Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / @xirurgi_2025 / @xirurgi_2025 - 1458 - файл
.pdf
которому полость ликвидировали инвагинационным способом обнаружили
https://t.me/medicina_free
остаточную полость (1,5 х 2 см) без воспалительния и жидкости, с дальнейшим
наблюдением.
Еще у одного – желчеистечение, но его навряд ли можно рассматривать как
осложнение, потому что в момент операции в полость фиброзной капсулы
выявлен мелкий желчный свищ, который ушить было невозможно, полость
дренирована и после операции наблюдалось желчеистечение, которое
прекратилось самостоятельно через 2 месяца. Это хороший исход.
Мы приводим два наблюдения, отражающих течение послеоперационного
периода:
1)Пациент Р.К., 38 лет, история болезни№1006, поступил в хирургическое
отделение УЛНМЦ КГМА 07.03.2019г. с жалобами на тупую боль в правой
подреберной области, тошноту.
В анамнезе: плохое самочувствие в течение 6 месяцев. Амбулаторно
обратился в центр семейной медицины по месту жительства. При УЗИ
брюшной полости была выявлена эхинококковая киста в правой доле печени.
Учитывая это пациент обратился хирургическое отделения в УЛНМЦ КГМА.
При поступлении: Кожа и видимые слизистые оболочки обычной окраски.
В органах грудной клетки патологии не выявлено. Артериальное давление 110/90
мм.рт.ст., пульс 76 уд/мин. Язык влажный и чистый. Живот мягкий, правильной
формы, участвует в дыхании. При глубокой пальпации отмечается умеренная
болезненность в правом подреберье.
Анализы: ОАК: гемоглобин - 120г/л, эритроциты - 5,28 х 10г/л, эозинофилы
- 7%, лейкоциты - 7,0 х10 9л, скорость оседания-2мм/ч.БАК: общий белок - 75г/л,
мочевина -8,0 ммоль/л, амилаза - 20,8 мг/мл, сахар крови - 7,22 ммоль /л, АлАт 11,21 МЕ/л, АсАт - 21,0 МЕ/л.
УЗИ выявило эхинококковую кисту размером 90х 88 мм. в V сегменте
правой доли печени. Рисунок3.3.1.
51
https://t.me/medicina_free
Рисунок 3.3.1 ‒ Эхограмма печени больного Р.К. до операции.
При лапароскопии печень имела нормальную форму и гладкую поверхность.
Видимые отделы были не изменены: в области V сегмента печени обнаружена
эхинококковая киста размером 9х9х7см, мягкоэластичной консистенции.
Остальные три троакара были установлены как при холецистэктомии.
После установки троакаров, вокруг кисты наложены тампоны, смоченной
30%-ным гипертоническим раствором, выполнили пункцию. Не вынимая иглу, в
полость кисты вводили 100 мл 30%-ного гипертонического раствора,
экспозиция 15 минут. Затем была рассечена фиброзная капсула и удалена
хитиновая оболочка. Эндоскопия остаточного просвета выявила в нем
небольшую билиарную фистулу. Фиброзную полость установлена дренажная
трубка диаметром 8 мм. Дренирование подпеченочной области. Раны ушиты.
Время операции составило 70 минут.
В послеоперационном периоде отмечалось выделение желчи, объем
которой колебался в пределах100-150-200 мл. На 5-й день после операционного
периода пациент был выписан из под наблюдением хирурга. При выписке была
назначена профилактическая химиотерапия с альбендазолом по стандартной
схеме; через месяц амбулаторного лечения желчеотток прекратился, и дренаж
был удален. Пациент наблюдался в течение года без осложнений и с хорошим
хирургическим результатом.
Приведенный нами случай показал благоприятный исход при открытом
дренировании кисты. Особенно то, что у больного в момент операции выявили
желчный свищ, ушивание которого было затруднительно и операцию закончили
дренированием, но больному потребовалось более длительное амбулаторное
лечение и наличие дренажа представляло ряд неудобств, но все же удалось
52
добиться выздоровления.
https://t.me/medicina_free
Однако, у одного больного в послеоперационном периоде из-за
желчеистечения возникла необходимость в выполнении повторной операции,
приводим это наблюдение.
2)Пациентка С.С.,36 лет, история болезни №993, поступила в
хирургическое отделение клиники "Веданта" МВШМ 13.04.2021г.с жалобами на
тяжесть в правом подреберье, тошноту, сухость во рту.
При медицинском осмотре было выявлено недомогание в течение трех
месяцев. Ультрасонография брюшной полости подтвердила наличие
эхинококковой кисты в VI сегменте правой доли печени. В связи с этим
обратилась для оперативного вмешательства.
При поступлении: общее состояние было хорошим. Кожа и видимые
слизистые оболочки нормального цвета. Артериальное давление 125/70 мм
рт.ст., пульс 76 /мин. Язык влажный и чистый. Живот мягкий, правильной
формы, вовлечен в акте дыхания, безболезненная. Печень не увеличена.
Лабораторные исследования:общий анализ крови: гемоглобин - 139г/л,
эритроциты - 7,28 х 10гл, эозинофилы - 6%, лейкоциты - 7,0 х10 9л,скорость
оседания-5мм/ч. Биохимический анализ крови: общий белок - 60г/л, мочевина 7,0ммоль/л,амилаза - 15,8 мг/мл,сахаркрови - 5,22ммоль /л,АлАт - 28,21 МЕ/л,
АсАт - 30,0 МЕ/л.
При УЗИ брюшной полости выявлена эхинококковая киста размером 89 х
68 ммв VI сегменте правой доли печени. (рис. 3.3.2).
Рисунок 3.3.2 ‒ Эхограмма печени больной С.Ш. до операции.
14.04.2021 г. была выполнена лапароскопическая эхинококкэтомия.
При лапароскопии печень имела нормальную форму и гладкую поверхность.
Другие органы были не изменены: в области VI сегмента печени обнаружена
эхинококковая киста размером 8,0х7,0см. В остальные этапы ЭВХ выполнены
по стандартной методике. Оперативное время составило 65мин.
На третие сутки в послеоперационном периоде из страхового дренажа
выделилось 50-100мл желчи. При наблюдении за пациентом увеличелось объем
желчи. Было принято решение о повторной операции.
53
На 5-й день после первой операции была выполнена верхнесрединная
https://t.me/medicina_free
лапаротомия. Во время повторной операции было обнаружено, что в
подпеченочном и надпеченочном пространстве находится желчь и обнаружен
билиарный свищ, который не был выявлен во время первой операции. Свищ был
ушит, брюшная полость тщательно обработана, в подпеченочную и
поддиафрагмальную полости установлены два дренажа. Дренажные трубки
были удалены на 4-й день после второй операции, а на 7-йдень после операции
пациент был выписан на амбулаторное лечение. После выписки была назначена
антипаразитарноая химиотерапия с альбендазолом по стандартной схеме.
Через месяц после операции при контрольном обследовании с помощьюУЗИ
патологии не выявлено.
Это наблюдение подтвердило необходимость тщательного обследования
оставшейся фиброзной капсулы для выявления билиарного свища.
Лапароскопическая операция является хорошей методикой, но если билиарный
свищ не ушить таким способом, то перитонит не избежен.
При выполнении лапароскопической эхинококкэктомии операцию
завершали установкой дренажа в области ложа кисты. При выявлении желчных
свищей их ликвидировали путем интракорпорального ушивания в 2 случаях, а в
15 устанавливали дренажные трубки к остаточной полости под- или
надпеченочное пространство в зависимости от локализации эхинококковых кист.
В 3 случаях выполнили ликвидацию полости фиброзной капсулы путем
ушивания.
Заключительным этапом был контроль гемостаза, затем санация и
дренирвание брюшной полости. На 3-е сутки после выполненной операции
выполняли контрольное УЗИ и удаляли дренажную трубку.
При больших эхинококковых кистах операция завершалась
тампонированием частью большого сальника на ножке остаточную полость
(оментопластика).
3) Пациентка К.Р., 42года, история болезни №1056 поступила в УЛНМЦ
КГМА 20.05.2020г. жалобами на тупую боль в эпигастрии, тошноту, сухость во
рту и горечь во рту.
При сборе анамнеза выяснилось, что больная в течении трех месяцев
отмечает на боли в эпигастрии. При амбулаторной УЗИ брюшной полости
выявили эхинококковую кисту в левой доле печени. После этого пациентка
обратилась за хирургическим лечением в УЛНМЦ КГМА.
При поступлении: Кожные покровы и видимые слизистые оболочки
обычной окраски. ЧД 17 в мин. АД1 30/90 мм. рт.ст, пульс 76/мин. Язык влажный
54
и чистый. Живот мягкий, правильной формы. При поверхностной пальпации
https://t.me/medicina_free
отмечается умеренная болезненность в левом подреберье. Печень не увеличена.
Анализы:общаягематология: гемоглобин - 139г/л, эритроциты - 6,28 х 10гл,
эозинофилы-4%, лейкоциты - 6,0 х10 9л,скоростьоседания4мм/ч.Биохимический анализ крови: общий белок - 70г/л, мочевина -7,0ммоль/л,
амилаза - 15,8 мг/мл, сахар крови - 6,22ммоль /л,АлАт - 10,21 МЕ/л, АсАт - 23,0
МЕ/л.
При УЗИ внутрибрюшных органов выявлена эхинококковая киста размером
114 х 97 мм в 2 и 3 сегменте левой доли печени. Рисунок(3.2.2).
Рисунок 3.3.3 – Эхограмма печени больной К.Р. до операции.
Пациентке была выполнена лапароскопическая эхинококкэктомия.
Последующем была выполнена стандартная ЭВХ. Свободный конец
фиброзной капсулы был иссечен. Поскольку остаточная полость был большим,
было решено выполнить оментопластику. Оперативное время составило 70
минут.
Послеоперационный период протекал без осложнений: контрольное УЗИ не
выявило скопления патологической жидкости в брюшной полости. Дренажная
трубка была удалена на 4-й день послеоперационного периода, а на 5-й день
пациентка была выписана на амбулаторное лечение. При выписке была
назначена антигельминтная профилактическая химиотерапиясальбендазолом по
стандартной схеме.
В приведенном нами наблюдении представлено благоприятное течение
после операционного периода при выполнении оментопластики в ликвидации
полости фиброзной капсулы.
Из числа оперированных, произведено 4-симультанных и 2 сочетанные
операции. Послеоперациооный период у пациентов проходил без осложнений.
Ниже приводим 2 наблюдения; подтверждающие эффективность операции:
4) Пациент А. Т., 39 лет, история болезни №1009, поступил в УЛНМЦ
КГМА, Основные жалобы: тупая боль в нижних правом подреберье, тошнота.
История настоящего заболевания: При амбулаторном УЗИ брюшной
полости выявлена эхинококковая киста в печени. На рентгенограмме грудной
клетки также было обнаружено образование в правом легком, после чего была
проведена компьютерная томография грудной клетки, которая показала наличие
55
эхинококковой кисты в верхней доле правого легкого. После этого пациент
https://t.me/medicina_free
обратился за хирургическим лечением в УЛНМЦ КГМА.
При поступлении: Цвет кожи и видимых слизистых обычной окраски. ЧД 18 в мин. Артериальное давление 120/80 мм. рт. ст., пульс 76уд/мин. Язык
влажный и чистый. Живот мягкий, участвует в дыхании. При поверхностной
пальпации ощущается боль в правом подреберье. Печень не увеличена.
Лабораторные исследования: ОАК: гемоглобин - 118г/л, эритроциты - 3,7 х
10 12/л, эозинофилы - 5%, лейкоциты - 7,0 х10 9л, скорость оседания15мм/ч.Биохимическаягематология:общий белок - 69г/л, мочевина -2,9ммоль/л,
амилаза - 20,8 мг/мл, сахар крови - 6,22. УЗИ: эхинококковая киста 91х82мм в
правой доле VI сегмента печени.(рис.3.2.4).
а) б)
Рисунок 3.3.4 – (а) Эхограмма печени. б)компьютерная томография легких
больной А.С.
Для профилактики анафилактического шока вовремя операции в течение
трех дней предоперационной подготовки вводились глюконат кальция (500мг),
дексаметазон (12мг). Была выполнена лапароскопическое удаление ЭВХ по
стандартной методике.
После завершения абдоминальной операции укладывали на левый бок. Затем
была выполнена трехпортовая торакоскопия на правом боку. Углекислый газ в
грудной полости был установлен на уровне 7мм. рт. ст. При ревизии грудной
полости было обнаружено кистозное образование размером 54,3х52,1 мм в
верхней доле правого легкого. Содержимое дренировали пункционноаспирационной иглой, экспозиция гипертоническим раствором (20%) в течении
15мин, после чего удаляли хитиновую оболочку. Частичное иссечение фиброзной
капсулы производилось биполярным скальпелем. Трахеобронхиальный свищ
ушивали узловыми швами. Грудная полость дренировалась одной силиконовой
трубкой.
Послеоперационный период протекал без осложнений. В послеоперационном
периоде была назначена профилактическая химиотерапия альбендазолом по
стандартной схеме. Лечебная дыхательная гимнастика проводились с 1-го дня
после операции. Торакальный дренаж была удалена 4-й день.
56
Приведенное нами наблюдение заслуживает внимание тем, что среди хирургов нет
https://t.me/medicina_free
единого мнения о выборе последовательности операции при сочетании
эхинококкоза в двух органах или системах. Так, один считает, что первым этапом
нужно выполнять на том органе, где есть наибольшая угроза осложнений (прорыв,
нагноение), то другие (С. А. Иванов, С. В. Мешков 2015.) рекомендуют учитывать
особенности техники выполнения и сначала на том органе, где операция менее
травматичная, а затем вторую более сложную. В данном случае мы придерживались
второго положения и добились благоприятного исхода.
5)Пациент М. К., 31год, история болезни №193, поступил в УЛНМЦ КГМА
14.03.2019с жалобами на тупую боль в правом подреберье, тошноту, сухость во
рту и горький вкус.
Анамнез заболевания: плохое самочувствие в течение последних 6месяцев.
Амбулаторно обратился хирургу по месту жительства. При УЗИ брюшной
полости была выявлена эхинококковая киста в правой доле печени и хронический
калькулезный холецистит. В дальнейшем пациент был направлен на оперативное
лечение в УЛНМЦ КГМА.
При поступлении: ЧД -17 в мин. АД 110/90 мм рт.ст., пульс 77/мин. Язык
влажный и чистый. Живот мягкий, правильной формы, участвует в дыхании. При
поверхностной пальпации отмечается болезненность в правом подреберье.
Симптомы Ортнера и Мерфи положительные. Печень не увеличена.
Лабораторные исследования:ОАК: гемоглобин - 161г/л, эритроциты - 5,28 х
10гл, эозинофилы - 4%, лейкоциты - 8,0 х10 9л,скоростьоседания-5мм/ч.
Биохимический анализ крови: общий белок - 74г/л, мочевина -8,0ммоль/л, амилаза 20,8 мг/мл, сахар крови - 6,22ммоль /л,АлАт - 10,21 МЕ/л, АсАт - 23,0 МЕ/л.
УЗИ: эхинококковая киста 92х77мм в правой доле VII сегмента печени.
Желчный пузырь 52 х 37мм с утолщением стенки до 6 мм. Имеются многочисленные
конкременты 7-10мм. (рис.3.3.5).
Рисунок 3.3.5 – Эхограмма печени и желчного пузыря больной М.К. 31 год.
Лапароскопическое удаление эхинококковой кисты печени и
холецистэктомия были выполнены одновременно под общим эндотрахеальным
наркозом.
Первым этапом выполнялась холецистэктомия, вторым-этапом ЭВХ
Оперативное время составило120 минут.
57
Послеоперационный период протекал без осложнений: УЗИ не выявило
Рецидивный
эхинококкоз печени
Неосложненные
Осложненные
II,III,IV,V,VI,VII,VIII
Расположенные
поверхностно,
CE1,CE2
Открытая операция
Лапароскопическая
Кисты до 3 см
Консервативное лечение
интрапаренхиматозные
гигантские, СЕ3,СЕ4
https://t.me/medicina_free
скопления жидкости в брюшной полости. Дренажная трубка была удалена на
4-й день после операции,а на5-й день пациент был выписан. При выписке была
назначена профилактическая химиотерапия с альбендазолом по стандартной
схеме.
Приведенное наблюдение подтверждает возможность выполнения
симультанной операции при эхинококкозе печени и калькулезном холецистите, с
хорошим исходом.
Приведенные нами наблюдения потверждают эффективность
симультатных и сочетанных операций.
После выполнения ЭВХ и разбора всех пациентов мы разработали алгоритм
показания к лапароскопическим и открытым операциям (рис.3.3.6).
Рисунок 3.1 ‒ Алгоритм показаний к лапароскопическим и открытым
При разработке алгоритма основную роль играли первичный и рецидивный
эхинококкоз печени, осложненные и неосложненные формы, локализации
операциям.
58
эхинококковых кист по сегментам печени.
https://t.me/medicina_free
Показанием к лапароскопическому виду операции было: эхинококковые
кисты в печени расположенные поверхностно, неосложненные.
Противопоказанием было глубое внутрипеченочное расположение кист, а
также осложненные формы эхинококкоза (прорыв кисты в желчные ходы и
свободную брюшную полость), гигантские и рецидивные.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Выполненные нами лапароскопические операции при эхинококкозе печени
подтвердили возможность использовать этот вид вмешательства при
эхинококкозе как печени, так и в сочетании с другими органами но с учетом
индивидуального подхода к выбору метода ликвидации полости фиброзной
капсулы, а также возможность выполнения сочетанных операции одномоментно
при поражении печени и легкого и печени и большого сальника при этом первые
операции были менее травматичные. Это мы объяснили тем, что если выполнить
сначала более травматичное вмешательство и если при этом возникнет
осложнение, то вторая операция будет в поздний срок, что нежелательно. В
наших наблюдениях выполнение этапов операции не вызывало затруднений.
При симультанных операциях, которые были проведены у 4 больных, сначала
выполнили операцию по поводу сочетанного заболевания, а затем
эхинококкэктомию. Этого положения придерживались и другие исследователи.
Также ликвидацию остаточной полости следовали методикам от размеров, при
малых оставляли дренажные трубки в полости, при средних выполнялась
абдоминизация остаточной полости и также при больших размерах выполнялась
ликвидация полости прядью большого сальника (оментопласткиа).
Необходимо отметить, что при лапароскопических вмешательствах
кровопотеря не превышала 100-150мл., а продолжительность изолированных
операций колебалось от 60 до 82 минут, составляя по группе 72,4 5,1 минут.
Сочетанные операции были выполнены у двух, и их продолжительность
увеличилось всего на 15-20 минут, а при симультанных составила 81,4± 3,12
59
минут.
https://t.me/medicina_free
Однако, чтобы оценить преимущество и недостатки лапаросокпических
вмешательств, необходимо провести сравнение с результатами традиционного
лечения эхинококкоза печени с применением лапаротомного доступа. Эти
результаты даны в следующей главе нашей работы.
СРАВНИТЕЛЬНАЯ ОЦЕНКА РЕЗУЛЬТАТОВ ЛЕЧЕНИИ
ГЛАВА 4.
60
Соседние файлы в папке @xirurgi_2025