Добавил:

Sekretar kiopkiopkiop18@yandex.ru t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.

Вуз:

Ростовский Государственный Медицинский Университет

Предмет:

Медицина общая

Файл:

Книга_752_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана

.pdf

Скачиваний:

Добавлен:

30.08.2026

Размер:

48 Мб

Скачать

☆

<<< < Предыдущая 1 2 3 4 5 67 / 97 8 9 > Следующая >>>

глотали полужидкую пищу и потеря веса была еще не значительной, мы объясняли больному целесообраз ность ранней или своевременной операции гастростомии,

предоставляя, однако, всецело ему одному решить воп рос о моменте производства операции в интересах при способления психики. В случаях, где имелась уже прогрессирующая потеря веса, мы убеждали больных в необходимости немедленной гастростомии»1.

Из всего сказанного следует, что если после установ ления при,чины непроходимости пищевода общее со стояние больного и тяжесть заболевания не позволяют произвести радикальную операцию и больной с трудом может проглотить только жидкую пищу, то необходима гастростомия, которая более эффективна в ранние сроки.

Гастростомия при рубцовых сужениях пищевода. Рубцовые сужения пищевода после ожо гов являются одним из частых показаний к гастросто мии, применяющейся для ретроградного бужирования или как первый этап пластической операции на пище воде (С. С. Юдин, Б. А. Петров, С. Д. Терновский, Ф. Н. Доронин и др.).

Первую успешную гастростомию для ретроградного бужирования по поводу рубцового сужения пищевода сделал в России А. С. Яценко 24 апреля 1880 г. в Киев ской Кирилловоградской больнице мужчине 26 лет, получившему ожог пищевода серной кислотой. Об этом приоритете А. С. Яценко сообщалось в работах Д. К. Родзаевского (журнал «Киевские университетские известия», 1882, № 2—4) и Н. Д. Монастырского в ста тье «К вопросу о лечении рубцовых сужений пищевых путей токсического происхождения» (Клиническая ме

дицина, 1883, № 9—11). Таким образом, А. С. Яценко

впервые использовал желудочный свищ для расшире ния рубцово суженного пищевода с помощью прогло

ченной нитки, которая постепенно заменялась более толстыми конически утолщающимися нитями (Ф. Н. До

ронин, 1961).

Некоторые авторы (Jackson, 1924; Г. С. Топровер,

1940; С. Д. Терновский с сотрудниками, 1963, и др.)

приоритет в использовании желудочного свища для

Г. С. Топровер. Гастростомия. Волгоград, 1940, стр. 18.

расширения стриктуры пищевода при помощи нитей и резиновых трубок («бужирование без конца») припи

сывают Hacker, который применил этот метод в 1885 г., т. е. на 5 лет позднее А. С. Яценко.

Из-за большой летальности гастростомия при рубцо вых сужениях пищевода сначала не имела широкого распространения.

Н. А. Вельяминов и В. А. Тилле к 1887 г. собрали в мировой литературе 50 случаев гастростомий, наложен ных в связи с рубцовым сужением пищевода; из них 21 операция окончилась смертью больных (42%).

На большую летальность после гастростомии при рубцовых стриктурах пищевода у детей (46%) указы вал Brandt. По Hacker, из 27 оперированных больных умерло 13. И. И. Тищенко (1929) оперировал 4 детей,

и все они умерли в первые дни после операции. На этом основании автор высказывается против применения га стростомии у детей с резко ослабленным питанием.

Однако, по сборной статистике Н. А. Богораза, из

39 оперированных больных умерло 8. По данным Б. А. Петрова, из 12 больных, оперированных по Топро- веру, умерло 3. Ф. Н. Доронин при гастростомии по То- проверу у детей с рубцовыми сужениями пищевода так же получил меньшую летальность— 15,7% (из 51 умер ло 8). Еще лучшие результаты приводит С. С. Юдин

(1947); из 81 ребенка с рубцовыми сужениями пищево

да после гастростомии умерло 11 больных (13,5%).

По мнению С. С. Юдина, при пластике пищевода необходимо, чтобы передняя желудочная стенка была свободна на большом протяжении против средней ли нии, т. е. чтобы отверстие гастростомы было сбоку, слева и параректалыю С этой целью С. С. Юдин при менял гастростомию по измененному способу Вптцеля, т. е. с введением резиновой трубки в кардиальный от дел желудка, а не в пилорический, как это делал Бит- цель. Образованный таким образом свищ удобен для ретроградного бужирования пищевода и через него не вытекает желудочное содержимое, так как уровень вве денной в желудок жидкости не доходит обычно до

кардии и находится ниже гастростомического отвер стия.

1 С. С. Ю д и н. Восстановительная хирургия при непроходи

мости пищевода. М., 1954, стр. 114.

8 Гастростомия

113

Ободряющие результаты, полученные С. С. Юдиным (1947), Г. С. Топровером (1940), Ф. Н. Дорониным (1961), С. Д. Терновским с сотрудниками (1963) и дру

гими авторами, позволили им высказать мнение, что гастростомия является спасительной операцией для большинства истощенных детей с выраженной непрохо димостью пищевода, обреченных на голодную смерть.

Среди причин смерти после гастростомии при руб

цовых сужениях пищевода первое место занимает пери тонит, который, по мнению Ф. Н. Доронина, находится в непосредственной связи с методом операции. Поэтому автор считает, что у детей неприемлемы способы Каде-

ра и Витцеля: они требуют постоянного пребывания в

свище резиновой трубки, часто вызывающей пролежни; кроме того, вытекает содержимое желудка мимо

трубки.

Гастростомия при атрезии пищевода.

Среди других показаний к гастростомии как предвари тельного этапа пластической операции следует упомя

нуть врожденную полную непроходимость пищевода,

при условии если ребенок родился доношенным и без других пороков развития (Swenson, Gross, Г. С. Топро-

вер и др.).

Гастростомия при пищеводно-бронхи

альных и пищеводно-трахеальных свищах

различной этнологии (Friedrich, С. Т. Новицкий

1938, и др.).

Гастростомия при язвенных и воспали

тельных процессах пищевода и глотки

(туберкулезные язвы, гуммы, эзофагиты с явлениями

периэзофагита и кровотечениями). Выключение пищево

да и питание таких больных через гастростому обеспе

чивают полный покой пораженного органа, предупреж

дают осложнения (медиастиниты и др.) и способствуют

успешному лечению местного воспалительного процесса

(Р. И. Венгловский, 1915; Lotheissen, 1935, и др.).

Временная гастростомия рекомендует

ся также при ранениях пищевода вслед за срочной операцией (Р. И. Венгловский, Ha cker, Lotheissen) и при ларингэктомиях с одно временной резекцией глотки по поводу рака (Torek, Kocher, Thiersch, Helferich и др.). Гастро стомия в этих случаях создает покой поврежденного ор

114

гана, что необходимо для благоприятного заживления раны и профилактики осложнений. Зонд, введенный в пищевод с той же целью, является инородным телом и вызывает у больного неприятное чувство, усиленное отделение слюны и слизи, что невольно ведет к частым

/глотательным движениям, при которых линии швов придавливаются к зонду и повреждаются (Г. С. Топро-

вер и др.).

Гастростомия при обтурации пищевода

инородным телом. Механическое нарушение про

хождения пищи инородными телами, застрявшими в

дистальном сужении пищевода, на что указывал

Г. С. Топровер (1940), в настоящее время является ис

ключительно редким показанием к гастростомии в связи с развитием инструментальной техники, позволяющей удалять инородные тела без оперативного вмешатель

ства.

Гастростомия при дивертикулах пище вода и доброкачественных опухолях (кис ты, папилломы, миомы и др.). Операция пока зана, когда радикальная операция по каким-либо причинам не может быть произведена (тяжелые сопутст

вующие заболевания и т. д.). Поэтому в связи с явле ниями дисфагии у таких больных может быть показана

гастростомия (Schoenborn, 1877, и др.). Если же ради кальная операция не противопоказана, то гастростомия производится как предварительный этап для питания резко истощенных и ослабленных больных; это также создает благоприятные условия для заживления раны пищевода после радикальной операции (Г. С. Топро

вер, С. П. Федоров и др.).

С. П. Федоров в 1925 г. радикально оперировал по добного больного, который после предварительного на ложения гастростомы усиленно питался в течение 8 ме

сяцев и прибавил в весе 16 кг.

Гастростомия при идиопатическом рас ширении пищевода или так называемом кардиоспазме (термин ввел Mikulicz в 1882 г.). Среди большого количества методов оперативного лече

ния кардиоспазма уже давно применяется ретроградное расширение кардии через гастростомическое отверстие по Микуличу (Mikulicz, 1904), производимое инстру

ментом или пальцами до 4—6 см в поперечнике. Из-за

115

частых рецидивов и опасности разрыва стенки пищево

да эта операция в настоящее время большинством хи

рургов не производится. Расширение кардии дилятато рами (Starck, Plummer и др.) применяется главным об

разом в начальной стадии болезни (I и II стадии), когда еще нет грубых рубцовых изменений (Т. А. Суво рова, 1959).

В связи с частыми послеоперационными эзофагита

ми и рецидивами не получила широкого распростране ния и кардиопластика по Марведелю — Венделю (Маг-

wedel, 1900; Wendel, 1909), заключающаяся в продоль ном рассечении всех слоев стенки кардии с последую

щим поперечным сшиванием их по принципу пилоро- пластики.

Резекция суженной кардии с прилежащим сегмен том пищевода по Румпелю (Rumpel, 1899) и наложение эзофагогастроанастомоза для выключения кардии по

Гейровскому (Heyrovsky, 1910) в комбинации с U-об-

разной пластикой кардии по Грендалю (Grondahl, 1916)

при кардиоспазме редко применяются из-за тяжести

операции и осложнений.

В последние годы при кардиоспазме III и IV стадии

преимущественно производится экстрамукозная кардио-

миотомия по Геллеру (Heller, 1913), заключающаяся в

продольном рассечении только мышечной оболочки пе редней или задней стенки кардии на протяжении 8—

10 см (Ochsner, De Bakey, 1940; Michaud, Latrill, 1955;

и др.), а также пластика кардии лоскутом диафрагмы на ножке по Петровскому (1948). При этой операции

производится впеслизистое продольное рассечение и ис сечение измененной мышечной оболочки кардии и при лежащего отдела пищевода с закрытием образовавше

гося дефекта мышечной оболочки лоскутом диафрагмы на ножке (О. Д. Федорова, 1959; Т. А. Суворова, 1960, и др.).

Таким образом, благодаря успешному хирургическо

му лечению кардиоспазма в настоящее время гастро стомия при этом заболевании может быть показана только в тех редких случаях, когда пластические опе рации или наложение эзофагогастроанастомоза невоз можны из-за тяжелого состояния больных, обусловлен ного сопутствующими сердечно-легочными заболевания ми, резким истощением и осложнениями, связанными с

116

IV стадией болезни (язвенный эзофагит, периэзофагит и др.).

При тяжелом алиментарном истощении и авитами нозе в IV стадии кардиоспазма гастростомия может быть показана с целью подготовки к радикальной опе

рации (3. В. Андриевская, 1962).

Гастростомия при некоторых формах

острого живота (перитонит, непроходимость ки шечника). Jaboulay в 1905 г. первый успешно применил гастростомию при перитоните и непроходимости кишеч ника с целью уменьшения чрезмерного расширения же лудка и создания выхода для поступавшего в желудок

кишечного содержимого. Больной выздоровел. Lejars

говорил об этом случае в своем выступлении на Меж

дународном конгрессе хирургов в 1905 г. в Брюсселе.

На благоприятное влияние дренирования желудка путем гастростомии при перитоните и непроходимости кишечника позднее указывали Gauthier, Pinatelle

(1906), Naystrom (1915), Quain (1929, 1931).

Gross (1915—1924) многократно сообщал о благо приятном значении сифопообразного дренажа желудка

путем гастростомии при атонических состояниях желу дочно-кишечного тракта с обильной рвотой на почве непроходимости кишечника, при перитоните, остром расширении желудка и прободной язве. Дренирование

желудка достигается введением в желудочный свищ

резиновой трубки, которая соединяется с бутылкой,

установленной ниже кровати больного.

По мнению Lennander (1905), при парезе желудоч но-кишечного тракта и безрезультатности промывания желудка резиновым зондом следует предпочесть гастро стомию энтеростомии. К этому выводу он пришел после успешного излечения больного с заворотом тонкого ки шечника и острым расширением желудка, у которого

промывание желудка и введение постоянного зонда

через нос после операции не давали эффекта, так как

зонд закупоривался кровью и пищей и не функциониро

вал. Только после гастростомии и введения сифонооб

разной трубки через свищ явления пареза и интоксика ции удалось ликвидировать. Автор отстаивал показания к гастростомии при прободных язвах желудка, когда прочность швов при зашивании отверстия ненадежна и

имеются явления перитонита с параличом кишечника.

М. И. Торкачева (1935) рекомендует гастростомию как идеальную операцию для борьбы с рвотой при ки шечной непроходимости и послеоперационном перито ните. По мнению автора, зондом не всегда удается до

биться опорожнения желудка.

На благоприятное действие гастростомии при атони ческих состояниях желудка и кишечника указывали также В. Ф. Войно-Ясенецкий, Н. Н. Самарин, Quain и др. Трубка, введенная в желудочный свищ в этих слу чаях, является сифонообразным дренажем, чем и объ

ясняется благоприятный результат в послеоперацион

ном периоде.

Гастростомия для питания больных при

продолжительной коме вследствие череп

но-мозговой травмы (Ю. В. Исаков, Д. Я. Горен- штейн, 1965, и др.). При глубокой коме вследствие по

тери глотательного и кашлевого рефлексов кормление

больного через рот невозможно, поэтому питание таких больных производят обычно парентерально посредством зонда, введенного в желудок через нос.

Введение постоянного резинового или пластмассово

го зонда через нос в желудок для кормления больного

не всегда осуществимо, особенно при сочетании трав

матической комы с повреждением костей лицевого ске

лета, носовой и ротовой полостей.

Ю. В. Исаков и Д. Я. Горенштейн (1965) применили гастростомию у 4 больных, находившихся в коматозном состоянии вследствие травмы мозга. Во всех этих слу чаях введение зонда дерез нос оказалось невозможным.

Один больной находился в состоянии комы 31 день, а затем выздоровел. Авторы считают, что при невозмож ности введения зонда в желудок и тенденции коматоз ного состояния к затяжному течению, при относитель

ной стабилизации дыхания и кровообращения оправда но применение гастростомии для питания больного.

Гастростомия действительно является вмешательст вом минимальным, легко производимым под местной анестезией даже у ослабленных больных, но тем не ме

нее, как и многие операции, она имеет свои противо показания.

По мнению Г. С. Топровера, если больной потерял половину веса и «походит на скелет», если он не в со стоянии самостоятельно передвигаться или садиться в

постели, если уже 8—10 дней больной совсем не про глатывал даже жидкости, шансы на удлинение жизни ничтожны. Организм такого больного реагирует на ма лейшую операцию, как хрупкий сосуд на тяжелый удар. В этих случаях операционная рана легко инфицируется, а вливаемая в желудок пища не всасывается в кишеч нике и не усваивается вследствие резкого уменьшения

отделения пищеварительных соков из атрофированных

желез. Противопоказанием к гастростомии также явля

ется наличие у больного путридного бронхита или ган

грены легкого (Hacker, Г. С. Топровер и др.), рака кар- дии с переходом на малую кривизну и стенки желудка с вовлечением в процесс окружающих тканей и нервов

(King, 1937; Г. С. Топровер, 1940, и др.).

В этих случаях рекомендуются внутривенные влива ния крови и ее заменителей, подкожное введение 5% раствора глюкозы с инсулином, физиологического рас

твора поваренной соли, капельное введение питательной смеси С. И. Спасокукоцкого в прямую кишку и симпто

матическая терапия.

В заключение следует отметить, что если при неопе-

рабильном раке пищевода гастростомический свищ яв

ляется постоянным как единственный путь для питания

больного, то при рубцовых сужениях пищевода свищ

одновременно служит и для ретроградного бужирова

ния и поэтому в большинстве подобных случаев носит

лишь временный характер. Для временного наложения

стомы при рубцовом сужении пищевода применяются многие из распространенных методов (Сапожкова, То провера, Витцеля — Курбатова и др.).

При выборе метода операции гастростомии необхо димо наряду с другими показаниями принимать во вни мание цель наложения желудочного свища в каждом конкретном случае, т. е. для временного или постоянно го пользования с учетом характера заболевания и об

щего состояния больного.

Для наложения постоянного желудочного свища при неоперабильном раке пищевода и других заболеваниях мы предпочитаем гастростомию с мышечно-апоневроти ческим жомом по разработанной нами методике опера ции, которая обеспечивает длительный герметизм гаст ростомы и позволяет избавить больного от постоянного ношения трубки в свище.

118

Глава V

ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА

И ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ УХОД

Подготовка больных к операции гастростомии

Гастростомия, как известно, производится чаще все го у ослабленных, истощенных и обезвоженных боль ных, страдающих непроходимостью пищевода и в связи

с этим длительно не получающих полноценного пита

ния. При этом гастростомия производится преимущест венно в плановом порядке. Предоперационная подго товка и уход за больным при любом заболевании имеют

исключительно важное значение для благоприятного исхода операции. Вместе с тем такая подготовка перед гастростомией у длительно голодавших больных, ли шенных возможности принимать пищу ,ч|ерез рот, не

должна быть длительной и обычно не превышает 2—3 дней. Подробно об этом говорилось в разделе о це лесообразных сроках операции гастростомии.

Истощенные и длительно голодающие больные всег

да угнетены, раздражительны, поэтому требуют особого

внимания и индивидуального подхода. В связи с этим подготовка их нервной системы имеет особо важное

значение. Успокоить такого больного и внушить ему на дежду на улучшение общего состояния — нелегкая, но

необходимая задача врача и всего медицинского пер сонала.

Больным назначают по показаниям препараты бро ма, люминал и т. д. Подготовка сердечно-сосудистой системы и органов дыхания также проводится с учетом

индивидуальных показаний по общепринятой методике. Мы назначаем больным внутривенные вливания 40%

раствора глюкозы (20—40 мл в день), инъекции сер

дечных препаратов — камфары, кофеина 1—2 раза в

день, стрихнин по 0,5—1 мл в растворе 1 : 1000. Для профилактики легочных осложнений больным назнача ется дыхательная гимнастика, по возможности рекомен дуются активные движения в постели, иногда дают кис

лород, отхаркивающие средства, сульфаниламиды и за

1—2 дня до операции антибиотики.

Важное место в системе предоперационной подго товки занимает подготовка желудочно-кишечного трак та. При запоре больным назначают клизмы, внутрь да ют вазелиновое масло по 10—15 г 1—2 раза в день.

Назначение сильных слабительных у истощенных и

обезвоженных больных нецелесообразно, так как это

еще больше их ослабляет. Для борьбы с обезвоживани ем назначают подкожное или внутривенное вливание

жидкостей до 1,5—2 л в сутки (5% раствор глюкозы, физиологический раствор поваренной соли и др.). Если больной может проглатывать жидкость, то ему дают обильное количество воды и фруктовых соков. Назна чают также витамины в различных сочетаниях и по показаниям производят переливание крови.

Если же гастростомия производится в день поступ

ления больного, то целесообразно предварительно уста

новить капельное внутривенное вливание крови или плазмы до 250 мл и физиологического раствора пова ренной соли до 1,5 л. Таким больным перед операцией

также вводят подкожно сердечные препараты (камфа

ру, кофеин) и промедол. При этих условиях даже тя

желые, резко ослабленные и истощенные больные отно

сительно легко переносят экстренную гастростомию.

После окончания операции больного переводят в па лату и укладывают в кровать с приподнятым головным концом. Такое положение больного в постели благо приятно с точки зрения профилактики пневмонии и пре пятствует затеканию желудочного содержимого в га

стростому, расположенную обычно в кардиальном от деле желудка. С момента окончания операции и пере

вода больного в палату начинается послеоперационный период, от правильного ведения которого во многом зависит исход операции.

12!

Послеоперационный уход и питание больных

с гастростомой

В послеоперационном периоде следует уделять боль

шое внимание состоянию сердечно-сосудистой и дыха

тельной систем, так как в большинстве случаев у боль

ных пожилого возраста имеются те или иные сопутст вующие заболевания этих систем.

Обычно уже в начале операции целесообразно нала

дить больному капельное переливание крови в количе

стве до 250 мл и жидкости до 1500 мл. В послеопера ционном периоде переливание жидкостей производится по показаниям в каждом конкретном случае (подкожно,

внутривенно или ректально). Для профилактики пнев

монии назначают горчичники или банки, ингаляции

кислорода, дыхательную гимнастику, по возможности

активные движения в постели и раннее вставание. Для

профилактики пролежней, особенно у больных, неспо

собных самостоятельно передвигаться, ежедневно не

менее 2 раз в день нужно протирать кожу спины, ко

нечностей и т. д. камфарным спиртом; под тазовую об

ласть следует подкладывать эластический резиновый круг, наполненный воздухом. Другими словами, боль ные с гастростомой — это прежде всего тяжелобольные, преимущественно раком, поэтому весь комплекс лечеб ных и профилактических мероприятий должен строить ся на индивидуальных особенностях общего состояния данного больного, характера и тяжести основного за  болевания, а также с учетом возможных осложнений со

стороны легких, сердца и т. д.

Относительно начала кормления больных после опе

рации существуют различные точки зрения. По мнению

Г. С. Топровера, если больной еще совершенно свобод но глотает жидкости, то лучше начать пользоваться гастростомическим свищом по снятии швов; если же больной до операции с трудом проглатывал или со всем не проглатывал жидкой пищи, то можно его на кормить в конце операции на операционном столе через гастростомический свищ. Разумеется, чем позже начать пользоваться гастростомой, тем лучшие условия созда ются для асептического заживления раны и формирова ния губовидного свища. Однако поскольку больные с непроходимостью пищевода в большинстве случаев

122

вынуждены соглашаться на операцию наложения же лудочного свища, когда у них с трудом проходит жид кая пища, то естественно, что такие больные нуждают ся в самом раннем кормлении. Поэтому в большинстве случаев мы начинаем кормить больных через гастро стому на операционном столе по окончании операции, вводя до 200 мл смеси С. И. Спасокукоцкого. Начиная со следующего дня после операции, в первую неделю

питательную смесь вводят 3—4 раза в день по 250 мл при каждом кормлении. Кроме того, ежедневно вводят под кожу физиологический раствор поваренной соли и 5% раствор глюкозы до 1,5 л, а также производят пере ливание крови по показаниям.

Чтобы обеспечить гладкое заживление послеопера ционной раны, необходимо оберегать швы на коже от попадания на них вводимой пищи или желудочного со держимого. С этой целью перед введением в свищ ре зиновой трубки рану закрывают стерильной клеенкой, в которой проделано отверстие для свища. В конце кормления трубку из свища медленно удаляют. Перед извлечением трубки из желудка конец ее закрывают зажимом Кохера, что предупреждает попадание остав шейся в трубке пищи на кожные швы. Этот момент очень важный и ему следует придавать серьезное зна чение. Поэтому до снятия швов при кормлении больно го должен присутствовать лечащий врач, а в вечерние

часы — дежурный врач, который меняет повязку или

наклейку с соблюдением правил асептики. После уда

ления из свища резиновой трубки слизистую оболочку свища обрабатывают стерильным марлевым шариком, удаляют клеенку, закрывавшую швы, линию операцион

ной раны смазывают 5% настойкой йода, на свищ кла

дут стерильный марлевый шарик или 3—4-слойную салфетку, а поверх нее — сухую асептическую повязку. При тщательном соблюдении указанных правил рана заживает обычно первичным натяжением. Швы с кожи снимают на 10—12-й день. К этому времени, начиная с 6—8-го дня, состав и количество вводимой пищи меня ют, а диаметр резиновой трубки может быть увеличен до 1,5 см, что позволяет вводить полужидкую пищу.

Питание увеличивают до 5—6 раз в сутки, т. е. пищу

вводят через каждые 2!/г—3 часа. В рацион добавляют бульон до 250 мл с протертыми сухарями (1—2 сухаря).

123

свежее молоко, сливки, яйца, сливочное масло, сахар, чай с лимоном, кофе, фруктовые соки (по индивидуаль ной потребности больного). В связи с тем что желудок фиксирован к брюшной стенке и у длительно голодав ших больных резко сокращен в объеме, а секреторная

функция его изменена, увеличение объема вводимой

пищи должно производиться постепенно. При ахилии в

пищу рекомендуется добавлять раствор соляной кис лоты с пепсином и панкреатин, что способствует лучшей усвояемости вводимой в желудок пищи.

Следовательно, с 5—6-го дня после операции при гладком течении может быть рекомендована следующая примерная схема питания.

В 8 часов утра... Кофе на сливках — 200 г (сливок— 100—150 г)

В 11 часов.... каша манная (3—5 чайных ложек крупы+200 г сли

В 14 часов... бульон (куриный, овощной, рыбный или из говяди

В 17 часов

В 20 часов Сливки или кефир 150—200 г с добавлением 1—2 сто

или сладкий чай с лимоном с добавлением 1—2 столо вых ложек толченых сухарей и 1 сырое яйцо.

вок и 30 г сливочного масла), фруктовые соки — 200 г

(виноградный, апельсиновый и др.), витамин С из чер

ной смородины.

ны)— 200 г с добавлением 1—2 столовых ложек су харей и фарша, соль по вкусу, овощное жидкое пюре с маслом, кисель 150 г или компот (яблочный, клюк венный!).

....

молоко — 200 г с 2—3 ложками творога, 1 сырое

яйцо. Фруктовые соки.

ловых ложек толченых сухарей. Сладкий чай с ли моном.

Предлагаемая примерная схема 5-разового питания, естественно, может меняться и дополняться в зависимо сти от желания и потребностей больного. Суточная ка лорийность доводится до 3000 калорий.

Некоторые наши больные пользовались этой схемой

питания и в домашних условиях и высказывали свое удовлетворение, что и дало нам основание изложить ее в данной работе.

Следует подчеркнуть необходимость правильной до зировки соли. Минимальное суточное количество пова ренной соли, необходимое человеку, составляет 1—2 г. По данным Н. Н. Аничкова, у экспериментальных жи вотных при кормлении пищей, лишенной поваренной соли, развивается апатия, парез мускулатуры, прекра щается секреция соляной кислоты, появляется рвота и

124

т. д. Описаны случаи скорбута при однообразном пи тании гастростомированных.

Пища должна вводиться медленно, в течение 15—

20 минут, так как быстрое введение ее вызывает спазм

желудка и неприятное ощущение тяжести у больных.

Г. С. Топровер рекомендует следующую схему пита ния истощенных больных раком в первые дни после операции гастростомии.

1-й день. С утра до операции подкожное ведение глюкозы (300 мл

5% раствора) и инъекция инсулина (5 единиц).

На операционном столе по окончании операции — са харной воды 10% 100 г+ коньяка 10 г. Через 3 часа после операции — введение через свищ

150 г бульона. Вечером — капельное ректальное вливание физиологи ческого раствора 1—2 л. Введение через свищ сахар

2-й день. 8 часов

Капельное ректальное

1000 мл.

З-й день. 8 часов

Капельное ректальное

1000 мл.

4-й день. 8 часов

ной воды 100 г+молока 100 г.

10 » 12 » 14 » 17 »

20 » »

вливание физиологического раствора —

10 » 12 » 14 >

17 »

20 »

вливание физиологического раствора —

10 »

12 »

14 »

17 » какао

20 »

— сладкий чай

молоко молоко бульон яйцо коньяк молоко

— сладкий чай

какао на чистое молоке

молоко бульон яйцо коньяк молоко масло сливочное молоко сладкое

— кофе с молоком и сахаром

МОЛОКО

яйцо сливки

молоко с сахаром масло бульон пептон или соматоза коньяк 10 г

яйцо 2 шт. масло 15 г молоко сладкое

200 г

200 г 200 г 150 г 1 шт.

10 г

200 г

150 г 120 г

2 шт.

10 г

200 г

15 г

200 г

150 г

1 шт.

25 г

200 г

15 г

150 г

15 г

150 г

200 г

125

Капельное ректальное вливание физиологического раствора —

1000 мл.

В дальнейшем диета с 4-го дня увеличивается ежедневно на

20—25%, причем к 8—10-му дню ее доводят до удвоенных порций

по сравнению с 4-м днем. При признаках улучшения общего со стояния ректальные вливания отменяются.

Примерная схема питания по K elling— 5 раз в сутки:

1. Молока 250 г, воды 250 г, овсяной муки 40 г, масла 30 г=570 ка лорий.

2. Яйцо — 2 шт., фруктового сока 100 г, овсяной муки 40 г, масла

10 г, воды 500 г=510 калорий.

3. Соматозы 10 г, риса 40 г, масла 20 г, морковного пюре 20 г, мусса из мяса 50 г, воды 500 г—400 калорий.

4. Рисовой муки 30 г, молока 250 г, масла 30 г, сахара 30 г=645 ка лорий.

5. Сливок 10% 250 г, сметаны 10 г =335 калорий.

Всего за сутки 2460 калорий и около 75 г белков.

По мнению Г. С. Топровера, эта пища может быть рекомендована главным образом больным с доброкаче ственными процессами в пищеводе, так как больные раком ее плохо переносят.

Наряду с этим Kelling рекомендует, кроме питания через свищ, давать что-нибудь для вкуса и через рот: сладкое вино, кофе, бульон, фруктовые соки, лимона

ды. Разумеется, такая рекомендация может быть при

емлема только для тех больных, у которых сохрани лась достаточная проходимость жидкой пищи через пи щевод.

В целях достижения лучшего срастания послеопера ционной раны многие авторы (А. М. Заблудовский, Н. Н. Новодережкин и др.) рекомендуют в первые дни после операции лучше не кормить больного, так как в области свища имеется воспалительный отек. Затем кормить нужно часто, небольшими порциями, так как пищеварительная способность желудка понижена. Сле дует избегать резкого и быстрого наполнения желудка пищей, а также смачивания повязки, особенно в первые дни после операции.

Из работ Н. Н. Самарина и А. П. Надеина известно, что при непроходимости пищевода расстраивается дви жение пищи и резко ослабляется перистальтика кишеч ника. Для возбуждения перистальтики нужен первич ный раздражитель, которым является глотательный

комок. Таким комком может быть не только пищевой продукт, но и слюна, воздух. Поэтому при непрохо-

ди'мости пищевода, когда больной не может сде

лать глотка, отсутствует первичный возбудитель и, сле довательно, замедляется перистальтика кишечника, ко торая, как известно, способствует продвижению крови

из верхней брыжеечной вены в воротную вену. В связи

с этим наступает застой в воротной вене и в печени, что приводит к переполнению сосудов печени и замед лению передвижения крови по ее сосудам. Следователь но, при непроходимости пищевода сильно страдает обезвреживающая функция печени. Замедление движе ния пищи приводит к усилению процессов брожения

и гниения в кишечнике.

Пища, вводимая через свищ, попадая в желудок, является раздражителем и возбудителем перистальтики кишечника. Поэтому своевременное наложение гастро стомы у больных с непроходимостью пищевода и раннее

их кормление очень важны для восстановления процес

са пищеварения.

Я. П. Варгатый (1962) на основании изучения секре

торной и двигательной функций желудка у гастросто-

мированных больных установил, что при длительном питании человека через желудочный свищ угасает нервнорефлекторная фаза желудочной секреции, но она

быстро восстанавливается при питании естественным путем. Следовательно, для нормализации секреторного процесса в желудке необходимо у больных с гастросто

мой сочетать введение пищи через желудочный свищ с актом еды. При этих условиях у больных, питающихся через гастростому с предварительным пережевыванием пищи и оплевыванием ее в воронку, усвоение белков, жиров и углеводов, по данным Я- П. Варгатого, не представляет существенных отклонений от нормы.

Секреторную функцию желудка у гастростомирован- ных больных изучали также О. Л. Гордон и М. И. Пев знер (1947), И. Н. Рыбушкин и И. В. Данилов (1937) и др.

При рубцовой непроходимости пищевода и желудка после ожога едкими щелочами или кислотами, ког да гастростомия невозможна, накладывается еюно- стомия.

Б. А. Петров (1940) для питания больных через ею-

ностому предложил следующий рецепт (питание 8 раз в сутки — через каждые 2 часа):

126

127

вода

молоко пептон (сухой) мука сахар сливки

Всего . . . 6550,0 (5348 калорий)

3000 мл 2000 мл (1432 калории)

100 г (410 калорий)

300 г (1091 калория)

150 г (615 калорий) 1000 мл (1800 калорий)

Техника приготовления массы: сахар растворяют в воде, куда добавляют и пептон. Все это нагревают до 60° и этим раствором замешивают муку. Потом добав ляют молоко и сливки. Всю массу доводят до кипения

при медленном размешивании, но не кипятят. После остуживания она сохраняется на леднике в течение 3—

4 суток. Перед употреблением массу нагревают до 37°.

В первые дни разовая порция, вводимая в кишку, не должна превышать 200 г при медленном введении в те чение 20—30 минут. Постепенно приемы увеличивают до 600 г. К питательной массе добавляют немного соли, витамины, соки (лимонный, морковный или томатный), желтки, рыбий жир.

Б. А. Петров указывает, что больные проводят смесь через рот, сплевывая ее потом в воронку. Таким обра зом, сохраняются вкусовые ощущения и не исключается слюна, необходимая для переваривания крахмала.

В первые сутки вводимое количество смеси (1600 г) должно дополняться подкожными вливаниями физиоло гического раствора внутривенно, ректально, чтобы под держать водный баланс. Позднее больной питается 4—

5 раз в сутки. Через несколько месяцев такого питания делают операцию создания искусственного пищевода.

В детской хирургической клинике 11 МГМИ им. Н. И. Пирогова при рубцовой непроходимости пи щевода у детей применяется гастростомия по Витце-

лю—Курбатову с введением и фиксацией резиновой

трубки в кардиальном отделе желудка (С. Д. Териов-

ский с сотрудниками, 1949, 1963). Кормление детей через трубку начинают через 3—4 часа после операции пита тельной смесью следующего состава: 5% раствора глюко зы 200 г, спирта 96° 30 г, физиологического раствора 300 г.

В 1-е сутки кормление проводится через каждые 2—3 часа не

большими порциями (50—70 г смеси).

2-е сутки: в 6 часов — смесь 70 г

8 » кисель 100 г

10 часов

» кисель 100 г+ сливки

16 18

» кисель

3-и

сутки: в 8

4-е сутки: в 8

сутки: пищеводный стол по 300 г 4 раза

5-е 6-е сутки: полный пищеводный стол.

часов 10 манная каша 8% 100 г 12

14 »

часов

» 50 г

смесь 70 г кисель 100 г бульон

смесь 100 г

— кисель

кисель бульон сливки смесь кисель

— кефир

манная каша 100 г 4-

+кисель 50 г + масло 10 г

бульон

сливки 100 г манная

каша 50 г + кисель

70 г + желток

50 г+ смесь 50 г

100 г+ желток

200 г + яйцо + масло

100 г 100 г

100 г 100 г 100 г 150 г

10 г

Ф. Н. Доронин для кормления детей через гастро стому в первые дни назначает жидкую питательную смесь С. И. Спасокукоцкого, которую вводят 4—5 раз в день по 200—300 мл, а затем кашицеобразную пищу в большем количестве.

Таким образом, послеоперационный уход и питание больных через гастростому должны проводиться с уче том общего состояния больного, характера заболевания,

возможных осложнений и индивидуальных особенно стей каждого больного. При гладком течении больных через 2—3 недели выписывают домой. К этому времени они обычно самостоятельно вводят трубку в гастросто му, хорошо питаются и не требуют посторонней по

мощи.

128

9 Г а ст ро ст ом ия

Глава VI

АНАЛИЗ КЛИНИЧЕСКИХ НАБЛЮДЕНИЙ

За период с 1948 по 1963 г. включительно в клинике оперировано 114 больных с применением различных ме тодов гастростомии (табл. 2), в том числе 63 операции

произведены по разработанной нами модификации га

стростомии с мышечно-апоневротическим жомом, кото

рая применяется в клинике с 1955 г. и является методом выбора.

Таблица 2

Распределение больных по характеру заболевания,

возрасту и полу в зависимости от метода гастростомии

Локализация

рака

Метод операции

Число больных

пищевод

гортань

верхняя

челюсть

Витцеля

Г. С. Топровера . 9 К. П. Сапожкова Наша методика .

...............

Всего ... 114 104 7 1 2 1 4

24 24

58 4

—

— — — —

—

ние пищевода

Рубцовое суже

2 1

—

я ю

Возраст больных

в годах

§ J_

СО

1 4

—

5 4

143643

О н-

S _1 ю

5S£

6 7

—

5 7 6 5

18 28 11

Мужчин

11 7

3 19 5 36 27

16 69

Как видно из табл. 2, у 112 больных гастростомия была произведена в связи с неоперабильным раком, в том ч|исле раком пищевода у 104 больных, раком гор тани с прорастанием и сдавлением пищевода у 7 и раком верхней челюсти с прорастанием в полость рта

130

у 1 больного. Всем этим больным (112) были наложены

постоянные гастростомы и только 2 больным с рубцо вым сужением пищевода была наложена времен ная гастростома для ретроградного бужирования пи щевода.

Из 114 больных, наблюдавшихся в клинике, мужчин было 69 (60,5%), женщин 45 (39,5%)- По данным боль шинства авторов (А. В. Мельников, А. А. Эпштейн,

Г. С. Топровер, Л. М. Нисневич, А. А. Полянцев, Б. В. Петровский, В. Е. Млынчик, Mampell, Watson, Humphreys и др.), мужчины страдают раком пищевода

и кардии в 3—4 раза чаще, чем женщины.

В возрасте от 51 года до 70 лет было 79 человек

(69,3%), от 71 года до 80 лет — 16 (14%) и от 41 года

до 50 лет — 14 (12,3%).

По данным А. И. Савицкого (1939), наибольшее

число больных приходится на возраст от 40 до 60 лет — 64 из 75 больных. По данным Б. В. Петровского (1950),

на возраст от 45 до 65 лет приходится 76,9% всех боль

ных. В. П. Зиневич (1956) наблюдал 89,71% больных

(283) в возрасте от 41 года до 70 лет и только 9 (2,85%)

были в возрасте от 20 до 40 лет.

Гастростомия по Витцелю—Курбатову с введением

трубки в кардиальную десть желудка была произведена

18 больным. По методу Г. С. Топровера оперировано 9 человек, по К. П. Сапожкову — 24 и по нашей моди фикации гастростомия с мышечно-апоневротическим

жомом была произведена у 63 больных.

Женщин

Оценка первых трех методов гастростомии была да на в соответствующих разделах с указанием их поло жительных сторон и недостатков. Следует отметить, что,

как правило, все больные поступали в клинику с запу щенными формами рака, по нескольку дней не прини

мавшие пищи, с выраженными симптомами дисфагии и истощением. Поэтому наложение искусственного пище- провода — гастростомы — было единственным средст вом, чтобы избавить их от прогрессирующего истощения

и мучительного ощущения голода. По этой причине у

96 больных желудочный свищ был наложен одномо

ментно, что позволило начать их кормление сразу же на

операционном столе смесью С. И. Спасокукоцкого, вво

димой в желудок дерез гастростому. У остальных

18 больных желудочный конус, выведенный на перед

131

<<< < Предыдущая 1 2 3 4 5 67 / 97 8 9 > Следующая >>>

Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана

#
30.08.202649 Мб0Книга_746_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
30.08.202649 Мб0Книга_747_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
30.08.202649 Мб0Книга_749_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
30.08.202649 Мб0Книга_750_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
30.08.202648 Мб0Книга_751_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
30.08.202648 Мб0Книга_752_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
30.08.202648 Мб0Книга_753_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
30.08.202648 Мб0Книга_754_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
30.08.202648 Мб0Книга_755_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
30.08.202647 Мб0Книга_758_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
30.08.202647 Мб0Книга_759_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf