заболеваний, какие препараты при этом используют, и оценить их влияние на фармакокинетику непрямых антикоагулянтов.

Грубой ошибкой, часто допускаемой больными, а порой и вра­чами поликлиник, представляется ранняя отмена непрямых ан­тикоагулянтов и их повторное назначение короткими курсами. Такое «лечение» негативно влияет на гемостаз, увеличивает веро­ятность рецидивного тромбоза. Во время беременности эксперты рекомендуют перейти на гепарин (нефракционированный или низкомолекулярный).

Накопленный опыт использования антагонистов витамина К за рубежом и наши данные, касающиеся московской популяции больных, принимающих АВК, показал, что у 1—2% пациентов на­блюдают резистентность к варфарину. Резистентными к варфа­рину считают пациентов, кому для достижения стабильных зна­чений МНО < 4,0 требуется более 20 мг варфарина. Если приём варфарина у пациента не способствует адекватному увеличению МНО, прежде всего, следует исключить другие возможные при­чины: одновременный приём других лекарственных средств, неа­декватный пищевой рацион, лабораторные ошибки.

В настоящее время активно ведутся исследования по созданию и клиническому применению иных групп препаратов, преду­преждающих тромбообразование (прямые ингибиторы тромбина и Ха фактора, гепариноиды и другие). Многие из них эффектив­ны в предотвращении рецидива тромбоза, как и непрямые анти­коагулянты, реже вызывают геморрагические осложнения, легко дозируются, не требуют тщательного лабораторного контроля. Эффективность и безопасность их применения на амбулаторном этапе лечения у различных групп пациентов требует дальнейшего изучения.

Как должен поступать врач, сталкиваясь с пациентами, пере­нёсшими тромбофлебит, которым было проведено только консер­вативное лечение либо выполнена паллиативная операция? В случае варикозной болезни после стихания острых явлений ле­чебные мероприятия должны быть направлены на подготовку больного к радикальному хирургическому вмешательству. Ис­пользуют эластическую компрессию, назначают флеботоники и дезагреганты проводят системную энзимотерапию Вобензимом, что способствует скорейшему рассасыванию воспалительного инфильтрата по ходу поражённых вен. Применяют физиотера­певтические методы (переменные магнитные поля, синусоидаль­ные модулированные токи). Оперативное лечение (радикальная флебэктомия) показано через 3—4 мес после перенесённого тром­бофлебита. В эти сроки обычно удаётся купировать воспаление в поверхностном венозном русле и окружающих тканях, и наступа­ет реканализация тромбированных вен.

Если тромбофлебит развился на фоне посттромботического поражения глубоких вен, целесообразна длительная (не менее 6—12 мес) антикоагулянтная терапия Варфарином под контро­лем МНО. Повторно возникающий тромбоз в системе поверх­ностных вен на фоне варикозной их трансформации, и, особенно, без изменений венозного русла должен являться основанием к проведению онкопоиска. Известно, что у 20% больных с веноз-

Компрессионное лечение способно заметно улучшить флебо­гемодинамические показатели за счёт снижения патологической венозной ёмкости нижних конечностей, улучшения функцио­нальных возможностей сохранённого клапанного аппарата, уско­рения венозного кровотока, возрастания за счёт повышения тка­невого давления обратного всасывания жидкости в венозном колене капилляра. Компрессионное лечение должно быть адек- ватным и постоянным. Его назначают на длительный срок, фак­тически пожизненно. Для этого используют специальные эла­стичные бинты средней степени растяжимости (70—140%) или медицинский компрессионный трикотаж II—III компрессионных классов, обеспечивающий давление на уровне лодыжек в преде­лах 25—45 мм рт. ст.

Эластическая компрессия необходима на обе ноги, особенно у больных, перенёсших тромбоз нижней полой вены, имплантацию кава-фильтра или пликацию нижней полой вены. Компрессион­ная поддержка другой конечности необходима ещё и потому, что в начале реабилитационного периода больной подсознательно щадит поражённую ногу. Важно обратить внимание больного на необходимость тщательного индивидуального подбора медицин­ского компрессионного трикотажа.

Фармакологами предложено около 100 препаратов с заявлен­ным веноактивным действием, более 20 из которых зарегистри­рованы в Российской Федерации. Это неизбежно породило про­блему выбора. В зависимости от клинической ситуации и выраженности тех или иных симптомов ХВН могут использо­ваться производные диосмина и других флавоноидов, препараты троксерутина, Антистакс, Гинкор форт, полиэнзимные смеси (Вобэнзим, Флогензим) и др.

При длительной терапии предпочтение следует отдать сред­ствам, обладающим поливалентным действием на различные зве­нья патогенеза ХВН. В исследованиях, проведённых в РФ, Евро­пе и Северной Америке, показано, что предъявляемым требованиям по эффективности и безопасности терапии наибо­лее соответствует микронизированная очищенная фракция фла­воноидов, содержащая в одной таблетке 450 мг диосмина и 50 мг гесперидина (Детралекс). Препарат обычно назначают курсами: по 1000 мг в сутки в течение 2—3 мес 2 раза в год. В случаях вы­раженного отёка длительность непрерывного курса терапии мо­жет быть пролонгирована до 4 и даже 6 мес. Диосмин-геспериди­новая фракция уменьшает растяжимость вен, проницаемость капилляров, увеличивает их резистентность, снижает венозный застой. Микронизированная форма способствует более быстрому всасыванию и раннему началу терапевтического действия. Ис­пользование его в виде монотерапии значительно снижает лекар­ственную нагрузку на организм пациента и связанный с этим риск различных аллергических реакций и гастроэнтерологиче­ских расстройств.