Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / @xirurgi_2025 / @xirurgi_2025 - 1458 - файл
.pdf
Эхинококкоз представляет проблему общественного здравоохранения в
https://t.me/medicina_free
некоторых странах, где программы контроля были сокращены или еще не были
выполнены (Ö. Tünger et al., 2013). К сожалению, эхинококкоз все еще
присутствует и вновь появляется в развивающихся странах, которые не могут
позволить себе программы интенсивного контроля, которые были успешно
использованы в более богатых странах (J. Magambo et al., 2006; A. Dehkordi et al.,
2019).
Таким образом, литературные сведения подтверждают высокую
распространенность эхинококкоза во многих странах.
1.2 Особенности диагностики эхинококкоза печени.
Существуют определенные трудности в ранней диагностике эхинококкоза,
зачастую связанные со скудной симптоматикой заболевания и несвоевременным
обращением пациентов за медицинской помощью. Неосложненная
эхинококковая киста способна годами развиваться в организме человека, без
клинических проявлений. В связи с чем, большое количество кист является
случайной находкой при диспансеризации, профилактических осмотрах и
обследовании по поводу других заболеваний (J. Rabchev, 2001; Ш. К. Назаров,
2000; Ф. И. Махмадов, 2004).
В диагностике эхинококкоза выделяют общеклинические, иммунно –
серологические и инструментальные методы исследования. В общем анализе
крови могут наблюдаться такие изменения как эозинофилия, ускорение СОЭ,
лейкоцитоз. Частота развития эозинофилии, связанной с аллергизацией
организма, по данным различных авторов, значительно варьируется – от 15% до
85% случаев Барлыбай Р.А (2016) частота ускорения СОЭ превышает 60%.
Калиева, Д.К. 2013 указывал на 73% случаев ускорения СОЭ у пациентов с
подтвержденным диагнозом эхинококкоза. Увеличение количества лейкоцитов
в крови больше характерно для осложненных форм эхинококкоза (C. Cannistraci,
2003; E. Cappello et al., 2013; A. Montúfar-Valer et al., 2014). В 1912г. Итальянский
врач T. Casoni (Ничитайло, М. Е. 2005) предложил кожно-аллергическую
серологическую методику диагностики эхинококкоза, основанную на
11
внутрикожном введение эхинококковой жидкости. Несмотря на малую
https://t.me/medicina_free
информативность, положительные реакции при неэхинококковых заболеваниях,
развитие серьезных осложнений при постановке реакции, а также
неэффективность для диагностики рецидивного эхинококкоза, этот метод
широко применялся вплоть до 80-х годов ХХ века. С конца прошлого века
реакция Казони в клинической практике практически применяется редко (С. А.
Иванов, 2000, С. М. Ахмедов, 2008). Однако, учитывая возможность осложнения
при этой реакции Акматов Б. А и соавторами (2005) разработали приготовленные
апирогенным антигеном (патент 2005), который не вызывает лимфангита и
лимфаденита и используется при постановке реакции Казони во многих
лечебных учреждениях Кыргызской Республики. Рядом авторов (М. Г. Кенжаев,
Б. А. Акматов, 2001; П. С. Ветшев, 2013) были предложены различные методики
диагностики эхинококкоза, такие как реакция агломерации лейкоцитов,
определение показателя повреждения нейтрофилов, реакция
хемилюменисценции. Однако, ввиду трудоемкости постановки данных реакций,
они не нашли широкого применения в клинической практике. В диагностике
эхинококкоза предложены и более чувствительные серологические методы с
низкой частотой побочных эффектов. К ним относятся реакция непрямой
гемагглютинации (РНГА), латекс агглютинации (РЛА) и иммуноферментного
анализа (ИФА, РИФА), (Е. С. Лейкина, 1985; В. М. Зорихина, 1990; A. Schweiger
et al., 2012; C. Armiñanzas et al., 2015; X. Chen et al., 2015; J. Błaszkowska et al.,
2016; N. Wang et al., 2019), но диагностическая ценность серологических реакций
значительно варьирует, даже при одновременном использовании нескольких
методов не позволяет достигнуть чувствительности и специфичности в 94 –
100% (П. С. Ветшев, 2006; L.Rinaldi2008.; E. Brunetti et al., 2010).
Серологические, иммуноферментные методы диагностики не нашли в
настоящее время широкого распространения из-за сложности постановки и в
связи с появлением УЗИ более информативного метода. Наиболее часто
используемыми методами диагностики эхинококкоза являются
инструментальные – УЗИ, КТ и МРТ (О. В. Черемисов, 2005; O. Poletaeva et al.,
12
2010; D. Koken et al., 2016; R. Mao et al., 2017; F. Tamarozzi et al., 2018). Более
https://t.me/medicina_free
широкое применение в диагностике эхинококкоза печени нашло УЗИ (V.
Schwarze et al., 2018). Связано это с объективными преимуществами данного
метода перед другими методами диагностики: неинвазивность,
информативность, возможность многократного исследования, дешевизна и его
портативность эти преимущества дают возможность использовать данный
метод в качестве скринингового и многократно использовать в до, в момент
операции и послеоперационном периоде. При УЗИ можно получить данные о
форме кисты, ее размере, количестве кист, характере содержимого, плотности
стенки. На основании УЗИ определить функциональное состояние органа, его
гемодинамику. Эхинококковые кисты имеют ряд УЗ особенностей,
позволяющих отличить от других кистозных образований (С. А. Иванов, 2001;
И. Г. Ахмедов, 2004). Эхинококковая киста печени представляет собой
гипоэхогенное, почти округлое образование жидкостной плотности с
гиперэхогенным ободком (хитиновая оболочка). На внутренней поверхности
оболочки могут определяться гиперэхогенные включения – «гидатидный песок».
Могут выявляться дочерние кисты, в виде перегородок. Однако, истинных
перегородок в полости эхинококковых кист не бывает. Их наличие как
утверждают многие исследователи свидетельствует о непаразитарном характере
кисты (А. В. Вахидов, 2000; С. С. Харнас, 2006; Г. С. Мусаев, 2006).
Учитывая все преимущества УЗИ, информативность его зависит от стадии
развития паразита (живой или мертвый). Немаловажное значение имеют и
индивидуальные особенности организма (чрезмерно развитая подкожножировая клетчатка, дефекты кожи в области исследования). По данным ряда
авторов, информативность метода варьирует от 90% до 97% (С. А. Иванов, 2001;
J. Rabchev, 2001; V. Schwarze et al., 2018). Следующим этапом в улучшении
диагностики эхинококкоза стало применение КТ. Точность дифференциальной
и топической диагностики, панорамность изображения, возможность судить о
размерах кист, их взаимоотношении с сосудистыми структурами, стадии
развития паразита являются несомненными преимуществами этого метода,
13
позволяющими грамотно спланировать хирургическую тактику (G. K.
https://t.me/medicina_free
Charalambous, 2014; R. Mao et al., 2017). КТ позволяет выявлять кисты диаметром
менее 1см и дифференцировать погибшие и малые эхинококковые кисты от
опухолей. По данным литературы, информативность КТ в диагностике
эхинококкоза составляет более 95% (R. Mao et al., 2017). Сравнивая
ультразвуковые методы диагностики с лучевыми, можно сделать вывод, что УЗИ
превосходит лучевые методы в оценке стенок кисты, выявлении гидатидного
песка, дочерних кист и отношения кисты к диафрагме (H. Petterson, 2000; Е. S.
Belysheva, 2003). Преимуществом же лучевых методов является обнаружение
газа в кисте, кальциноза стенок и определение анатомического расположения
кисты (D. Koken et al., 2016), что очень важно для решения о возможности
применении лапароскопической эхинококкэктомии. К настоящему времени
накоплен большой клинический материал по результатам УЗИ.
Таким образом литературные сведения показали, что в диагностике
эхинококкоза печени необходимо учитывать клинические, лабораторные и
инструментальные методы исследования, но лабораторные методы
исследования потеряли свою актуальность из-за низкой информативности и
сложности их постановки, основным методом исследования является УЗИ и в
редких случая для уточнения диагноза используется КТ или МРТ.
1.3 Лечение эхинококкоза печени
1.3.1 Классификация оперативных методов при эхинококкозе
В настоящий момент во всем мире предложены различные классификации
хирургических вмешательств при эхинококкозе печени. Милонов О. Б. в 1976г.
разработал классификацию оперативных методов лечения эхинококкоза
которую предлагают применять и другие исследователи (Ф. Г. Назыров, 2005; С.
А. Пышкин, 2012):
1. Закрытая эхинококкэктомия – без вскрытия ее оболочек: а) идеальная
эхинококкэктомия; удаление кисты вместе с фиброзной капсулой б) резекция
или удаление органа с не вскрытой кистой.
14
2. Открытая эхинококкэктомия – удаление содержимого паразитарной
https://t.me/medicina_free
кисты после рассечения ее оболочек.
Вафин А. З. (2000) предложил классификацию. В основу которой положен
способ эхинококкэктомии и ликвидации остаточных полостей:
1. Закрытая (без вскрытия кисты): – идеальное – удаление кисты без
вскрытия хитиновой оболочки; – резекция органа с кистой; – удаление органа с
кистой; – цистперицистэктомия (удаление кисты вместе с фиброзной капсулой).
2. Открытая: – с пункцией или вскрытием кисты и удалением ее
содержимого.
3. Сочетанная: – при множественном эхинококкозе; – сочетание закрытого
удаления одних и открытого других кист и деления операции по методам
ликвидации остаточной полости.
Кроме выбора тактики выполнения эхинококкэктомий, немаловажным
считается и ликвидация остаточных полостей (А. З. Вафин, 2000).
1. Полная ликвидация остаточной полости путем: – капитонажа; –
инвагинации фиброзной капсулы; – тампонады сальником (оментопластика); –
тотальная резекция фиброзной капсулы (открытая перицистэктомия); –
субтотальная резекция фиброзной капсулы с аплатизацией остающейся (не
удаляемой) площадки фиброзной капсулы.
2. Неполная ликвидация остаточной полости с ее наружным дренированием
после: – инвагинации фиброзной капсулы; – тампонады сальником и т.д.
3. Только наружное дренирование остаточной полости.
4. Внутреннее дренирование остаточной полости – цистодигестивные
анастомозы.
На данный момент вопрос о классификации оперативных вмешательств при
эхинококкозе вызывает многочисленные разногласия. Связано это с тем, что,
несмотря на то, что ряд авторов указывает на общность мнений относительно
терминов «открытая эхинококкэктомия» и «закрытая эхинококкэктомия» это не
соответствует действительности (Ф. Г. Назыров, 2005). Это положение
обусловлено тем, что ряд авторов под закрытой эхинококкэктомией понимает
15
операцию, при которой эхинококковая киста удаляется без вскрытия ее полости,
https://t.me/medicina_free
что исключает контакт здоровых тканей с зародышевыми элементами паразита
(Х. А. Акилов, 2005; Р. М. Гамзатов, 2010), в то время другие определяют
термины «открытая эхинококкэктомия» и «закрытая эхинококкэктомия» по
отношению к полости фиброзной капсулы (глухое ее ушивание или подшивание
краев фиброзной капсулы к ране передней брюшной стенке) (Д. Г. Ахметов,
2006; В. Л. Полуэктов, 2006; А. П. Толстиков, 2013; В. С. Пантелеев, 2015).
Большинство хирургов делили и продолжают делить операции на
органосохраняющие, капитонаж, инвагинация, сочетание капитонажа с
инвагинацией, когда остается целиком или часть стенки фиброзной капсулы и
радикальные (идеальная эхинокококкэктомия, перицистэктомия резекция
печени), когда полностью удаляется фиброзная капсула. В последние годы к
органосохранящим операциям относится – абдоминизация. Этот тип операции
был разработан Вишневским А. А. (1956) при эхинококкозе легких, а также был
применен Ахунбаевым И. К. и Ахунбаевой Н. И. (1976) тоже в лечении
эхинококкоза легких, а затем Мусаев А. И. и соавт. (1999) успешно использовали
эту методику при эхинококкозе печени.
1.3.2 Способы обеззараживания при эхинококкозе печени и методы
Вне зависимости от вида хирургического пособия, когда дело касается
паразитарных кист, необходимо руководствоваться принципами
апаразитарности и антипаразитарности (К. К. Бабакулов, 2012; M. Stamatakos еt
al., 2009; J. Moore еt al., 2011; U. A. Sherbekov et al., 2018; Z. Y. Saydullaev et al.,
2018). Апаразитарность подразумевает комплекс мер, направленных на
предотвращение контакта содержимого кисты со здоровыми органами и
тканями. Антипаразитарность заключается в применении методов воздействия
на зародышевые элементы паразита, направленные на их уничтожение (Н. Ф.
Кротов, 2005; П. С. Харнас, 2005; В. Л. Полуэктов, 2006). В благоприятном
исходе операции имеет значение способ удаления содержимого кист, который
предотвратил бы обсеменение брюшной полости от окружающих тканей. С этой
целью используются иглы, троакары, специальные приспособления, которые бы
16
обеспечивали герметичность в месте пункции, но ни один из них не
https://t.me/medicina_free
предотвращает истечения содержимого кисты.
Кенжаев М. Г. (2001) разработал устройство для удаления содержимой
эхинококковой кисты, которое способно измельчать содержимое, но аппарат
имеется только у автора, не получил возможности серийного производства и
кроме того он сложен в использовании, требует специального обучения и
соблюдения технических правил использоания. Идут поиски более совершенных
методов аспирации, отсутствие которых и ограничивает применения ЭВХ
вмешательств при эхинококкозе печени.
Еще одной из проблем касающего лечения эхинококкоза является выбор
обеззараживание содержимого кист. На данное время предложено огромное
количество различных средств и физических факторов. Эфир, формалин, ц
перекиси водорода, спирт, раствор салициловой кислоты, фурацилина,
гипертонический раствор хлорида натрия в различных концентрациях,
соединения хлора, глицерин, вазелиновое масло. Среди авторов использовали
(Дадвани, С.А. 2000, S. Nasseri., Moghaddam et al., 2011; C. Duta et al., 2016; B.
Özdil etal., 2016). Но одни из них малоэффективны, другие-токсичны, а третьинедоступны. Учитывая эти обстоятельства Акматов Б. А. (1994) разработал
термический способ обеззораживания, которую широко применяют не только в
лечебных учреждениях Кыргызстана, но и в хирургических центрах ЦентральноАзиатского региона. Однако, по мере накопления данных выявили недостатки
метода: сложность подерживать температуру 70-75 градусов и не всегда удается
добиться полного обеззораживания. В последние годы для обеззараживания
плодоносных элементов обоснованы озонированные растворы хлорида натрия с
концентрацией озона 8-10 мкг/мл ( Э. Максут уулу, 2010; М. Алиев 2006).
С конца прошлого века в клиническую практику были внедрены
эффективные гермициды, в связи с чем методы лечения эхинококкоза в
настоящее время подразделяются на консервативные и хирургические. В свою
очередь хирургические методы подразделяются на традиционные и
миниинвазивные (пункционные и видеоэндоскопические). В качестве
17
консервативного метода лечения на сегодняшний день используется
https://t.me/medicina_free
химиотерапия альбендазолом при кисте не более 5 см. (С. А. Дадвани, 2000; В.
Черемисов, 2005), но большинство авторов считают, что химиотерапия не может
явиться альтернативой хирургическому методу и рекомендуют использовать ее
только в комбинации с ним или в тех вынужденных случаях, когда
хирургическое вмешательство не может гарантировать полного излечения от
эхинококкоза (Н. Ф. Кротов, 2005; П. С. Харнас, 2005; К. К.Бабакулов, 2010; C.
Manterola et., 2005; M. Stamatakos et al., 2009; М. Moshkivs'kyĭ, 2009; I. Botrugno
et al., 2011; J. Moore et al., 2011; E. Agaba et al., C. Botezatu et al., 2018).
При традиционных оперативных методах лечения хирургии, в зависимости
от локализации эхинококковой кисты, используют различные хирургические
доступы. На сегодняшний день наиболее распространенными открытыми
методами операций при эхинококкозе печени являются идеальная
эхинококкэктомия, перицистэктомия, резекция печени (А. Л. Нажметдинов с
соавт., 2009; Г. Д. Одишелашвили с соавт., 2014; Ж. А. Шамсиев с соавт., 2018).
Наиболее эффективный объем хирургического вмешательства при
эхинококковом поражении печени также по сей день является предметом
дискуссий среди ученых. Основой разногласий является отношение к фиброзной
капсуле. До сих пор нет единого мнения о том, может ли фиброзная капсула
нести в себе зародышевые элементы и являться причиной рецидива заболевания
(С. А. Иванов, 2000; М. А. Кахаров, 2003; Ж. А. Шамсиев с соавт., 2018, C.
Cannistraci, 2003;). Такие исследователи как Н. И. Напалков (1985) указывали,
что сколексы могут сохраняться в фиброзной капсуле и паренхиме печени, ввиду
чего считали необходимым удаление эхинококковых кист вместе с фиброзной
капсулой этой точки зрения придерживаются и другие (Д. Г. Ахметов, 2003; J.
Magambo, 2006; В. А. Вишневский с соавт., 2007; Д. К. Калиева, 2014; Х. Т.
Нишанов с соавт., 2017). Однако, Ю. С. Гилевич (1990) утверждают, что при
живом паразите кутикулярная оболочка непроницаема для сколексов, и
эхинококкэктомия с сохранением фиброзной капсулы является радикальной
операцией (Р. А. Барлыбай с соавт., 2017). О низкой вероятности рецидива,
18
связанного с сохранением фиброзной капсулы, говорят и результаты
https://t.me/medicina_free
исследования Ф. Г. Назырова (2005). Анализируя больных с рецидивным
эхиинококкозом печени, он пришел к выводу, что лишь 26.6% рецидивов
пришлось на зону первичной локализации эхинококковой кисты. Более 60%
рецидивов приходились на удаленные от первичного очага сегменты и
противоположную долю печени. В связи с этим можно предположить, что
рецидивы связаны не с сохранением фиброзной капсулы, а с погрешностями,
допускаемыми во время операции, первично-множественными инвазиями или
повторным заражением А. П. Толстиков (2013). Сторонники радикальных
операции приводят данные о большей частоте послеоперационных осложнений
при резекциях печени по поводу паразитарных заболеваний А. П. Толстиков
(2003). Результаты целого ряда многоцентровых исследований отдаленных
результатов хирургического лечения эхинококкоза показали, что на частоту
возникновения рецидивов эхинококка влияет, в первую очередь, не способ
операции, а тщательность ее выполнения (У. А. Курбанов с соавт., 2014).
Таким образом, большинство исследователей сходятся во мнении, что
решающее значение в профилактике рецидивов играет соблюдение принципов
апаразитарности и антипаразитарности во время операции, а резекция печени и
перицистэктомия должны проводиться по строгим показаниям (А. А. Сысолятин
с соавт., 2006; Ю. С. Гергенретер с соавт., 2011; А. И. Тулин с соавт., 2012; А. С.
Скакбаев с соавт., 2017; Ш. Н. Усаров с соавт., 2019).
Несмотря на прогресс, достигнутый в хирургическом лечении
эхинококкоза, все еще остро стоит вопрос послеоперационных осложнений,
процент которых, по данным различных авторов, колеблется от 6% до 30% (К.
М. Курбонов, 2002; Ö. Tünger, 2013). К наиболее частым осложнениям при
органосохраняющих операциях относятся нагноение остаточной полости,
желчный и гнойные свищи, раневые осложнения и лечение которых требует
более длительного пребывания в стационаре, а рецидив эхинококкоза колеблется
от 8 до 16%. После радикальных операций также возникают осложнения:
19
кровотечение, желчеистечение, но рецидив болезни не превышает 1% (Б. И.
https://t.me/medicina_free
Назаров, 2000; М. К. Гулов, 2002; M. Abbas et al., 2006).
1.4 Эндовидеохирургические методы при первичном эхинококкозе
печени.
Начиная с 90-х годов появились новые хирургические технологии видеолапароскопия, пункционный метод, которые и оттесняют традиционные
оперативные вмешательства в лечении эхинококкоза печени (А. В. Гаврилин,
2002; Ж. О. Белеков, 2005; Ш. И. Каримов, 2008; А. Н. Лотов, 2011; Г. И.
Стражеску, 2013; Я. Г. Колкин, 2013; С. Г. Четвериков, 2013). На данный момент
во всем мире имеется тенденции 95-98 % случаях ЭВХ лечения хирургических
болезней (L. A. D'Albuquerque, 2006; H. Fuse, 2013; Haddad, M.C. 2000). Однако
при ЭВХ операциях имеются общие и местные противопоказания. К общим
относятся; тяжелые сердечно-сосудистые и бронхолегочные заболевания,
неоснащенность и неквалифицированность операционной бригады а местным
при эхинококкозе печени считаются противопоказанными при больших кистах
(диаметром ≥ 20 см), при осложненных формах эхинококкоза (нагноение,
кальцинации, прорыв в желчные протоки, прорыв в свободную брюшную
полость) (М. Мамедов, 2005; Н. А. Зейналов, 2005; А. И. Лобаков, 2009; R. P.
Kanojia, 2012; Р. Т. Меджидов, 2013). Пункционные методы лечения под
контролем УЗИ считается противопоказанным и при кальцинозе стенок
эхинококковой кисты, ЭП с множественными дочерними пузырями, при
погибшей материнской кисте, при прорыве кисты в желчные протоки, в
брюшную и плевральную полости (С. А. Дадвани, 2000; А. В. Гаврилин, 2002;
C. Duta, 2002; Х. Т. Нишанов, 2008; G.Khoury 2000; Y. Akgun, 2004).
По данным мировой литературы в последние годы возросло количество
применения ЭВХ операций в хирургическом лечении эхинококкоза печени (Ш.
Д. Ачилов, 2004; Ш. И. Каримов, 2005; Р. Б. Алиханов, 2008; Д. С. Сангов, 2013;
М. А. Хамидов, 2013; Ф. Н. Назаров, 2014; V. Baskaran, 2004).
Katkhouda N. (1992) одним из самых первых описал технику выполнения
ЭВХ эхинококкэктомии, которая на тот момент обладала и обладает всеми
20
Соседние файлы в папке @xirurgi_2025