Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_2727_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана

скими процессами, чаще воспалительного характера, которые ло­кализуются в коже и подкожной клетчатке и сопровождаются из­менениями цвета кожных покровов.

Отличить лимфангит, сопровождающийся ярко-красными по­лосами на коже в проекции большой подкожной вены, позволяет наличие первичного очага инфекции (межпальцевые трещины, язвы, раны). Боли по ходу поражённых лимфатических сосудов обычно незначительные, чаще беспокоят зуд и чувство жжения. Плотный шнуровидный тяж в зоне гиперемии при лимфангите не пальпируется. Как правило, увеличены и болезненны регио­нарные лимфатические узлы. Характерны ознобы, гипертермия выше 39°C.

При лечении гепарином для достижения адекватной антикоа­гуляции принято добиваться удлинения АЧТВ в 1,5—2,5 раза или достижения величин АЧТВ в диапазоне 50—75 с. В последние годы эксперты считают необходимым в каждой лаборатории про­верять чувствительность используемого реактива с помощью контрольных плазм, содержащих НФГ в нижнем и верхнем пре­деле терапевтической концентрации, соответствующей диапазо­ну от 0,3 до 0,7 анти-Ха МЕ/мл активности.

Недостатком АЧТВ, как метода контроля терапии НФГ, явля­ется зависимость теста от многих факторов. Дефицит факторов свёртывания, антитромбина, повышенный уровень продуктов де­градации фибриногена (например, при синдроме ДВС) увеличи­вают чувствительность теста, а повышенный уровень фибриноге­на, фактора VIII и активация тромбоцитов её снижают. Более точный мониторинг терапии гепаринами обеспечивает определе­ние анти-Ха активности, на которое перечисленные выше факто­ры не влияют.

тов с массой тела, превышающей 150 кг, или менее 50 кг, больных с клиренсом креатинина менее 30 мл/мин целесообразно контро­лировать степень гипокоагуляции с помощью анти-Ха активно­сти. Эксперты указывают следующие величины терапевтическо­го диапазона анти-Ха активности: при двукратном введении эноксапарина или надропарина — от 0,6 до 1,0 МЕ/мл; при одно­кратном введении эноксапарина более 1—2 МЕ/мл, надропари­на — более 1,3 МЕ/мл, далтепарина — более 1,05 МЕ/мл. Опти­мальное время исследования анти-Ха активности — через 4 ч после подкожной инъекции НМГ.

С помощью протромбинового теста можно выявить дефицит факторов «внешнего пути» свёртывания крови. Результат теста зависит от содержания VII, X, V, протромбина и фибриногена. Протромбиновый тест в виде расчётной величины МНО исполь­зуется и для контроля терапии АВК. Показатель МНО был раз­работан для учёта особенностей тромбопластинов, используемых в реакции по определению протромбинового времени. Междуна­родное нормализованное отношение является единственным способом контроля адекватности терапии АВК. У здоровых лиц, не принимающих АВК, величина МНО приблизительно равна единице, для лечения ВТЭО терапевтический диапазон МНО со­ставляет 2,0—3,0, именно при этом диапазоне МНО удаётся до­стичь оптимального соотношения эффективности и риска крово­течений. В начале лечения рекомендуется исследовать МНО после приёма 2—3 доз АВК. После получения двух последова­тельных близких значений МНО в терапевтическом диапазоне, можно перейти к определению показателя один раз в неделю. При сохранении стабильности МНО рекомендуется продолжить контроль один раз в 4 нед. Алгоритмы насыщения варфарином можно найти в приложении.

регулирует множество важнейших механизмов, обеспечивающих закрытие тканевых дефектов и процессы заживления в тканях. Оценить степень генерации тромбина достаточно сложно, экспе­риментальные работы в этом направлении ведутся, но пока лабо­раторного теста, доступного для практической деятельности, нет.

Среди множества маркёров активации свёртывающей системы крови наиболее значимым для клиники оказался D-димер.

D-димер представляет собой продукт плазминовой деградации поперечно-сшитого фибрина, а повышение его уровня свидетель­ствует об активации свёртывающей системы крови, завершив­шейся образованием фибрина. D-димер — надёжный лаборатор­ный маркёр фибринообразования. Повышение D-димера выше нормы указывает на то, что в организме присутствует избыточ­ный фибрин (тромб), однако повышение D-димера не может ука­зать на причину, вызвавшую образование фибрина, и место его образования. Какое-то количество D-димера образуется постоян­но и отражает существующий баланс между активацией каскада коагуляции и фибринолизом. Повышение данного показателя выше нормы отражает процесс образования фибрина и происхо­дит в разной степени при многих иных состояниях (рак, воспале­ние, инфекция, заживление раневой поверхности, беременность, тромбированные аневризмы, тромбоз ушка левого предсердия и другие).

но если уровень D-димера не превышает нормальных показате­лей, то тромбоз глубоких вен можно отвергнуть с высокой долей вероятности.

Как и в диагностике венозного тромбоза, нормальный уровень D-димера позволяет с высокой степенью надёжности (более 95%) исключить диагноз ТЭЛА. В связи с этим европейские эксперты в 2008 г. включили D-димер в схему диагностического поиска ТЭЛА в случаях её низкой или средней вероятности, основанной на анализе клинической картины (см. Приложение — рис. 1. Рос­сийских клинических рекомендаций).

Как уже упоминалось, многие процессы в организме ассоции­руются с активацией каскада коагуляции и фибринообразовани­ем, в ряде ситуаций диагностическая значимость D-димера мо­жет быть снижена. К ним относят послеоперационный период, так как заживление ран начинается с образование фибрина, а фи­брин — источник D-димера. «Возраст» тромба также имеет значе­ние, так как известно, что уровень D-димера прогрессивно снижа­ется по мере увеличения длительности существования ВТЭО. Во время беременности, начиная с 15—20-й недели, отмечается фи­зиологическое повышение D-димера, достигая своего пика к мо­менту родов. Наличие в организме больного «хронического» тромбоза, например, тромбированные аневризмы левого желу­дочка, аорты, тромбоз ушка левого предсердия у больных фи­брилляцией предсердий. Кроме того, наличие в крови больного ревматоидного фактора может быть причиной ложноположи­тельного результата. Следует подчеркнуть, что всё вышесказан­ное в отношении диагностической значимости D-димера имеет отношение к высокочувствительным тестам по его определению. О значимости D-димера в клинике внутренних болезней говорит и тот факт, что он входит в десятку наиболее часто назначаемых лабораторных тестов.

та, оценить уровень артериального давления, тщательно собрать анамнез не только в отношении венозных тромбозов, но и потен­циального риска кровотечений с учётом сопутствующих болез­ней и проводимой терапии. Алгоритмы действий, направленных на повышение безопасности терапии антикоагулянтами, Вы най­дёте в приложении.

Характерная симптоматика, анамнез заболевания и объектив­ный осмотр в большинстве случаев позволяют диагностировать венозный тромбоз на основании клинических данных и ориенти­ровочно определить его локализацию. Однако у значительной ча­сти больных тромботическое поражение вен протекает со скуд­ной клинической симптоматикой или на фоне тяжёлой сопутствующей патологии, затушёвывающей клинические про­явления флеботромбоза. В первую очередь, это относится к го­спитальным больным, вынужденным соблюдать постельный ре­жим, либо к пациентам с ограниченной двигательной активностью. Тромбоз глубоких вен в такой ситуации может протекать практи­чески бессимптомно, тем более, что внимание как врача, так и па­циента сконцентрировано на проявлениях основного, не сосуди­стого заболевания либо течении послеоперационного периода. Кроме того, даже при самом внимательном физикальном иссле­довании нельзя определить, создаёт ли развившейся венозный тромбоз опасность развития лёгочной эмболии и угрозу жизни пациента. Всё это обусловливает необходимость применения ин­струментальных методов исследования, которые призваны ре­шить следующие задачи:

приводит также к смене её амплитуды. Ультразвуковые сканеры, используемые в настоящее время, обладают возможностью выяв­лять подобные изменения и кодировать их цветом, что приводит к визуализации сосудистого русла. Такой тип цветового картиро­вания носит название энергетического допплера или кодирован­ного по амплитуде цветового доплеровского исследования.

Ультразвуковое исследование состоит из нескольких этапов, соответствующих решению стоящих перед клиницистами задач. Данные этапы имеют определённые отличия при обследовании больных с тромбозами глубоких и поверхностных вен.