Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / @xirurgi_2025 / @xirurgi_2025 - 1458 - файл
.pdf
3.1 Характеристика больных основной группы
Сегменты
Печени
I
II
III
IV V VI
VII
VIII
Количество
больных,
абс.
3 6 4 6 7
15 8 4
https://t.me/medicina_free
При выполнений лапароскопических операций, которые были выполнены у
53 больных, основным условием являлось состояние позволяющее использовать
пневмоперитонеум. С целью профилактики госпитальных осложнений
проводилось обследование пациентов амбулаторно, а недостающие
исследования в условиях стационара, которым планировали лапароскопическую
эхинококкэктомию.
Основную группу составили 53 больных, которым было выполнено
лапароскопическая эхинококкэктомия. Из них женщин было 26 (49,1%) и
мужчин 27 (50,9%), следовательно поступившие по полу были почти в равном
числе. Среди женщин наибольшее число поступивших до 20 лет (9 пациентов) и
по 5 человек в возрасте от 31 до 40 лет и от 41 до 51 лет. Среди мужского пола
преобладал возраст от 41 до 50 лет (8 чел.). Анализ возраст показал, что все они
были в трудоспособном возрасте.
Длительность заболевания колебалась в промежутке от 6 месяцев до 5 лет,
при этом большую часть группы составили пациенты со сроком заболевания до
одного года.
Сопуствующие заболевания выявлено у 20 % основной группы и
превалировали сердечно-сосудистая патология.
Анализ семиотики показал, что основные симптомы были общая слабость и
тупые боли в правом подреберье.
В результате обследовании определены локализации кист (табл. 3.1.1).
Таблица 3.1.1 – Локализации кист у больных основной группы
41
%
5,7
11,3
7,5
11,3
13,2
28,3
15,2
7,5
Показатели
м±ж
Гемоглобин, г/л
142,5±2,17
Эритроциты, 1012/л
4,1±0,02
Лейкоциты, 105/л
7,2±0,47
Лейкоцитарная формула:
-Палочкоядерные %
-Юные %
3,1±0,06
1,1±0,02
Эозинофилы %
5,8±0,43
Сегментоядерные
64,5±2,29
Лимфоциты %
23,4±0,52
Моноциты %
3,1±0,08
СОЭ, мм/час
12,2±0,61
ЛИИ
0,9±0,002
https://t.me/medicina_free
При рассмотрении локализации кист установлено, что в этой группе кисты
чаще распологались в VI сегменте и в равном числе (6чел.) во II и IV сегментах.
Анализ показал, что у большинства кист были средних и больших размеров. При
поступлении оценивали общий анализ крови и биохимические результаты (табл.
3.1.2.; 3.1.3).
Таблица 3.1.2 – Показатели общего анализа крови больных основной группы
Анализ крови, выполнены до операции показал, что уровень гемоглобина,
эритроцитов и лейкоцитов был в пределах нормы. В лейкоцитарной формуле
отмечено повышенное количество эозинофилов (5,80,43 %). Лейкоцитарный
индекс также не превышал норму. Следовательно результаты общего анализа
крови подтверждали отсутствие воспалительного процесса.
Наряду с общим анализом крови мы оценили показатели биохимических
42
исследований, при этом установлено что уровень билирубина, тимоловой пробы,
Показатели
М ± Ж
Общий билирубин, ММоль/л
13,4±0,07
Тимоловая проба, ед
3,8±0,07
АЛТ, МЕ/л
21,4±0,43
АСТ, МЕ/л
19,2±0,31
Общий белок г/л
71,4±1,12
Сахар крови, ммоль/л
5,2±0,11
Мочевина, мкмоль/л
4,7±0,17
Креатинин, мкмоль/л
88,5±2,14
Протомбиновый индекс
92,4±1,23
https://t.me/medicina_free
общего белка были в пределах нормальных величин, лишь у 5 больных отмечено
незначительное повышение АЛТ, АСТ.
До операции мы исследовали показатели функционального состоянии
печени и почек (табл. 3.1.3).
Таблица 3.1.3 – Показатели биохимических исследований у больных основной
группы до операции.
Сахар крови составлял 5,2 0,11 ммоль/л а ПТИ 91,4 1,23%, показатели
функции почек были в пределах нормы. Следовательно эндовидеохирургическое
лечение можно применить без высокого риска.
3.2 Технические аспекты проведения видеоэндохирургической
эхинококкэктомии
Все лапароскопические операции выполняли под комбинированным
эндотрахеальным наркозом. Карбоксипневмоперитонеум накладывали методом
пункции брюшной полости с помощью иглы Вереша – карбоксиперитенеум 10-12 мм
рт. ст.
43
Лапароскопическая эхинококкэктомия проводилась в большинстве случаев
https://t.me/medicina_free
с использованием 3 или 4 троакаров по методике описанной N. Katkhouda (1992)
(рис. 3.2.1). Первый троакар для наложения карбоксипневмоперитенеума и для
расположения видеокамеры устанавливали над верхней параумбиликальной
точкой, основной рабочий троакар - в эпигастрии справа от срединной линии. А
дополнительные рабочие троакары (5 или 10мм) располагали в правом
мезогастрии и правом подреберье. При локализации кисты в правой доле печени
расстановка троакаров выполнялась как при стандартной холецистэктомии. А
при локализации кисты в левой доле печени установка троакаров была
следующая: первый троакар-параумбиликально сверху, второй и третий справа
и слева по наружному краю прямой мышцы живота и редко (6 случаях)
дополнительно один 5 мм троакар в левом мезогастрии (рис. 3.2.1).
Расположение троакаров и установка менялась при локализации кист в
труднодоступных локализациях.
а) трех троакарный доступ б) четырех троакарный доступ
Рисунок. 3.2.1 – Точки расстановок троакаров с учетом локализации
эхинококковых кист в печени.
При введении в брюшную полость лапароскопа, выполняли
диагностическую лапароскопию (рис. 3.2.2) при котором уточняли
расположении кисты, её размеры и состояние окружающих органов и тканей и
намечали место пункции, после этого в область планируемой операции, для
предотвращения обсеменения эхинококковой жидкости в брюшную полость,
обкладывали марлевыми салфетками смоченными 30 % гипертоническим
44
раствором Черноусов А. (2017).
https://t.me/medicina_free
Рисунок. 3.2.2 – Эхинококковая киста II и III сегмента печени после
рассечения сращений.
Методика эхинококкэктомии: самым первым и основным этапом при
проведении эхинококкэктомии являлась пункция кисты, которую проводили
начальным этапом лапароскопического вмешательства при эхинококкозе
печени. Основную роль отдавали методике пункции с придерживанием
принципа апаразитарности операции, которую выполняли специальной
пункционно-аспирационной иглой (рис 3.2.3.), которая представляет собой
острую иглу диаметром 3 мм длинна кончика которой составлял 3см,
последующем игла расширяется 5 мм в целях предотвращения обсеменение,
игла подключалась к отсосному аппарату, пуктировали эхинококковую кисту и
проводили разгрузку кисты, при выполнении пункции и аспирации следили за
содержимым кисты, если при аспирации жидкость выходила желто-коричневой
это свидительстовало о наличии желчеистечения, аспирировали ее содержимое
при этом отсос ставили на максимальную скорость. Не удаляя пункционную
иглу, вводили в полость 95% этиловый спирт. В большинсте случаев при
эвакуации соержимого характер жидкости был прозрачным, в этом случае также
45
аспирировали её содержимое, не удаляя пункционную иглу, в кисту вводили 30
https://t.me/medicina_free
% гипертонического раствора хлорида натрия.
Количество зависело от количества аспирированного содержимого кисты.
С целью обеззараживания плодных элементов эхинококка мы использовали
30 % раствор гипертонического раствора NaCl, учитывая литературные сведения
(Ширинов, З. Т. 2016, Хамдамов Б.З., 2016, Стражеску, Г.И., 2013.) которые
детально исследовали концентрацию этого раствора и указывают что эта
концентрация, обладает сколецидным действием, хорошо проникающим в
карманы и бухты фиброзной капсулы.
Рисунок. 3.2.3 – а) Пункция эхинококковой кисты б) Пункционная игла.
Обеззараживание плодоносных элементов осуществляли 30 %
гипертоническим раствором, экспозиция раствора в полости эхинококковой
кисты была 15 мин. При выявлении дочерних кист вводили 10 мм отсос и с
помощью его отсасывали дочерние кисты.
После пункции кисты и обработки полости антипаразитарным раствором с
помощью монополярной электрокоагуляции или острым методом вскрывали
полость а затем из стерильной перчатки делали эндобак (рис. 3.2.4.), погружали
в брющную полость через 10 мм троакар и туда в перчатку помещали хитиновую
оболочку и удаляли из брюшной полости.
46
https://t.me/medicina_free
Рисунок. 3.2.4 – Установка контейнера для извлечения
хитиновой оболочки. А) размещение хитиновой оболочки в контейнер.
Б) Удаление хитиновой оболочки из фиброзной полости.
Для выявления желчных свищей сначала накрывали остаточную полость
салфеткой и дополнительно выполняли цистоскопию фиброзной полости
которая давало возможность более детально выявить очаг желчеистечения, и
технически выполнянлось без каких либо затруднении. При выявлении желчных
свищей у 4 пациентов, их интракорпоральным методом ушивали
атравматическими абсорбируемыми полигликоевыми нитями 2,0, а в 2 случаях
из за мелких свищей оставляли дренаж в остаточной полости (рис. 3.2.5.).
Дренажные трубки извлекали на 2 и 3 сутки после УЗИ контроля остаточной
47
полости.
https://t.me/medicina_free
Рисунок. 3.2.5 – Дренирование остаточной полости.
Края фиброзной капсулы с помощью монополярной коагуляции в пределах
неизмененной и видимой печеночной ткани удаляли. А при
интрапаренхиматозных локализациях кист выполняли оментопластику.
В ликвидации полости фиброзной капсулы первостепенное значение
отдавали методу абдоминизацию или абдоминизацию с ушиванием желчного
свища.
В момент выписки всем оперированным нами больным был рекомендован
прием альбендазола с целью профилактики рецидива по схеме 3 курса 28 дней
прием 14 дней перерыв.
3.3 Результаты эндовидеолапароскопических операций при эхинококкозе
печени.
Больные с первичным эхинококкозом печени были оперированы под
эндотрахеальным наркозом. Типы произведенных операций даны в таблице 3.3.1.
Таблица 3.3.1 – Характер операций при первичном эхинококкозе печени и
осложнений послеоперационном периоде
48
Типы операций
Количество
больных
%
Эхинококкэктомия + оментопластика
9
16,3
Абдоминизация
25
47,1
Абдоминизация + ушивание
желчного свища
4
7,5
Инвагинация
5
9,6
Частичная перицистэктомия
4
7,5
Сочетанные операции
А) Эхинококкэктомия легких и
печени.
Б) Эхинококкэктомия печени
+большого сальника.
1
1
1,6
1,7
Симультанные операции:
Эхинококкэтомия+ холецистэктомия
4
8,5
Всего
53
100,0
https://t.me/medicina_free
Из 53 оперированных лишь у двух удалось выполнить закрытую
эхинококкэктомию, это при локализации кисты в легком и еще у одного при
расположении кисты печени в зоне 5 сегмента.
У большинства нами были использованы методика абдоминизации (25
человек), при этом выполняли тщательный контроль на выявление желчных
свищей так как при их наличии и не тщательном ушивании возникает такое
грозное осложнение как желчеистечение. При выявлении желчного свища
ушивали свищи (4 чел.).
В ликвидации полости фиброзной капсулы использовали у 9 применяли
оментопластику с дренированием микроирригатором, а у 5 пациентов
использовали инвагинационный метод с дренированием и последующей
аспирацией отделяемого. В ликвидации полости фиброзной капсулы у 4
49
пациентов удалось выполнить частичную перицистэктомию.
https://t.me/medicina_free
Выполнена эхинококкэктомия сочетанного поражении печени, легкого и
большого сальника. В терминологии операций при сочетанном поражении, мы,
как и ряд исследователей (С. А. Иванов, 2015, В. С. Тарасенко, 2014)
использовали лапороскопическую и торакоскопическую эхинококкэктомию
печени и легких, когда имеет место одна патология в различных органах, и
симультанные, когда эхинококкоз сочетался с другими заболеваниями.
Из числа наблюдаемых нами больных у 2 были выполнены сочетанные
операции, а у 4 симультанные.
При сочетанных операциях мы не придавали значения очередности
выполнения операций, а при симультанных- сперва осуществляли
холецистэктомию, а затем эхинококкэктомию.
При использовании эндовидеохирургического вмешательства с целью
обеззараживания применяли гипертонический (30 %) раствор хлорида натрия, так
как большинство (Ю. В. Бирюков, 2000, H. T. Khosrow 2011) отмечают
оптимальную сколексоцидный эффект, а участок пункции обкладывали
салфетками, смоченным 20% гипертоническим раствором, который обладает
сколексоцидным и бактерицидным действием и им можно орошать брюшную
полость (М. Алиев, 2016).
Операцию заканчивали орошением подддиафрагмального простванства и
троакарных ран раствором лидокаина, которое существенно снижает проявление
болевого синдрома, больные после экстубации глубоко дышат, улучшается
вентиляция и это является хорошей профилактикой бронхо-легочных и
тромбоэмболических осложнений.
Айтикеев А. (2020), используя этот метод орошения установил ценность
метода в продолжительности болевого синдрома и степени его выраженности.
Наблюдение за течением послеоперационного периода показало, что у
большинства он протекает благоприятно. Лишь у 6 больных через сутки после
операции наблюдалось повышение температуры, но не выше 37,5 0.
К моменту выписки выполняли УЗИ и при этом у одного больного,
50
Соседние файлы в папке @xirurgi_2025