Добавил:

Sekretar kiopkiopkiop18@yandex.ru t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.

Вуз:

Ростовский Государственный Медицинский Университет

Предмет:

Медицина общая

Файл:

Книга_752_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана

.pdf

Скачиваний:

Добавлен:

30.08.2026

Размер:

48 Мб

Скачать

☆

<<< < Предыдущая 1 2 3 45 / 95 6 7 8 9 > Следующая >>>

Мня в свищ вводят резиновый зонд или алюминиевую

трубку, предложенную П. И. Дьяконовым. Вертикаль

ный «инвагинат», расположенный в виде складки внут ри гастростомы, является своеобразным клапаном, пре-

пятствующим обратному вытеканию желудочного содер

жимого через свищ (рис. 39).

По данной методике автором оперировано 15 боль ных; у всех получен длительный герметизм желудочного свища.

Ф. Н. Доронин оперировал по методике Л. В. Сере-

■бренникова 2 детей и в обоих случаях, как сообщает автор (1961), была отмечена несостоятельность желу дочного свища уже в первые дни после операции.

а — инвагинирующие швы завязаны. Образован вер тикально расположенный клапан свища; б — конус фиксирован послойно в ране брюшной стенки, вскрыта его верхушка и формируется губовидный

Рис. 38.

свищ.

а — образован желудочный конус двумя кисетными швами

(швы затянуты); б—выкроены два апоневротических лоскута

Рис. 40. Метод Ф. Н. Доронина.

из переднего листка влагалища прямой мышцы.

Т. П. Денягина (1955) изучила результаты гастросто

мии по Серебренникову у 15 больных в сроки от 2 до

8 месяцев после операции. Недостаточный герметизм

свища был отмечен у 3 больных.

Неудовлетворительные результаты гастростомии по

Г. С. Топроверу, К. П. Сапожкову и Л. В. Серебренни кову, примененной при рубцовых сужениях пищевода у детей, отмечены Ф. Н. Дорониным, который предложил свою модификацию операции (1952), названную им ло скутно-апоневротическим способом гастростомии.

Метод Ф. Н. Доронина. Разрез брюшной стенки

трансректальный слева длиной 7—8 см. Прямую мыш

цу расслаивают тупо по ходу волокон на две равные

части. В рану выводят желудок, переднюю стенку ко

торого ближе к большой кривизне и кардии берут на две держалки, отстоящие друг от друга на 1 см. На

расстоянии 1,5 см от держалок накладывают провизор

ный кисетный серо-серозный кетгутовый шов. На

1 —1,5 см от первого кисета накладывают второй прови

зорный кисетный кетгутовый шов. Оба кисета туго за

тягивают на маточном расширителе Гегара № 9, кото- /

рый прикладывают к серозной оболочке желудка под I нити кисетных швов и после затягивания кисетных швов I удаляют (рис. 40,а). Париетальную брюшину подшива- ' ют к желудку 4 кетгутовыми узловыми швами под ниж-1 ним кисетом. Далее из переднего листка влагалища прямой мышцы живота с обеих сторон от разреза вы-J

краивают два продольных апоневротических лоскута

Рис. 41. Образование апоневротического

кольца вокруг желудочного конуса. По

слойное зашивание раны.

на ножке шириной 1—1,5 см и длиной 4—5 см

(рис. 40,6). Основания лоскутов располагают в центре операционной раны, где фиксирован конус желудка. После наложения узловых кетгутовых швов на прямую мышцу оба апоневротических лоскута повертывают во круг желудочного конуса навстречу друг другу и под шивают каждый к основанию другого и к желудку

(рис. 41). Верхушку конуса фиксируют к коже 4 кетгу товыми швами. На кожную рану накладывают узловые шелковые швы до желудочного конуса. Вскрытие про

света желудка производят одномоментно или через

3—4 дня после операции и формируют губовидный

свищ. Герметизм свища, по мнению автора, создается

благодаря апоневротическому кольцу-жому, плотно

охватывающему желудочный цилиндр.

По описанному методу автором сделано 26 гастро стомий у детей в возрасте от 1 года 5 месяцев до 15 лет. страдавших рубцовым сужением пищевода. При этом у

2 больных было отмечено омертвение желудочного ко

нуса и нарушение герметизма свища. В одном случае у

девочки 1 года 5 месяцев омертвел желудочный конус,

где кисетные швы были наложены шелком. В другом случае у мальчика 13 лет желудочный конус отошел от кожи и ушел вглубь за образованное апоневротическое кольцо. Нарушение герметизма свища у этого мальчика отмечено на 8-й день после операции. Через месяц ему было произведено ушивание свища. У остальных боль ных, по наблюдениям автора, герметизм свища не на рушался, хотя всем им производилось ретроградное бу жирование пищевода «без конца» в течение длительно го времени.

В наших 2 наблюдениях подобное перемещение апо невротических лоскутов на ножке, так же как и у Ф. Н. Доронина, привело к некрозу верхушки конуса с

последующим вытеканием желудочного содержимого.

Г. С. Топровер считает неударными модификации

его метода гастростомии, предложенные в разное время

В. М. Воскресенским, К. П. Сапожковым и Ф. Н. Доро

ниным («Эволюция герметической гастростомии», 1958).

Большое многообразие способов гастростомии сви детельствует об отсутствии методики, отвечающей со временным строгим требованиям, предъявляемым к этой операции.

Неудовлетворенность применяемыми способами гастростомии побудила нас к разработке более совер шенного метода операции, исключающего необходи мость постоянного ношения в свище резиновой трубки и дающего длительный герметизм гастростомы.

6 Гастростомия

Глава III

НАША МЕТОДИКА ГАСТРОСТОМИИ

Экспериментальная разработка и обоснование

применяемого нами метода гастростомии

с мышечно-апоневротическим жомом

Как видно из предыдущего изложения, поиски более

совершенных методов гастростомии являются, несом

ненно, оправданными.

В настоящее время к операции наложения желудоч ного свища (гастростомы) предъявляются следующие высокие требования: 1) операция гастростомии должна быть технически простой, легко выполнимой под местным обезболиванием и исключающей инфицирование брюш

ной полости; 2) обеспечивать полную и длительную гер метичность свища; 3) исключать необходимость постоян ного ношения трубки в желудочном свище; 4) свищ дол

жен иметь прямой ход, удобный для введения в него резиновой трубки самим больным и для проведения необ ходимых терапевтических мероприятий (ретроградное бу

жирование и др.); 5) свищ должен пропускать трубку

широкого диаметра, необходимого для свободного введе

ния в желудок кашицеобразной пищи; 6) при отсутствии необходимости в гастростоме ликвидация свища должна проводиться простым внебрюшинным способом.

Перечисленные требования исходят прежде всего из интересов больного, нуждающегося в постоянной или временной гастростоме при непроходимости пищевода, с учетом его общего состояния и характера заболевания.

В наших исследованиях мы учитывали положитель

ные стороны и недостатки как методов гастростомии,

При которых формирование гастростомы производится за счет только желудочной стенки (методы Витцеля, Кадера, Топровера, Сапожкова и др.), так и методов, при которых используется активное действие прямой мышцы и апоневроза для формирования «жома» вокруг желудочного конуса (методы Гакера, Жирара и др.). На основании наблюдений многих авторов при опера циях по методу Г. С. Топровера, К. П. Сапожкова и др. герметичность гастростомы нарушается главным обра

зом в связи с прорезыванием кисетных швов в просвет желудочного конуса, образованного этими швами. Ки сетные швы при их затягивании образуют складки-кла паны из слизистой оболочки внутри желудочного кону са, которые препятствуют вытеканию желудочного со держимого через свищ. При прорезывании кисетных швов плотного закрытия просвета свища не происходит и такой свищ становится неполноценным. Предложение

Г. С. Топровера накладывать для формирования желу дочного конуса субсерозно три кисетных шва из двой ных крепких шелковых ниток не предотвращает посте пенного прорезывания шелковых нитей в просвет желудка, что подтверждается многочисленными наблюде ниями мнопих указанных выше авторов. Более подроб но об отрицательных сторонах этих методов говорилось в соответствующих разделах данной работы. Методы Витцеля, Кадера и их модификации не удовлетворяют перечисленным выше требованиям, так как требуется постоянное ношение в свище трубки, которая нередко выпадает, чем нарушается его герметичность.

Предложения Гакера, Жирара и др. об использова нии прямой мышцы живота для создания как бы сфинк тера вокруг выведенной в рану стенки желудка заслу

живают внимания.

Однако изолированное выкраивание одних мышеч ных лоскутов, к тому же не из всей массы прямой мышцы, без апоневроза и без формирования желудоч

ного конуса кисетными швами, не обеспечивало успеха такой операции. Герметизм свища после операции через некоторое время оказывался недостаточным. Объясне ние этому дал Berndt (1915), который на основании микроскопических исследований показал, что лежащие вблизи свища мышечные волокна постепенно перерож даются. При этом более отдаленные от желудочного

свища мышечные волокна не могут создавать доста

точного герметизма, так как они не образуют замкну

того плотного кольца и поэтому их действие идет в на правлении сократительной функции этой мышцы. Функ ция мышцы как активного сфинктера может быть нару шена и в связи с повреждением нервных окончаний при рассечении прямой мышцы (Lennander, Assmy, 1908; Т. В. Золотарева, 1954). На этом основании все после дующие попытки создания жома из серозно-мышечного слоя самой желудочной стенки (Terrier, Gosset, Lemar- chand, В. M. Воскресенский и др.) не оправдали в до

статочной мере возлагаемых на них надежд.

В связи с изложенным целесообразно сочетание в одном методе идей формирования гофрированного же лудочного конуса и создания вокруг него мышечно-апо

невротического жома. Такое сочетание должно обеспе чить длительный герметизм желудочного свища.

С целью разработки такого метода гастростомии на ми были проведены экспериментальные исследования на трупах. Для иллюстрации приводим один из прото колов исследования.

Протокол исследования № 1 6/1V 1955 г. В секционной про лектуре Московской городской клинической больницы № 4 на тру пе (протокол вскрытия № 210) нами была выполнена гастростомия по следующей методике: на переднюю стенку кардиального отдела желудка наложены два шва-держалки, за которые стенка желудка

приподнята кверху в виде конуса высотой около 5—6 см. У основа ния конуса субсерозно наложен кисетный шов шелковой нитью № 5. затянутый до диаметра просвета конуса около 1,5 см (до прохо димости указательного пальца). Далее на расстоянии около 2 см от первого кисета в сторону верхушки конуса наложен второй ки сетный шов и также затянут до проходимости указательного пальца.

Наложение более двух кисетных швов на желудочный конус, как это делал Г. С. Гопровер, практически затруднено, особенно при малых

размерах желудка, и приводит к резкой деформации его. Поэтому для формирования желудочного конуса мы ограничились наложе

нием двух кисетных швов, обеспечивающих достаточный герметизм

свища. Такая методика больше соответствует возможностям при

менения ее в клинике. Для проверки эффективности одних кисет

ных швов верхушка желудочного конуса вскрыта между двумя

швами-держалками, наложенными в начале операции. Через обра

зованное отверстие в желудок введена трубка диаметром 1 см.

Вход и выход из желудка крепко завязаны шелковыми лигатурами.

На наружный конец трубки надета воронка и в желудок до пре

дела влито 'L,5 л воды. При таком тугом заполнении желудка водой

после удаления трубки обратного вытекания воды через свищ не отмечено независимо от положения желудка. Однако при сдавлении желудка руками вода вытекала через свищевое отверстие.

Следует отметить, что в подобных опытах Г. С. То- провера полный герметизм свища, наложенного по его методу с тремя кисетными швами, сохранялся при диа метре свища и трубки 1 см, в то время как при увели

чении диаметра трубки до 1,2 см с двумя кисетными

швами на конусе в опытах Г. С. Топровера давление на

желудок также сопровождалось вытеканием воды. Это и привело Г. С. Топровера к необходимости наложения трех кисетных швов на желудочный конус.

В наших опытах мы увеличивали диаметр трубки

до 1,5 см, чтобы свободно вводить в желудок кашице образную пищу, необходимую для питания больных. При многократном введении такой широкой трубки с тугим заполнением желудка водой даже изменение его положения без дополнительного давления на желудок руками вызывало вытекание воды через свищ.

Как показали многочисленные клинические наблюде

ния, герметичность свища при операции по методу

Г. С. Топровера обычно нарушается в связи с постепен

ным прорезыванием кисетных швов с просвет желудоч ного конуса. Следовательно, при наложении постоянной

гастростомы у иеоперабильных больных раком для обеспечения длительного герметизма свища необходимо дополнительное формирование жома вокруг желудочно

го конуса. Методика формирования мышечно-апоневро

тического жома разработана нами в двух вариантах.

Вариант I. Трансректальным разрезом слева, на чиная на 1—2 см ниже реберной дуги, длиной 8—10 см обнажают переднюю стенку влагалища прямой мышцы живота. Края кожной раны с подкожной клетчаткой от-

препаровывают в обе стороны по всей ширине прямой мышцы. Далее посредине прямой мышцы делают про

дольный разрез передней стенки влагалища длиной

6—7 см. Мышцу по ходу волокон разделяют тупо на две

равные части до задней стенки влагалища. Отступя на

1,5—2 см в обе стороны от срединного разреза, делают еще по одному продольному разрезу через апоневроз и прямую мышцу, также до задней стенки влагалища прямой мышцы. Таким образом, образуют два парал

лельных мышечно-апоневротических лоскута длиной 6—

7 см и шириной около 2 см без пересечения ножек. Мы шечно-апоневротические лоскуты берут на держалки и

отводят в стороны. Вскрывают брюшную полость. Пе

реднюю стенку желудка в кардиальном отделе берут На шов-держалку и выводят в виде конуса в рану брюш

ной стенки. Далее производят гофрирование желудочно

го конуса двумя кисетными шелковыми швами по опи санной выше методике. Париетальную брюшину вместе с поперечной фасцией и задней стенкой влагалища пря мой мышцы ушивают непрерывным кетгутовым швом

вокруг основания желудочного конуса с захватыванием

нижнего кисетного шва. Такое захватывание кисетного

шва непрерывным швом вокруг желудочного конуса должно препятствовать прорезыванию кисетного шва в просвет желудка. Образованные в начале операции мы шечно-апоневротические лоскуты перемещают перекре

стным путем на противоположные стороны вокруг же лудочного конуса. Таким образом, желудочный конус, как кольцом, охвачен мышечно-апоневротическим жо

мом между кисетными швами. Наружные края лоскутов сшивают с соответствующими краями апоневроза узло

выми шелковыми швами, а внутренние края сшивают

с желудочным конусом с захватыванием верхнего ки сетного шва. Кожную рану ушивают вокруг желудочно

го конуса, верхушка которого выступает на 1,5—2 см

над кожей. Вскрывают верхушку конуса и формируют

губовидный свищ. В желудок вводят жидкость до туго го заполнения. Вход и выход из желудка предваритель но завязывают крепким шелком. После удаления труб ки из свища производят сдавление желудка руками; при этом обратного вытекания жидкости из желудка нет.

Сравнивая герметизм свища при формировании же лудочного конуса только гофрированием его кисетными швами и затем с дополнительным образованием мышеч но-апоневротического жома вокруг желудочного конуса

с двумя кисетными швами, мы убедились в больших преимуществах гастростомии с мышечно-апоневротиче ским жомом. Это преимущество должно быть более вы ражено при активной сократительной способности пря мой мышцы живота у больного человека.

Вариант 2. Для подтверждения того, что в герме-

тизме свища ведущая роль принадлежит мышечно-апо

невротическому жому, мы провели вторую серию иссле дований на трупах.

Вначале формируют только желудочный конус дву

мя кисетными шелковыми швами без мышечно-апоне

вротического жома, гофрированный конус вшивают в рану брюшной стенки и образовывают губовидный свищ. Во втором варианте этой серии переднюю стенку желудка вытягивают в виде конуса за два шва-держал ки без наложения кисетных швов и вокруг желудочного конуса формируют мышечно-апоневротический жом. Из верхушки конуса образовывают губовидный свищ. При тугом заполнении желудка через гастростому с мышеч но-апоневротическим жомом (во втором варианте) гер метизм свища лучше, чем в первом варианте без мы

шечно-апоневротического жома.

Однако герметизм гастростомы с одним мышечно апоневротическим жомом без гофрирования желудоч ного конуса кисетными швами несомненно был хуже, чем в первой серии исследований, когда вокруг гофри

рованного желудочного конуса, сформированного двумя кисетными шелковыми швами, дополнительно создавал ся мощный мышечно-апоневротический жом. Поэтому устойчивую герметичность гастростомы мы склонны объяснять не только мышечно-апоневротическим жомом, но и формированием гофрированного желудочного ко нуса двумя кисетными швами. Именно это сочетание выгодно отличает разработанный нами в эксперименте и применяемый в клинике способ гастростомии с мы шечно-апоневротическим жомом.

В применяемой нами методике операции также учте ны известные из физиологии факты, подтверждающие целесообразность наложения свища в кардиальном от деле желудка.

Из физиологии известно, что дно желудка сокраща ется сравнительно слабо и от него перистальтические волны, постепенно усиливаясь, переходят в пилориче ский отдел, вызывая сильное сокращение последнего. Если сдавление в дне желудка составляет от 14 до

35 мм рт. ст., то в пилорической части оно достигает

130 мм рт. ст. Поэтому при расположении свища близко к фиксированному привратнику последний при введе нии пищи через свищ сильно сокращается, что вызыва ет у больного неприятные ощущения, вплоть до отказа

от приема пищи (Butlin и др.).

Кроме того, свищевое отверстие в кардиальной ча сти желудка располагается на уровне газового пузыря и не находится в непосредственном контакте с жидким

содержимым желудка, что несомненно способствует бо

лее стойкому герметизму гастростомы. Поэтому при любой методике операции желудочный свищ необходи мо накладывать как можно выше, т. е. в кардиальной

дасти желудка.

Что же касается разреза брюшной стенки, то транс

ректальный разрез обеспечивает лучший доступ к кар-

Рис. 42. Вид складок слизистой оболочки

конуса со стороны просвета желудка.

диальной части желудка и дает возможность использо вать прямую мышцу и апоневроз для формирования жома вокруг гастростомического конуса.

С целью изучения состояния прямой мышцы живота и апоневроза, взятых для формирования мышечно-апо невротического жома, мы произвели гистологические исследования желудочных свищей у 2 больных, умерших от основного заболевания (рак) через 1 и П/г месяца после гастростомии. На макропрепаратах отмечена пол ная сохранность мышечной ткани и апоневроза, из ко торых сформирован мышечно-апоневротический жом. Со стороны просвета желудка хорошо выражена склад чатость слизистой оболочки вокруг внутреннего отвер стия свища (рис. 42).

При гистологическом исследовании прямой мышцы живота видна хорошо сохранившаяся поперечная и про

дольная исчерченность мышечных волокон (рис. 43,

44). Перерождения мышцы в указанный срок не от мечено.

В связи с этим большой интерес представляют ис следования Т. В. Золотаревой (1954), которая в экспери менте изучала морфологические изменения в прямой мышце живота в различные сроки после пересечения

иннервирующих ее нервов. С этой целью Т. В. Золота рева у животных производила параректальные разрезы различной длины и пересекала от одного до пяти нервов

(IX—XII реберные нервы). При пересечении одного нерва микроскопически отмечались небольшие очаго вые изменения. После перерезки двух и особенно трех нервов через 10 дней мышечные волокна принимали не

четкую структуру, ядра становились бледнее, исчезала

поперечная исчерченность. Через 1—172 месяца начина

лось прорастание жировой и соединительной тканей па

месте распавшихся мышечных волокон. При перерезке четырех—пяти нервов эти изменения были заметны и

макроскопически; мышца становилась тоньше, была дряблой, бледной, теряла присущий ей блеск. Попереч ная исчерченность отсутствовала, на поперечных срезах исчезали поля Конгейма, не была видна фибрилляр- ность. Через 5—7 месяцев на месте мышечной ткани среди элементов соединительной ткани отмечались оди ночные тонкие мышечные волокна.

Таким образом, чем больше пересекается нервов во

время расселения передней брюшной стенки, тем более

выраженными становятся изменения в мышцах. Это следует учитывать при выделении мышечно-апоневроти ческих лоскутов и максимально щадить ткань мышцы и сосудисто-нервные образования.

В результате проведенных на трупах экспериментов

мы убедились, что лучшей модификацией постоянной гастростомии, обеспечивающей длительный герметизм, является разработанная нами методика операции с формированием мышечно-апоневротического жома во круг гофрированного желудочного конуса, образован ного двумя кисетными швами из передней стенки кар диального отдела желудка. Простота техники операции,

стойкий герметизм свища, исключающего необходи

мость постоянного нахождения в нем трубки, послужи ли основанием для применения описанного метода га-

стростомии в клинике у 63 больных раком пищевода с явлениями непроходимости его.

Следует отметить, что по мере накопления опыта применения данного метода гастростомии в клинике со вершенствовались и некоторые детали операции. Мы остановимся на них при описании методики операции,

применяемой нами в клинике.

Наша методика гастростомии

с мышечно-апоневротическим жомом

Кожу операционного поля обрабатывают по методу

Н. М. Филончикова 5% йодной настойкой. Ватой, смо

ленной в спирте, намечают линию разреза длиной 8—

Рис. 43, 44. Мышечные волокна вокруг гастростомы сохраняют продольную и поперечную исчерчен- ность (микрофото, окраска гематоксилин-эозином,

ув. 8Х7).

Рис. 45. Наша

методика опе

рации. Транс ректальный раз

рез слева.

Рис. 46. Разрезы апоневроза для вы краивания двух мышечно-апоневротиче ских лоскутов (/). Края раны разведе

ны крючками.

10 см, идущую вертикально от края левой реберной

дуги на два поперечных пальца от белой линии, через середину прямой мышцы живота (рис. 45). Производят тщательную местную инфильтрационную анестезию по

методу А. В. Вишневского 0,25—0,5% раствором ново

каина.

Первый этап операции. Трансректальным разрезом слева по намеченной ранее линии рассекают кожу, подкожную клетчатку и слабо выраженную по верхностную фасцию до передней стенки влагалища пря-

мой мышцы живота. С помощью крючков расширяют рану и отделяют подкожную клетчатку острым путем по всей длине раны и ширине прямой мышцы. Таким образом обнажают всю переднюю стенку влагалища прямой мышцы, состоящую из сухожильного растяже ния наружной косой мышцы и части волокон сухожиль ного растяжения внутренней косой мышцы живота. Производят тщательный гемостаз перевязкой подкож ных сосудов кетгутовыми лигатурами. Из апоневроза

(передней стенки влагалища ш. recti) и прямой мышцы

живота выкраивают два продольных лоскута длиной

6—7 см и шириной 1,5—2 см без переселения ножек

(рис. 46). Для этого апоневроз и прямую мышцу рассе кают посредине, по ходу кожной раны до задней стенки влагалища прямой мышцы, которая состоит из плотно спаянных между собой пластинок сухожильного растя жения внутренней косой мышцы и поперечной мышцы живота. Прямую мышцу бережно разделяют по ходу волокон с помощью ножниц, чтобы не травмировать и не нарушить ее питания. Далее, отступя на 2 см по обе стороны от срединного разреза, рассекают переднюю стенку влагалища m. recti двумя боковыми разрезами, идущими параллельно срединному разрезу. По хо ду боковых разрезов апоневроза тупым путем разделя ют прямую мышцу, которую берут на 0,5 см шире соот ветствующего апоневротического лоскута. Выкроенные таким образом мышечно-апоневротические лоскуты с сохраненными в них сосудами и нервами берут на мар левые держалки и слегка отводят в сторону (рис. 47). Выкраивание мышечно-апоневротических лоскутов яв ляется весьма ответственным моментом операции и по этому должно производиться со всей тщательностью

(особенно разделение волокон m. recti), ибо от этого зависит дальнейшая судьба и функция сформированно го из них жома. После отведения в стороны мыше,Ч|НО- апоневротических лоскутов рассекают обнаженную на дне раны заднюю стенку влагалища прямой мышцы, поперечную фасцию и тесно спаянную с ней париеталь ную брюшину. Формировать мышечно-апоневротические лоскуты можно и после вскрытия брюшной полости. Кровоточащие веточки a. epigastrica superiors, анасто- мозирующие с передними ветвями нижних межребер ных артерий, должны быть тщательно перевязаны кет

гутом во избежание излишней кровопотери и образова ния гематом, которая в послеоперационном периоде мо жет нагноиться и ухудшить результат операции.

Второй этап операции. После вскрытия брюшной полости приступают к выведению желудка в рану и формированию из передней его стенки конуса.

Рис. 47. Оба мышечно-апоневротических лоскута разведены в стороны (2, 3). В центре виден разрез задней стенки вла галища прямой мышцы и брюшины (/),

Предварительно производят дополнительную анестезию брюшины, малого сальника, а в некоторых случаях и солнечного сплетения по Брауну.

Многие хирурги указывают на большие затруднения при оты

скании и выведении сильно сморщенного желудка у длительно го лодавших больных. Maunder и Schonborn сообщили о случаях, в которых оперировавший хирург, несмотря на большой опыт, вместо гастростомии сделал колостомию, приняв по ошибке поперечнообо дочную кишку за желудок. На этом основании рекомендуется ряд мероприятий, облегчающих нахождение желудка во время гастро стомии. Так, Moeller (1874) предлагал вводить в желудок зонд, который прощупывается во время операции, что облегчает нахож дение желудка.

Schonborn рекомендовал вводить в желудок через рот тонкий зонд, на конце которого находится пузырь из тонкой гуттаперчи. При раздувании пузыря воздухом желудок растягивается. Однако введение зонда возможно только в редких случаях, когда пищевод еще проходим, т. е. если практически не отмечается сильного смор щивания желудка и, следовательно, нет необходимости вводить желудочный зонд, причиняющий больным неприятные ощущения и даже боли.

Jacobi, Studgaard и Forter предлагали вводить больным до операции с помощью желудочного зонда раствор двууглекислой соды, а затем виннокаменной кислоты. Освобождающийся при сме щении растворов углекислый газ раздувает желудок, вследствие

чего напрягаются его стенки.

Для того чтобы облегчить нахождение и выведение обычно сморщенного и уменьшенного в размерах же лудка, мы назначаем больным через рот в течение 1—-

2 дней до операции и в день ее 3% водный раствор питьевой соды по столовой ложке 2—3 раза в день. При этом освобождающийся углекислый газ раздувает же лудок и его размеры несколько увеличиваются. При отыскивании желудка следует пользоваться анато мическими признаками, отличающими желудок от других органов и почти всегда позволяющими распо знать его. Форма, сравнительно большая толщина сте нок и наличие на большой и малой кривизнах двух си стем сосудов являются характерными признаками для желудка. Для ободочной кишки, которую иногда при нимают за желудок, характерны taeniae и haustrae и более тонкая стенка.

Г. С. Топровер рекомендует для облегчения отыскивания же лудка по вскрытии брюшной полости придать операционному столу несколько косое положение, обратное Тренделенбурговскому. При крывающую желудок левую долю печени немного приподнимают длинным тупым крючком; больной при этом должен глубоко ды шать. Осторожное потягивание за сальник и поперечноободочную кишку также помогает отыскиванию желудка. По нашим наблюде ниям, значительно большие трудности встречаются не при отыска

нии желудка, а при низведении его в рану и формировании

конуса. При небольших размерах желудка формировать конус мож но за счет частичной мобилизации большой кривизны, соответствен но кардиальному отделу желудка на протяжении 5—6 см.

После нахождения желудка и выведения его в рану приступают к формированию желудочного конуса. Для этого на переднюю стенку кардиальной части желудка, т. е. в области газового пузыря, накладывают шов-дер жалку через серозно-мышечный слой (рис. 48). С по мощью шва-держалки переднюю стенку желудка зытя- гивают в виде конуса с верхушкой у нити-держалки, а основанием — между большой и малой кривизной желудка. Высота конуса должна быть больше толщины брюшной стенки больного на 1,5—2 см. Это определяют следующим простым приемом: желудок опускают в

брюшную полость, а конус за нить-держалку вытягива

ют в рану так, чтобы его верхушка выступала над ко жей на 1,5—2 см. На уровне париетальной брюши ны на переднюю стенку желудка у основания конуса

Рис. 48. Передняя стенка желудка в кардиальном отделе взята на шов- держалку и вытянута для формиро

вания конуса.

накладывают нижний кисетный шов шелковой питью № 5—6. Второй кисетный шов накладывают на расстоянии 2 см от первого кисетного шва, ближе к верхушке конуса (рис. 49). Затем оба кисетных шва последовательно стягивают до свободного пропускания паль ца (контроль-—по принципу проверки проходимости ки шечного анастомоза двумя встречными пальцами) с таким расчетом, чтобы могла прохо

дить резиновая трубка диа метром 1 —1,5 см.

Образованный таким обра зом гофрированный желудоч ный конус выводят в рану брюшной стенки так, чтобы верхушка его выступала над кожей.

Третий этап опера

ции. Выведенный в рану

Рис. 49. Гофрирование же лудочного конуса (/) дву мя кисетными швами (2).

желудочный конус фиксируют к париетальной брюши не, поперечной фасции и задней стенке влагалища

прямой мышцы живота непрерывным кетгутопым швом,

захватывающим нижний кисетный шов вокруг основа

ния конуса, что обеспечивает надежную фиксацию же

лудочного конуса в ране и герметичное закрытие брюш

ной полости. Образованные в наделе операции мышеч но-апоневротические лоскуты перемещают вокруг желу-

Рис. 50. Мышечно-апоневротические лоску ты перемещены перекрестным путем без пересечения ножек (2, 3). В центре видна верхушка выведенного в рану желудочного

конуса (/).

дочного конуса перекрестным путем без пересечения

ножек (рис. 50). Если лоскуты оказались длинными и слабо сжимают конус, необходимо вернуть их в преж

нее положение и наложить 1—2 узловых шелковых

шва в верхнем и нижнем углах раны на края обоих ло

скутов; это приведет к уменьшению длины мышечно

апоневротических лоскутов и позволит сформировать полноценный эластический жом, плотно охватывающий желудочный конус. Наружные края мышечно-апоневро тических лоскутов сшивают узловыми шелковыми шва

ми с краями апоневроза оставшейся передней стенки

влагалища прямой мышцы, а внутренние края фикси

руют к желудочному конусу с захватыванием верхнего

кисетного шва. Таким образом образуется мышечно

апоневротический жом в виде кольца, плотно охваты

вающего желудочный конус между двумя кисетными

швами (рис. 51). Кожу с подкожной клетчаткой послой-

Ч(

Рис. 53. Через гастростому введена резиновая трубка,

через которую желудок заполнен барием.

<<< < Предыдущая 1 2 3 45 / 95 6 7 8 9 > Следующая >>>

Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана

#
30.08.202649 Мб0Книга_746_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
30.08.202649 Мб0Книга_747_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
30.08.202649 Мб0Книга_749_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
30.08.202649 Мб0Книга_750_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
30.08.202648 Мб0Книга_751_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
30.08.202648 Мб0Книга_752_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
30.08.202648 Мб0Книга_753_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
30.08.202648 Мб0Книга_754_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
30.08.202648 Мб0Книга_755_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
30.08.202647 Мб0Книга_758_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
30.08.202647 Мб0Книга_759_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf