Добавил:

Sekretar kiopkiopkiop18@yandex.ru t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.

Вуз:

Ростовский Государственный Медицинский Университет

Предмет:

Медицина общая

Файл:

Книга_752_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана

.pdf

Скачиваний:

Добавлен:

30.08.2026

Размер:

48 Мб

Скачать

☆

<<< < Предыдущая 1 2 3 4 5 6 78 / 98 9 > Следующая >>>

нюю брюшную стенку, вскрывали через 2—4 дня после операции и из него формировали губовидный свищ.

Непосредственные результаты гастростомии в зави

симости от способа операции представлены в табл. 3.

Таблица 3

Непосредственные результаты гастростомии

в зависимости от метода операции

Герме-

тизм

свища

с улучшением

Ликвидация

—

свища

Выписано

8 5

(67,5%)

(дегастростомия)

Стеноз свища

недоста

точный

хороший

перитонит

мацера

ция кожи

3 3 6

—

4 93

5 16 6i

7 4 8 2

21 2

—

— —

Умерло

(32,5%)

Метод операции

Витцеля

Г. С. Топровера . К. П. Сапожкова Наша методика .

...............

Число операций

9 24 63

114

Вид ослож

нения

раны

нагноение

5 2 4 3 —

Все операции производились разными врачами, вла деющими методами типовых операций, и в одинаковых условиях клиники, что имеет важное значение в объек тивной оценке примененных способов гастростомии.

По методике Витцеля—Курбатова оперировано

18 больных, из них у 8 возникли осложнения (нагное

ние раны у 5 и мацерация кожи у 3 больных), которые

привели к прорезыванию швов на коже и желудке с выпадением трубки из свища и вытеканием наружу же лудочного содержимого у 7 больных. Для иллюстрации

приводим одно наблюдение, когда в связи с нагноением

и последующим стенозированием свища потребовалась дегастростомия.

Больной С., 69 лет, поступил в клинику 11/ХП 1953 г. по пово ду рака пищевода с явлениями непроходимости и истощением. С июня стал отмечать затруднения при проглатывании твердой

пищи. Около 3 месяцев до поступления питался только жидкой

пищей, нарастали слабость и истощение. При рентгенологическом

исследовании у больного после первого же глотка жидкого бария появилась рвота. Сужение пищевода на протяжении от Дг до Дв. После соответствующей подготовки (внутривенное и подкожное вливание жидкостей, назначение сердечных препаратов и т. Д.)

132

17/ХП под местным обезболиванием 0,25% раствором новокаина произведена гастростомия по измененной методике Витцеля с фик сацией трубки в кардиальном отделе. 26/ХП отмечено прорезывание шпов. 31 /X11 трубка выпала, в связи с чем в свищ введена новая трубка, которая была фиксирована в ране. Из-за начавшегося на гноения раны и некроза клетчатки 8/1 1954 г. трубка снова выпала из свища. В дальнейшем в связи со стенозированием свища была произведена дегастростомия.

Умерло в клинике после операции по методу Вит

целя—Курбатова 10 больных, остальные 8 выписаны с

улучшением самочувствия.

По методу Г. С. Топровера оперировано 9 больных,

из них осложнения возникли у 5 (нагноение раны у 2,

мацерация кожи у 3). Недостаточность гастростомы

после операции по Топроверу отмечена у 4 больных, которые умерли в клинике от основного ракового забо левания; остальные 5 выписаны с улучшением. У 2 боль ных с рубцовым сужением пищевода после успешного бужирования свищ был ликвидирован.

По методу К- П. Сапожкова оперировано 24 боль ных, из них осложнения наблюдались у 12 (нагноение раны у 4, мацерация кожи у 6 и перитонит у 2). Недо

статочность гастростомы с обратным вытеканием же лудочного содержимого через свищ после операции по

Сапожкову отмечена у 8 больных. Умерло после опе

рации 11 больных от основного ракового заболевания с присоединившимися осложнениями со стороны легких

(пневмония) и рапы. У одной больной из этой группы

в связи со стенозом свища потребовалась дегастро стомия.

Приводим краткую выписку из истории болезни.

Больная С., 60 лет, поступила в клинику 26/11 1963 г. с диаг

нозом: рак нижней трети пищевода. Больна с июля 1952 г. В связи

ной на 2-й день поступления произведена гастростомия по Сапож кову. В послеоперационном периоде наступило постепенное стено- зирование свища, что потребовало дегастростомин через месяц

после первой операции.

На 114 гастростомий, как видно из табл. 3, перито нит наблюдался нами у 2 больных после операции по методу К. П. Сапожкова.

1, Больной И., 55 лет, поступил в клинику с диагнозом: рак пи щевода, в состоянии резкого истощения. 26/11 1953 г. произведена гастростомия по Сапожкову. На 5-й день возникла флегмона брюш

133

ной стенки и разлитой гнойный перитонит, что и послужило при чиной смерти на 7-й день после операции.

■2. Больной Ж., 47 лет, поступил в клинику по поводу рака

пищевода и кардии с метастазами, в состоянии истощения. 5/V 1953 г.

при лапаротомии диагноз подтвердился. В связи с невозможностью радикальной операции и непроходимостью пищи через пищевод больному была наложена гастростома по Сапожкову. В результате прорезывания швов между желудком и брюшной стенкой на

7-й день после операции развился разлитой фибринозно-гнойныи перитонит и больной умер.

В обоих описанных случаях гастростомия была про изведена типично по методу К. П. Сапожкова, т. е. сре динным разрезом, так как необходима была тщатель ная ревизия брюшной полости на предмет выявления операбильности. В связи с переходом раковой опухоли с пищевода на кардиальный отдел желудка площадь

желудочной стенки, свободной от опухоли, была мень ше обычной. При указанных условиях формирование желудочного конуса и его надежная фиксация в ране брюшной стенки были затруднены, что, по-видимому, и послужило причиной тяжелого осложнения у описан ных 2 больных. На этом основании мы и пришли к вы воду о целесообразности левостороннего трансректаль ного разреза, который является более удобным в смысле, доступа к кардиальной части желудка для наложения

свища. При этом разрезе также облегчается фиксация желудочного конуса в ране и имеется возможность ис пользовать прямую мышцу живота в качестве дополни тельного жома. После этих изменений, внесенных нами в методику К. П. Сапожкова, результаты операции улучшились.

3. В. Андриевская (1962) на 123 гастростомии по Сапожкову наблюдала следующие осложнения: пери тонит у 3 больных, некроз желудочного конуса у 3,

нагноение раны у 6 и нарушение герметизма стомы в раннем послеоперационном периоде у 6 больных. На основании изучения методики операции по К. П. Са

пожкову в клинике и эксперименте автор также прихо дит к выводу о преимуществах левостороннего транс ректального разреза перед срединным. 3. В. Андри евская рекомендует лучше отказаться от методи ки К- П. Сапожкова у части больных, если площадь свободной от опухоли желудочной стенки очень мала.

134

Нам кажется, что последний вывод будет справедли вым в отношении не только методики К. П. Сапожкова, но и всех других методов гастростомии. При поражении

кардиальной части желудка раковой опухолью, распро страняющейся на малую кривизну и тело, инфильтри рующий рост опухоли создает неблагоприятные усло вия для наложения швов на желудочную стенку при формировании конуса и фиксации его в ране. Под тверждением этого является наблюдение Г. С. Топрове-

ра (1940), когда больному был наложен свищ на же лудок при далеко зашедшем раке кардии. В результа те роста и распада опухоли, расположенной вблизи сви

ща, рана нагноилась и швы разошлись, что привело к вытеканию желудочного содержимого через свищ. Поэ

тому в подобных случаях, при неоперабильном раке

кардии с переходом на малую кривизну и тело желудка, целесообразно, если позволяет общее состояние больно го, наложить обходной эзофагоеюноанастомоз.

Для временного закрытия неполноценных гастро

стом предложены различные протезы-обтураторы

(П. Д. Колченогов, 1946; Ф. Н. Доронин, 1955, и др.).

Обтуратор П. Д. Кол,ченогова, сделанный из неболь

шого клизменного резинового баллончика, по наблюде

ниям самого автора, вызывает у некоторых больных не приятные ощущения и боли после введения его в свищ. Ф. Н. Доронин при пользовании обтуратором П. Д. Кол- ченогова отмечал трудности, а в некоторых случаях и невозможность введения его через небольшое гастро-

стомическое отверстие. Ряд авторов наблюдали про

лежни, проваливание или выпадение обтуратора П. Д. Колченогова (Б. А. Вицин и Е. Н. Митрохин, Ф. Н. Доронин и др.).

Ф. Н. Доронин с успехом применял у своих больных

с неполноценной гастростомой сконструированный им

обтуратор из пальца резиновой перчатки. Обтураторы,

предложенные Ф. Н. Дорониным, Е. Н. Митрохиным

и др., менее травматичны, однако при пользовании ими

необходимы дополнительные приспособления (зажим

Пеана, резиновая перчатка и др.) для удержания обту ратора в просвете органа и предохранения от провяли

вания или выпадения его наружу. Указанные приспо

собления, естественно, вызывают неудобства от нахож

дения их на брюшной стенке и обременяют больных.

135

Задала временного закрытия свища и надежного удержания обтуратора в просвете полого органа легко решается предложенным нами эластическим обтурато ром типа «песочных часов» для закрытия свищей полых органов Предлагаемый нами обтуратор изготовляется из длинного пальца резиновой перчатки, на который надевают кольцо-манжетку из тонкой резиновой трубки диаметром до 1 см примерно до середины резинового

Рис. 59.

а, б — обтуратор для закрытия свищей полых органов.

пальца, отрезанного от перчатки, чтобы длина слепого

конца пальца была не менее 2—3 см. З^атем на откры

тый конец резинового пальца надевают второе такое же

кольцо-манжетку, после чего свободные края пальца выворачивают и закрепляют ниткой вокруг верхнего

кольца-манжетки (рис. 59, а). Таким образом, в резино

вом пальце образуется два сообщающихся между собой резервуара в виде «песочных часов», разделенных пере шейком из кольца-манжетки. Перед введением обтура тора в свищевое отверстие производится его проверка и определяется объем резервуаров путем заполнения об

туратора воздухом или водой при помощи шприца

(без иглы), вставленного в открытый конец обтуратора.

Обтуратор вводится в свищ в спавшемся состоянии,

при этом слепой конец обтуратора погружают пуговда-

тым зондом в просвет органа так, чтобы среднее кольцо- 1

1 Хирургия, 1961, № 3, стр. 125—127.

136

манжетка располагалось в середине свищевого хода, а верхний резервуар с открытым концом оставался сна ружи над свищом. Далее, при помощи 20-граммового шприца (без иглы) производят постепенное наполнение обтуратора воздухом до установленного ранее объема и герметичного закрытия свища. После этого шприц из влекают и быстро завязывают ниткой открытый конец

обтуратора под верхним кольцом-манжеткой (рис.59,б).

Наполненные таким образом резервуару обтуратора

располагаются по обе стороны свищевого хода и герме

тично закрывают внутреннее и наружное отверстия свища, что исключает проваливание обтуратора в про свет органа и выпадение его наружу; таким образом, не требуется дополнительных приспособлений для удержа ния обтуратора в нужном положении. Удаляют обту ратор в спавшемся состоянии, после предварительного выпускания воздуха, путем снятия лигатуры. Таким об

разом, свищевой ход не травмируется ни при введении

обтуратора, ни при его удалении.

Такой тип предложенного нами эластического обту ратора может быть с успехом применен и при неполно ценных желудочных свищах после введения пищи в же лудок. Ликвидация временно наложенной гастростомы легко производится электрокоагуляцией слизистой обо лочки или зашиванием свища внебрюшинно под мест ной анестезией.

За период с 1955 по 1963 г. включительно гастро стомия с мышечно-апоневротидеским жомом по пред ложенной нами методике выполнена в клинике общей хирургии II Московского медицинского института у 63 больных, в том числе при неоперабильном раке пи щевода у 58, при раке гортани с прорастанием и сдав

лением пищевода у 4 и при раке верхней челюсти с

прорастанием в полость рта у 1 больного. Таким обра зом, у всех 63 больных имелись тяжелые раковые по

ражения пищевода с дисфагией III—IV степени (по

классификации А. И. Савицкого) и истощением. Около половины больных (28) были в возрасте от 61 года до 70 лет, 18 — от 51 года до 60 лет, 11—от 71 года до 80 лет и только 6 больных были в возрасте от 36 до

50 лет (см. табл. 2). Гастростомия для всех наших больных была единственным средством, спасающим их от голодной смерти. Во всех случаях диагноз рака был

137

потдвержден рентгенологически. Для уточнения лока лизации и характера опухолевого процесса у некоторых

больных производилась эзофагоскопия и биопсия опу холевой ткани.

Гастростомия у всех 63 больных произведена по опи санной выше методике с формированием мышечно-апо невротического жома вокруг гофрированного желудоч

ного конуса. Во всех случаях желудочный губовидный свищ был сформирован одномоментно, т. е. в конце опе рации. На операционном столе производилось кормле ние больного смесью С. И. Спасокукоцкого с помощью

трубки, введенной в желудок через гастростому. Не

сомненно, если общее состояние больного позволяет ограничиться парентеральным введением жидкостей в течение 3—5 дней после операции, то вскрытие просвета

желудка и формирование губовидного свища лучше

отложить на соответствующий срок после операции.

Такая тактика обеспечит лучшие условия для первич

ного заживления раны.

Несмотря на одномоментное формирование желу дочного свища и кормление больных на операционном столе, только в 3 случаях было отмечено нагноение

раны брюшной стенки после операции. В одном из этих случаев у больного 63 лет нагноение раны брюшной стенки послужило одной из причин недостаточного гер- метизма гастростомы. В этом случае оперирующий хи рург допустил отклонение от принятой в клинике мето

дики операции. Сформированный им желудочный конус

был маленьким, верхушка его находилась на уровне кожной раны и была подшита к коже за слизистую оболочку. Постоянный контакт слизистой свища с ко

жей послужил причиной мацерации ее и последующего

нагноения раны. При малых размерах передней стенки

желудка, не позволяющих сформировать конус нужной

высоты, следует производить частичную мобилизацию

большой кривизны и из нее формировать конус. Другой

ошибкой в этом случае было то, что после вскрытия

просвета желудка в конце операции и кормления боль

ного на операционном столе трубка была оставлена в

свище на несколько дней. В результате гнойного вос

палительного процесса в ране произошло частичное за

мещение мышечной ткани жома неэластичной рубцовой

тканью вокруг желудочного конуса, в связи с чем ак

тивная функция жома была нарушена и свищевое от

верстие приняло форму находящейся в нем резиновой трубки. После удаления трубки свищевое отверстие за

крывалось недостаточно плотно. В дальнейшем для

предупреждения обратного вытекания желудочного со

держимого после кормления больного трубка из свища

не удалялась. В подобных случаях, если позволяет со стояние больного, вскрытие просвета желудка целесо образнее отложить на несколько дней после операции, пока не произойдет срастание стенки желудочного ко нуса с краями кожной раны. Неправильным также было

оставление трубки в свище после кормления больного

на операционном столе.

Методика гастростомии с мышечно-апоневротиче ским жомом тем и отличается, что при ней исключается необходимость постоянного ношения в свище резиновой трубки. Следовательно, нарушение герметизма свища у больного Н. нельзя поставить в прямую связь с приме няемым нами методом операции, так как здесь было до пущено отклонение от указанной методики гастро стомии.

Во втором случае у больной В. 78 лет нарушение герметизма гастростомы произошло, как уже указыва лось, после мозгового инсульта. В связи с нарушением мозгового кровообращения на 6-й день после операции

у больной появились непроизвольные дефекация и мо чеиспускание. В этот период на фоне общей атонии

функция мышечного жома также была нарушена и по этому герметизм свища оказался недостаточным. Таким

образом, нарушение герметизма свища у этой больной было связано с тяжелым поражением центральной нервной системы в послеоперационном периоде, послу жившим причиной смерти.

После гастростомии с мышечно-апоневроти,ческим жомом из 63 оперированных больных умерло в клинике от основного ракового заболевания 12 (19%). У 5 боль ных, кроме того, была абсцедирующая пневмония, при

соединившаяся в последние дни их жизни. Выписан из

клиники с улучшением общего состояния 51 больной. Функция гастростомы у всех больных была хорошей.

Для характеристики летальности непосредственно

после гастростомии приводим данные некоторых авто

ров (табл. 4).

138

139

Летальность при гастростомии

операции

Способ

Год

Число

Автор

опуб лико

вания

наблю

дений

Бит це л я

Топро-

вера

Са

пож

кова

Штам

ма—

Кадера

Марве-

деля

Сереб рении- 1

кова

модифи

кация

автора

неиз

вестно

Табл ица 4

Процент

Умер

леталь

ло

ности

3 . В. Андриевская . . .

Н. И. Бобрик

................

К. К. Березовский . .

В. М. Воскресенский . .

Н. А. Вельяминов и

В. А. Т ил л е

€ . В. Гольдберг ....

...................

Ф. Н. Доронин ....

А. М. Заблудовский . .

В. П. Зиневич ....

М. Р. Марцикович . . .

М. И. Мостковый . . .

Е. Н. Петрова ....

В. А. Панченко ....

Б. А. П етр о в................

М. П. Суетина ....

В. Ю. Славянис ....

Г. С. Топровер ....

В. М. Чекан

С. С. Ю д и н

В. И. Ю х ти н

...............

...................

...............

1962 123

1936

1951

1940

1888

1902

1961 85

1938

1957

1932

1939

1955

1950

1940

1938 62

1908 115

1940

1903

1947

—

...

34 1.

37 ! —

18 5 _

664

19 По методу

26 - j 26

— 62

- i -

— i 37

2 По методу Гакера

81 ■ С введением трубки в кардиаль-

Я£-:; 1.-4- \с:

1964 114 18 ; 9

В том числе при модификации

—

123

—

— —

—

— —

—

2 26

—

- _

— — —

и "» ■ —'- -Гп шЧМОТГШГММ^ .

]

1 -

Шевченко «х< —улитки»

ка

—

— —

_ _

—

— —

—

•

—

збот-

•Г d

—

.'у ;

- !

—

- ■ V J

664

115

’

—

ный отдел

по методу автора

I -

— —

(из 63)

—

37 30,1

1 7,1

14 41,1

;

-A J 12 - “ 27,2

3 6,0

121

3 15,8

12 32,1

37 32,4

12 19,0

Г :

14,2

43,3

42,0

—

9,4

54,0

18,2

23,0

46,7

17,4

—

13,6

Всего . . .

1647 188 j 237

162 | 27

1 24 2

121 866

399

24,2

;

Как видно из табл. 4 по данным 20 авторов, из

1647 больных, которым была произведена гастростомия, умерло после операции 399. Таким образом, средняя послеоперационная летальность равна 24,2%. Цифры

летальности у авторов различны: от 6—7 (по М. И. Мо-

стковому и К. К. Березовскому) до 54% по М. Р. Мар- циновичу (из 87 больных умерло 47).

Как уже указывалось, летальность зависит не от

метода операции, а прежде всего от времени примене

ния гастростомии и тяжести состояния больных

(С. С. Юдин). По данным А. А. Эпштейна (1926—

1931), летальность при ранних гастростомиях составила

6,5% на 77 гастростомий, в то время как при операциях в поздние сроки — 31% на 119 гастростомий, а подан ным М. П. Суетиной (1938)— 46,7% на 62 гастросто

мии. Часто причиной летальности являются различные осложнения. По данным Е. Н. Петровой (1955), из об щего числа умерших больных (121) от легочных ослож нений умерло 37, от перитонита — 9 и от перитонита в сочетании с легочными осложнениями, кровотечениями, непроходимостью желудка, истощением и т. д. — 8 боль ных. По нашим данным, из 114 больных раком с явле ниями дисфагии и истощением оперированных в позд ние сроки умерло после операции 37 (32,4%), в том

числе у 29 умерших (78,3%) клинически и на секции обнаружена бронхопневмония с образованием абсцес сов в легочной ткани. У 2 больных, оперированных по Сапожкову, смерть наступила от разлитого гнойного перитонита. Остальные 5 больных умерли от раковой кахексии и сердечно-легочной недостаточности.

Таким образом, по нашим наблюдениям, у 94,6% больных раком (35 из 37) непосредственной причиной смерти после гастростомии была абсцедирующая бронхопневмония, раковая кахексия и сердечно-лего.чг пая недостаточность.

Для подтверждения целесообразности и эффектив

ности гастростомии даже у тяжелых, истощенных боль

ных с неоперабильным раком пищевода и дисфагией приводим два наших наблюдения с отдаленными ре зультатами. 1

1. Больная Ф., 59 лет, поступила в клинику 26/IX 1962 г. с диагнозом: рак гортани и глотки с переходом на пищевод. Пара лич возвратного нерва. Непроходимость пищевода. При поступле-

142

нии общее состояние Тяжелое. Больная резко истощена, малоактив

на. Около года назад появились явления дисфагии, которые объ ясняли спазмом пищевода неясной этиологии. Дважды лежала в стационаре, однако правильный диагноз был установлен только в

мае 1962 г. До сентября больная получала лучевую терапию без эффекта. В связи с переходом ракового процесса на пищевод уси

лились явления дисфагии и в течение последних 2 дней прекрати-

Рис. 61. Больной К. через 8 месяцев после операции. Гу- бовидный свищ хорошо сфор мирован. После введения пи щи трубка из гастростомы

удалена. Желудочное содержи

Рис. 60. Введение питательной смеси через гастростому самим

лось прохождение через пищевод даже жидкости. Больная оказа лась обреченной на голодную смерть, что и послужило поводом к

срочной госпитализации в клинику для гастростомии.

Через сутки после поступления произведена гастростомия с мышечно-апоневротическом жомом по принятому в клинике методу. Желудочный конус был вскрыт в конце операции и сразу же про изведено кормление больной смесью С. И. Спасокукоцкого (250 мл). В последующем кормление осуществлялось через гастростому 5 раз в сутки. Больной переливали кровь, жидкости, назначали витамины

и т. д. На 12-й день сняты швы с кожи — заживление раны пер вичным натяжением. Больная активна, самостоятельно вводит труб

ку в гастростому и питается по потребности. Через 3 недели после

операции выписана домой в удовлетворительном состоянии с хо рошей функцией гастростомы.

При осмотре через 6 и 8 месяцев после операции самочувствие

вполне удовлетворительное. Прибавила в весе. Хорошо сформиро

больным.

мое не вытекает.

143

ван тубовидный свищ. Питается разнообразной пищей кашицеобраз ной консистенции (фаршированное мясо с бульоном, протертые овощи, фрукты, рыба, сырое яйцо, кисель, сметана, творог, чай, кофе на сливках). Вытекания содержимого желудка через гастро стому не отмечается. Произведено рентгенологическое исследование пищевода и желудка. Глоток жидкого бария, принятый через рот, быстро прошел в желудок. При даче густого бария глотание и про

хождение его по пищеводу затруднены. Возможность прохождения

жидкого бария, по-видимому, связана с уменьшением воспалитель ной реакции вокруг опухоли и инфильтрации стенки пищевода, на что указывали в своих работах Kocher (1911), А. А. Эпштейн

(1931) и другие авторы.

2. Больной К., 56 лет, поступил в клинику по поводу рака верхней трети пищевода с явлениями дисфагии. Истощение. В свя зи с невозможностью приема пищи и даже жидкости через рот

4/1 1960 г. произведена гастростомия с мышечно-апоневротическим

жомом. В конце операции сформирован губовидный свищ и произ ведено кормление больного смесью С. И. Спасокукоцкого. После операционное течение гладкое. Рана зажила первичным натяжени

ем. В связи с общей слабостью и резким истощением производились повторные внутривенные вливания крови, физиологического рас твора поваренной соли, глюкозы и т. д. Вскоре больной освоил вве дение трубки в гастростому и самостоятельно вводил пищу в же лудок до 5 раз в день, предварительно пережевывая кусочки хлеба

или сухари во рту. Через 6 недель выписан домой в удовлетвори тельном состоянии с хорошей функцией гастростомы. Проведено лучевое лечение. Больной живет после операции 157г месяцев. Питается только через гастростому разнообразной пищей (супы, каша, яйца, измельченная колбаса и селедка, фруктовые соки, тво

рог, иногда через свищ вводит и водку (рис. 60 и 61). В течение первого года после операции больной отмечал значительное улуч шение состояния и выполнял разную домашнюю работу. Прибавил в весе. Даже был период (около 2 месяцев), когда он принимал жидкую пищу через рот. Однако после приема пищи через рот снова появилась полная непроходимость пищевода и больной вы нужден был перейти опять на питание через гастростому. Через год после гастростомии появилась охриплость голоса, по-видимому, в

связи с параличом возвратного нерва от прорастания опухолью.

Несмотря на то что около 2 месяцев больной питался через рот,

свищ не закрывался и функция его в дальнейшем не нарушалась.

Мы описали два характерных наблюдения, когда благодаря гастростомии тяжелобольные раком были не только спасены от угрожающей им голодной смерти, но и удалось значительно продлить их жизнь.

Как видно из табл. 3, после гастростомии выписано из клиники 77 (67,5%) из 114 оперированных больных. Большинство больных — 44 (57,1%) выписалось через

2V2—4 недели после операции. До 5 недель находилось

на лечении 16 больных (20,8%), до 6 недель — 5 (6,5%),

до 7 недель — 4 (5,2%), до 8 недель — 3 (3,9%), до

144

9 недель — 3 (3,9%) и через 10 педель после операции выписалось 2 больных (2,6%).

Длительность пребывания в стационаре некоторых больных раком была связана с тяжестью основного за болевания. Поэтому наряду с гастростомией таким больным производились повторные переливания крови, жидкостей, назначались сердечные препараты, витами

ны и т. д.

Отдаленные результаты после операции (табл. 5) изучены у 66 больных (85,7%), остальные 11 выехали в другие районы или города, поэтому состояние их не известно.

Отдаленные результаты после гастростомии

по поводу неоперабильного рака пищевода

Таблица 5

Срок после операции в месяцах

Исход после

операции к момен

ту обследования

Живы ....

Умерли . . .

Всего. . .

со

<М

СО ■'Г

12 4 1 2

4 13

4 7

17 4

<£>

6 5

<ъ

Р-100

6 2

100О

С4

—

1 1

Ю 7

23 (34,85°/°)

43 (65,15%)

—

Итого

Из 66 обследованных больных, выписанных из ста

ционара после гастростомии, 23 (34,85%) живут от 2 до

151/2 месяцев, в том ,ч,исле 3 больных живут свыше года

после операции. Умерли от основного заболевания

(рак) 43 больных (65,15%) в сроки от 2 до 11 месяцев

после гастростомии.

Из 66 обследованных больных, выписанных из ста

ционара с гастростомой, 51 оперирован по нашей мето

дике, 8 — по Сапожкову, 4 — по В и т ц е л ю — Курбатову и

3 больных — по Топроверу.

Как видно из табл. 5, 43 больных (65,15%) умерли от основного заболевания — рака пищевода — в сроки от 2 до 11 месяцев после операции. Какой-либо зависи

мости продолжительности жизни больных от метода гастростомии нами не установлено, тем более что у всех оперированных нами больных имелись тяжелые неопе-

10 Гастростомия 145

рабильные поражения пищевода раком с дисфагией и истощением. Поэтому не могло быть речи и о восста новлении трудоспособности, так как у больных была I группа инвалидности. Такие же данные получил

B. П. Зиневич (1957), который изучил отдаленные ре зультаты после гастростомии у 41 больного, опериро ванного различными методами (по Витцелю, Топроверу, Марведелю и др.). Из обследованных автором больных

II умерли в течение первого месяца после операции,

9 жили от 1 до 2 месяцев и 15 — от 2 до 16 месяцев после операции. Один больной жил 30 месяцев после операции, одна больная живет 15 месяцев и одна —

1 месяц. Судьба остальных 3 больных неизвестна.

Несомненно, что гастростомия удлиняет срок жизни

больных с неоперабильным раком пищевода и ее сле дует применять, если больной не может питаться через рот. К этому выводу пришло подавляющее большинство хирургов как в нашей стране, так и за рубежом.

(Р. И. Венгловский, 1915; Н. Н. Петров, 1922; Н. Н. Но- водережкин, 1929; С. П. Федоров, 1930; И. П. Скляров, 1933; Г. С. Топровер, 1940; А. Д. Очкин, 1947;

C. С. Юдин, 1954; Ю. Е. Березов, 1957; Kocher, 1911; D. Guick, Н. Marthin, 1928; Spivack, 1929; L. Gernez,

Ho Dac-Di, 1930; Crystal с соавт., 1963, и многие дру гие).

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Гастростомия — самая распространенная из паллиа

тивных операций, применяемых при непроходимости

пищевода как в нашей стране, так и за рубежом.

Показаниями к наложению гастростомы являются следующие заболевания: а) неоперабильный рак пище вода, а также прорастание опухолей из окружающих

тканей и органов со сдавлением и непроходимостью пи

щевода; б) рубцовые сужения пищевода на подее ожо гов; в) атрезия пищевода; г) пищеводно-бронхиальные свищи различной этиологии; д) состояние после ларинг- эктомии с одновременной резекцией глотки по поводу рака; е) тяжелые язвенные эзофагиты с периэзофагита- ми и кровотечениями и др. В зависимости от показаний

при наложении гастростомы преследуются определен

ные цели: питание больных при непроходимости пище вода различной этиологии; ретроградное бужирование пищевода как предварительный этап эзофагопластики; временное выключение пищевода при язвенных воспа

лительных процессах и кровотечениях, а также приме

нение лучевой и комбинированной терапии при неопе- рабильном раке пищевода.

Выбирая метод операции, следует исходить из пока заний и целей гастростомии, а также учитывать общее состояние и возраст больного. При наложении постоян ной гастростомы у больных раком, когда предъявляют ся более строгие требования, нами применяется гастро

стомия с мышечно-апоневротическим жомом вокруг

гофрированного желудочного конуса, которая дает дли

тельный герметизм и исключает необходимость постоян

ного ношения в свище резиновой трубки.

Существуют и другие простые по технике методы, не

требующие постоянного ношения трубки в свище:

147

Г. С. Топровера, К. П. Сапожкова, Ф. Н. Доронина и др. Согласно данным литературы и нашим наблюде

ниям, эти методы показаны главным образом при на ложении временной (не длительной) гастростомы. Ме тод гастростомии по Витцелю—Курбатову в модифика ции Гернез и Хо Дак-Ди, несмотря на простоту опера ции, требует постоянного ношения трубки в свище, что само по себе отягощает состояние больных и приводит к осложнениям, связанным с выпадением трубки.

Благоприятный исход зависит от тщательного вы полнения всех деталей данного метода операции, сроков ее применения, тщательно организованного пред- и послеоперационного ухода за больным, рационального питания и своевременной профилактики возможных ос

ложнений со стороны легких, сердечно-сосудистой си стемы и раны.

Применение гастростомии как предварительного эта

па при пластических операциях на пищеводе, а также

для ретроградного бужирования и выключения пище

вода при осложненных тяжелых язвенных эзофагитах является важным, а иногда и ведущим мероприятием в системе комплексного лечения подобных больных. Для закрытия неполноценного желудочного свища может

быть рекомендован эластический обтуратор типа «пе сочных часов», изготовленный из длинного пальца ре зиновой перчатки, или другие протезы-обтураторы, при

меняемые для закрытия свищей полых органов. Ликви дация временно наложенной гастростомы производится электрокоагуляцией слизистой оболощки или зашивани ем свища внебрюшинно под местной анестезией.

Гастростомия не исключает использования других паллиативных операций (обходные анастомозы, хиато- и диафрагмотомия, аллопластика и т. п.), которые так же имеют свои положительные и отрицательные сторо ны и соответствующие показания к их применению.

Среди всех паллиативных операций, применяемых при неоперабильном раке пищевода, гастростомия как самое щадящее вмешательство всегда сохранит свое ведущее значение, ибо она не только облегчает страда ния больных, лишенных возможности питаться через рот, но и во многих случаях позволяет продлить их жизнь.

ЛИТЕРАТУРА

Отечественная

Амосов Н. М. Вести. хир„ 1952, № 4, стр. 26—29. Андриевская 3. В. В кн.: Труды Иркутск, мед. ин-та, 1957,

стр. 289. ,

Андриевская 3. В. В сб.: Научные работы Иркутск, област

ной клинической б-цы. Иркутск, 1959, т. Т, стр. 93—100.

Андриевская 3. В. Гастростомия по К. П. Сапожкову в

клинике и эксперименте. Днсс. канд., ч. 1—2. Иркутск, 1962.

Басов В. А. Замечания об искусственном пути в желудок жи

вотных. Записки по части врачебных наук, издаваемых при императорской С.-Петербургск. акад., т. 2, 1843, стр. 83.

Березов Е. Л. Хирургия пищевода и кардии желудка при раке.

Горький, 1951.

Березов Ю. Е. Хирургическое лечение рака кардии и грудного

отдела пищевода. Дисс. докт., ч. 1—2. М., 1956. Березовский К. К. Врач, дело, 1951, № 2, стр. 185. Благовещенский М. А. В кн.: Научные труды Винницк. мед.

ин-та. Винница, 1949, т. 2, стр. 5. Бобрик Н. И. Нов. хир. арх., 1936, т. 36, № 1, стр. 27. Богаевский А. Т. Хир. вести., 1888, стр. 344. Богницкий А. М. В кн.: Сборник научного студенческого обще

ства III Московск. мед. ин-та. М., 1939, в. 2, стр. 53.

Богораз Н, А, Нов. хир., 1930, т. Ы, № 8, 9, стр. 119.

Бойков И. Я. Паллиативные операции при неоперабильных ра

ках пищевода и кардии. Дисс. канд. Куйбышев, 1961. Брайцев В. Р. Нов. хир., 1928, т. 7, кн. 8, стр. 251. Б р я к и и М. И. Сборник рефератов и аннотаций. Казахск. меди

цинского ин-та. Алма-Ата, 1955, в. 2, стр. 142.

Булыгинский Г. Н. Вести, хир. и погр. обл„ т. 7, кн. 21, 1926,

стр. 132.

Булынин И. И. Экспер. хир., 1958, № 4, стр. 64. Варгатый Я. П. Секреторная и двигательная функция желудка

у гастростомированных больных при создании искусственного пищевода по Ру—Герцену в модификации С. С. Юдина. Дисс.

канд. Киев, 1962. Вельяминов Н. А. Врач, 1887, № 41, стр. 796. Вельяминов Н. А. Врач, 1901, № 42, стр. 1303. Вердиев Г. В кн.: Сборник научных работ по онкологии и по

граничным областям. Баку,, 1939, в. 3. стр. 123.

Вишневский А. А., Даурова Т. Т. Хирургия, 1963, № 12,

стр. 47.

Вишневский А. В. Местное обезболивание по методу ползу-

149

Вишневский А. В. Сборник трудов А. В. Вишневского. М.,

1951, т. 4, стр. 53.

Вознесенский В. П. Оперативная хирургия. М., 1940.

Воинов Л. И. Врач, 1891, № 4, стр. 100; № 6, стр. 167. Воробьев В. А. Вести, хир., 1940, т. 59, № 6, стр. 644. Воскресенский В. М. Вести, хир., 1939, № 1, т. 58, стр. 77. Воскресенский В. М. Нов. хир. архив, 1940, т. 46, кн. 3,

стр. 215.

ГейнацС. В. и Клещевникова В. П. Тезисы докл. 1-го Л е

нинградок. городск. онкологической конференции. Л., 1966,

стр. 30. ГинзбергМ. М. Нов. хир., 1930, 11, 10, стр. 235. Гольдберг С. В. Русск. хир. арх„ 1902, кн. 2, стр. 280. Гомзяков Г. А. Нов. хир. арх., 1939, т. 43, кн. 1, стр. 16. Греков И. И. Вести, хир. и погр. обл,, 1922, кн. 3, стр. 109.

Денягина Т. П. Сборник рефератов и аннотаций Казахск. мед.

ин-та, 1955, в. 2, стр. 167.

Д и в а в и н Л. А. Русск. хир. арх., 1940, стр. 990. Диллон Я. Г. Хирургия, 1950, № 8, стр. 73. Диллон Я. Г. Клин, мед., 1951, т. 29, № 5, стр. 23. Добромыслов В. Д. Русск. хир. арх., 1903, кн. 4—6, стр. 590. Доронин Ф. Н. Автореф. докл. XIX научной сессии Саратовск.

мед. ин-та 14—17 мая 1952. Саратов, 1952, стр. 149.

Доронин Ф. Н. Хирургия, № 8, 1954, стр. 47.

Доронин Ф. Н. Рубцовые сужения пищевода. Саратов, 1961.

Дьяконов П. И. Русск. хир. обозрен., 1903, т. 1, кн. 1, стр. 87. Еланский Н. Е, Ш к р о б О. С., Рябцев В. Г., Млын-

ч и к В. Е. Хирургия, 1962, № 7, стр. 37.

Жмур В. А. В кн.: Клинические очерки оперативной хирургии,

под ред. А. Н. Бакулева. М., 1954, стр. 168.

Заблудовский А. М. Вести, хир., 1938, т. 56, кн. 1, стр. 71.

Зеренин В. П. Русск. хир. обозр., 1903, т. 1, кн. 1, стр. 88.

Зиневич В. П. Гезисы докл. 1-й городской конференции молодых

хирургов. Л., 1955, стр. 14.

Зиневич В. П. Паллиативные операции при раке пищевода и

кардии. Дисс. канд. Л., 1957.

Зиневич В. П. В кн.: Травматизм. Вопросы эндокринологии.

Л., 1959, стр. 180. Золотарева Т. В. Вести, хир., 1964, т. 74, № 2. Исаков Ю. В,, Горенштейн Д. Я. Хирургия, 1965, 9,

стр. 108. Каблуков А. Ф. Мед. обозр., 1895, т. 19, № 19, стр. 575.

Каблуков А. Ф. Мед обозр., 1900, т. 53, стр. 75. Каблунов Б. М. Вести, хир., 1963, № 3, стр. 107.

Казанский В. И. Чресплевральная резекция грудного отдела

пищевода при раке. М., 1951.

Казанский В. И. и Ковалевский Е. О. Хирургия, 1947,

№ 2, стр. 37. Караева Ф. В кн.: Вопросы онкологии. М., 1952, в. 5, стр. 7. Китаевский М. К. Врач, 1882, № 37, т. 3, стр. 611- № 39,

стр. 652. Клещевникова В. П. Клиника и оперативное лечение рака

кардии и нижней трети пищевода. Дисс. канд. Л., 1955.

К ни А. Д. Гастростомия при раке пищевода. СПБ, 1887.

Колченогое П. Д. Хирургия, 1946, 1, стр. 75.

150

Колченогое П. Д. Хирургия, 1950, № 6, стр. 40. Королев Б. А. В кн.: Вопросы хирургии войны, желудочной

хирургии и урологии. Горький, 1942, стр. 420.

К о ф м а н С. К. Хирургия, 1899, № 6, 35, стр. 597.

Кохер Т. В кн.: Учение о хирургических операциях. Ч. 2. СПБ.

1911, стр. 883. Краснер А. У. Вести, хир., 1963, № 11, стр. 25. Красовский О. С. Случай гастростомии по поводу ракового

сужения пищевода, произведенной в Кронштадском морском

госпитале 18/VI 1886 г. СПБ, 1887.

Кудрявцева А. М., Печатникова Е. А. В кн.: Проблема

клинич. и экспериментальной хирургии. М., 1951, стр. 234.

Курбатов И. Об искусственном пути в желудок (gastrostomia).

Дисс. докт. М., 1879.

Лаврентьев А. Материалы к вопросу о силе и действии мышц,

входящих в состав брюшного пресса (анатомическое исследо

вание). Дисс. докт. СПБ, 1884.

Л и н б е р г Б. Э. Вести, хир. и погр. обл., 1933, т. 30, кн. 87, 89,

стр. 103.

Локшина Е. Г. Хирургия, 1952, № 6, стр. 46.

Любишкин И. А. Вести, хир. и погр. обл., 1931, т. 23, кн. 67.

стр. 106.

Макаренко В. А. Казанск. мед. ж., 1957, № 1—6, стр. 1994. Марцинович М. Р. Вести, хир. и погр. обл., 1932, т. 25, кн. 75,

стр. ПО.

Махов Н. И. В кн.: Теория и практика клин, мед., сборн. статей.

М„ 1951, в. 2, стр. 101.

М а я т В. С. Ожоги желудка и их лечение. М„ 1949.

Мельников А. В. В кн.: Клиника злокачественных опухолей.

Харьков, 1930, т. 1, стр. 114.

Милонов Б. В. Хирургия, 0954, № 6, стр. 15. Михайлов Н. Н. Мед. обозр., 1901 сент., стр. 3421 Млынчик В. Е. Оперативное лечение рака пищевода и кардии

по материалам факультетской хирургической клиники им, Н. Н. Бурденко. Дисс. канд. М., 1960.

Морозов Д. С. Анатомия пищевода и к учению о раковом су

жении этого органа и его лечению катетеризацией, электроли зом и гастростомией. Дисс. СПБ, 1887,

Мостков ый М. И. Труды Одесск. 2-й клинической б-цы. Одес

са, 1939, т. 3, стр. 87. Паси лов И. И. Врач, 1888, т. 9, стр. 481. Нисневич Л. М. Сов. хир., 1934, т. 6, в. 2, стр. 167.

Новицкий С. Т. Вести, хир.,, 1938, т. 55, № 4, стр. 478.

Новодережкин Н. Н. Моек. мед. ж., 1929, № 2, стр. 15. Оппель В. А. Русск. врач, 1905, № 18, стр. 582. Осиповский В. М. Казанск. мед. ж., 1936, № 6, стр. 759. Островерхое Г. Е., Лубоцкий Д. Н., Бомаш Ю. М.

Курс оперативной хирургии и топографической анатомии. М.,

1963. ОчкинА. Д. Хирургия, 1947, № 4, стр. 48. Павлов-Сильва некий В. Н. Хирургия, 1905, т. 18, № 104,

стр. 151.

Панченко В. А. Врач, дело, 1950, № 5, стр. 423.

Панченков Р. Т. В кн.: Сборник научн. трудов ЦКБ, МПС.

М„ 1948, т- 1. стр, 557,

151

<<< < Предыдущая 1 2 3 4 5 6 78 / 98 9 > Следующая >>>

Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана

#
30.08.202649 Мб0Книга_746_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
30.08.202649 Мб0Книга_747_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
30.08.202649 Мб0Книга_749_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
30.08.202649 Мб0Книга_750_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
30.08.202648 Мб0Книга_751_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
30.08.202648 Мб0Книга_752_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
30.08.202648 Мб0Книга_753_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
30.08.202648 Мб0Книга_754_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
30.08.202648 Мб0Книга_755_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
30.08.202647 Мб0Книга_758_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
30.08.202647 Мб0Книга_759_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf