Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_2727_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
210
https://t.me/med1917
Иногда используют многосекционные «костюмы», надеваемые
на верхнюю или нижнюю половину туловища.
Устройства для этого метода лечения могут быть с нагнетанием воздуха или ртути. Вторые более сложны в эксплуатации и
дорогостоящи, их применяют при значительном нарушении оттока крови.
Одной из наиболее простых разновидностей пневматической
компресии является так называемая подошвенная (плантарная)
пневматическая компрессия. Для её проведения применяют однокамерную подушечку из прочного и эластичного пластика. После
фиксации этого устройства на стопе с помощью широких ремешков (подобно сандалиям) насос быстро нагнетает и эвакуирует из
него воздух. В результате попеременного раздувания камеры происходит массаж венозных сплетений стопы, усиливающий отток
крови из конечности.
Однокамерная пневматическая компрессия создаёт равномерное переменное давление на всём протяжении сегмента конечности. Физиологический градиент давления достигается благодаря
увеличению диаметра конечности в проксимальном направлении. При многокамерной пневматической компрессии физиологический градиент давления создаётся за счёт поочерёдного наполнения камер (эффект «бегущей волны»).
Механизм позитивного действия перемежающейся компрессии
состоит в устранении венозного застоя, снижении фильтрация тканевой жидкости, улучшении насыщения тканей кислородом, стимуляции оттока лимфы и венозной крови, повышении фибринолитической активности крови. Разные клинические ситуации требуют
различного давления в камерах аппарата. При ПТБ обычно применяют давление от 50 до 70 мм рт. ст. Обычно оптимальную степень
компрессии для конкретного пациента подбирают индивидуально.
Режимов использования переменной компрессии может быть
много. Это широкое варьирование временными параметрами,
степенью компрессии, механизмом заполнения манжет, последовательностью использования различных режимом за одну процедуру. В целом, эта эффективная процедура приятна и абсолютно
безболезненна. Общее время процедуры составляет 40—60 мин.
На курс лечения обычно назначают около 10 сеансов. Вместе с
тем опыт лечения тяжелой ХВН показывает целесообразность
длительного использования переменной пневмокомпрессии ног
(в течение нескольких недель иногда по нескольку раз в день),
что может быть реализовано в домашних условиях.
Ртутная компрессионная терапия. При этом методе вместо
воздуха в камеры специально изготовленных и обладающих по-
Венозный тромбоз в практике терапевта и хирурга
Глава 6. Реабилитация больных, перенёсших тромбоз
https://t.me/med1917
вышенной прочностью герметичных чулок или рукавов закачивают ртуть. Её высокая плотность позволяет создать с помощью
компрессора очень высокий уровень давления — до 450—700 мм
рт. ст. Ртутная компрессионная терапия эффективна при наиболее тяжёлых формах хронической венозной и лимфовенозной недостаточности как нижних, так и верхних конечностей в посттромботическом периоде, резистентных к другим методам
лечения.
Кроме того, эффективно для предотвращения прогрессирования ХВН воздействие на конечность переменным магнитным полем. Наряду со стационарными установками для этой цели используют портативные устройства и специальные
пластины-магнитофоры, крепящиеся на голени или применяемые в виде стелек. Физиотерапевтические процедуры целесообразно проводить между медикаментозными курсами лечения не
реже двух раз в год.
Санаторно-курортное лечение закрепляет результаты реабилитационной программы. Лечебные иловая и нафталановая грязи снимают стойкий болевой и отёчный синдром у большинства
больных. Эффективно лечение на курортах с радоновыми и сероводородными термальными водами.
211
6.3. Социальная адаптация пациента
Рациональная организация труда и отдыха необходима всем
пациентам, перенёсшим венозный тромбоз. Больным с тромбозом глубоких вен в анамнезе противопоказана работа, связанная с
тяжёлыми физическими нагрузками, длительным пребыванием в
статическом положении (как стоя, так и сидя), воздействием неблагоприятных физических факторов (горячие цеха, резкие перепады температуры, различные виды облучения и пр.), высоким
риском травмы конечности. В связи с этим многие пациенты после перенесённого тромбоза глубоких вен нуждаются в медикосоциальной экспертизе по признаку стойкой утраты трудоспособности с установлением группы инвалидности. В зависимости
от течения заболевания и соблюдения пациентом программы реабилитации в последующем возможности трудовой деятельности
могут быть расширены и группа инвалидности снята.
В течение рабочего дня следует предусмотреть ряд перерывов
для отдыха с возвышенным положением ног. В домашних условиях
весьма эффективны упражнения в положении лёжа на спине с приподнятыми ногами («берёзка», «ножницы», «велосипед» и пр.). Целесообразно приподнять ножной конец постели на 10—15 см, чтобы
212
https://t.me/med1917
за ночь легче спадала появляющаяся к концу дня отёчность голеней. Регулярное и настойчивое использование всех возможностей
постурального дренажа даёт значительный клинический эффект.
Не рекомендуется ношение узкой и облегающей одежды, сдавливающей на уровне паховой складки пути коллатерального оттока. По той же причине стоит отказаться от привычки сидеть,
закинув ногу на ногу. Обувь должна быть удобной, на низком или
среднем устойчивом каблуке.
Пациентам, перенёсшим венозный тромбоз и страдающим ожирением, необходимо рекомендовать меры, в том числе и медика-
ментозные, для нормализации веса. Избыточная масса тела способствует быстрому прогрессированию ХВН, делает проблематичной
адекватную эластическую компрессию и является самостоятельным фактором риска тромбообразования. Целесообразно разнообразить меню морской рыбой, большим количеством овощей и
фруктов, растительными маслами, содержащими ненасыщенные
жирные кислоты. Важной частью диеты выступают продукты, оказывающие послабляющий эффект (свёкла, чернослив, инжир, растительное масло), поскольку запоры и подъёмы внутрибрюшного
давления во время акта дефекации усугубляют флебогипертензию
и негативно действуют на венозную стенку.
Очень важна личная гигиена. Нарушения венозного оттока изменяют кровоснабжение кожи и перегружают лимфатическую
систему. В этих условиях значительно снижается толерантность
кожных покровов к различным повреждающим факторам, при
микротравмах легко возникает инфицирование. Во время ежедневного гигиенического душа целесообразно в течение 10—
15 мин обливать каждую ногу струёй горячей и прохладной воды
попеременно, что оказывает сосудотонизирующий эффект. В то
же время от ванн с очень горячей водой, бани, парной следует воздержаться. Нежелательно загорать в жаркую погоду.
Постоянный эластический бандаж, как правило, приводит к
повышенной сухости кожи, сопровождается её шелушением и образованием микротрещин, являющихся входными воротами для
микроорганизмов. Для профилактики гиперкератоза следует
применять питательные кремы и лосьоны. Кроме того, необходимо предотвращать образование мозолей. Важны профилактика и
своевременное лечение микотических поражений кожи и ногтей.
Необходимо ограничить использование тех видов эпиляции,
которые сопровождаются нагревом конечности (парафиновая),
возможным повреждением целостности кожи (механическая)
или воздействием агрессивных физических факторов (лазерная,
электрическая).
Венозный тромбоз в практике терапевта и хирурга
Глава 6. Реабилитация больных, перенёсших тромбоз
https://t.me/med1917
Во время длительных поездок в автомобиле следует предусмотреть остановки для разминки и выполнения простейших гимнастических упражнений, корригирующих венозный застой в сосудах таза и нижних конечностей, обусловленный вынужденным
положением тела. Трансконтинентальные перелёты, достаточно
обычные в наше динамичное время, наряду с обилием новых впечатлений несут опасность рецидива флеботромбоза и тромбоэмболических осложнений («синдром эконом-класса»). К гипокинезии и венозному застою в условиях тесного кресла
присоединяются другие повреждающие факторы полёта (перепады давления, дегидратация, стресс и т.д.). Пациент должен быть
информирован о возможности подобного развития событий и необходимости адекватных профилактических мер. Это упражнения для икроножных мышц, имитирующие ходьбу, периодические прогулки по салону, приём достаточного количества
жидкости, отказ от алкоголя из-за его дегидратирующего эффекта, использование компрессионного трикотажа, а в ряде случаев — профилактические дозы низкомолекулярных гепаринов.
Все больные, перенёсшие венозный тромбоз, должны наблюдаться в специализированных флебологических или ангиологических центрах и проходить периодическое диспансерное обследование. В течение первого года после перенесённого
флеботромбоза пациенту следует посетить врача не менее 3 раз, в
последующем, при отсутствии жалоб — 1 раз в год. Во время контрольных осмотров флеболог оценивает течение заболевания,
корригирует лечебную реабилитационную программу и даёт необходимые рекомендации.
Рациональная программа реабилитации, подобранная индивидуально, которая осуществляется в содружестве врача и пациента, постоянно и системно, с привлечением фармакологических и физических методов, препятствует рецидиву
заболевания, способствует восстановлению трудоспособности,
социальной и бытовой активности пациента.
Только широкая просветительная работа среди населения с использованием печатных и электронных средств массовой информации, включая Интернет, его специализированные сайты, социальные сети, способна привести к осознанию необходимости
лечения хронической венозной недостаточности после перенесённого венозного тромбоза и целесообразности своевременного
хирургического вмешательства при варикозной болезни вен нижних конечностей. Многие из наших пациентов могут самостоятельно найти многочисленные разрозненные рекомендации по
профилактике и лечению венозного тромбоза. Задача врача — на-
213
214
https://t.me/med1917
править естественное желание избежать заболевания или избавиться от страдания в рациональное и эффективное русло. Особенно важна совместная работа врачей общей практики и
хирургов. Только при таком организационном подходе удастся
добиться предотвращения тяжёлых и опасных осложнений, улучшения отдалённых результатов лечения, качества последующей
жизни пациентов, рационального расходования семейных и государственных бюджетов.
Авторы книги выражают глубокую благодарность и искрен-
нюю признательность сотрудникам отделений рентгенохирургических методов диагностики и лечения, ультразвуковой, радиои-
зотопной диагностики, компьютерной томографии ГКБ № 1
им. Н.И. Пирогова г. Москвы: Агафонову Виталию Федоровичу,
Бардиной Елене Александровне, Каралкину Анатолию Васильевичу, Кузнецовой Вере Феодосьевне, Максимовой Майе Александровне, Чурикову Дмитрию Александровичу, любезно предоставившим возможность использовать иллюстративные
материалы, полученные в совместных исследованиях и опубликованные в коллективных научных трудах, а также с.н.с.
ФГУ РКНПК МЗ и СР РФ Воробьёвой Наталье Михайловне за
материалы по тромбофилическим состояниям.
Венозный тромбоз в практике терапевта и хирурга
* * *
2
https://t.me/med1917
ЧАСТЬ
ПР ОФИЛАКТИКА
ТРОМБОЭМБОЛИИ
ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ
Пре дисловие
https://t.me/med1917
Цели и принципы стандартизации в Российской Федерации
установлены Федеральным законом от 27 декабря 2002 г. № 184ФЗ «О техническом регулировании», а правила применения национальных стандартов Российской Федерации — ГОСТ Р 1.0—
2004 «Стандартизация в Российской Федерации. Основные
положения»
Сведе ния о стандарте
1. РАЗРАБОТАН Межрегиональной общественной организа-
цией содействия стандартизации и повышению качества медицинской помощи
2. ВНЕСЕН Техническим комитетом по стандартизации ТК
466 «Медицинские технологии»
3. УТВЕРЖДЕН И ВВЕДЕН В ДЕЙСТВИЕ Приказом Феде-
рального агентства по техническому регу лированию и метрологии от 18 декабря 2008 г. № 570-ст
Приказом Федерального агентства по техническому регулированию и
метрологии от 31 декабря 2008 г. № 4196 перенесен срок введения на 1
января 2010 г.
4. ВВЕДЕН ВПЕРВЫЕ
Информация об изменениях к настоящему стандарту публикуется в ежегодно издаваемом информационном указателе «Национальные стандарты», а текст изменений и поправок
сячно издаваемых информационных указателях «Национальные
стандарты». В случае пересмотра (замены) или отмены настоящего стандарта соответствующее уведомление будет опубликовано в ежемесячно издаваемом информационном указателе «Национальные стандарты». Соответству ющая информация,
уведомление и тексты размещаются также в информационной
системе общего пользования
— на официальном сайте Федераль-
ного агентства по техническому регулированию и метрологии в
сети Интернет
— в ежеме-
НАЦИОНАЛЬНЫЙ СТАНДАРТ
https://t.me/med1917
РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
Протокол ведения больных
Профилактика тромбоэмболии
легочной артерии
Protocol for patient’s management.
Pulmonary embolism prevention
Дата введения — 2010—01—01
Глава 1. Область применения
Настоящий стандарт устанавливает виды, объем и показатели
качества медицинской помощи гражданам при проведении профилактики тромбоэмболии легочной артерии.
Настоящий стандарт предназначен для применения медицинскими организациями и учреждения ми федеральных, территориальных и муниципальных органов управления здравоохранением, систем обязательного и добровольного медицинского
страхования, другими медицинскими организациями различных
организационно-правовых форм деятельности, направленной на
оказание медицинской помощи.
Глава
В настоящем стандарте использована нормативная ссылка на
следующий стандарт:
ГОСТ Р 52600.0—2006 Протоколы ведения больных. Общие
положения
Примечание — При пользовании настоящим стандартом целе-
сообразно проверить действие ссылочных стандартов в информационной системе общего пользования — на официальном сайте
Федерального агентства по техническому регулированию и метрологии в сети Интернет или по ежегодно издаваемому информационному указателю «Национальные стандарты», который опубликован по состоянию на 1 января текущего года, и по
соответствующим ежемесячно издаваемым информационным
указателям, опубликованным в текущем году. Если ссылочный
стандарт заменен (изменен), то при пользовании настоящим
2.
Нормативные ссылки
218
https://t.me/med1917
стандартом следует руководствоваться заменяющим (измененным) стандартом. Если ссылочный стандарт отменен без замены,
то положение, в котором дана ссылка на него, применяется в части, не затрагивающей эту ссылку.
ПР ОФИЛАКТИКА ТРОМБОЭМБОЛИИ ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ
Глава 3. Общие положения
Протокол ведения больных «Профилактика тромбоэмболии
легочной артерии» разработан для решения следующих задач:
– определения алгоритмов профилактики тромбоэмболии ле-
гочной артерии;
– унификации расчетов стоимости медицинской помощи, раз-
работки базовых программ обязательного медицинского
страхования и тарифов на медицинские услуги и оптимизации системы взаиморасчетов между территориями за оказанную больным медицинскую помощь;
– формирования лицензионных требований и условий осу-
ществления медицинской деятельности;
– осуществления контроля объемов, доступности и качества
медицинской помощи, оказываемой пациенту в медицинском
учреждении в рамках государственных гарантий обеспечения
граждан бесплатной медицинской помощью.
В настоящем стандарте используется унифицированная шкала
оценки убедительности доказательств применения медицинских
технологий и данных в соответствии с ГОСТ Р 52600.0 (см. приложение А).
3.1.
Общие вопросы
Тромбоэмболия легочной артерии, причиной которой является
тромбоз глубоких вен (нижних конечностей, таза, верхней полой
вены) и полостей правых отделов сердца, представляет собой одно
из наиболее частых осложнений у больных, перенесших различные
хирургические и иные инвазивные вме шательства. Также актуальна эта проблема для пациентов с нехирургическими заболеваниями, имею щими высокий риск тромбоэмболии легочной артерии.
Причиной венозного тромбоза является прекращение кровотока (стаз) в венах нижних конечностей, повреждение сосудистой
стенки, дисфункция эндотелия и повышение способности крови
к свертыванию (тромбофилии). Провоцирующую роль играют
хирургические манипуляции в области крупных венозных магистралей (операции на тазобедренном и коленном суставах, органах малого таза). Повышают риск такие виды патологии и состо-
ГОСТ Р 52600.6—2008
https://t.me/med1917
219
яния, как злокачественные опухоли, ожирение, сахарный диабет,
сердечная недостаточность, беременность и ее осложнения, инфекции, кровопотеря и т. д. Кроме того, длительная иммобилизация, связанная с периоперационным периодом или общим тяжелым состоянием пациента, приводит к существенному ухудшению
показателей венозной гемодинамики. Острый венозный тромбоз
развивается у 30 % оперированных общехирургических больных,
у 70 %—80 % — после травматологических и ортопедических вмешательств и более чем у 50 % больных с висцеральными формами
рака (синдром Труссо).
Тромбоэмболия легочной артерии нередко заканчивается гибелью больного, часто приводит к инвалидности пациентов, значительно повышает стоимость лечения, требуя дополнительных
расходов на лекарственное обеспечение, реабилитацию и уход. С
помощью адекватных профилактических мероприятий можно
добиться снижения частоты послеоперационных тромботических
осложнений в 3—4 раза. Вследствие этого в восемь раз уменьшается послеоперационная летальность, связанная с тромбоэмболией легочной артерии.
Этиология тромбоэмболии связана с тромбозом глубоких вен
нижних конечностей, развитие которого во многом обусловлено
следующими тромбофилическими состояниями:
– мутация гена фактора
VLeiden;
– вторичные формы резистентности фактора Vа к протеину С;
– мутация гена протромбина;
– тромбогенная дисфибриногенемия;
– гипергомоцистеинемия, гипергомоцистинурия;
– дефицит антитромбина III;
– дефицит протеина С;
– дефицит протеина S;
– дефицит кофактора II гепарина;
– дефицит и аномалии плазминогена;
– нарушение высвобождения активатора плазминогена;
– повышенный уровень ингибитора активатора плазминогена;
– антифосфолипидный синдром;
– гемореологические формы тромбофилии (с повышением вяз-
кости крови или плазмы);
– гиперпродукция факторов свертывания (VIII, IX).
Дополнительные факторы риска:
– травмы, в том числе операционные;
– висцеральные формы злокачественных новообразований и
проводимая химиотерапия;
– сердечная недостаточность;
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана