Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_2727_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана

При распространении тромбоза на общую бедренную и под­вздошную вену «выключается» большинство основных путей коллатерального оттока, в первую очередь, по глубокой вене бе­дра. Такой тромбоз принято называть подвздошно-бедренным (илиофеморальным) флеботромбозом, поскольку на основании клинической картины невозможно точно определить прокси­мальную границу тромба. Полная окклюзия этого сегмента ха­рактеризуется выраженным отёком голени и бедра, цианозом кожных покровов, интенсивность которого возрастает по на­правлению к периферии (рис. 3.1). При пальпации области про­екции сосудистого пучка определяют болезненность на всём протяжении бедра. Гипертермия может достигать 38°C, иногда выявляют увеличение паховых лимфатических узлов.

Локальная симптоматика тромбоза во многом зависит от сте­пени сужения просвета сосуда тромбом. Наиболее яркие клини­ческие проявления наблюдаются при полной окклюзии вены. При неокклюзивном тромбозе нарушения гемодинамики и, соот­ветственно, клинические проявления выражены меньше.

вен передней брюшной стенки. Между тем гораздо чаще встре­чается неокклюзивное её поражение, когда тромб исходит из правой или левой общей подвздошной вены. Клиническая кар­тина в таком случае соответствует признакам одностороннего илиофеморального флеботромбоза, даже если тромб при этом распространяется до правого предсердия. При наличии флоти­рующих тромбов, исходящих из почечных, печёночных или го­надных вен, клиническая симптоматика нарушения оттока по нижней полой вене отсутствует.

Тромбоз подключичной ве­ны проявляется отёком, рас­пространяющимся на всю верхнюю конечность от кисти до ключицы. Он сопровожда­ется цианозом руки и усилени­ем венозного рисунка на плече и в области плечевого сустава (рис. 3.2). Пациентов беспоко­ят тупые боли в руке, чувство тяжести и распирания, усили­вающиеся при опущенной ко-

Окклюзия верхней полой вены характеризуется отёком лица, шеи (в виде тугого воротника) и обеих рук. Отёк максимально выражен утром и уменьшается днём, когда больной пребывает в вертикальном положении. Наблюдается цианоз лица и верхней части туловища. Значительно расширяются подкожные вены, на туловище возникают телеангиоэктазии. Нередко пациентов бес­покоят постоянная головная боль, чувство распирания в голове. Эти симптомы, наряду с цианозом, усиливаются при наклоне ту­ловища вперёд. Повышение внутричерепного давления и отёк пе­риорбитальной клетчатки приводят к снижению остроты зрения, диплопии и экзофтальму.

Яркая гиперемия кожи, ха­рактерная для первых дней за­болевания, к 6—7-му дню обыч­но проходит, и кожа в зоне флебита приобретает сначала синюшный, а затем коричнева­тый оттенок. Нередко у одного и того же больного можно уви­деть, как на голени тромбофле­бит уже «стихает» и кожа в проекции вены гиперпигмен­тирована, а на бедре отмечают-

пространении тромбоза в проксимальном направлении.

Наряду с болезненным инфильтратом по ходу поверхностных вен при тромбофлебите иногда можно наблюдать небольшой отёк конечности. Важно правильно оценить его характер. При тромбозе поверхностных вен он носит сугубо местный (в зоне воспаления) характер. Выраженный распространённый отёк и цианоз дистальных отделов конечности со всей определённо­стью указывает на тромботическое поражение глубоких веноз­ных магистралей.

женной одышкой, тахикардией, загрудинными болями. При ос­мотре можно обнаружить набухание и пульсацию яремных вен, акцент II тона на лёгочном стволе. Рентгенологическое исследо­вание выявляет дилатацию правых отделов сердца, высокое стоя­ние куполов диафрагмы, обеднение лёгочного рисунка. Электро­и эхокардиографическое исследования позволяют обнаружить признаки острого лёгочного сердца. Тромбоэмболия перифериче- ских ветвей лёгочных артерий вызывает развитие инфарктной пневмонии, для которой характерны резкие плевральные боли в одной из половин грудной клетки, усиливающиеся при дыхании, кашель, кровохарканье (этот признак не постоянен, наблюдается примерно в 30% случаев). Аускультативно удаётся обнаружить шум трения плевры. Изменения на ЭКГ обычно отсутствуют, на обзорной рентгенограмме удаётся обнаружить характерную треу­гольную тень лёгочного инфаркта. Следует только подчеркнуть, что для развития лёгочного инфаркта эмболической природы требуется не менее 5—7 дней. Поэтому перечисленные симптомы указывают не на момент тромбоэмболии, а на время формирова­ния инфаркта лёгкого.

Тромботическое поражение глубоких вен чаще всего приходит­ся дифференцировать от иных патологических состояний, сопро­вождающихся отёком конечности. Именно он является ведущим клиническим признаком и, в первую очередь, привлекает внима­ние как больного, так и врача. Ошибки могут носить как ложно­положительный, так и ложноотрицательный (что гораздо опас­нее) характер.

Какие заболевания могут быть неверно предположены у боль­ного с тромбозом глубоких вен и как на основании клинических признаков поставить правильный диагноз?

Лимфостаз. Лимфостазу предшествуют различные патологи­ческие состояния, нарушающие отток лимфы из конечности: ро­жистое воспаление, паховый лимфаденит, опухоли мягких тка­ней, травматичные оперативные вмешательства в области паховых лимфоузлов, их удаление, лучевая терапия. Приобретён­ный лимфостаз чаще поражает одну конечность. В отличие от острого венозного тромбоза, лимфостаз развивается медленно, в течение нескольких месяцев. При лимфостазе отёк мягкий, без­болезненный, при пальпации остаются глубокие ямки в подкож­ной клетчатке. Кожные покровы при лимфостазе бледные и обычно прохладные. Отёк не спадает со временем, как при флебо­тромбозе, а напротив, прогрессирует, и объём конечности может достигать огромной величины (слоновость).

Синдром длительного раздавливания тканей представляет со­бой ишемический некроз мышц с последующим развитием острой почечной и печёночной недостаточности. Появлению отёка ко­нечности предшествует характерный анамнез, в котором имеются указания на длительное сдавление мягких тканей конечности. Причём это сдавление может быть обусловлено только массой собственного тела, например, при алкогольном или наркотиче­ском опьянении (позиционный синдром), а не обязательно быть результатом стихийного бедствия или техногенной катастрофы.

Освобождённая конечность вначале бледная, на ощупь холод­нее здоровой, резко понижена чувствительность, чего не бывает при венозных тромбозах, пульс на периферических артериях не прощупывается. Общее состояние больного в этот период страда­ет мало. Однако уже в ближайшие сутки в связи с распадом по­вреждённых тканей и всасыванием продуктов аутолиза общее со­стояние резко ухудшается: отмечается вялость, сонливость с периодами резкого возбуждения, возникают рвота, жажда, боли в пояснице, желтуха, бред. Выраженный отёк конечности появля­ется одновременно с развитием общих симптомов. Ткани плот­ные, напряжённые; активные движения отсутствуют, нарушается глубокая чувствительность. На коже конечности, чаще по задней поверхности — множественные синюшные пятна, иногда сероз­но-кровянистые пузыри. Характерным симптомом служит олигу­рия; моча имеет кровянистый цвет, в ней определяется миогло­бин. Быстро развиваются азотемия, анурия и уремия.