Добавил:

Sekretar kiopkiopkiop18@yandex.ru t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.

Вуз:

Ростовский Государственный Медицинский Университет

Предмет:

Медицина общая

Файл:

Книга_752_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана

.pdf

Скачиваний:

Добавлен:

30.08.2026

Размер:

48 Мб

Скачать

☆

<<< < Предыдущая 12 / 92 3 4 5 6 7 8 9 > Следующая >>>

Оперированный им больной 38 лет, пароходный шкипер, посту пил в С.-Петербургскую академическую клинику по поводу непро ходимости пищевода на почве рака верхней, его трети. Операции проходила при постоянном орошении операционного поля 2% Рас твором карболовой кислоты. Произведен разрез длиной 6 см парал лельно краю VIII ребра слева. По вскрытии живота пальцами,

введенными в рану, захвачена часть передней стенки желудкУ и вытянута в рану, где и удержана двумя нитями, продетыми чеЬез нее в углах раны. Затем струнной нитью соединены оба ли&та брюшины, т. е. серозный слой желудка и серозный слой брюшной стенки. Желудок вскрыт по направлению наружной раны. Края его раны соединены с краями раны брюшной стенки шелковыми швами, проходившими через мышечные слои и кожные покровы. Отверстие в желудке было 3,5—4 см длиной. По окончании рпе-

рации в желудок влито холодное молоко с хересом. Такое кормле ние было предписано повторять каждые 3 часа. Очень скоро после принятия пищи больной стал бодрее, но через 20 часов внезапно умер.

На вскрытии: раковая опухоль верхней части пищевода, охва тившая левый блуждающий нерв и лимфатические узлы шеи. В обоих легких явления воспаления. На всем протяжении раны желудка образовалось полное спаяние с передней брюшной стенкой.

24 апреля 1880 г. А. С. Яценко сделал первую успеш ную гастростомию в России 26-летнему больному по по воду рубцового сужения пищевода. Через свищ он про извел ретроградное бужирование пищевода.

Крупным исследованием по гастростомии после ра бот В. А. Басова несомненно была докторская диссер тация его ученика — московского хирурга И. И. Курба това (1879). В своей диссертации «О искусственном пу ти в желудок (гастростомия)» И. И. Курбатов на осно

вании анализа 34 случаев гастростомии и эксперимен тальных исследований, проведенных на 12 собаках и 20 трупах, пришел к выводу, что эта операция безопасна и легко выполнима. Им разработана методика гастро стомии, которая заключается в следующем. Разрез дли

ной до 2 дюймов начинается на высоте VII ребра сле

ва и идет параллельно краю дуги, образуемой хрящами

ребер, отступя от этого края внутрь на ширину попереч ника пальца. Мышцы рассекают насколько возможно аккуратнее мелкими сечениями. Желудок выводят в ра ну и область дна его подшивают к краям раны брюш ной стенки. Если общее состояние больного позволяет оставить его без пищи на 3—4 дня, то вскрытие желудка

автор рекомендовал отложить на соответствующий срок. Затем в желудке делают отверстие (между обеи ми кривизнами, ближе ко дну), в которое вкладывают

Предложенную автором канюлю, и с помощью ее в же

лудок вводят пищу. Работа И. И. Курбатова несомнен

но способствовала еще большему внедрению гастросто

мии в практику.

J В 1879 г. Henri Petin опубликовал в Париже работу

(Traite de la gastrostomie, 1879), в которой был приве

ден анализ 46 случаев гастростомии, собранных в миро

вой литературе.

В 1883 г. вышла докторская диссертация Л. Фидле-

ра («К учению об операциях на желудке». С.-Петербург,

1879), где сделано обобщение 126 случаев гастростомии

за 34 года.

В 1887 г. в диссертации Д. С. Морозова («Анатомия пищевода и к учению о раковом сужении этого органа и его лечению катетеризацией, электролизом и гастро

стомией». С.-Петербург, 1887) обобщается уже 181 слу

чай гастростомии.

В 1888 г. в работе Johansen (Die gastrostomie bei carcinomatoser strictur der oesophagus) приводится 219 случаев гастростомии.

Таким образом, несмотря на скептические высказы вания некоторых авторов (Gendron, 1847; Blum, 1883; Lagrange, 1885), предлагавших вычеркнуть гастросто

мию из числа хирургических вмешательств как не оп

равдавшую себя операцию, она в силу жизненных по

требностей в трудных условиях того времени проклады

вала себе путь в различных странах Европы и Аме рики.

Все методики гастростомии этого периода заключа лись в простой фиксации желудка к брюшной стенке и вскрытии его просвета. Поэтому вытекание желудочно го содержимого через отверстие гастростомы было ча стым осложнением, приводившим к перитониту и смер ти оперированных больных.

Дальнейшее совершенствование методики операции было направлено на предотвращение обратного вытека ния желудочного содержимого через гастростому. С этой целью ряд авторов предложил проводить желу дочный конус через прямую мышцу живота, рассчиты вая на ее сжимающее действие (Hacker, 1886; Girard,

1888; Schoenborm, 1878, и др.). Использовались также

хрящи прилегающих ребер (Hahn, 1890), протягивание

желудочного конуса через косые каналы в мышцах,

фасциях и подкожной клетчатке (И. Ф. Сабанеев, 189.^; Frank, 1893; Hartmann, 1897). Однако и при этих спо

собах отмечалось нарушение герметизма в связи с на блюдавшимся иногда омертвением желудочного конура. Для образования заслонки, препятствующей вытеканию желудочного содержимого, в методах Ulman (1894),

Helferich (1895), Souligoux (1902) рекомендуется пово рот желудочного конуса по оси. Но и эти усовершен ствования не устранили основного недостатка предше

ствующих методов.

В 1893 г. французский хирург Peniere опубликовал

новую методику операции («Гастростомия методом

слизистого клапана желудка»). Из слизистой оболочки желудка образуется складка в виде клапана, которая не могла длительно удерживать желудочное содержимое, поэтому Fontan (1896) предложил образовывать «кла

пан» из всех слоев стенки желудка. Аналогичные по

идее способы гастростомии с инвагинацией желудочно

го конуса кисетными швами предложили Stamm (1894),

Senn (1896) и Kader (1896).

В 1891 г. Witzel (Бонн) предложил методику гаст ростомии со вшиванием в желудок трубки, которая про ходит дерез косой канал, образованный в стенке желуд ка. Эта методика благодаря внесенным в нее позднее усовершенствованиям и технической простоте получила широкое распространение в практике.

Однако постоянное пребывание трубки в свище за ставляет отказываться многих больных от такой опера ции. Поэтому дальнейшее совершенствование гастро стомии было направлено на разработку такой методики, при которой не требовалось бы постоянного ношения трубки в желудочном свище. Было предложено образо

вание гастростомы из стебельчатых трубчатых лоску

тов, выкроенных из передней стенки желудка (Depage,

1901; Beck-Carrel, 1905; laneway, 1913; Hirsch, 1911; Portsch, 1935, и др.), или использование выключенного участка кишечника как трубки между желудком и ко

жей брюшной стенки (Tavel, 1906; Roux, 1907; Kelling,

1911; Lexer, 1911, и др.). Эти методы, оказавшиеся очень

травматичными и технически трудными, не получили ши

рокого распространения.

Методика образования желудочного свища, выстлан

ного кожным эпителием (Warath, 1916; Steward, 1918;

Stahnke, 1928), также оказалась малоэффективной; пе ресаженная в гастростомический свищ кожа мацериру- ется и изъязвляется от действия желудочного содержи мого. Такой свищ становится неполноценным и требует постоянного ношения трубки.

Дальнейшее совершенствование методики гастросто

мии привело к разработке новых, более совершенных модификаций операции, в которых герметизм свища до стигается созданием клапанного аппарата методом го фрирования желудочного конуса (Г. С. Топровер, 1934) или инвагинацией желудочного конуса по типу «непро-

ливающейся чернильницы» (К- П. Сапожков, 1945,

и др.), а также использованием прямой мышцы живота и апоневроза для образования жома вокруг гофриро ванного желудочного конуса (Ф. Н. Доронин, 1952;

В. И. Юхтин, 1955).

Таблица ]

Авторы, предложившие различные методы гастростомии

или ее модификации за период с 1842 по 1963 г.

Глава II

МЕТОДЫ ГАСТРОСТОМИИ И ИХ ОЦЕНКА

На основании изучения отечественной и зарубежной

литературы, посвященной описанию методов гастросто

мии, нам удалось собрать более 100 различных моди фикаций операции. Это позволило систематизировать все методы гастростомии и составить таблицу в хроно

логическом порядке с указанием авторов и даты публи

кации (табл. 1).

Из всех классификаций многочисленных методов га стростомии, предложенных разными авторами (Г. С. То- провер, 1940; Spivack, 1945; 3. В. Андриевская, 1962, и др.), более полной является классификация Г. С. То-

провера. Однако в нее не вошли многие методы гаст

ростомии, описанные в литературе после 1940 г. Поэто му мы внесли изменения в классификацию Г. С. 'Гопро- вера, сохранив при этом принцип деления существую щих методов гастростомии на пять основных групп,

каждая из которых состоит из отдельных подгрупп

(вариантов).

Классификация методов гастростомии

I группа: Методы гастростомии, при которых перед

няя стенка желудка вытягивается в рану в виде ко

нуса и подшивается к брюшной стенке. При этом

канал желудочного свища на всем протяжении вы стлан слизистой оболочкой.

1. Простое подшивание передней стенки желудка к брюшной стенке без образования жома (В. А. Ба сов, 1842; Blondlot, 1843; Sedillot, 1849; Fenger,

1854, и др.).

№

п/п

1 В. А. Басов ....

2 3 4 S e d illo t 5 6 7 8 9

10 И 12 13 K iis ter 14 15 16 17 G ritti 18 H. В. Склифосовский 1878

19 H. P e t i t 20 21 22 V. H a c k er 23 24 25 26 27 Peniere и Pelliere . 28 29 30 J ab oula y 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45

Фамилия автора

Blondlot Watson

Fenger Cooper B ry an t M acke nz ie F. Maury F. T ro u p J a c o b i J. S y d n e y

В. Ф. Снегирев . . F. Trendelenburg . .

Schoenborn ....

И. И. Курбатов . . . M. К. Китаевский

G i ra r d

H ahn...........................

И. Ф. Сабанеев . . .

0. Witzel

R. F ran k E. Ullm ann

W. M aeyer M. S ta m m E. A ndrew s

D. Helferich ....

F. F i s c h e r E. J. Senn . . . B. Kader M arwedel M. F o n tan

J. Schnitzler ....

H. Hartman .... 1897

M. M. Трофимов R. H. L u cy Ricard A. Depage

...................

.......................

...............

...................

.......................

...............

.......................

...................

...............

.......................

...................

...............

...................

...............

...................

...............

.......................

...............

Дата

публи

кации

1842 46 1843 1844 1849 1854 50 1858 51 1866 1867 1869 1872 1874 1875 56 1875 1877 58 1877 1878 1878

1879 1879 1882 1886 1888 1890 1890 1891 1893 1893 1894 71 1894 1894 1894 1894

1895 1895 77 1896

1896 79

1896

1896 81 1896

1898 1899 1899 1901

№

п/п

47 48 49

52 52a 53 54 55

60 61 62 63 64

65 66 67 68 69 70

72 73 74 75 76

78 R h e a m e

82 83 84

85 86

Фамилия автора

F. L eja rs Ch. Soulrigoux . . T. Kocher Terrier, Gosset . . . П. И. Дьяконов . . Прокунин А. П. . .

В. M. Чекан ....

Beck и Carrel . . . Е. T a v e l В. А. Оппель . . , С. Roux

H ans...........................

Lexer KelHng Wullstein и Frangen-

h e i n M. H i rsc h W aratli W ulliet .1. J i a n o R6pke (цит. no

Г. С. Топроверу) Я. О. Гальперн . . Н. М. Janeway . . . M e y e r S tew a rd

Н. II. Петров . . . D. Quick, Н. Martin В. Lubarsky L echel В. Р. Брайцев . . . S tah n k e

Н. Н. Новодережкин 1929 J. S p iv a ck

L. Gernez, I Io-Dac-Di 1930

M. M. Гинзберг . . M. Thorek . • . . .

H. .1. W ing Lowry Sorenson . .

Б. Э. Линберг . . . Dragstedt, Haymond,

E l lis P ack Г. С. Топровер . . .

...................

...............

...................

.......................

...............

.......................

...................

.......................

...................

.......................

...................

...............

...................

...............

.......................

..........................

Дата

публи

кации

1901 1902 1902 1902 1903 1903 1903 1905 1906 1907 1907 1910 1911 1911

1911 1911 1911 1911 1912

1912 1913 1913 1914 1918 1922 1928 1928 1928 1928 1928

1929

1930 1930 1932 1932 1932 1933

1933 1933 1934

Продолжение

Дата

кации

1935

1939 101 1939 102

103

1945 1949

№

П/П

Фамилия автора

И. Т. Шевченко

(по Панченко) . . Ф. Н. Доронин . . . 1952 О. В. Собгайда . . .

А. К. Шипов .... 1954

В. И. Юхтин ....

И. И. Булынин . . . 1958 D. Crystal, A. Marti-

nis, V. С. Wagner,

№

п/п

87 88

89 A. L. Sorezi .... 1937

90 91 92 93 Glassm an 94 К. П. Сапожков . . 95 Л. В. Серебренников 96

Фамилия автора

Л. М. Нисневич . . 1934 97 F. P a rtsc h

Д. Е. Шкловский . . 1938 99 М. И. Мостковый . . 1939 100 В. М. Воскресенский

М. А. Благовещенский 1950 Sh. Day и P. Walker 1963

...............

...................

публи

2. Использование прямой мышцы живота без апо невроза в качестве сфинктера вокруг выведенной в рану передней стенки желудка (Hacker, 1886; Girard, 1888).

3. Протягивание желудочного конуса через косые каналы между мышцами, фасциями и под кожей

для образования перегибов, сжимающих конус в

виде сфинктера (И. Ф. Сабанеев, 1890; Hahn,

1890); протягивание желудочного конуса через

реберные хрящи (Frank, 1893; Jaboulay, 1894; Hel-

ferich, 1895; Lucy, 1899).

4. Поворот желудочного конуса вокруг оси для об

разования заслонки в свище (Ullmann, 1894; So-

uligoux, 1902; П. Т. Шевденко, 1950).

5. Формирование конуса из слизистой оболочки же лудка с образованием жома из серозно-мышеч ных лоскутов передней стенки желудка (В. М. Во скресенский, 1939).

6. Гофрирование желудочного конуса кисетными швами (Г. С. Топровер, 1934; Glassman, 1939; М. А. Благовещенский, 1950).

7. Гофрирование желудочного конуса с образовани ем апоневротического кольца (Ф. Н. Доронин,

1952).

8. Гофрирование желудочного конуса кисетными швами с образованием вокруг него мышечно-апо невротического жома из прямой мышцы живота и апоневроза (В. И. Юхтин, 1955).

Дата

публи

кации

1950

1952

1955

II группа: Методы гастростомии, при которых форми

руется канал из передней стенки желудка. При этом канал свища выстлан серозной оболо,ч|Кой и грану ляционной тканью. Вариантами этой группы явля ются следующие методы:

1. Образование канала свища путем сшивания пе редней стенки желудка над резиновой трубкой, введенной в желудок и фиксированной в ране брюшной стенки (Witzel, 1891; Kocher, 1902.

П. И. Дьяконов, 1903; Gernez и Ho-Dac-Di, 1930).

2. Образование внутристеночного канала в подслизи стом слое передней стенки желудка путем рассе чения серозно-мышечного слоя и сшивания его над резиновым катетером, введенным в желудок

(Andrews, 1894; Marwedel, 1896: Schnitzler, 1896,

и др.).

3. Образование прямого канала путем инвагинации желудочного конуса кисетными или узловыми шелковыми швами (Stamm, 1894; Serin, 1896; Ка-

der, 1896; Fontan, 1896; Hans, 1910).

4. Метод круговой инвагинации желудочного конуса

(К. П. Сапожников, 1945).

5. Метод вертикального инвагината (Л. В. Сереб

ренников, 1949).

III группа: Методы гастростомии, при которых канал

свища образуется из изолированного отрезка кишки, вшитой между желудком и кожей живота: а) из отрезка тонкой кишки (Tavel, 1906; Roux,

1907; Wullstein, Frangenhein, 1911; Lexer, 1911);

б) из отрезка толстой кишки (Kelling, 1911; Wulli-

et, 1911).

IV группа: Методы гастростомии, при которых выкра

иваются стебельчатые лоскуты из стенки желудка и из них формируется трубчатый свищ.

1. Формирование трубки из передней стенки желуд ка (Depage, 1901; Hirsch, 1911; Janeway, 1913; Quick и Martin, 1928; Rheame, 1930).

2. Формирование трубки из передней и задней сте нок желудка по большой кривизне (Back и Carrel,

1905; Jianu, 1912; Я. О. Гальперн, 1913, и др.).

3. Труб,Ч|атоклапанный метод гастростомии (М. М. Тро фимов, 1898; Spivack, 1929; Lowry и Sorenson,

1932, и др.).

V группа: Методы гастростомии, при которых капал же

лудочного свища выстилается кожным эпителием, которым окружается резиновый катетер, вшитый в стенку желудка по методу Витцеля: а) свободный кожный лоскут с бедра (Waralh,

1911); б) кожный лоскут на ножке вблизи раны брюшной

стенки (Steward, 1918; Stahnke, 1928).

Большое многообразие различных вариантов гаст ростомии не позволяет подробно останавливаться на характеристике каждого из методов, тем более что мно гие из них в настоящее время представляют лишь исто рический интерес. Первоначальные способы гастросто мии путем простого подшивания передней стенки желуд ка к брюшной стенке без образования жома (Sedillot, Fenger и др.) в настоящее время не применяются в связи с постоянным вытеканием желудочного содержи мого через свищ и мучительным раздражением кожи брюшной стенки. Из-за сложности методики операции и часто наблюдавшихся осложнений большинством хи рургов также оставлены такие способы гастростомии, при которых канал свища образуется из изолированного отрезка тонкой или толстой кишки (Tavel, Kelling) ли бо производится протягивание желудочного конуса че

рез косые каналы в брюшной стенке (И. Ф. Сабанеев, Frank и др.), а также через реберные хрящи (Hahn)!

Не оправдали надежд и методы гастростомии, при ко

торых канал желудочного свища выстилается кожным лоскутом, взятым с бедра или с брюшной стенки (Wa- rath, Steward, Stahnke), так как разъедание кожного эпителия желудочным содержимым быстро приводит к нарушению герметизма свища и выпадению трубки.

Гастростомия по Витцелю. В 1891 г. ученик Тренде- ленбурга Witzel опубликовал статью под названием «Zur Technik der Magenfistelanlegung (Centralblatt fiir Chi- rurgie, 1891, № 32, S. 601—604), в которой описал но

вый метод гастростомии, разработанный им на трупах и примененный у 2 больных, страдавших непроходимо стью пищевода.

Метод Витцеля в оригинальном изложении автора заключается в том, чтобы, сшивая свободные края двух параллельных складок на передней стенке желудка над резиновой трубкой, создать канал, идущий косо сверху

вниз и слева направо, к маленькому отверстию в пило рическом отделе желудка. Образованный таким обра зом канал, по словам Witzel «должен давать вложен ной в него трубке направление, подобно тому, как ко нец мочеточника расположен в мо,ч|евом пузыре». На ложение длинного косого канала, идущего сверху вниз на передней стенке желудка, по мнению Witzel, пред ставляет основное преимущество его метода. Не считая существенным, по какой методике рассекается брюшная стенка, автор все же рекомендует делать разрез слева на палец ниже и параллельно реберной дуге. Продоль ным разрезом передней стенки влагалища прямой мыш

цы живота ее тупо разъединяют посредине и далее про дольно расщепляют ножом и кончиком пальца. Затем поперечным разрезом проходят через поперечную мыш

цу живота, которая образует дно широко растянутой раны справа налево до брюшины. Таким образом, пере

крещиваются края кожной раны, прямая и попереч ная мышцы живота. Это делают для того, чтобы после

вшивания части желудка в брюшную стенку эти мышцы

возвратились обратно в свое нормальное положение и сжали резиновую трубку как крестообразный зажим. Далее, по вскрытии брюшины, вытягивают достаточно

большой участок передней стенки желудка, на которой

образуют косой канал длиной 4 см и шириной 1,5—2 см

из двух поднятых параллельных складок, идущих свер ху вниз и слева направо (рис. 2, аа' и bb’). Через края двух параллельных складок накладывают швы по Лам

берту в 3—4 местах без завязывания нитей. В образо

ванный косой канал между двумя складками на перед

ней стенке желудка укладывают резиновую трубку ши

риной с карандаш (с), нижний конец которой проводят

через маленькое отверстие в нижней части канала в же

лудок (d). Первоначально наложенные ламбертовские

швы стягивают над резиновой трубкой, фиксируя ее.

Далее накладывают целый ряд дополнительных швов

над трубкой, что приводит к плотному прикосновению

складок друг к другу (рис. 3, 4, 5). После вшивания же

лудочной стенки в отверстие брюшной раны удаляют

крючки, которыми рана была расширена во время опе рации. При этом перекрестно рассеченные в начале опе рации края кожной раны, прямая и поперечная мышцы

живота возвращаются в свое нормальное положение и

сжимают резиновую трубку, выведенную в верхний угол раны (рис. 6). По выражению Witzel, при операции по его методике на желудочной фистуле образуется орга нический клапан, который действует как зубной замок

(dentilartig). Подобный же метод с образованием кана

ла автор рекомендует и при наложении фистулы моде-

вого пузыря над симфизом.

Рис. 2. Формирование косого канала из

передней стенки желудка по Витцелю.

Описанную методику гастростомии Witzel применил

у 2 больных, страдавших непроходимостью пищевода. Длительность наблюдения в первом случае 4 недели, во втором — 20 дней. Ни в одном из наблюдений в ука занные сроки не выделялось ни капли желудочного со держимого мимо трубки. Как известно, до Witzel гаст ростомию производили методом простого подшивания желудка с отверстием в его стенке к брюшной ране. Это приводило к нагноению, мацерации кожи от посто янного вытекания желудочного содержимого.

Рис. 3. Фиксация трубки в косом кана

ле узловыми швами.

Рис. 4. Введение резиновой трубки через

■отверстие в пилорической части желудка.

Рис. 5. Вид изнутри канала свища с находя

щейся в нем трубкой.

Рис. 6. Трубка выведена в верхний угол раны. Стенка желудка фиксирована вокруг трубки к париетальной брю

шине.

Основным недостатком метода Витцеля является не обходимость постоянного ношения резиновой трубки, которая нередко выпадает из свища с последующим по стоянным вытеканием желудочного содержимого нару жу, что приводит к мацерации кожи и значительно отя гощает состояние больных. Повторное введение трубки в желудок затруднено и свищ может самостоятельно за крыться. При длительном существовании свища канал из косого превращается в прямой, что также приводит к выпадению трубки и нарушению герметичности

(Б. Э. Линберг, Bier и др.). Введение резиновой трубки в нижнюю часть желудка не позволяет принимать боль ному нужное количество пищи, особенно при резко смор щенном желудке. Поэтому методика гастростомии в том

виде, как ее предложил Witzel, в настоящее время не

применяется.

Существенное изменение в методику Витцеля внес

ли также Gernez и Но—Dae-Di, которые в 1930 г. опуб

ликовали работу под названием «Новая техника гастро стомии». Авторы предложили вводить трубку в желудок

,ч,ерез внутреннее отверстие канала, расположенного в

кардиальном отделе желудка, а не в пилорическом, как

это делал Witzel. При этих условиях отверстие в карди

альной части желудка не находится в контакте с жид

ким содержимым, а располагается на уровне газового пузыря («воздушной ямы», по терминологии авторов).

Это является, по мнению Gernez и Но—Dac-Di, главной

причиной удержания желудочного содержимого при их

методике гастростомии. Второй причиной они считают

наличие косого пристеночного канала, образованного из передней стенки желудка и идущего сверху вниз и слева направо.

Методика гастростомии по Гсрнезу и Хо—Дак-Ди.

Разрез вертикальный через левую прямую мышцу жи вота, на 2 см от средней линии. Прямую мышцу разде

ляют ножницами по ходу волокон на две части. Вскры

вают брюшную полость. В рану выводят переднюю

стенку кардиальной ,ч|асти желудка и на нее наклады вают кисетный шов. В центре кисета желудок пунктиру ют и через это отверстие проводят зонд № 18. Кисет во

круг трубки стягивают и завязывают (рис. 7, а). При этом трубка прошивается ниткой кисета и прочно фик сируется при затягивании кисета. Такую фиксацию зонда

авторы считают очень важной, так как при недоста

точной фиксации трубки она может выпасть после опе

рации и для ее введения потребуется повторное вскры тие брюшной полости. После фиксации трубки в отвер стии желудка и затягивания кисета вокруг нее трубку

а — зонд введен в отверстие в кардиальной части ж елудка и фиксиро ван кисетным швом; б — непрерывный шов на переднюю стенку желуд

ка для погружения зонда и образования косого канала.

Рис. 7. Метод Гернеза.

укладывают вертикально на стенку желудка сверху

вниз. Далее, как в методе Витцеля, вокруг трубки из передней стенки желудка образуется канал длиной

5—6 см непрерывным серо-серозным швом (рис. 7,6).

Стенку желудка по ходу образованного канала фикси руют 4—5 швами к брюшной стенке с захватыванием

серозно-мышечного слоя (рис. 8, а). При этом первый

шов располагается над отверстием зонда, а послед ний — под нижним отверстием тоннеля. Рану брюшной

стенки послойно ушивают с фиксацией зонда в нижнем

углу раны к мышце и коже (рис. 8,6). Трубку прикле ивают к коже сбоку полоской лейкопластыря (рис. 9). В дальнейшем через нее в желудок вводится пища. Ка

ких-либо осложнений от применения данной методики операции не отмечалось.

а — зонд погружен непрерывным швом. Желудок по ходу канала фиксируется к брюшной стенке;| б — послойное ушивание раны с

Рис, 9. Трубка выведена в ниж нем углу раны и приклеена к

коже лейкопластырем.

3 Гастростомия

фиксацией зонда к мышце и коже.

Рис. 8.

Данная модификация является более усовершенство ванной методикой способа Витцеля и применяется в на стоящее время многими хирургами.

Необходимо, однако, отметить, что еще в 1879 г. И. И. Курбатов в своей работе «Об искусственном пути

в желудок (гастростомия)» указывал, что дем ближе к середине между обеими кривизнами желудка будет сде лан разрез его и чем ближе ко дну (подчеркнуто

нами. — В. Ю.), тем лучший результат должна дать

операция. Однако об этой рекомендации И. И. Курба това нигде не упоминается.

В нашей стране подобную модификацию гастросто мии с введением конца резиновой трубки в область дна

желудка раньше других применили Н. Н. Новодереж- кин (1929), С. С. Юдин («Восстановительная хирургия при непроходимости пищевода», 1954), С. Д. Тернов- ский («Хирургия детского возраста», 1949). Образован ный таким образом желудочный свищ удобен для ре троградного бужирования пищевода при рубцовой не проходимости его, так как конец введенной в желудок резиновой трубки обращен в сторону кардии.

В монографии «Оперативная хирургия детского воз

раста» (1960) под редакцией проф. Е. М. Маргорина методика операции гастростомии с введением конца трубки в области дна желудка описывается (стр. 297) как модификация образования желудочного свища по С. Д. Терновскому.

В работе «Лечение ожогов и рубцовых сужений пи

щевода у детей» (1963) С. Д. Терновский с соавторами

описывает эту же модификацию гастростомии, но с вве дением верхнего конца трубки в кардиальную часть ж е лудка (стр. 65—67) и называет ее методом Витцеля —

Юдина.

Поскольку идея и обоснование методики гастросто

мии с введением трубки в область дна желудка, а не в пилорический отдел, как рекомендовал Witzel, принад лежат И. И. Курбатову (1879), нам кажется справед ливым называть эту модификацию гастростомии спосо

бом Витцеля — Курбатова.

Основной недостаток классического метода Витцеля,

к сожалению, остается при всех его модификациях, в которых резиновая трубка постоянно фиксирована в же лудке и к брюшной стенке. Это нередко заставляет боль

ных отказываться от операции. Еще более серьезным недостатком является наблюдавшееся выпадение труб ки из свища с последующим вытеканием желудочного содержимого. На трудность, а иногда и невозможность повторного введения выпавшей трубки в желудочный

свищ указывают также Gernez и Но—Dac-Di (1930).

А. М. Заблудовский (1938) писал: «Кому приходи

лось много раз накладывать желудочный свищ по Вит-

целю, тот не раз испытывал чувство глубокого неудов летворения от этой операции. Сколько раз вначале хо

рошо работающий свищ начинал пропускать обратно

содержимое желудка. Нередко выпавшая резиновая

трубка лишь с трудом вводилась обратно, а иногда и

не могла быть вставлена вовсе. Имеются случаи, когда трубка вводилась не в желудок, а через ложный ход в свободную брюшную полость, что вело к перитониту».

Аналогичные осложнения при гастростомии по Вит- целю отмечали многие авторы (С. П. Федоров, 1903; М. Р. Марцинович, 1932; Р. Т. Панченков, 1952;

И. Д. Садыков, 1958, и др.). По данным М. И. Мост-

кового (1939), на 18 гастростомий по способу Вит

целя имелось 2 смертных случая от перитонита.

Для предупреждения перитонита при гастростомии по Витцелю Н. Н. Петров считает целесообразным под шивать желудок к париетальной брюшине не только около гастростомической трубки, но и по обе стороны ее вдоль всего канала, образуемого в толще желудоч ной стенки. При такой методике улучшается герметич ность свища и максимально уменьшается опасность от хода желудка от брюшины и попадания пищи в брюш ную полость (Е. Н. Петрова, 1955).

Crone (1926), оперируя по методу Витцеля, подши

вал желудок к брюшной стенке по всей линии шва с вы

ведением трубки через отдельный разрез брюшной стен ки. По такой методике автор оперировал 14 больных с благоприятными результатами в сроки до 8V2 месяцев.

Многие авторы, применявшие гастростомию в прак

тике детской хирургии, подчеркивают трудность созда ния герметического желудочного свища у детей, кото рым эта операция в основном производится при рубцо вых сужениях пищевода (И. И. Ищенко, С. Д. Тернов

ский, Ф. Н. Доронин и др.) Нарушению герметизма сви

ща у детей способствует напряжение брюшной стенки

и повышение внутрибрюшного давления во время крика, при бужировании и кашле. В возникновении этого ос ложнения у детей, по мнению Ф. Н. Доронина, немало важную роль играют анатомо-физиологические особен

ности желудка и передней брюшной стенки. По наблю дениям этого автора, чем моложе ребенок, тем быстрее наступает нарушение герметизма свища, так как шел ковые шва значительно быстрее прорезают тонкую стенку желудочной фистулы. Дети часто сами вытаски вают резиновую трубку из свища, а обратное вставле ние ее весьма затруднено и может вызвать повреждение свищевого хода и даже отрыв желудка с последующим перитонитом и смертью больного (В. С. Маят, А. С. Про

топопов, А. Ф. Залетный и др.).

Об интересном случае сообщила 3. В. Андриевская

(1962), которая наблюдала девочку 5 лет, оперирован ную по поводу рубцового сужения пищевода в результа те ожога щелочью. В районной больнице девочке была

произведена гастростомия по методу Витцеля. В кли

нике при пластике пищевода из тонкой кишки у ребенка на операции было обнаружено инородное тело в желуд ке. Им оказалась резиновая трубка длиной 20 см и ди аметром 1,5 см, которую девочка протолкнула ранее в желудок из свища. Отсутствие трубки объясняли ее вы падением и поэтому в свищ была введена новая труб ка. Это вызывало боли в животе и беспокойство боль ной, причина которых была выяснена только при пла стической операции.

П. И. Дьяконов (1903) внес изменения в методику гастростомии по Витцелю. Брюшную полость вскрыва ют трансректальным разрезом слева. Прямую мышцу оттягивают в латеральную сторону. По вскрытии брюш

ной полости желудок вытягивают в рану и подшивают к

брюшине на всем протяжении раны. Катетер укладыва ют на переднюю стенку желудка по вертикальной ли нии внутренним концом вниз и инвагинируют в стенку желудка узловыми серо-серозными швами. Далее желу док вскрывают у нижнего угла операционной раны и внутренний конец катетера вводят в желудок. Место введения катетера инвагинируют дополнительными узло выми швами. Гастростомическая трубка выводится через дополнительный разрез кожи ближе к средней линии,

благодаря чему улучшается герметичность свища.

В. А. Оппель (1907) предложил делать не косой,

фиксированный к брюшной стенке канал, как в методе

Витцеля, а косой висячий канал, прикрепленный к

брюшной стенке лишь у места входа резинового катете ра или трубки в желудок. Разрез трансректальный сле ва. В рану извлекают желудок; по передней его стенке между малой и большой кривизнами, через серозную оболочку делают разрез длиной 8—10 см, в который вшивают резиновую трубку на всем протяжении непре рывным шелковым швом. В нижнем углу разреза вскрывают мышечную и слизистую оболочки желудка и через образованное отверстие в полость желудка по гружают конец трубки. Поверх первого шва кладут вто рой непрерывный шов в обратном направлении. В рану брюшной стенки вшивают только начало канала, обра

зованного из желудочной стенки. Резиновую трубку

прикрепляют одним швом к подкожной клетчатке. Рану

брюшной стенки вокруг дренажа послойно зашивают наглухо. В дальнейшем от давления резиновой трубки слизистая оболо,ч(ка желудка прорезывается и из нее через некоторое время образуются своеобразные склад ки-клапаны, препятствующие вытеканию желудочного содержимого.

М. Р. Марцинович (1932) сообщил о 37 операциях,

сделанных в клинике В. А. Оппеля по описанной мето

дике. Вытекание желудочного содержимого через свищ

отмечено у 3 больных.

М. М. Гинзберг (из клиники проф. В. С. Левита) предложил после образования на передней стенке же лудка канала по Витцелю выкраивать вокруг резино вой трубки серозно-мышечную манжетку длиной 2— 2,5 см. Манжетка сшивается вокруг трубки, благодаря чему весь канал удлиняется. После фиксации желудка к париетальной брюшине свободный край серозно-мы шечной манжетки пришивают к коже узловыми швами и одним из этих швов завязывают резиновую трубку, что создает герметидеское закрытие брюшной полости.

Автор в своей работе «К технике гастростомии» (1930)

не сообщил о числе оперированных им по данной мето

дике больных и исходах операции.

В 1934 г. из той же клиники вышла работа Л. М. Ни-

сневич также под названием «К технике гастросто мии», в которой автор отмечает недостатки метода

<<< < Предыдущая 12 / 92 3 4 5 6 7 8 9 > Следующая >>>

Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана

#
30.08.202649 Мб0Книга_746_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
30.08.202649 Мб0Книга_747_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
30.08.202649 Мб0Книга_749_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
30.08.202649 Мб0Книга_750_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
30.08.202648 Мб0Книга_751_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
30.08.202648 Мб0Книга_752_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
30.08.202648 Мб0Книга_753_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
30.08.202648 Мб0Книга_754_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
30.08.202648 Мб0Книга_755_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
30.08.202647 Мб0Книга_758_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
30.08.202647 Мб0Книга_759_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf