Добавил:

Sekretar kiopkiopkiop18@yandex.ru t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.

Вуз:

Ростовский Государственный Медицинский Университет

Предмет:

Медицина общая

Файл:

Книга_752_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана

.pdf

Скачиваний:

Добавлен:

30.08.2026

Размер:

48 Мб

Скачать

☆

<<< < Предыдущая 1 2 3 4 56 / 96 7 8 9 > Следующая >>>

Рис. 54. После удаления трубки на месте конуса опре

деляется нитеобразное выпячивание стенки кардиаль

ного отдела желудка с конвергенцией складок вокруг.

Продвижение бария из желудка задержано в резуль

тате плотного закрытия свищевого отверстия мышечно-

апоневротическим жомом.

Рис. 55 Желудок заполнен барием через трубку, введенную в гастро_- стому, сформированную из большой кривизны. Конец трубки направлен

в сторону пищевода.

Рис. 56. Трубка удалена. Основание ко нуса расположено на большой кривизне

в виде «ниши». Свищевое отверстие

плотно закрыто жомом. Вытекания ба

рия наружу нет.

.т?

Рис. 58. Отмечается конусообразное выпячивание пе

редней стенки кардиального отдела желудка в виде

«ниши». Свищ герметично закрыт.

ко зашивают вокруг конуса, верхушка которого высту пает на 1,5—2 см над кожей в верхней половине раны. После смазывания кожи 5% йодной настойкой и закры тия кожных швов стерильной марлевой салфеткой про изводят вскрытие желудочного конуса путем экономно го клиновидного иссечения верхушки конуса у шва-дер жалки. Если позволяет состояние больного, вскрытие желудочного конуса лучше произвести дерез 3—5 дней после операции, что создаст более благоприятные уело-

Рис. 51. Вид мышечно-апоневротиче- Рис. 52. Сформирован- ского жома (2, 3), образованного ный губовидный желу-

вокруг желудочного конуса (1). дочный свищ (гастро

стома).

вия для заживления раны. Вскрытие просвета желудка в конце операции исключает инфицирование кожной раны и брюшной полости. При вскрытии верхушки ко нуса из просвета желудка выделяется слизистое содер жимое и воздух; при этом стенки конуса приобретают розовую окраску и появляется небольшое кровотечение из сосудов подслизистого слоя, которые перевязывают тонким кетгутом. Далее формируют губовидный свиш, для чего края слизистой оболочки желудка сшивают кетгутом с серозно-мышечным слоем стенки конуса на некотором расстоянии от края свища.

При такой методике формирования гастростомы

слизистая оболочка желудка несколько выворачивается

вокруг свишего отверстия, образуя губовидный свиш, который не имеет склонности к самостоятельному за крытию (-ряс. 52). Через желудочный свиш в просвет

.желудка вводят эластическую резиновую трубку дна-

7 Гастростомия

метром 1 —1,5 см; на наружный конец ее надевают ворон

ку и в желудок вводят 250 мл питательной смеси С. И. Спасокукоцкого. Состав смеси: 2 сырых яйца, 50 г сахара, 50 г свежего сливочного масла, 500 г свежепро- кипяченного молока, соль по вкусу (щепотку) и 40 60 г спирта. После кормления резиновую трубку обяза тельно удаляют. Чтобы пища из трубки не попала на

кожные швы, трубку удаляют медленно и перед извле чением из желудка конец трубки закрывают зажимом

Кохера. После удаления трубки кожу вокруг свища смазывают йодом. На свищ кладут стерильный марле вый шарик с вазелиновым маслом, а на кожу вокруг

свища — сухую асептическую повязку. Средняя про должительность операции около 30 минут.

Следует отметить, что в связи с плотным закрытием

свищевого хода мышечно-апоневротическим жомом при

введении резиновой трубки в свищ ощущается препят ствие. Поэтому при кормлении больного в послеопера

ционном периоде трубку удобнее вводить в гастростому

при сидячем положении больного или когда он лежит на спине с согнутыми ногами в коленных и тазобед ренных суставах; это способствует расслаблению мышц живота и трубка легко вводится в свищ. При проверке герметичности гастростомы в коленно-локтевом положе нии больного и при кашле обратного вытекания желу дочного содержимого не отмечается. Надежный герме- тизм желудочного свища при нашем способе гастросто мии объясняется активной функцией эластического мышечно-апоневротического жома, образованного вокруг гофрированного желудочного конуса. Этому способст

вует и формирование конуса из передней стенки карди

ального отдела желудка в области газового пузыря, так

как при этом свищевое отверстие не находится в кон такте с желудочным содержимым.

Для иллюстрации сказанного приведем одно наше

наблюдение.

Больная В., 78 лет, поступила в клинику 7/XII 1955 г. в со

стоянии резкого истощения в связи с полной непроходимостью

пищевода на почве раковой опухоли. В тот же день под местной

инфильтрациоиной анестезией 0,5% раствором новокаина (250 мл)

была сделана гастростомия с мышечно-апоневротическим жомом.

Первое кормление через свищ произведено на операционном столе

смесью С. И. Спасокукоцкого. Трубка из свища удалена сразу же

после введения питательной смеси. Функция гастростомы хорошая,

98'

В послеоперационном периоде питание Производилось Через свищ до 4 раз в день. При каждом введении трубки в свищ ощущалось

препятствие соответственно расположению мышечно-апоневротиче ского жома, который плотно закрывал просвет свища. Поэтому для свободного введения трубки больная, лежа в постели, сгибала

ноги в коленных и тазобедренных суставах, что способствовало расслаблению мышц живота и позволяло без затруднений вводить

резиновую трубку в гастростому. После кормления трубка из сви ща удалялась. Вытекания желудочного содержимого не отмечалось.

На 6-й день после операции у больной произошло кровоизлия ние в мозг, в результате чего появилась непроизвольная дефекация и недержание мочи. На фоне общей мышечной атонии произошло расслабление мышечно-апоневротического жома, поэтому м тот пе риод трубка вводилась в свищ свободно.

Объективным методом, позволяющим в достаточной

степени определить запирательную функцию мышечно-

апоневротического жома, является рентгенологическое исследование желудка. С этой целью мы произвели ис следование гастростом у 12 больных методом тугого

заполнения желудка густой бариевой массой, введенной

Через свищ. Исследования проведены в сроки от 3 не

дель до 9 месяцев после операции. Рентгеновские сним ки делали в момент заполнения желудка барием и пос ле удаления трубки из свища.

Для иллюстрации приведем выписки из некоторых

историй болезни и протоколов рентгенологического ис

следования наблюдавшихся нами больных.

1. Больная Л., 59 лет, поступила в клинику 20/XI 1957 г. с

диагнозом: рак нижней трети пищевода, истощение. Около месяца

питалась только жидкой пищей в ограниченном количестве В связи с непроходимостью пищевода 30/XI под местным обезболиванием больной была произведена гастростомия. Желудок небольших раз

меров, образована гастростома с мышечно-апоневротическим жо мом. Послеоперационное течение без осложнений. Спустя 3 недели после операции рентгенологический контроль: через трубку, введен ную в свищ, произведено тугое заполнение желудка жидкой барие вой взвесью (рис. 53). Желудок по сравнению с исследованием до

операции значительно увеличился в размерах. Нижний полюс его над входом в малый таз. Гастростома наложена на переднюю стен ку кардиального отдела желудка. В этом участке отмечается кон вергенция складок. После удаления зонда видно конической формы

выпячивание (желудочный конус), доходящее до середины свище

вого хода (рис. 54). Дальнейшее продвижение бария по свищевому ходу задержалось вследствие плотного закрытия свища мышечно- апоневротическим жомом. Несмотря на изменение положения боль ной, вытекания бария наружу через свищ не отмечалось. Через З'/г недели больная была выписана домой с улучшением общего состояния. При проверке через 4 месяца функция гастростомы хорошая. Обращает на себя внимания то, что до операции в связи

с ограниченным приемом только жидкой пищи желудок был не больших размеров. После операции благодаря полноценному пита нию желудок значительно расширился.

2, Больная Ф., 73 лет, поступила в клинику с диагнозом: рак

пищевода, истощение. 21/XI 1957 г. под местным обезболиванием

произведена гастростомия с мышечно-апоневротическим жомом. Желудок небольших размеров, подвижный. Для формирования ко нуса произведена частичная мобилизация большой кривизны. После операционное течение без осложнений.

24/ХП рентгенологический контроль. Через трубку, введенную

в свищ, произведено тугое заполнение желудка бариевой взвесью

(рис. 55). Зонд удален. На рентгенограмме виден выступающий

желудочный конус на большой кривизне желудка (рис. 56). Зонд удален. Барий наружу не вытекал, несмотря на тугое заполнение им желудка. Через 35 дней после операции больная была выписа на домой с хорошей функцией гастростомы. Через 5 месяцев боль ная умерла от основного заболевания (ран). 1 ерметнзм гастросто

мы все время был хороший.

3. Больной Л., 74 лет, поступил в клинику по поводу рака пи щевода, истощения, дисфагии. 6/111 1957 г. под местным обезболи ванием произведена гастростомия с мышечно-апоневротическим жо мом. Желудок небольших размеров. Желудочный конус удалось сформировать без дополнительной мобилизации большой кривизны. Послеоперационное течение без осложнений.

6/IV рентгенологический контроль. Через гастросгомическое

отверстие с помощью трубки в желудок введена бариевая взвесь

(рис, 57). Трубка удалена. Желудок в форме крючка, рельеф сли зистой оболочки без особенностей. На передней стенке тела же лудка ближе к кардии конусообразное выпячивание — гастростома

(рис. 58). Перистальтика желудка глубокая. Эвакуация из желудка не нарушена. Вытекания бария через свищ наружу не отмечено. Через 34 дня после операции больной выписан домой с хорошей функцией гастростомы. При проверке через 9 месяцев функция гастростомы хорошая. Вытекания из свища желудочного содержи мого не отмечалось. Больной умер через Ю'/г месяцев после опе

рации,

На основании наших наблюдении в отдаленные сро ки после операции следует отметить, что функция га стростомы во всех случаях была хорошей. Все больные самостоятельно вводили трубку через свищ и после кормления удаляли ее, а свищ закрывали повязкой.

При наложении гастростомы по нашему способу не обходимо тщательное выполнение всех деталей опера ции и бережное обращение с тканями (прямой мыш цей, ее нервами и сосудами), а также хороший гемо стаз и асептичность. Выполнение указанных условий способствует благоприятному течению послеопера ционного периода и обеспечивает длительный герме- тизм свища. Нарушение требований, предъявляемых

к выполнению любой операции, снижает ее эффектив

100

ность и ведет к ошибочной оценке результатов того или иного метода операции.

Хорошие результаты при гастростомии с мышечно- апоневротическим жомом получены и в других клини ках (руководимых Б. С. Розановым, В.

А. Ивановым,

В. С. Маят и др.), где применялась наша методика опе рации.

Капд. мед. наук 3. Л. Топчиашвили (из клиники проф.

Б. С. Розанова) сообщил нам об оперированной нм больной Р.,

66 лет. Больная поступила в хирургическое отделение больницы

им. Боткина (Москва;) 30/V1I 1958 г. по поводу рака на границе верхней и средней трети пищевода с явлениями дисфагии. Диагноз подтвержден рентгенологическим исследованием. 8/VII1 58 г. была произведена гастростомия с мышечно-апоневротическим жомом по нашей методике (3. А. Топчиашвили). Послеоперационное течение

гладкое. Швы сняты на 12-й день. 2/IX 1958 г, больная выписана на

амбулаторное наблюдение с хорошей функцией гастростомы.

Операции по нашей методике производились в клинике, руко водимой проф. В. А. Ивановым (больная К., 70 лет, история болез ни № 13052, 1959 г.; больная С., 59 лег, история болезни № 4776,

1960 г., и др.), где также осложнений, связанных с методикой опе

рации, не отмечалось. Герметизм гастростомы у оперированных

больных был хороший.

Благоприятные результаты при гастростомии с мышечно-апо

невротическим жомом получены также и другими хирургами, при менившими ее для наложения постоянного желудочного свища у неоперабильных раковых больных.

3. В. Андриевская в своей диссертации (1962) при

оценке нашего способа гастростомии пишет: «В способе

Юхтина выгодно комбинируются методы, где задача

герметизма решается образованием складчатых клапа нов в канале гастростомы наложением кисетных швов

(способы Топровера, Глассмана), и методы, где расчет

шел па сжимающее действие мышц (способ Жирара)».

Разумеется, наш метод гастростомии представляет собой нс простую комбинацию различных методов, а разработку методики и деталей операции, тщательное и

последовательное выполнение которых обеспечивает ее успех и преимущества перед другими способами.

Преимущества применяемого нами метода гастро

стомии с мышечно-апоневротическим жомом следую

щие:

1. Длительная герметичность желудочного свища

обусловливается созданием активного мышечно-апоне

вротического жома вокруг гофрированного желудочного конуса. Этому способствует также формирование кону

101

са из передней стенки кардиального отдела желудка в области газового пузыря, так как свищевое отверстие при этом условии не находится в контакте с жидким желудочным содержимым.

2. Формирование эластического жома из прямой

мышцы и апоневроза без их пересечения создает хоро шие условия питания мышечно-апоневротических лос кутов п способствует благоприятному течению после операционного периода.

3. Гастростома с мышечно-апоневротическим жомом

исключает необходимость постоянного ношения в сви

ще резиновой! трубки, которая вводится в свищ только для кормления больного.

4. Вскрытие просвета желудка в конце операции, после наложения швов па кожу, исключает инфициро вание брюшной полости и рапы, а также позволяет на чать кормление длительно голодавших больных на опе рационном столе.

5. Эластичность мышечно-апопевротпчсского жома позволяет увеличивать диаметр трубки, вводимой для кормления в свищ, что дает возможность менять состав п консистенцию пищи.

6. Сформированная гастростома имеет прямой ход,

удобный для введения эластической резиновой трубки самим больным и для ретроградного бужирования пи

щевода при рубцовом сужении.

7. В связи с тем что свищ является губовидным, окаймленным слизистой оболочкой желудка, исключа ется возможность самостоятельного его закрытия. При

необходимости закрытие свища может быть произведе но методом электрокоагуляции слизистой оболочки или зашиванием внебрюшинным способом.

8. Применяемая нами методика операции гастросто

мии с мышечно-апоневротическим жомом технически

проста, доступна каждому хирургу и легко выполняется

под местным обезболиванием.

9. Перечисленные преимущества гастростомии с мы

шечно-апоневротическим жомом выгодно отлищают се

от других методов и поэтому позволяют рекомендовать

данную методику операции, особенно при пеоперабиль-

ном раке пищевода, когда требуется постоянная дли тельная герметичность гастростомы.

Глава IV

ПОКАЗАНИЯ К ГАСТРОСТОМИИ

И ЦЕЛЕСООБРАЗНЫЕ СРОКИ ОПЕРАЦИИ

Гастростомия при неонерабильном ра ке пищевода, а также при прорастай и и опухолей и з окружающих т к а н ей и о р г а-

пов со сдавлением и непроходимостью

пищевода. Оперативное лечение рака пищевода и кардип до настоящего времени остается одной из труд ных задач. По мнению Н. Н. Еланского, это объясняется пока еще низкой операбилыюстыо, неудовлетвори

тельными непосредственными и отдаленными результа тами оперативных вмешательств. Несмотря на достиг

нутые успехи в диагностике рака пищевода, большинство

больных поступает в стационары с далеко зашедши

ми формами рака, когда радикальная операция невоз можна.

По данным В. II. Казанского, из 350 больных раком пищевода и кардии, поступивших в клинику, у 209 (59,7%) опухоль оказалась неоперабильной. По

А. Г. Савиных, процент радикальных операций состав ляет 28,7, но А. А. Полянцсву — 42, по Б. В. Петровско

му — 56, но А. А. Вишневскому н Ф. Г. Углову — 50.

По Sweet (1945), при кардиальном раке нижней трети пищевода операбилыюсть составляет 28,3%, при раке среднегрудного отдела — 40,5%.

Согласно материалам, опубликованным Н. Н. Елан

ским с сотрудниками (1962), за 13'/2 лет из 1100 боль ных, находившихся на лечении в клинике по поводу рака пищевода и кардии, радикально оперировано толь ко 287 (26%).

103

Таким образом, большинство больных (50—70%),

поступающих в стационары с исоперабильным раком

пищевода и кардии, нуждаются в паллиативных опера циях, которые должны облегчить страдания больных и

спасти их от голодной смерти.

Низкий процент онсрабильности зависит от многих причин: с одной стороны, от поздней обращаемости больных за помощью, с другой — от недооценки вра чами синдрома дисфагии. Нередко при рентгенологиче ском обследовании не делается снимков в различных проекциях и не всегда применяется эзофагоскопия с биопсией, которая имеет решающее значение для диаг

ностики.

Поданным В. П. Зиневнч (1957), дисфагия как пер

вичный симптом при раке пищевода наблюдалась у

186 больных (93,5%), а при раке кардии — у 60 боль ных (53%).

А. И. Савицкий различает 4 степени дисфагии: I сте пень— задерживается твердая пища; II степень — прохо дит полужидкая пища; III степень— проходит жидкая

пища; IV степень — пища по пищеводу совсем не про ходит.

По классификации В. П. Клещевниковой имеется

5 степеней дисфагии: I степень — проходит любая пища,

но при прохождении ее по пищеводу наблюдаются не приятные ощущения в виде жжения, царапания или боли; II степень — задерживается твердая пища, попри

медленной еде и запивании водой она все же проходит;

III степень — твердая пища совсем не проходит, а про ходит лишь каша; IV степень — проходит только жид кая пища; V степень — пища по пищеводу совершенно не проходит.

У ряда больных при раке пищевода появлению дис- фагии предшествуют боли в эпигастральной области, отрыжка, иногда рвота, потеря аппетита, загрудинные

боли типа стенокардии, особенно при раке верхней трети нитевода (A. II. Савицкий).

Следует учитывать особенность синдрома дисфагии при кардиальном раке, который, как известно, в своем развитии проходит две стадии — желудочную и пище водную. Желудочная фаза детально изучена А. И. Са вицким, описавшим ее в виде синдрома «малых при

знаков», характеризующихся немотивированной слабо

стью, утомляемостью, понижением или отсутствием ап петита, снижением трудоспособности и явлениями же

лудочного «дискомфорта» — ощущение переполнения

желудка и тяжести после еды, потеря физического чув ства удовлетворенности от принятия пищи, болезнен ность в эпигастральной области, тошнота и рвота.

При распространении опухоли на абдоминальный

отдел пищевода (пищеводная фаза) появляется синд

ром дисфагии.

Изменения со стороны крови (анемия, лейкопения, ускоренная РОЭ и др.) чаще всего отмечаются в более поздних стадиях раковой болезни, особенно при нали чии метастазов или кровотечения из распадающейся

опухоли (D. В. Петровский, В. П. Клещевникова и др.).

В. А. Басов еще в 1842 г., основываясь на экспери ментальных исследованиях, писал, что проведенные им опыты указывают на «возможность делать искусствен ные отверстия в желудок у человека, когда естествен ный путь для принятия и прохождения пищи и питья

закрыт или загражден наростами, опухолями и пр.».

Следовательно, В. А. Басов не только первый в мире разработал методику гастростомии, но и совершенно

ясно и точно установил основные показания к этой опе рации у людей. С того времени прошло около 125 лет,

а после первой гастростомии, сделанной Sedillot (1849)

у человека,— 118 лет. Однако до сих пор нет единого мнения о сроках наложения гастростомы, а у некоторых авторов вызывает сомнение польза этой операции при неоперабильном раке пищевода.

Противники гастростомии у больных раком основы вали свои заключения на том, что эта операция в ряде случаев не удлиняет жизнь больных, а при неудаче даже укорачивает (A. II. Савицкий, В. М. Гпнговский,

Blum, Winson и д р.).

Р. Т. Панченков в своей диссертации (1952) отстаи

вает преимущества обходных внутригрудных анастомо зов, так как, по его мнению, после гастростомии не операбельные больные становятся полными инвалидами

и среди оперированных больных отмечается большая летальность. Обходные эзофагогастроанастомозы были выполнены у 15 больных с неоперабельными опухолями

кардии, из них умерло 5 человек (33,3%). Однако, по данным В. Ю. Славяниса (1908), в госпитальной хнрур-

104

105

ги,ческой клинике, руководимой проф. Г1. И. Дьяконо вым, на 115 гастростомий было 20 (17,4%) смертельных

исходов. У Е. Н. Петровой (1955) на 664 гастростомии летальность составляла 18,2 % (121 больной), а у С. С. Юдина — 13,6% (81 гастростомия с 11 летальны

ми исходами).

С. С. Юдин, возражая Р. Т. Панченкову, писал сле дующее: «Нам кажется, что не следует так категорично указывать на гастростомическое отверстие и резиновую трубку как причину полной инвалидности. К нетрудо способности приводит иеудалимая раковая опухоль, ко

торая одинаково остается при обеих паллиативных операциях (С. С. Юдин «Восстановительная хирургия

при непроходимости пищевода», 1954, стр. 181).

Обходные эзофагогастро- и эзофагоеюноанастомозы

дают большой процент непосредственной послеопера

ционной летальности. По мнению Е. Л. Березова, эти

операции очень сложны и в них нет большого смысла.

Кроме того, они не выполнимы при высокой локализа ции рака в грудном отделе пищевода и у резко исто

щенных больных, состояние которых нередко отягощено

сопутствующими заболеваниями, кахексией и преклон

ным возрастом.

Ю. Е. Березов в докторской диссертации («Хирурги ческое ледение рака кардии и грудного отдела пищево

да», 1957) на основании анализа большого числа кли

нических наблюдений также приходит к следующему

выводу: «Обходные анастомозы при раке кардии и пи щевода не являются целесообразными, так как сопро вождаются большой летальностью и не приносят замет

ного продления жизни больному. Гастростомия при на личии противопоказаний к радикальной операции всегда сохранит свое значение как единственное средство спасения от неминуемой голодной смерти больного.

Диафрагмокруротомия с ваготомией, предложенная А. Г. Савиных (1937), по наблюдениям Р. Т. Папчепко- ва, В. П. Зиневич и др., в 45—50% случаев не дает по

ложительного эффекта, а при циркулярном раке, захва тывающем все стенки пищевода, и высокой локализа

ции опухоли эта операция вообще бесполезна.

Поданным II. Я. Бойкова (1958, 1961), средняя про

должительность жизни больных после наложения об

ходного эзофагогастроанастоыоза при неоперабильном

106

раке пищевода и кардии равна 6,1 месяца, после га стростомии — 6,6 месяца, а после диафрагмокруроваго- томии — 4,9 месяца.

Сагиттальная хиатотомия, предложенная К. П. Са пожковым (1930), имеет ограниченные показания по тем же причинам, что и диафрагмокруротомия, поэтому сам автор вынужден был признать, что у тяжелобольных с неудалимым раком пищевода и кардии методом выбора

должна быть менее травматичная операция, какой яв ляется гастростомия (3. В. Андриевская, 1962).

В качестве паллиативной операции при неопера

бильном раке пищевода некоторыми хирургами произ

водится постоянная интубация (реканализация) пище

вода полиэтиленовыми или полихлорвиниловыми труб ками (А. А. Вишневский, Т. Т. Даурова, Л. Г. Харито нов, Souttar, Watson, Ravich, Mackler и Mayer и др.).

Протез вводят в пищевод с помощью эзофагоскопа под интратрахеальным или внутривенным барбитуровым наркозом в комбинации с мышечными релаксантами. Реже применяется местная анестезия. Через эзофаго

скоп в пищевод вводят эластический буж, по которо му затем в место сужения раковой опухолью осто рожно проводят пластмассовую трубку. Буж, служив ший проводником, удаляют, а трубка остается в пи щеводе.

Другой способ введения трубки в пищевод — через

шейную эзофаготомию или путем торакотомии (А. А. По-

лянцев, Е. М. Боровой, Pettinari и др.).

Многие авторы, применявшие реканализацию пище вода, наблюдали перфорацию его стенки при бужиро вании или проведении протезной трубки. По данным

Л. Г. Харитонова (1963), из 14 больных, которым про изводилась интубация пищевода, у 3 при проведении трубки образовался ложный ход и наступил летальный исход.

А. И. Медведев и В. И. Францев (1958) у 3 из 15 больных также получили перфорацию стенки пище

вода, проводя трубку через опухоль.

А. А. Вишневский и Т. Т. Даурова (1963), отмечая

положительную сторону метода реканализации пищево да, при которой больные получают возможность питать ся через рот, вместе с тем указывают и на существен ные недостатки данной операции. По их мнению, про

107

ведение широкого протеза более 10—12 мм в диаметре

может вызвать разрыв стенки пищевода, а введение уз

кой трубки диаметром 6 мм мало облегчает состояние

больных, так как она пропускает только жидкую пищу. Авторы наблюдали у больных закупорку протеза пище выми комками и смещение трубки в желудок.

А. У. Краснер (1963) также указывает на возмож ность перфорации пищевода и на образование пролеж ней от давления протезной трубки. По мнению автора, противопоказанием к бужированию является локализа ция опухоли в шейно-грудном отделе пищевода.

Средняя продолжительность жизни больных после реканализации 5—7 месяцев (Т. Т. Даурова, И. М. Бо родин, Heimlich и др.).

Л. Г. Харитонов (1963) на основании обзора отече ственной и зарубежной литературы считает, что методи ка операции постоянной интубации пищевода нуждает ся в дальнейшем изучении и разработке с целью упро щения способов введения протеза в пищевод и уменьше ния риска вмешательства.

С. С. Юдин, отдавая предпочтение гастростомии пе

ред другими паллиативными операциями при неопера- бильном раке пищевода, указывал, что гастростомия, производимая по любому из общепринятых способов, является вмешательством минимальным, легко произ водимым под местной анестезией даже у самых ослаб

ленных больных как средство против прямой угрозы

голодной смерти.

Таким образом, в настоящее время большинство хи

рургов считает, что при раке пищевода и кардии, когда

невозможна радикальная операция, целесообразнее при

менять гастростомию, как более легкую операцию, ко торая не только спасает больных от голодной смерти, но и во многих случаях удлиняет их жизнь.

Разумеется, различные паллиативные операции (га

стростомия, обходные анастомозы, диафрагмокрурото-

мия, бужирование пищевода и др.) не исключают друг

друга; каждая из них имеет свои положительные и от рицательные стороны и должна применяться при соот ветствующих показаниях с учетом общего состояния больного, локализации опухоли, условий, необходимых для выполнения той или другой операции, а также воз можностей самого хирурга.

108

До сих пор разноречивы мнения о сроках гастросто

мии при неоперабильном раке пищевода и кардии.

Исследованиями Н. А. Вельяминова и А. В. Старко ва установлено, что при раке пищевода наступает атро фия желудка и снижение его функциональной способно сти. Этим авторы объясняют неуспех позднего наложе ния гастростомии.

Schoenborn, наблюдая за секрецией и перисталь тикой желудка через искусственный желудочный свищ, еще в 1878 г. указывал, что гастростомию надо делать своевременно, а не когда больные дошли до последней стадии истощения, ибо «гастростомия не оживляет уми рающих».

Таким образом, исследования Н. А. Вельяминова, А. В. Старкова и Schoenborn говорят о целесообразно сти ранней гастростомии, когда установлен диагноз не- операбильной опухоли пищевода. За необходимость ранней гастростомии высказываются многие хирурги

(Kraske, 1881; Sonnenburg, 1888; Kocher, 1896; Hacker, 1891; В. Ю. Славянис, 1908; И. П. Скляров, 1933;

С. С. Юдин, 1954, и др.).

Н. Крузенштерн в своей диссертации («Исследова ния о раке пищевода», 1885) на основании наблюдений за 47 неоперированными больными отмечает, что про должительность жизни с момента появления первых за

труднений при глотании равна 5 72 месяцам. По данным

же Р. И. Венгловского (1915), продолжительность жиз ни оперированных больных после гастростомии, состав

ляет 97г месяцев. Р. И. Венгловский (1915) показанием

к гастростомии считает невозможность принимать пишу через рот в достаточном количестве.

По мнению Guick и Marthin (1928), гастростомию

следует делать еще до резкого падения веса больного.

С. Г1. Федоров (1930) применял гастростомию, если больной, кроме жидкости, ничего не мог проглотить.

В. А. Оппель (1905) считал,что гастростомию следует производить в поздних стадиях развития болезни.

А. А. Эпштейн (1931), Я- Г. Диллон (1950) и др.

указывают на необходимость ранней гастростомии в тех

случаях, когда имеются показания к применению луче вой и комбинированной терапии при раке пищевода, так как устраняется постоянное раздражение и травматиза- ция опухоли пищей. По их мнению, под влиянием га

109

стростомии воспалительные явления стихают, границы

опухоли делаются более четкими и поэтому становится возможной более точная локализация препарата радия и т. д.

Г. С. Топровер (1940) считает, что если доставляются больные, голодающие по нескольку дней и нуждаю щиеся в неотложной помощи, то гастростомию прихо

дится делать почти с такой же срочностью, как трахео стомию задыхающемуся больному. По данным Г. С. То-

провера, гастростомия в одних случаях удлиняет жизнь

больных, в других — сокращает. Поэтому автор считает,

что гастростомию не следует применять, если: 1) опу

холь кардии распространилась по малой кривизне;

2) больной потерял половину веса; 3) у больного име

ется путридный бронхит; 4) непроходимость пищевода длится более 8—10 дней. Длительная отсрочка с нало жением гастростомы, по наблюдениям Г. С. Топровера, приводит к обеднению печени гликогеном, усиленному распаду жира, ацидозу, атрофии пищеварительных же лез, в частности поджелудочной железы, и к дальней шему истощению больного.

Lejars в своей монографии «Хирургическая помощь

в неотложных случаях» (1909) в разделе «Неотложная

гастростомия» писал «...при раке пищевода, при непро ходимом сужении его никогда не следует затягивать дело до крайних степеней истощения, откладывая столь

невинную и столь благодетельную операцию, которую стоит только произвести вовремя, чтобы она оправдала полностью свое назначение» (стр. 554).

По данным А. В. Мельникова, при операциях в со стоянии истощения смертельный исход наступил в 50% случаев, а при ранних операциях — в 15%.

Н. Н. Петров предлагал производить гастростомию, как только начинает прогрессировать потеря веса.

Г. А. Гомзяков на основании экспериментальных ис следований (1939) считает, что если возможность вос становления проходимости пищевода сомнительна, сле дует торопиться с гастростомией.

По данным С. Д. Терновского с сотрудниками (1963) при полной непроходимости пищевода или проходимо сти только воды показано экстренное наложение боль ным желудочного свища с одновременным проведением парентерального питания.

По мнению Kocher (1911), рано наложенная гастро стомия имеет то преимущество, что она часто порази тельным образом улучшает самопроизвольное глотание,

иногда до такой степени, что больной остается весьма недоволен якобы «ненужной» операцией на желудке. Улучшение проходимости пищевода после гастростомии Kocher объяснял тем, что вследствие выключения пище вода изъязвленное место остается в покое, рост опухоли и воспалительный процесс вокруг нее ограничиваются и участок сужения становится проходимым. При поздней гастростомии плохой исход обусловлен тем, что исто щенные больные обычно склонны к различным ослож нениям (пневмонии, недостаточность сердца и т. д.), а при обширных гнилостных язвах существует угроза

прободения в плевру, трахею, аорту и образования околопищеводных флегмон.

Летальность после гастростомии, по мнению

С. С. Юдина, зависит не от способа операции, а всеце

ло от тяжести состояния больных и сроков наложения

свища.

Еще в 1929 г. Н. Н. Новодережкин писал, что гастро

стомия — не только паллиатив, но и лечебный фактор

немалого значения.

Е. Н. Петрова (1955) на основании анализа 664 опе раций гастростомии, произведенных в клиниках Ленин градского онкологического института АМН СССР и

ЕИДУВ, отмечает, что главная паллиативная операция

при раке пищевода — гастростомия — заслуживает и в

настоящее время большего внимания, чем ей уделяется в самом деле. На Всесоюзной конференции онкологов в Ленинграде в 1947 г. А. Д. Одаин в заключении сво его доклада («Паллиативные операции при раках же

лудочно-кишечного тракта») сказал: «Эти операции при

правильных показаниях к их производству при рацио нальном выборе метода операции и своевременном их производстве во многих случаях облегчают страдания

больных, предупреждают осложнения, дают возмож ность продлить жизнь больным, создавая условия более сносного существования с восстановлением иногда вре

менной трудоспособности.

Можно согласиться с мнением Г. С. Топровера, ко торый по вопросу о сроках гастростомии у больных раком писал: «В тех случаях, где больные еще свободно

110

lit

<<< < Предыдущая 1 2 3 4 56 / 96 7 8 9 > Следующая >>>

Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана

#
30.08.202649 Мб0Книга_746_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
30.08.202649 Мб0Книга_747_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
30.08.202649 Мб0Книга_749_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
30.08.202649 Мб0Книга_750_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
30.08.202648 Мб0Книга_751_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
30.08.202648 Мб0Книга_752_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
30.08.202648 Мб0Книга_753_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
30.08.202648 Мб0Книга_754_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
30.08.202648 Мб0Книга_755_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
30.08.202647 Мб0Книга_758_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
30.08.202647 Мб0Книга_759_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf