Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_752_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
ного, оперированного ранее по описанному способу, на
вскрытии был взят желудок вместе с образованной из
его стенки трубкой, выведенной на кожу. Желудок на
полнили водой и после закрытия кардии и пилоруса
клеммами сдавливали стенки желудка руками. При
этом вода через желудочный свищ не выходила.
Рис. 26. Схематическое изображение га
стростомы в разрезе. Виден валик-клапан
у основания трубки (А). Резиновая труб
ка вводится в желудок (В). После уда
ления трубки клапан плотно закрывает
внутреннее отверстие гастростомы (С).
Б. Э. Линберг в 1933 г. сообщил о 5 больных, опе
рированных им по способу Спивака. У 4 больных был
рак кардии, у одного — рак средней трети пищевода, а
на операции у него же была обнаружена еще опухоль
поджелудочной железы. У 4 больных операция произ
ведена под местным обезболиванием и у одного при
менен хлороформный наркоз. Во всех случаях брюш
ную полость вскрывали срединным разрезом. Формиро
вание трубки из передней стенки желудка и ушивание
дефекта в желудочной стенке производили одноэтаж
58
ными узловыми швами. Все больные легко перенесли
операцию. Осложнение было в одном случае в виде
нагноения раны, возникшего, по мнению автора, от за
грязнения при кормлении больного после операции. По
ложительную оценку методу Спивака дали Lowry и So
renson (1932) на основании анализа 18 гастростомий.
О. В. Собгайда (1952) в эксперименте разработал
модификацию способа Спивака. Для устройства трубки
автор выкраивал более длинный четырехугольный лос
кут из передней стенки желудка (длина лоскута 10 см,
ширина 6 см), дистальную часть трубки выводил из
брюшной полости и обшивал кожными лоскутами, вы
кроенными в начале операции с помощью дополнитель
ных поперечных разрезов кожи длиной по 2,5 см, сде
ланных из углов раны вправо и влево. На людях эта
модификация автором не применялась.
Гастростомия по Г. С. Топроверу. Работа Г. С. То-
провера с описанием предложенного им нового способа
гастростомии впервые была опубликована в 1934 г.
В 1940 г. была издана монография этого автора под
названием «Гастростомия» (клинико-экспериментальное
исследование). Это первая и единственная монография
по гастростомии в отечественной литературе, посвящен
ная в основном описанию метода автора.
Методика операции приводится ниже из оригиналь
ной работы автора.
Первый акт операции. Разрез у левой реберной дуги
на два поперечных пальца от белой линии живота идет вниз на
протяжении 6—8 см трансректзлыю. Прямую мышцу по ходу раз
реза разделяют тупо, при этом большую ее массу отодвигают ту
пым крючком латерально, а меньшую — медиально. Такое разде
ление мышцы, по мнению автора, минимально нарушает ее иннер
вацию. Вскрывают брюшную полость.
Второй акт операции. Переднюю стенку желудка вы
тягивают в виде конуса, по возможности ближе к кардии. На
верхушку конуса накладывают два серозно-мышечных шва-держал
ки, на расстоянии 1—2 см друг от друга. Далее накладывают
субсерозно три кисетных шва из двойных крепких шелковых ниток.
Первый кисет накладывают на 2 см от верхушки конуса, второй —
на 1—1,5 см ниже первого кисета, а третий— на таком же рас
стоянии ниже второго кисета. После наложения последнего кисета
разрезом длиной 1—1,5 см вскрывают просвет желудка в верхушке
конуса между двумя швами-держалками. Через сделанные отвер
стия в желудок вводят резиновую трубку диаметром до 1' см или
катетер № 27 (рис. 27, а). Вокруг трубки или катетера крепко за
тягивают "поочередно все три кисета, начиная с первого. Таким
образом формируется охватывающий трубку выстояший гофриро-
59
ванный цилиндр из передней стенки желудка высотой около 4 см
(рис. 21, б).
Третий акт операции. Сформированный цилиндр вши
вают в верхний или нижний угол операционной раны по типу гу-
бовидного свища. При этом его фиксируют:
1) 4 узловыми швами (вверху, внизу, слева и справа) через
серозно-мышечный слой желудка к париетальной брюшине непо
средственно под вторым или третьим кисетом; 2
а желудочный конус выведен в рану, на него наложено
три кисетных шва. Через вскрытую верхушку конуса меж
ду держалками в желудок введена резиновая трубка;
о гофрированный цилиндр, образованный из передней
стенки желудка после затягивания кисетных швов вокруг
2) 6—7 узловыми швами у наружного края через всю толщу
стенки желудка к окружающей коже. При зашивании операцион
ной раны оставляют мышечное апоневротическое кольцо соразмер
но с окружностью гастростомического цилиндра. Обе стенки вла
галища прямой мышцы тщательно ушивают до образования двух
сухожильных колец, плотно охватывающих желудочный конус на
уровне третьего и второго или второго и первого кисетов. При
зашивании кожи иссекают из ее краев два полулунных участка
1,5X0,5 см в том месте, где предполагается вшить губовидный
свищ. После того как зашьют кожу, удаляют зажатую резиновую
трубку и формируют губовидный свищ, захватывая узловым швом
кожу и более широким стежком серозно-мышечную оболочку и
края слизистой оболочки желудочного цилиндра. Кормить больного
можно на операционном столе. Трубку вводят в свищ только на
время кормления и затем удаляют.
60
Рис. 27. Метод Г. С. Топровера.
трубки.
Таким образом, гастростомищеский свищ при опе
рации по методу Г. С. Топровера выстлан на всем про
тяжении слизистой оболочкой желудка. По ходу свища
имеются три клапана, образуемые кисетными швами из
складок слизистой оболочки и обусловливающие, по
мнению автора, герметизм. Наложение трех кисетных
швов автор считает самым главным в его методе гаст
ростомии.
Среди ошибок, опасностей и осложнений Г. С. Топ-
ровер выделяет следующие: 1) ошибкой является разрез
по средней линии вместо трансректалыюго разреза сле
ва; 2) обязательным условием является свободное выве
дение желудочной стенки в брюшную рану; 3) ошибкой
является наложение гастростомы при кардиальном раке,
переходящем на желудок; 4) величина трансректального
разреза должна быть от 6 до 7 см в зависимости от тол
щины брюшной стенки. Технической ошибкой являются
малые разрезы (4—5 см), так как вытягиваемая в рану
передняя желудочная стенка часто ущемляется, созда
ется венозный застой и т. д.; 5) нити для кисетов долж
ны быть обязательно шелковые и не тонкие (№ 5).
Автор указывает, что его метод может быть приме
нен только в тех случаях, когда желудок достаточно
большой и свободный.
Г. С. Топровер оперировал по своему методу 37
больных; из них умерло в клинике 12 (32,4%) в сроки
от 1 дня до Н/г месяцев, у 7 больных наблюдался скле
роз слизистой оболочки, у 6 — гнойный перитонит.
Для характеристики метода Г. С. Топровера, кроме
наблюдений автора, приведем сообщения других
хирургов, применявших данную методику гастро
стомии.
В. А. Воробьев (1940) на основании наблюдения
за 50 больными, оперированными по методу Г. С. Топро
вера, отмечает: 1) разъедание кожи вокруг свища у
23 больных (46%); 2) нарушение герметичности свища
вследствие прорезывания кисетных швов в просвет же
лудка (число больных не указано); 3) флегмону брюш
ной стенки и перитонит; 4) омертвение желудочного
конуса при чрезмерно сильном затягивании кисетных
швов.
Подобные осложнения наблюдали И. Д. Садыков
(1958), оперировавший по методике Г. С. Топровера
61
5 больных, М. П. Суетина (1938), наблюдавшая 62
больных, Е. Г. Локшина (1952) и др.
Б. А. Петров в своей работе «Гастростомия по Топ-
роверу» (1938) описал случай, когда у больной через
год после операции из свища выделились шелковые ли
гатуры, одна вслед за другой. После этого нарушилась
герметичность свища. Из 26 оперированных им больных
6 умерли после операции. При нагноении операционной
раны в результате некроза слизистой оболодки свища
или втяжения его в глубину раны губовидной свищ пре
вращается в трубчатый. В этих условиях создаются
затруднения при введении резиновой трубки в свищ.
Б. А. Петров наблюдал 2 больных, умерших от перито
нита, возникшего вследствие проделанного «ложного
хода» при введении трубки в-свищ.
Поданным М. П. Суетиной (1938), в клинике проф.
Н. Н. Самарина из 62 больных, оперированных по
Г. С. Топроверу, умерло 29, что составляет 46,7%. На
гноение раны наблюдалось у 14 больных (22,6%) с на
рушением герметизма у 5; у 4 больных был перитонит.
Отдаленные результаты собраны у 28 человек, из них
герметизм отсутствовал у 11. Умерло 20 больных в
сроки от 1 до 7 месяцев и только один прожил 7 меся
цев 20 дней. В 6 случаях герметизм свища был нару
шен в сроки от 14 до 30 дней. Эти больные жили с на
рушенным герметизмом следующие сроки: 1 больной —
23 дня, 2 — до 1 '/г месяцев, 2 — до 2V2 месяцев и
1 больной — 8 месяцев. Из 8 оставшихся в живых у
5 больных герметичность нарушена (2 живут 1—Н/а ме
сяца, 1—6V2 месяцев и 2—8 месяцев) и только у 3 со
хранилась герметичность свища в сроки от 21/2 до 6V2
месяцев. Значительное возрастание с течением времени
случаев нарушения герметизма при гастростомии по
Топроверу, по мнению М. П. Суетиной, связано с про
резыванием кисетных швов в просвет конуса. Автор
считает, ,ч)то для длительных пищеприемных свищей га
стростомия по Топроверу неприменима из-за частого по
следующего отсутствия герметизма свища. Кроме того,
для наложения свища по Топроверу требуется свобод
ная площадка на передней стенке желудка диаметром
8—10 см, поэтому при малых размерах желудка этот
метод также неприменим. На этот недостаток метода
указывает и А. М. Заблудовский (1938).
62
По мнению Г. С. Топровера, преждевременного про
резывания кисетных швов можно избежать, если не
брать тонких ниток. Однако в случае А. М. Заблудов-
ского, когда больной умер от перитонита, нити примене
ны толстые и тем не менее они отошли в просвет желуд
ка через несколько дней после операции.
С 1934 г. до апреля 1938 г. А. М. Заблудовским
гастростомия по Топроверу была сделана у 34 больных,
из них 20 выписались, в том числе 16 с хорошо дейст
вующим свищом и 4 с нарушенным герметизмом его.
Ф. Н. Доронин (1961) на 56 гастростомий по методу
Г. С. Топровера у 32 больных отмечал нарушение гер
метизма свища и у 27 — нагноение раны. Указанные
осложнения возникли вскоре после операции вследствие
прорезывания кисетных швов в просвет свища. Возраст
оперированных больных, страдавших рубцовой непро
ходимостью пищевода, был от 1 года до 15 лет. Умерло
после гастростомии 8 больных, из них 3 от перитонита,
развившегося сразу после операции, 2 —от перитонита
в результате ошибочного введения в брюшную полость
резинового катетера с последующим вливанием молоч
ной питательной смеси; 3 больных умерли от истощения
и пневмонии. У 1 больного автор наблюдал омертвение
желудочного конуса с обширным нагноением передней
брюшной стенки и у 1 больной герметизм свища нару
шился через 3 месяца после операции в результате про
резывания шелковых кисетных швов в просвет свища и
ретроградного бужирования пищевода. Кроме того,
у 4 больных в результате дастичного омертвения слизи
стой оболочки через 1—2 месяца после операции свищи
закрылись самостоятельно; 2 больных выписаны с хо
рошо функционирующими свищами.
Ф. Н. Доронин с целью проверки состояния кисетных
швов, накладываемых при операции по Топроверу, про
делал экспериментальные исследования на препарате
резецированного желудка. Оказалось, что при наложе
нии только серо-серозных швов и заполнении желудка
водой или воздухом нижний (последний) кисет сдви
гается к среднему и в этом месте серозная оболочка
рвется. При наложении серозно-мышечных швов в слу
чае наполнения желудка водой или воздухом они уг
лубляются и прорезываются внутрь. В первую очередь
прорезался в просвет желудка последний кисет, кото
63
рому, по мнению Г. С. Топровера, принадлежит глав
ная роль в создании герметизма.
В. А. Панченко (1950) наблюдал 3 больных, которые
умерли через 3 месяца после гастростомии по Топро-
веру.
Во всех случаях на секции кисетные швы обнаруже
ны не были, так как они прорезались и, видимо, вышли
в просвет желудка; на их месте имелась рубцовая
ткань.
Нами оперировано по методу Топровера 9 больных.
Нарушение герметизма свища наблюдалось в клинике
у 4 больных, выраженная мацерация кожи — у 3 боль
ных и нагноение раны брюшной стенки — у 2 больных.
Умерло после операции 4 больных, остальные 5 выписа
ны из клиники с вполне удовлетворительной функцией
гастростомы.
Л. В. Серебренников (1949) в эксперименте на 4 со
баках изучал изменения, наступающие в стенках желу
дочного свища, наложенного по методу Топровера в
различные сроки после операции. Автор пришел к вы
воду, что свищ быстро теряет герметичность в результа
те нарушения кровообращения в желудочном конусе
вследствие перетягивания его трехэтажными кисетными
швами. В одних случаях это приводит к атрофии слизи
стой оболочки и мышечного слоя желудочного конуса с
потерей клапанных свойств, в других — наступает не
кроз слизистой, прорезывание нитей кисетных швов с
нарушением герметизма свища.
Е. Н. Петрова (1955) на основании наблюдений над
больными, оперированными по методу Топровера в кли
нике Н. Н. Петрова, где автор начал разработку своего
метода, отмечает следующее: «трудность техники и
сдержанное отношение к этой операции у работников
нашей клиники побудили отказаться от этого метода и
вернуться к способам Внтцеля и Кадера». По мнению
Е. Н. Петровой, ввиду довольно частых неудачных ис
ходов операции только после основательной подготовки
хирурга на трупах можно решиться у больного раком
наложить свищ по Топроверу.
Некоторые авторы считают нецелесообразным на
кладывать свищ по Топроверу в поздних случаях у
больных раком (В. П. Зиневич, 1957) и при ожогах же
лудка (Б. А. Петров, 1938), когда слизистая оболочка
64
обычно теряет складчатость, так как неудачная опера
ция укорачивает жизнь больного.
Н. И. Бобрик, В. М. Осиповский и др. дают поло
жительную оценку методу гастростомии по Г. С. Топро
веру на том основании, что он является простым и не
требует постоянного ношения трубки в свище. Наличие
прямого канала, выстланного слизистой оболочкой же
лудка, облегчает введение трубки и препятствует само
стоятельному закрытию свища.
М. А. Благовещенский (1950) предложил модифи
кацию способа Г. С. Топровера, названную им «асепти
ческой гастростомией».
Желудочный конус формируют из передней стенки
желудка ближе к своду и вокруг него накладывают три
кисетных шва, которые затягивают на металлическом
катетере или резиновой трубке, проведенной снаружи
конуса под кисетные швы. После завязывания кисетных
швов трубку удаляют. Желудочный конус не вскрывают
и в таком виде выводят через разрез брюшной стенки и
подшивают к брюшине и апоневрозу. Через кожу во
круг конуса проводят 4—6 шелковых швов, оставляя не-
завязанными концы нитей. Через 6—7 дней после опе
рации вскрывают желудочный конус и формируют гу-
бовидный свищ с помощью ранее оставленных кожных
швов. При этом кожные швы проводят через слизистую
оболочку желудочного конуса и завязывают. Этот метод
автор рекомендует применять у больных, которые еще
могут питаться через рот, так как желудочный конус
вскрывается только через 6—7 дней после операции.
При этой модификации достигается надежная асеп-
тичность, однако, как и в методе Топровера, возможно
нарушение герметизма свища при прорезывании шел
ковых кисетных швов вокруг желудочного конуса.
В работе «Эволюция герметической гастростомии»
(1958) Г. С. Топровер отмечает, что возможные нару
шения герметизма свища при его методе обусловлены
чаще всего дефектами техники операции или непра
вильным уходом за свищом. Реже нарушение его герме
тизма автор связывает с инфицированием раны, что, по
его мнению, можно предупредить применением анти
биотиков.
Метод Глассмана. Glassman (США) в 1939 г. опу
бликовал методику двухклапанной асептической труб-
5 Гастростомия
65
чатой гастростомии. Сущность ее состоит в следующем.
Брюшную полость вскрывают параректальным разре
зом слева. На передней стенке желудка с помощью
мягкого зажима вытягивают часть ее в виде конуса.
У основания его накладывают первый серозно-мышеч
ный кисетный шов (рис. 28, Л). Затем на 2 см выше не
го накладывают второй кисетный шов. Оба шва затя
А — передняя стенка ж елудка вытянута в виде конуса,
у основания которого наложен первый кисетный шов;
В
— второй кисетный шов наложен на 2 см выше пер
вого. Оба кисетных шва затянуты; С — третий кисетный
шов наложен на середине расстояния между верхуш
кой и основанием конуса. Инвагинация узловыми
Рис. 28. Метод Гласемана.
швами.
гивают (рис. 28, Б). Далее накладывают третий кисет
ный шов на середине расстояния между верхушкой и
основанием конуса. При затягивании его образуется
второй клапан, более периферийный. Третий кисетный
шов инвагинируют и закрепляют узловыми серозно
мышечными швами Лямберта, проходящими под пря
мым углом к кисетному шву (рис. 28, С). Образован
ный желудочный конус выводят через рану брюшной
стенки. Стенку желудка вокруг основания конуса под
шивают к париетальной брюшине по ходу раны
(рис. 29, Л, В). Далее желудочный конус подшивают
к апоневрозу и коже соответственно расположению ки
сетных швов (рис. 30, Л). Кожную рану зашивают во-
/1
А, В — желудочный конус выведен в рану брюшной
стенки. Желудок вокруг основания конуса фикси
А __ желудочный конус подшивается к апоневрозу
и коже соответственно расположению кисетных
швов;
ка конуса вскрыта и образован губовидный свищ.
руется к париетальной брюшине.
В — схема гастростомы на разрезе. Верхуш
Рис. 29.
В
бб
5*
круг желудочного конуса над верхним кисетом. Вер
хушку конуса вскрывают в конце операции или через
несколько дней после нее и формируют губовидный
свищ (рис. 30, В). Трубку вводят через гастростому
только на время кормления больного и затем сразу уда
ляют. Поскольку свищевой канал выстлан слизистой
оболочкой и свищ является губовидным, то исключает
ся самостоятельное закрытие его. Канал свища прямой
и, следовательно, введение трубки самим больным не
представляет трудностей. Положительной стороной ме
тода является также простота техники операции. Одна
ко, учитывая, ,Ч(То желудочный конус формируется, как
и в методе Г. С. Топровера, тремя кисетными швами,
образующими складки-клапаны, возможно нарушение
герметизма свища при прорезывании кисетных швов в
более отдаленные сроки после операции.
Метод В. М. Воскресенского. В 1939 г. В. М. Воск
ресенский описал модификацию гастростомии, приме
нявшуюся в клинике проф. Н. Н. Самарина. Сущность
метода состоит в том, что конус формируют из слизи
стой оболочки передней стенки желудка. Разрез брюш
ной стенки трансректальный слева. У малой и большой
кривизны желудка как можно выше привратника на
кладывают по одному шву-держалке, на расстоянии
5—6 см друг от друга (в косом или поперечном на
правлении). В подслизистый слой стенки желудка ме
жду швами-держалками впрыскивают физиологический
раствор поваренной соли для гидравлической отслойки
слизистой оболочки. Далее между держалками произ
водят разрез передней стенки желудка длиной 5—6 см,
проникающий до подслизистого слоя (рис. 31, а). Сли
зистую оболочку выделяют на 3 см в обе стороны от
разреза, центр ее берут на провизорный шов, за кото
рый слизистую вытягивают в виде конуса-«соска» вы
сотой 3 см (рис. 31, б). Вокруг конуса формируют жом
из отслоенных серозно-мышечных лоскутов желудочной
стенки, которые ушивают в виде двух параллельных
складок, 2—3 швами выше и ниже конуса (рис. 32, а).
Желудок фиксируют к передней брюшной стенке от
дельными узловыми швами. Брюшную стенку ушива
ют послойно вокруг конуса из слизистой оболочки же
лудка с достаточно плотным ушиванием апоневроза,
охватывающего середину конуса, верхушка которого
выступает над кожей не менее 1 см (рис. 32, б). Края
кожи по сторонам конуса подшивают к апоневрозу, бла
годаря чему создается воронкообразное углубление ко
жи. Верхушку конуса слизистой оболочки желудка
« — направление и глубина разреза перецней стенки желудка;
б — выделение слизистой оболочки и подтягивание ее в виде ко
Рис. 31. Метод В. М. Воскресенского.
нуса.
а й
а — формирование жома вокруг конуса из серозно-мышечных лоскутов
стенки желудка; б — рана послойно зашита вокруг конуса. Верхушка
конуса выступает над кожей.
Рис. 32.
вскрывают через 2—3 суток после операции, когда и на
чинается кормление больного через гастростому. Ме
тод не требует постоянного ношения в свище резиновой
трубки.
По данной методике автором оперировано 30 боль
ных, из них 29 страдали раком пищевода и 1 больной
оперирован по поводу травмы пищевода. Умерло в кли
нике 13 больных (43%) в разные сроки после операции
от кахексии, пневмонии, абсцесса легких и перитонита
(1 больной).
В первые 3 дня умерло 5 больных; у других 5 умер
ших наблюдалось глубокое нагноение операционной
раны, вызвавшее нарушение герметичности свища.
У остальных 3 больных свищ был герметичным и толь
ко за
1—2 дня до смерти с падением общего тонуса ста
ло просачиваться желудочное содержимое.
Из 17 выписавшихся больных у 14 свищ оставался
герметичным все время пребывания их в клинике (от
14 до 45 дней); у 3 больных в результате нагноения
операционной раны наблюдалось нарушение герметич
ности свища, что потребовало его иссечения и зашива
ния дефекта стенки желудка у одного больного.
Отдаленные результаты изучены у 4 больных, из них
у 3 свищ оставался герметичным соответственно на про
тяжении 3, 4 и 15 месяцев. У 1 больного к концу
3-го месяца появились рубцовые изменения слизистой
оболочки свища с нарушением герметизма и сужением
канала, в связи с чем ему была введена постоянная
трубка, которой он пользовался 11 месяцев.
Как отмечает сам автор, недостатки и отрицатель
ные стороны различных методов гастростомии оправды
вают поиски нового, более совершенного, метода опе
рации. С этим положением нельзя не согласиться, ибо
оно оправдывает все последующие работы, направлен
ные на разработку более рациональных методов гастро
стомии.
Гастростомия по К. П. Сапожкову. В 1945 г. проф.
К. П. Сапожков предложил новый «инвагинационный»
способ наложения губовидных желудочных свищей
(гастростом). Сущность его метода заключается в сле
дующем.
Брюшную полость вскрывают верхним срединным
разрезом. В рану выводят желудок и высвобождают
большую кривизну его в средней трети от поперечно
ободочной кишки путем отсечения желудочноободоч
ной связки на протяжении 10— 12 см. Мобилизованную
таким образом большую кривизну желудка выводят на
ружу в виде конуса с широким основанием. Через вер
хушку конуса, не прокалывая слизистой оболочки, про
водят нить-держалку, с помощью которой конус удер
70
живают в вытянутом положении (рис. 33, а). На рас
стоянии 2 см от верхушки конуса накладывают кисет,
который стягивают до соприкосновения слизистой обо
лочки и завязывают. Концы нити не отрезают. Затем на
расстоянии 4 см от первого кисетного шва проводят
а — большая кривизна отделена в средней трети от желудочноободоч
ной связки, вытянута в рану в виде конуса и удерживается на нити-
держалке; б— на конус наложено два кисетных шва (нижний временно
Рис. 33. Метод К. П. Сапожкова.
не завязан ).
второй кисетный шов вокруг широкого основания кону
са. Второй кисет частично стягивают, чтобы вытянутый
конус принял форму цилиндра (эту нить временно не
завязывают) (рис. 33,6). На равных расстояниях друг
от друга проводят 4 инвагинирующих шва, идущих па
раллельно длинной оси цилиндра и захватывающих
верхнюю и нижнюю кисетные нити (рис. 34,а). Инва-
гинирующие швы завязывают; при этом стенка цилинд
ра автоматически выпячивается в полость желудка в
виде поперечно идущей, свисающей книзу круговой
складки по типу «непроливающейся чернильницы»
(рис. 34,6). После этого нижнюю кисетную нить стяги
вают с таким расчетом, чтобы она чуть-чуть сдавливала
основание выступающего кверху конуса, и завязывают.
71
а — наложено четыре инвагинирующих шва. захватывающих кисетные
нити; б —с помощью зонда Кохера производится инвагинация конуса
а — промежутки между инвагннирующими швами сшиты непрерывным
швом. Желудок ниже и вокруг инвагината подшит к париетальной брю
шине. Рана послойно ушивается вокруг желудочного конуса; б — вер
за нижний кисет. Инвагинирующие швы завязываются.
Рис. 35.
хушка конуса подшита к коже и сформирован губовидный свищ.
Во избежание дезинвагинации сформированной складки
промежутки между 4 узловыми швами сшивают непре
рывным серо-серозным швом. Серозную оболочку же
лудка по окружности замыкающего аппарата гастро
стомы подшивают к пристеночной брюшине (рис. 35, а).
Срединную рану брюшной стенки закрывают таким об
разом, чтобы остающаяся между
швами щель в апоневрозе, через
которую пропускается конус же
лудка, охватывала основание ко
нуса. После этого верхушку ко
нуса подшивают к коже и ос
тавляют невскрытой в течение
1—7 дней. Затем формируют
губовидный свищ (рис. 35,6).
Диаметр трубки, вводимой в
свищ для кормления больного,
равен 1—1,5 см.
Усовершенствованная мето
дика К. П. Сапожкова является
принципиально новой и выгодно
отличается от метода гастросто
мии по Гансу. Благодаря погру
жению цилиндра в полости же
лудка образуется круговая
складка, что препятствует выте
канию желудочного содержимого
после удаления трубки подобно
тому, как это имеет место в не-
проливающейся дернильнице
(рис. 36).
Рис. 36. Изображение
стомы на разрезе (вид
непроливающейся чер
нильницы).
За 7 лет в клинике проф.
К. П. Сапожкова было выполнено по данному методу
50 гастростомий. В 8 случаях отмечалось вытекание
наружу содержимого желудка. Автор рекомендует свой
метод гастростомии для наложения окончательною
свища.
К. К. Березовский (1951) оперировал по способу
Сапожкова 14 больных. Давая в общем положительную
оценку этому методу автор все же отмечает, что один
мальчик 2 лет умер на 7-й день в связи с произведен
ной ему гастростомией и у 4 больных пришлось делать
дегастростомию.
73
Благоприятные результаты получила Е. Г. Локшина
(1952), наблюдавшая 10 больных, оперированных по
способу Сапожкова. У 6 больных свищ накладывался
временно как первый этап пластической операции по
поводу рубцового сужения пищевода и у 4 больных —
при неоперабильном раке пищевода. Неблагоприятное
впечатление о методе Сапожкова осталось у Ф. Н. До
ронина (1961), который наблюдал у 1 больного несо
стоятельность швов в первые дни после операции и у
5 больных пролабирование желудка через свищ; из них
у 4 свищ накладывался по Топроверу и у одного — по
Сапожкову. Автор отмечает большие трудности при
вправлении выпавшего желудка. Эта манипуляция про
изводится под общим обезболиванием и требует от
врача умения и особой осторожности. И. Д. Садыков
(1958), оперируя по методу К. П. Сапожкова, внес в
него некоторые изменения, близкие к методике Ганса.
Такая видоизмененная методика применена автором у
84 больных; при этом получены благоприятные условия
для кормления больных и ретроградного бужирования
пищевода. Не получил достаточно надежного герметиз-
ма при методе К. П. Сапожкова и Л. В. Серебренников
(1949), который также предложил свою модификацию
операции, названную им «гастростомией по способу
вертикального инвагината».
Нами по Сапожкову оперировано 24 больных. Умер
ло в клинике после операции 11 (45,7%). Следует от
метить, что у всех 24 больных был неоперабильный рак
пищевода. Вытекание желудочного содержимого на
блюдалось у 8 больных, нагноение раны — у 4 и пери
тонит у 2 больных. Получив большое число осложнений
у первых 14 больных, оперированных по Сапожкову, мы
отметили некоторые отрицательные стороны этого мето
да операции, снижающие ее результаты. Отрицательны
ми моментами указанной операции являются следую
щие: 1) разрез брюшной стенки по средней линии
создает неблагоприятные условия для наложения желу
дочного конуса в верхних отделах из-за натяжения же
лудка и перегиба. Кроме того, при этом разрезе исключе
на возможность использования прямой мышцы живота в
качестве дополнительного активнодействующего жома;
2) мобилизация большой кривизны желудка на протя
жении 10— 12 см, как рекомендует автор, при малых
размерах желудка (что наблюдается у большинства
больных раком) приводит к некоторому повороту и пе
регибу его при подшивании конуса к брюшной стенке,
что затрудняет продвижение пищи из желудка.
В 2 наблюдениях 3. В. Андриевской такой перегиб
желудка был причиной непроходимости привратника.
В связи с изложенным вторую группу наших боль
ных ( 10) мы оперировали, производя разрез брюшной
стенки через левую прямую мышцу, т. е. трансректаль-
ио. Благодаря этому разрезу в большинстве случаев
удавалось наложить гастростому по типу «непроливаю-
щейся чернильницы» на переднюю стенку тела желудка
ближе к кардии. При очень малых размерах желудка
для формирования конуса производилась частичная
мобилизация большой кривизны его. У истощенных
больных с тонкой брюшной стенкой нет необходимости
формировать желудочный конус высотой до 8 см, как
рекомендует автор.
Для иллюстрации преимуществ трансректального
разреза, позволяющего формировать конус ближе к
кардиальному отделу желудка и использовать прямую
мышцу в качестве дополнительного жома, приводим
одно наше наблюдение.
Больной С., 69 лет, поступил в клинику с непроходимостью
пищевода на почве раковой опухоли и истощения. 17 /XII 1953 г.
произведена гастростомия по Витцелю. Через П/г недели в связи с
прорезыванием швов трубка из свища выпала; образовалось на
гноение кожи и подкожной клетчатки с последующим сужением
свищевого хода рубцовой тканью. В связи с невозможностью поль
зоваться для кормления рубцующимся свищом 12/1 1954 г. была
произведена дегастростомия. Под местным обезболиванием транс
ректальным разрезом слева с расщеплением прямой мышцы вскры
та брюшная полость. Ликвидирован узкий трубчатый свищ после
гастростомии по Витцелю. Отверстие в пилорическом отделе ж е
лудка ушито. Мобилизована большая кривизна желудка на про
тяжении 8—10 см ближе к кардии и из нее сформирован конус вы
сотой около 6 см с наложением стомы по типу «непроливающейся
чернильницы». Края апоневроза и прямой мышцы плотно ушиты
вокруг конуса. В послеоперационном периоде нарушения герметич
ности свища не отмечалось. Больной умер через неделю после опе
рации от двусторонней абсцеднрующей пневмонии.
Особенно подробное изучение метода К. П. Сапож
кова провела 3. В. Андриевская. Она обследовала
123 больных, оперированных по Сапожкову, и обобщила
свои наблюдения в кандидатской диссертации (1962).
74
88 больным гастростомия произведена по поводу неопф
рабильного рака пищевода, из них у 22 был рак кар
диального отдела пищевода и желудка. Нарушение гер-
метизма гастростомы в раннем послеоперационном
периоде наблюдалось у 4,8% больных, нагноение опера
ционной раны — у 4,5%, перитонит — у 2,4%; у 2 больных
образовалась непроходимость привратника в результа
те перегиба желудка при подшивании конуса к брюш
ной стенке. Умерло в клинике после гастростомии 37 из
88 больных раком (30,6%). В течение первых 3 недель
после операции умерло 27 больных, у которых леталь
ный исход, по мнению автора, может быть поставлен
в связь с операцией. Среди осложнений наблюдались
перитонит, гангрена и отторжение желудочного конуса,
расширение желудка вследствие непроходимости при
вратника, нагноение операционной раны, некроз сли
зистой оболочки в области верхушки конуса с после
дующим переходом губовидного свища в трубчатый и
сужением его у 3 больных этой группы. Всего на 123 га
стростомии осложнения наблюдались у 18 больных
(14,6%).
Наблюдения автора проводились в основном до вы
писки больных из клиники и только у двух результаты
операции прослежены от 2 до 3 месяцев после выпис
ки из больницы.
На основании 123 клинических наблюдений, а так
же экспериментальных исследований, проведенных на
12 собаках и 20 трупах, 3. В. Андриевская внесла свои
предложения, направленные на улучшение результатов
гастростомии по Сапожкову. Она считает более удоб
ным разрез через левую прямую мышцу живота, а не
срединный, как предложил К. П. Сапожков. Первый
кисетный шов, по ее мнению, следует накладывать на
2 см от верхушки конуса, второй — на 4 см ниже перво
го, так как короткая складка не обеспечивает замыка
ния свища. При затягивании кисетных швов нужно сле
дить, чтобы не произошло ущемления слизистой обо
лочки желудка и конуса. Наконец, при зашивании раны
брюшной стенки края апоневроза должны плотно охва
тывать основание конуса, так как оставление большой
щели приводит к выпадению стенки желудка и образо
ванию грыжи. Одно такое осложнение, как сообщает
3. В. Андриевская, наблюдал сам автор метода. У части
76
больных, когда площадь желудочной стенки одень мала
для наложения стомы, по мнению 3. В. Андриевской, от
методики К. П. Сапожкова лучше отказаться.
Таковы основные сведения о методике гастростомии
по К. П. Сапожкову и пути, направленные на улучше
ние послеоперационных результатов.
Рис. 37. Метод Л. В. Серебренникова.
а — желудочный конус с провизорным кисетным швом под
шит у основания к париетальной брюшине и заднему лист
ку влагалища прямой мышцы; б — на переднюю полуок
ружность цилиндра, между кисетными швами, наложено
два инвагинирующих шва.
Л. В. Серебренников (1949) предложил модифика
цию гастростомии, названную им гастростомией по спо
собу вертикального инвагината.
Брюшную полость вскрывают левосторонним транс
ректальным разрезом. Из передней стенки фундальной
части желудка с помощью двух кисетных провизорных
швов формируют конус высотой 4 см (рис. 37, а) Меж
ду кисетными швами на переднюю полуокружность ци
линдра накладывают два инвагинирующих шва Ламбер
та, на расстоянии 1,5 см друг от друга (рис. 37,6).
При затягивании этих швов передняя стенка желудоч
ного цилиндра ипвагинируется по всей длине вглубь,
образуя вертикально идущий клапан свища (рис. 38,а).
Конус фиксируют послойно в ране брюшной стенки и
формируют губовидный свищ (рис. 38,6). Для кормле-
77
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана