Добавил:

Sekretar kiopkiopkiop18@yandex.ru t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.

Вуз:

Ростовский Государственный Медицинский Университет

Предмет:

Медицина общая

Файл:

Книга_752_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана

.pdf

Скачиваний:

Добавлен:

30.08.2026

Размер:

48 Мб

Скачать

☆

<<< < Предыдущая 1 23 / 93 4 5 6 7 8 9 > Следующая >>>

М. М. Гинзберга, связанные с выкраиванием серозно

мышечной манжетки, и предлагает свою модификацию

способа Витцеля.

Модификация Л. М. Нисневича состоит в том, что после формирования желудочного свища по Витцелю производят циркулярный разрез серозной оболочки же лудка, отступя на 0,5 см от края дренажной трубки. Д а лее, отступя на 1,5—2,5 см от первого разреза, делают второй циркулярный разрез серозной оболодки. Уча сток ее между двумя циркулярными разрезами удаля

ют. Желудок подшивают к брюшине и задней стенке влагалища прямой мышцы. При этом обнаженная мы шечная оболочка желудка на десерозированном участ ке прилежит непосредственно к разрезанной поверхно сти прямой мышцы и подкожной клетчатки, что способ

ствует образованию плотного рубца вокруг дренажной трубки. Однако в этой работе, так же как и в работе М. М. Гинзберга, не указано число оперированных

больных по предлагаемой методике, что не позволяет говорить о ее преимуществах, тем более что в обоих ме тодах неблагоприятным моментом является десерозиро- вание стенки желудка и постоянное присутствие в сви ще дренажной трубки, выпадение которой приводит к нарушению герметичности свища.

Д. Е. Шкловский (1938) для предупреждения вы падения гастростомической трубки предложил У-образ- ный дренаж. С этой целью к обычному катетеру № 24 на расстоянии 10—12 см от конца прикрепляют катетер меньшего диаметра под углом. Катетер фиксируют к пе редней стенке желудка по Витцелю. Автор по модифи

цированному им способу оперировал 15 больных с бла гоприятным непосредственным результатом.

С. Д. Терновский с сотр. (1963) в монографии «Ле

чение ожогов и рубцовых сужений пищевода у детей»

приводит материал клиники детской хирургии с 1950

по 1959 г. За указанный период было произведено 134 операции наложения желудочного свища по изменен ной методике Витцеля без летальных исходов, в то вре

мя как, по данным П. М. Рассудова (1949) и Ф. Н. До

ронина (1952), летальность среди детей после гастро стомии, произведенной другими способами, составляет

от 8 до 28%. Благоприятные результаты гастростомии

С. Д. Терновский относит за счет преимуществ приме

няющейся в клинике модификации операции Витцеля и широкого использования антибиотиков.

Как видно из приведенного далеко не полного пе

речня модификаций метода Витцеля, от классического

описания способа операции осталась лишь одна идея автора, а именно формирование косого канала вокруг

трубки на передней стенке желудка.

При оценке того или иного метода любой операции принимается во внимание не только простота техники операции, но и, что особенно важно при гастростомии,

стойкая и длительная герметичность желудочного сви ща после операции. При изучении отдаленных резуль татов гастростомии по Витцелю большинство авторов

отмечает частое выпадение трубки из желудочного сви

ща и вытекание содержимого желудка наружу, что не редко приводит к отказу больных от приема пищи и резко ухудшает их психическое состояние.

Л. М. Нисневич (1938) на 142 гастростомии с фик сацией трубки по Витцелю в 42,3% случаев наблюдал выпадение трубки, в 35,2%— вытекание желудодрого содержимого мимо трубки, в 17,6%— мацерацию ко жи брюшной стенки вокруг трубки и в 7,7% случаев — расхождение краев раны. При выпадении трубки из свища у 3,5% больных обратное введение ее в желудок

оказалось невозможным, а у 4,2% была произведена

повторная гастростомия.

Многие авторы указывают на трудность повторного введения выпавшей из свища трубки и возможность попадания ее в свободную брюшную полость с после дующим развитием перитонита и смертельным исходом

(С. П. Федоров, 1903; А / М. Заблудовский, 1938;

Б. А. Петров, 1938; В. П. Зиневич, 1957; И. Д. Садыков,

1958; В. Е. Млынчик, 1960, и др.).

Чтобы предотвратить вытекание желудочного со

держимого из свища, Guire (1913) рекомендовал вво

дить катетер через гастростомическое отверстие в две надцатиперстную кишку. Haines (1925) с этой же целью окружал резиновую трубку лоскутом сальника непосредственно над выходом ее из желудка. Tietzc

(1914), а позднее Lubarsky (1928), Dragstedt, Haymond и James (1933) рекомендовали вместо резиновой труб ки пользоваться металлической канюлей, имеющей фор

му катушки, закрывающейся отвинчиваемой крышкой.

М. М. Трофимов (1898) для лучшего герметизма

свища предложил методику создания внутреннего кла

пана. Из передней стенки желудка выкраивают оваль ный лоскут длиной 5 см и шириной 3 см с основанием кверху. Нижнюю половину лоскута загибают на верх

нюю и обе половины сшивают серозными поверхностя ми. Образуется лоскут, снаружи покрытый слизистой оболочкой, который проталкивают в просвет желудка в виде клапана. После этого отверстие в желудке ,ча стично ушивают 4 узловыми швами. Через верхний угол свищевого отверстия в желудок вводят резиновую трубку, которую инвагинируют по методу Кадера. Ж е лудок в области свища вшивают в кожную рану; при этом образованный клапан создает хороший герметизм. По данным самого автора, из 3 оперированных им боль ных у двух наблюдалось нагноение раны брюшной стен

ки. Метод неасептичный и техника операции несколько сложна, поэтому предложение М. М. Трофимова не по лучило распространения в практике.

В. Е. Млынчик (из клиники проф. Н. Н. Еланского) в своей диссертации на тему «Оперативное лечение ра ка пищевода и кардии» (1960) сообщает о 84 гастро стомиях по методике Витцеля и ее модификации. При этом автор отмечает, что как бы прочно ни фиксирова лась трубка во время операции, через некоторое время она становится подвижной и может легко выпасть. Вставить трубку обратно в желудок довольно трудно, особенно в ранние сроки после операции. В некоторых случаях для этой цели требуется повторное оператив ное вмешательство. Недостаточность гастростомы появ

ляется обычно через 3—4 недели после операции; при

этом вытекание желудочного содержимого вызывает значительную мацерацию кожи.

Нами оперировано 16 больных по способу Витцеля —

Курбатова, из них у 7 возникли осложнения в бли

жайшем послеоперационном периоде (прорезывание

швов, нагноение раны, мацерация кожи), в том числе

у 6 больных имело место выпадение трубки и вытека

ние наружу содержимого желудка. Умерло 8 из 16 опе рированных. Поэтому в последние годы метод Витцеля в клинике не применяется.

Метод Марведеля (1896). Брюшную полость вскры

вают разрезом длиной 10—12 см параллельно и на

2 пальца ниже левой реберной дуги. Края раны обши

вают периетальной брюшиной непрерывным швом. Пе реднюю стенку желудка вытягивают в виде складки шириной с палец и подшивают к ране брюшной стенки. Далее в образованной складке рассекают серозную и мышечную оболочки желудка на протяжении около 5 см параллельно малой кривизне. Серозно-мышечный

Рис. 10. Метод Марведеля. Разрезан и отсепаро- ван серозно-мышечный слой передней стенки же лудка. В нижнем углу разреза вскрыта слизистая

оболочка и в желудок введен катетер.

слой отсепаровывают в обе стороны. В образованный таким образом канал (ложе) вкладывают резиновую трубку толщиной 5 мм (рис. 10). У нижнего угла раз реза серозно-мышечной оболочки делают небольшое от верстие в слизистой оболочке в поперечном направле нии, через которое в желудок вставляют конец резино вой трубки и фиксируют ее швом к слизистой оболочке. После этого над дренажной трубкой, лежащей в под слизистом слое, сшивают рассеченные серозную и мы

шечную оболочки передней стенки желудка (рис. 11). Таким образом, вокруг трубки образуется канал в тол ще желудочной стенки. Брюшную стенку послойно за шивают вокруг дренажа, который фиксируют швом в верхнем углу раны. Сам Марведель кожных швов не накладывал, и рана заживала вторичным натяжением.

А. Ф. Каблуков (1900) оперировал по способу Мар- веделя 2 больных. Резиновую трубку из свища удаля ли через 2V2—3 недели. По отзывам автора, в течение этого срока стенка канала обрастает рубцовой тканью

и трубка без особых затруднений вводится в свищ са

мим больным. Обратного вытекания содержимого же лудка не наблюдалось. Это объясняется тем, что зад няя стенка свища, состоящая из слизистой оболодки,

Рис. 11. Трубка уложена в подслизистом слое и над ней сшиваются серозная и мышечная обо

лочки.

под давлением содержащейся в желудке пищи плотно

прижимается к передней стенке и поэтому канал за

крывается.

С. В. Гольдберг в 1902 г. сообщил о 3 операциях по

описанному способу с одним летальным исходом.

Л. А. Дивавин (1904) оперировал 9 больных по спо собу Марведеля (из них у 7 был рак пищевода и у 2 — воспалительный процесс) с благоприятными непосред ственными результатами. По отзывам А. А. Боброва, и Л. А. Дивавина, метод Марведеля технически прост и заслуживает положительной оценки. В отличие от

метода Витцеля, при котором канал вокруг трубки об

разован серозной оболочкой, при методе Марведеля ка

нал расположен внутристеночно между слизистой обо

лочкой и серозно-мышечным слоем. Однако недостаток

их общий — трудность повторного введения трубки в

узкое свищевое отверстие при рубцовом перерождении тканей и возможная облитерация канала свища.

Tavel (Швейцария) в 1906 г. опубликовал свой ме тод гастростомии с образованием канала гастростомы из кишечной трубки (Zentralblatt fur Chirurgie, 1906, № 23). Сущность этого метода заключается в том, что из петли тощей кишки, несколько отступя от трейцевой

связки, берут трансплантат длиной 12—15 см на бры

жеечной ножке и проводят через окно в брыжейке по

перечноободочной кишки и через желудочноободочную

связку на переднюю стенку желудка. Проходимость то щей кишки восстанавливают анастомозом конец в ко нец. Далее отводящий конец трансплантата вшивают в переднюю стенку желудка, а приводящий выводят че

рез рану брюшной стенки в виде губовидного свища,

через который затем производят кормление больного.

Выполненная автором операция у 30-летнего боль

ного дала благоприятные результаты, так как вслед

ствие изоперистальтического расположения трансплан

тата получается совершенное замыкание свища и

поэтому при кашле и даже рвоте желудок скорее опорож

няется через пищевод, чем наружу через соединитель

ный отрезок тощей кишки. Идея Tavel о применении то-

шей кишки для пластики через 2 года была использо вана другим швейцарским хирургом Roux для пластики нового пищевода. Однако методика создания гастросто

мы из кишечной трубки не получила широкого распро странения из-за технических трудностей.

Метод Штамма — Сенна. Stamm (1894) в экспери менте на собаках разработал метод гастростомии с об разованием прямого канала. Разрез брюшной стенки

трансректальный, слева. Из передней стенки желудка

формируют конус, у основания которого накладывают кисетный шов. Через разрез в верхушке конуса в желу

док вводят резиновый катетер, который фиксируют швом к стенке желудка. Далее катетер инвагинируют в кисетный шов вместе с желудочной стенкой (рис. 12). Кисетный шов затягивают на катетере. Желудок подши

вают к брюшине и, кроме того, дополнительно фиксиру ют прошиванием концами нити кисетного шва через всю толщу брюшной стенки. Рану брюшной стенки уши вают до трубки. Методику Штамма на человеке впер вые применил Senn (1896). При этой методике канал

свища выстлан тканями брюшной стенки, поэтому при выпадении трубки он быстро рубцуется. В этом заклю чается основной недостаток метода.

Метод Кадера. Kader в 1896 г. предложил следую щую модификацию метода гастростомии Витцеля. Брюшную полость вскрывают резрезом, идущим парал

лельно левой реберной дуге, или продольно через левую прямую мышцу живота. В отличие от метода Витцеля

Рис. 12. Метод Штамма—Сенна. В же лудке сделано окно, через которое вид-

на трубка, инвагинированная кисетным

швом.

Рис. 13. Метод Кадера. Труб- Рис. 14. Над первым этажом уз ка погружена в желудок в ловых швов накладывается вто-

переднезаднем направлении рой этаж таких же швов (6), (а ) . По обе стороны трубки соединяющих складки желудка (с)

накладываются узловые швы вокруг трубки.

(б) , соединяющие складки же

лудка (с).

дренажную трубку не укладывают в косом канале, а вводят через отверстие передней стенки желудка прямо, в переднезаднем направлении, и фиксируют лигатурой к слизистой оболочке желудка (рис. 13, а). После это го по обе стороны трубки накладывают по два узло вых серо-серозных шва (рис. 13, Ь), соединяющих складки желудка (рис. 13, с). Над первым этажом уз ловых швов накладывают второй погружающий этаж таких же швов (рис. 14, Ь), соединяющих стенку желуд ка в виде складки (рис. 14, с).

Таким образом, из передней стенки желудка образу

ется прямой канал гастростомы большей длины, чем в

методе Штамма. Стенку желудка фиксируют к парие

тальной брюшине и задней стенке влагалища прямой

мышцы частью швов второго этажа (рис. 15, е). Кроме

Рис. 15. Наложен второй этаж узловых швов вокруг трубки. Стенка желудка фиксируется к брюшной стенке частью швов второ

го этажа (е).

Рис. 16. Желудок фиксирован к брюшной стенке крайними швами второго этажа (&). Вид погруженной

трубки на вскрытом желудке.

того, для дополнительной фиксации желудка крайними

швами второго этажа прошивают всю толщу брюшной

стенки (рис. 16, Ь). Таким образом получается прямой канал, выстланный частидцо серозной оболочкой же лудка и тканями брюшной стенки.

В применяемой большинством авторов модификации

метода Кадера трубку погружают в переднюю стенку желудка не узловыми швами, а двумя кисетными шва

ми с образованием прямого канала свища. Поэтому такая модификация получила название гастростомии по

Штамму — Сенну — Кадеру.

Отрицательной стороной метода является постоян ное наличие в свище трубки, возможность ее выпадения и вытекания желудочного содержимого. При выпадении трубки свищ может закрыться.

Kocher (1902) назвал свой метод «прямой гастро стомией». Сущность его модификации состоит в следу ющем. Делают разрез кожи над серединой левой пря мой мышцы живота и оттягивают ее в латеральную

сторону. Вскрывают брюшную полость. В рану вытяги

вают переднюю стенку желудка в виде конуса, который фиксируют у основания циркулярным швом к брюшной стенке (глубокий фиксирующий шов). В верхушке ко нуса делают небольшое отверстие и через него в желу

док вводят дренажную трубку, которую фиксируют тон кими швами через всю толщу стенки желудка. На рас стоянии 1 см от края отверстия накладывают кисетный шов. Трубку вдавливают внутрь, инвагинируя верхушку конуса желудка, после чего кисетный шов затягивают вокруг трубки (рис. 17). Если желательно сделать бо лее длинный канал, то накладывают второй кисетный шов на расстоянии около 1 см от предыдущего, кото рый также инвагинируют. Верхушку конуса тщательно вшивают в кожную рану по всей окружности (поверх ностный фиксирующий шов). Таким образом, при по гружении трубки в просвет желудка двумя кисетными

швами получается канал длиной 1—2 см, состоящий из

ввернутой внутрь стенки желудка. Трубка в канале расположена вертикально и плотно охвачена двумя ки сетами, что препятствует ее выпадению. Фиксация же лудка в ране глубоким циркулярным швом и к коже поверхностными швами надежно удерживает его и не

допускает затекания желудочного содержимого в брюш

ную полость в случае нарушения герметизма или выпа

дения трубки из свища. При этом варианте гастросто

мии наблюдается омертвение желудочного конуса в свя зи со сдавлением его натянутой с латеральной стороны

прямой мышцей живота (Л. А. Дивавин, 1903). Этотне-

Рис. 17. Метод Кохера. Прямая мышца отведена в латеральную сторону. Трубку инвагинируют кисетным швом внутрь же лудочного конуса, фиксированного к брюш

ной стенке.

достаток метода, по нашему мнению, может быть уст

ранен, если вместо отведения всей прямой мышцы в ла

теральную сторону производить разделение ее в сред ней части и через расщепленную мышцу проводить желудочный конус. При таком изменении методики пря

мая мышца будет выполнять роль жома и не будет вы

зывать перегибов конуса.

Однако основным недостатком этого способа гастро стомии, как и других модификаций метода Витцеля, яв ляется необходимость постоянного ношения дренажной трубки в свище. Выпадение трубки и вытекание желу-

дочного содержимого с мацерацией кожи вокруг сви

ща ставят больного в тяжелые условия существования.

Whitlow (1926) наблюдал больного, у которого на

длинном конце резиновой трубки в просвете желудка

образовался настоящий узел, возникновение которого

автор объясняет желудоч ный перистальтикой. Удале ние трубки с узлом у дан ного больного было произ ведено оперативным путем.

Hans (1916) несколько

усовершенствовал методики

Штамма—Кадера и Кохе ра. Брюшную полость вскры вают трансректальным раз резом слева. Прямую мыш цу расщепляют по ходу волокон. В рану вытягива ют желудочный конус высо той 5—6 см, который у ос нования фиксируют к брю шине узловыми шелковыми швами. Несколько отступя от места фиксации, на осно

Рис. 18. Метод Ганса. Желу дочный конус у основания фиксирован к брюшине. Нало жено два кисетных шва. В вер хушку конуса введена резино вая трубка, которую инваги нируют до второго кисетного

шва.

вание конуса накладывают кисетный шов. Верхушку конуса желудка вскрывают между двумя нитями-дер жалками. Через образован ное отверстие в желудок вводят резиновую трубку диаметром 1 см и прикреп

ляют к желудку двумя швами. Несколько ниже места

разреза желудка вокруг трубки накладывают второй ки

сетный шов (рис. 18). Трубку погружают внутрь и над ней завязывают первый кисетный шов. Затем трубку инвагинируют до второго кисетного шва, который также затягивают и завязывают. Операцию заканчивают плот ным зашиванием брюшной раны вокруг трубки. Таким образом, благодаря погружению трубки двумя кисетны ми швами на передней стенке желудка образуется во ронка или канал свища, выстланный серозной обо лочкой.

Наличие широкого прямого хода гастростомы позво

ляет вводить в желудок трубку большого диаметра и

кормить больных разнообразной пищей. Благоприят

ные отзывы об операции по методу Ганса имеются в

работах ряда авторов (Bir, 1923; Г. Н. Булыгинский,

1926; И. А. Любишкин, 1931).

а — трубка с резиновым баллоном вве дена в желудок по способу Штамма; б — длинный конец трубки проведен ко дну желудка, который фиксирован к брюшной стенке. Трубка подшита к

47 зиновым баллоном и длинным концом.

коже; в — модификация катетера с ре-

торов.

Одной из последних оригинальных модификаций ме

тодов Витцеля и Штамма, направленной на предупреж дение выпадения гастростомической трубки и на защи ту брюшной полости от заражения из гастростомцческо-

го отверстия, является модификация, описанная груп

пой авторов из Вашингтона — Crystal, Martinis, Wag

ner, Day и Walker («Surgery Gynecology and Obstet

rics», 1963, № 4, 116, 499—500). Авторы предложили к

обычной трубке, которая вводится в желудок по мето ду Штамма, прикрепить резиновый баллон емкостью

4 Гастростомия

до 30 см3. Такую трубку с баллоном вводят ближе ко дну желудка и наполняют воздухом или водой (доста точно 10—15 см3), после чего баллон вместе с трубкой подтягивают к внутренней стенке желудка до плотного

замыкания. Выведенную наружу часть гастростомиче-

ской трубки подшивают к коже брюшной стенки; тем самым стенка желудка вокруг трубки герметически фик сируется к брюшной стенке (рис. 19, а, б). В качестве гастростомической трубки авторы рекомендуют стан

дартный фолей-катетер в модификации Bailey или пред лагают свою модификацию катетера с более длинным концом (рис. 19, в), который позволяет привести труб

ку ко дну желудка. Опыт авторов основан на 61 опера

ции с благоприятными непосредственными результа тами.

Основным недостатком описанного метода гастро стомии является постоянное нахождение в свище труб ки, возможность ее выпадения и вытекания желудоч

ного содержимого. Однако введение трубки с баллоном в кардиальную часть желудка улучшает герметизм сви ща, а образование прямого канала облегщает повторное введение трубки при ее выпадении. Все это выгодно от личает данный метод от гастростомии по Витцелю и

Штамму.

Метод Спивака. Методика операции трубчатой гаст

ростомии была опубликована впервые Depage в 1901 г.

Позднее описания подобных операций формирования трубчатого лоскута из желудочной стенки были сдела ны Beck и Carrel (1905), Hirsch (1911), Jiano (1912), Я. О. Гальперном (1913), Janvey (1913) (цит. по С. С. Юдину, 1954).

Способ Депажа состоит в том, что из передней стен ки желудка выкраивают четырехугольный лоскут с ос нованием у большой кривизны, а свободный конец его

обращен к малой кривизне. Боковые стенки лоскута сшивают в виде трубки, а образовавшийся после вы краивания лоскута дефект в желудке зашивают. Сфор мированную трубку с основанием у большой кривизны желудка выводят в рану брюшной стенки и фиксируют к париетальной брюшине, апоневрозу и коже.

Janeway также предложил выкраивать лоскут из пе

редней стенки желудка, но в отличие от способа Депа

жа основание лоскута обращено к малой кривизне, а

свободным краем — к большой кривизне. Таким обра зом, основание образованной трубки находится у ма лой кривизны. В этом принципиальное отличие модифи кации Женевея от способа Депажа.

Beck и Carrel предложили выкраивать лоскут из nej редней и задней стенок желудка параллельно большой кривизне. При этом основание лоскута обращено в сто рону дна желудка, а свободный конец — в сторону при вратника. Образованную трубку, как и в методе Депа жа, вшивают в рану брюшной стенки.

В способах Жиано и Я. О. Гальперна лоскут обра зуется из большой кривизны от антральной до фун-

дальной части желудка. Основание образованной труб

ки находится у дна желудка. Трубку выводят в рану и проводят через подкожный туннель вверх, где проделы вают специальное отверстие и через него выводят вер хушку конуса, которую фиксируют к краям кожной ра

ны. Таким образом образуется более длинная трубчатая

гастростома. Методы гастростомии с формированием трубки не получили широкого распространения из-за сложности техники операции и недостаточной асептич- ности, связанной со вскрытием просвета желудка на

большом протяжении и выкраиванием из его стенок

трубки.

Усовершенствованная методика «тубо-вальвулярной гастростомии», т. е. сочетание трубчатой пластики из желудочной стенки и клапана из слизистой оболочки

желудка, была описана Spivack в работе «Eine neue

Methode der gastrosiomie» (Bruns Beitr. Z. klin. Chir.,

1929, Bd 147, S. 308). Следовательно, правильнее бу

дет называть трубчатую гастростомию способом Депа

жа — Спивака. Этот метод широко применяется в США

как способ Женевея и Спивака.

В 1945 г. Spivack (США) опубликовал работу под названием «Эволюция гастростомии», в которой приво дится классификация методов гастростомии и подробно описывается способ тубо-вальвулярной гастростомии, который состоит в следующем.

Брюшную полость вскрывают левосторонним транс ректальным разрезом. В рану выводят желудок, из пе редней стенки которого ближе к кардии выкраивают че тырехугольной формы лоскут U-образным разрезом, проходящим через серозную и мышечную оболочки (до

слизистой) между большой и малой кривизной (рис. 20). Основание лоскута обращено к малой кривизне, а сво бодный край — к большой кривизне. Длина лоскута 5 см, а ширина — 2,5 см (соотношение длины и ширины

лудка (рис. 22). Затем весь серозно-мышечный лоскут

с образованной ранее складкой из основания его отво

дят кверху и свертывают в трубку в виде желоба

С D

Рис. 20. Метод Спивака. Варианты выкраивания четырех

угольного лоскута из передней стенки желудка {А, В, С, D).

лоскута 3:2). Далее по длине лоскута на протяжении

'/з, начиная от основания его, формируют складку се розно-мышечными швами над закрытым зажимом Ко хера или Пеана (рис. 21). После этого по направлению

разреза серозно-мышечной оболочки разрезают слизи стую оболочку и таким образом вскрывают просвет же

Рис. 21. У основания четырехугольного лоскута, перед вы краиванием его, узловыми швами формируется складка-

клапан (А, В, С).

(рис. 23). При этом складка лоскута образует у осно

вания трубки подобие муфты, которая препятствует

обратному вытеканию желудочного содержимого. Поэто

му образованию указанной муфты автор придает важ-

ное значение. Формирование трубки производят сшива

нием боковых сторон лоскута непрерывным швом, кото рый с трубки продолжают по прямой линии на дефект в передней стенке желудка для ликвидации его. У ос-

ки. При малых размерах желудка гастростомическую трубку создают из передней и задней стенок желудка. С этой целью производят предварительную мобилиза-

Рис. 22. Выкроен четырехугольный лоскут с ос нованием у малой кривизны (А). Просвет желуд

ка вскрыт (В).

нования трубки накладывают дополнительные серо-се розные швы. Образованную таким образом трубку из передней стенки желудка вшивают за серозно-мышеч ный слой в брюшную стенку по линии разреза и выво

дят на кожу в виде губовидного свища (рис. 24). Желу

дочный свищ на всем протяжении выстлан слизистой

оболочкой, что препятствует его закрытию. Автор не рекомендует подшивать слизистую оболочку свища к коже во избежание инфицирования раны брюшной стен-

С о

Рис. 23. Формирование трубки путем сшивания боковых сто рон лоскута непрерывным швом, переходящим на стенку ж е

лудка (А, В, С, D).

цию большой кривизны желудка на протяжении 5—6 см

с перевязкой и отсечением желудочноободочной связки

(рис. 25).

По наблюдениям автора, описанный метод гастро

стомии обеспечивает достаточный герметизм благодаря

образуемому у основания трубки валику из инвагини- рованной трети длины основания лоскута. Указанный валик является как бы пассивным «жомом». Трубку

вставляют в желудок через свищ только при кормле-

Рис. 24. Трубка выводится в рану (А). Желудок вокруг труб ки подшивается к париетальной брюшине (В). Трубка вши вается в брюшную стенку по линии разреза (С) и формирует

ся губовидный свищ (D).

Рис. 25. Формирование гастростомической трубки из передней и задней стенок желудка путем предварительной мобилизации

большой кривизны (Л, В, С, D).

нии больного. При удалении трубки клапан, образован ный удвоенной стенкой желудка, плотно закрывает вну

треннее отверстие канала гастростомы, препятствуя тем

самым вытеканию желудочного содержимого (рис. 26). Для проверки прочности закрывающего изнутри клапа на автор проделал следующий опыт. У умершего боль-

<<< < Предыдущая 1 23 / 93 4 5 6 7 8 9 > Следующая >>>

Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана

#
30.08.202649 Мб0Книга_746_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
30.08.202649 Мб0Книга_747_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
30.08.202649 Мб0Книга_749_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
30.08.202649 Мб0Книга_750_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
30.08.202648 Мб0Книга_751_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
30.08.202648 Мб0Книга_752_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
30.08.202648 Мб0Книга_753_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
30.08.202648 Мб0Книга_754_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
30.08.202648 Мб0Книга_755_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
30.08.202647 Мб0Книга_758_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
30.08.202647 Мб0Книга_759_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf