Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / @xirurgi_2025 / @xirurgi_2025 - 1458 - файл
.pdf
преимуществами малоинвазивных вмешательств: меньшая травматичность,
https://t.me/medicina_free
возможность удаления эхинококковых кист из разных сегментов печени без
выполнения лапаротомического доступа и конечно немаловажную роль играет
хороший косметический эффект (N. Katkhouda, 1992; M. Hurwitz, 2000; V.
Baskaran, 2004).
При выполнении эндовидеохирургических вмешательств осуществляются
разные этапы; первым этапом является накладывание пневмоперитонеума, для
чего используется углекислый газ, который хорошо всасывается тканями, не
является аллергеном и не поддерживает горения (A. M. de Souza, 2004; V.
Baskaran et., 2004; C. Palanivelu, 2006; R. J. Volker, 2005).
На этапе оперативного вмешательства между эндовидеохирургическим и
традиционной эхинококкэктомий из печени никаких отличий нет; пункция и
эвакуация содержимого кисты, вскрытие фиброзной капсулы, удаление
хитиновой оболочки, обеззараживание и ликвидация остаточной полости,
предотвращение рецидива заболевания совпадают (V. A. Vishnevsky, 2003; S.
Torcu, 2000; F. Cirenei, 2001; G. Yagci et., 2005).
После выполнения пневмоперитенеума, одним из главных этапов
лапароскопических операций является правильное введения троакаров, которых
выбирают индивидуально с учетом локализации и размеров эхинококковых
кист, но при этом все должны придерживаться триангулярности (И. В.
Горемыкин, 1999; Ф. Ш. Рашидов, 2009; R. P.Kanojia, 2012).
Различные авторы пользуются 3 или 4 троакарами, 2 из которых 10-12 мм.
остальные -5 мм (Ш. Ш. Амонов 2011; M. Safioleas, 2000; R. P. Kanojia, 2012).
При выполнении видеолапароскопической эхинококкэктомии из печени
основной задачей является профилактика диссеминации эхинококковой
жидкости во время пункции кисты и удаление хитиновой оболочки. Попадание
эхинококковой жидкости в свободную брюшную полость в основном
сопровождаеться в отдаленном сроке рецидивом заболевания или развитием во
время операции анафилактического шока (Б. И. Альперович, 2005; Д. Э. Болтаев,
2008; M. Dalvi, 2000; Stamatakos, 2008; S. Mandai, 2012).
21
По данным А. Т. Пулатова (1998), давление в полости эхинококковой кисты
https://t.me/medicina_free
является высоким: при периферическом расположении небольших кист (до 10
мм) кист оно составляет 280 - 300 мм вод. ст., при кистах с объемом 350 мл - 330
- 400 мм вод. ст., при больших кистах (свыше 500 мл) - более 500 мм вод. ст. Даже
при выполнении традиционного хирургического вмешательства если имеется
высокое внутрикистозное давление при наличии тонкой хитиновой и фиброзной
оболочек предрасполагает к самопроизвольному или индуцированному разрыву
кисты, как и ЭВХ методе.
При высоком пневмоперитенеуме и из-за наличия высокого
внутрикистозного давления при наличии тонкой хитиновой и фиброзной
оболочек имеет место риск разрыва кисты A. Bickel (1994). Пункция
эхинококковой кисты может сопровождаться разрывом фиброзной капсулы и
диссеминацией эхинококковой жидкости в свободную брюшную полость на это
обстоятельство указывают многие исследователи (И. В. Горемыкин, 1999; G.
Khoury 2000; А. Lotov, 2011; O.G. Poletaeva 2010).
Учитывая это обстоятельство, некоторые авторы перед пункцией кисты
предлагают снизить внутрибрюшное давление до 5-6 мм рт. ст., что уменьшает
внутрикистозное давление и является мерой профилактики диссеминации
эхинококковой жидкости. Несмотря на опасность неконтролируемого
подтекания эхинококковой жидкости, большинство исследователей применяют
обычную пункцию кисты, ограничиваясь лишь отграничиванием кисты от
окружающих органов марлевой турундой, смоченной сколексоцидными
препаратами или предварительным наложением различных впитывающих губок
в том числе и Тахокомба (Ф. Ш. Рашидов, 2000; М. Р. Рашидов, 2009; Каримов,
Ш. И. 2006; E. Y. Bababeyli, 2012).
Ряд авторов для профилактики диссеминации эхинококковой жидкости
используют троакар - присоску Хамидов М. А. (1984), троакар – зажим Кротов
Н. Ф. (1998) или биологический клей Bickel A. (1994) для герметизации троакара
по окружности его прилегания к стенке фиброзной капсулы с последующим
проведением пункционной иглы через троакар.
22
Учитывая тот факт, что эхинококковые кисты имеют различные
https://t.me/medicina_free
характеристики, зависящие от толщины стенки капсулы, объема и глубины её
залегания, в настоящее время отсутствуют критерии выбора того или иного
способа пунктирования, оптимального для каждого конкретного случая.
После аспирации эхинококковой жидкости полость фиброзной капсулы
обеззараживают различными препаратами раствор перекиси водорода, спирт,
раствор салициловой кислоты, раствор фурацилина, гипертонический раствор
хлорида натрия в различных концентрациях, йодонат, с экспозициями от 5 до 20
мин. (И. В. Горемыкин, 2000; Ф. Ш. Рашидов, 2009; Д. С. Сангов, 2013; S.
Nasseri-Moghaddam et al., 2011; C. Duta et al., 2016; B. Özdil etal., 2016).
Следовательно, в литературе нет единого мнения о выборе метода и препарата
для обработки полости фиброзной капсулы.
Важной проблемой эндовидеохирургической эхинококкэктомии является
безопасное и быстрое удаление хитиновой оболочки и дочерних кист из полости
фиброзной капсулы. С этой целью используются различные эндобаки, которые
выводятся из брюшной полости через троакарное отверстие (A. Bickel, 1994; G.
Khoury, 1998; И. В. Горемыкин, 1999).
Другим способом извлечения хитиновой оболочки из брюшной полости
является осуществление так называемой видеоассистированной
эхинококкэктомии, когда пунктирование и эвакуацию жидкой части паразита
проводят лапароскопически, после чего выполняют минилапаротомию
устанавливают отграничитель Dextrus на переднюю брюшную стенку зажимом
захватывается хитиновая оболочка и удаляется из брюшной полости A. Bickel
(1994).
Ряд исследователей используют варианты изолирующих систем не только
для аспирации эхинококковой жидкости, но и для эвакуации хитиновой
оболочки и мелких дочерних кист из фиброзной капсулы и из организма в целом
(А. 3. Вафин, 2008; K.Mohkam 2014; G. Khoury, 1996). Преимуществами
указанных методик являются исключение контакта герминативных оболочек с
органами брюшной полости, быстрая эвакуация их из организма без увеличения
23
кожного разреза, возможность выполнения малотравматичного разреза печени
https://t.me/medicina_free
при достаточно глубоком залегании кисты, не влекущего выраженного
кровотечения, что имеет особое значение при видеолапароскопической
эхинококкэктомии из печени (Р. М. Ахмедов, 2006; H. Derici, 2006; B. Gulalp et.,
2007).
В литературе нет конкретного мнения относительно эндоскопического
капитонажа остаточной полости после удаления паразитарных кист. Способы
лапароскопической перицистэктомии и лазерной диссекции не нашли широкого
применения (N. Katkhouda, 1992; Р. Т. Меджидов, 2013). Большинство авторов
после частичной резекции фиброзной капсулы не ушивают остаточную полость,
считая процесс регенерации печеночной ткани достаточным для
самопроизвольной ее облитерации в ближайшие 1-3 года после оперативного
вмешательства (L. Sniedze, 2015, Sielaff, T.D. 2001). Некоторые авторы
используют биологический клей на основе фибрина для фиксации
противоположных стенок полости и уменьшения ее объема (Chou, F., 1994). Ряд
хирургов тампонируют остаточную полость прядью сальника с фиксацией
клипсами (М. М. Носиров, 2006; И. В. Лотов А.Н, 2011; Г. Д. Одишелашвили,
2016).
По данным исследования некоторых авторов при применении полной
ликвидации остаточной полости были выявлены осложения связанным с тем или
иным методом ликвидации при использовании оментопластики и аплатизации.
В ближайщие сроки после операции были осложнения в виде нагноения
полостей с дальнейшим абсцедированием. Можно заключить, что наиболее
оптимальным вариантом ликвидации остаточной полости во время
эхинококкэктомии является способ аплатизации (абдоминизации), который
позволяет сократить число осложнений и время проведения оперативного
вмешательства (Кротов, С. М, 2007; В. С. Пантелеев, 2015; А Стукан, С.С., 2013).
Но в отдаленных результатах при наличии ламинарных остаточных полостей
через 3 и 6 месяцев после операции, постепенно исчезают в течение одного года
(Ф. А. Ильхамов 2005; М. М. Носиров, 2006; Г. Д. Одишелашвили, 2015).
24
При выполнении эндовидеохирургических вмешательств самыми частыми
https://t.me/medicina_free
осложнениями являются кровотечение, возникающее при повреждении сосудов
передней брюшной стенки или органов брюшной полости при введении иглы
Вереша или первого троакара, которое обычно производится «вслепую» (B. C.
M. Memmet, 2016; M. A. Aliev, 2009). К наиболее частым осложнениям относятся
также кровотечения из мест взятия биопсии и рассечения спаек (63% от общего
числа осложнений), а также повреждения тонкого кишечника и желчного пузыря
(24%) (R. M. Agayev, 2001; W. Chen, 2006) но все эти осложнения возникают при
неопытности специалиста. Для избежания повреждения крупных сосудов и
стенок кишки многие авторы рекомендуют использовать следующие тесты; тест
«шипения», тест Palmer и аспирационный тест (И. В. Фёдоров, Е. И. Сигал, Л. Е.
Славин, O. C. 2009; M. Memmet 2016, R. Varma, J. Gupta 2008 и др.).
Самым частым осложнением лапароскопических оперативных
вмешательств является гипоксия и нарушение гемодинамики, возникающие при
наложении напряженного карбоксиперитонеума, ограничивающего экскурсию
грудной клетки и затрудняющего кровоток по системе нижней полой вены (O.
Alonso-Casado, 2001).
Наряду с указанием существенных преимуществ использования ЭВХ
эхинококкэктомии из печени, в литературе имеются сведения о возможных
осложнениях данного метода, которые встречаются в 1,5% - 12,5% случаях (Ф.
Н. Назаров, 2014; Т. Е. Мукантаев, 2015; U.A. Sherbekov, 2018; S. Anand, 2012; T.
Molina, 2016). Авторы утверждают, что осложнения при выполнении
видеолапароскопической эхинококкэктомии могут возникать на различных
этапах и быть связанными как со спецификой видеолапароскопических
вмешательств вообще, так и непосредственно с манипуляциями, выполняемыми
с эхинококковой кистой.
Использование монополярной коагуляции может привести к повреждению
рядом лежащих органов с развитием некротических изменений в них O. Yucel
(1996), что обусловлено отсутствием узкой направленности действия
электрического тока при таком виде коагуляции, например, при выделении
25
поддиафрагмально расположенной эхинококковой кисты возможно
https://t.me/medicina_free
повреждение истонченной диафрагмы (G. Khoury 1998).
А также при множественных кистах печени операция также представляет
определенные сложности при использовании эндовидеохирургического
подхода. По данным Fiamingo P. (2003), процесс фенестрации капсулы
сопровождается высоким риском развития неконтролируемого кровотечения.
Это заставляет хирурга более осторожно относиться к множественным кистам,
расположенным в области ворот печени и залегающим в толще паренхимы
органа.
Для решение вышесказанного осложнения ряд авторов утверждают о
необходимости биполярной коагуляции, LigaSure, ультразвукового скальпеля
(Ultracision) это самый оптимальный вариант при лапароскопических резекциях
печени может быть безопасно выполнена со значительно низким риском
интраоперационного кровотечения или послеоперационных осложнений
(Одишелашвили, Г.Д., 2016; S.Anand, 2018; M. Pai, 2008; E. Ferber, 2017; М.
Миядзава, 2018).
Основными и существенными преимуществами эндовидеохирургического
лечения эхинококкоза печени, по сравнению с традиционными способами,
является малая травматичность вмешательства. Эндоскопическую операцию
можно выполнять по поводу нескольких кист без расширения доступа, особенно
при поражении обеих долей печени. Дренажную трубку удаляют на 3 сутки после
контрольной УЗИ. Обычно больной может быть выписан на 3 - 4 сутки после
операции. Значительно уменьшаются расходы на лечение и сроки
восстановления трудоспособности. Снижается риск послеоперационных
осложнений, особенно со стороны ран (И. В. Горемыкин, 2000; G. Khoury, 2000;
P. M. Агаев, 2001; X. Т. Нишанов, 2005; Ш. И. Каримов, 2007; Ф. Н. Назаров,
2014) Определенное значение имеет косметический эффект операции (G. Khoury,
2000; P. Fiamingo, 2003; В. Е. Розанов, 2005).
При обсуждении преимуществ того или иного способа эхинококкэктомии
печени указывается и частота возникновения рецидивов эхинококкоза, которые
26
являются одним из наиболее типичных осложнений данного заболевания (М. Г.
https://t.me/medicina_free
Кенжаев, 2001; Т. Х. Каюмов, 2010; S. Mandai, 2012).
Изучение современной литературы, посвященной эндовидеохирургической
эхинококкэктомии, показало противоречивость сведений об отдаленных
результатах и рецидивах заболевания после ЭВХ эхинококкэктомии из печени.
A. Bickel (1994), И. В.Горемыкин (1999), P. Fiamingo (2003), сообщают о
единичных случаях рецидивов заболевания у оперированных больных, что,
возможно, обусловлено тщательным отбором пациентов для проведения
операций с использованием ЭВХ технологии в лечении больших эхинококкозом
печени.
РЕЗЮМЕ
Анализ литературы посвященной диагностике и лечению эхинококкоза
печени позволяет отметить следующие положения:
• Заболеваемость эхинококкозом печени продолжает увеличиваться и
растет число больных с осложненными формами.
• Применение традиционных лапаратомных методов эхинококкоза
печени сопровождается частыми осложнениями, что увеличивает расходы на
лечение больных.
• Использование пункционно и пункционно-дренажных методов имеют
ограничения позиции и они могут быть применены, где четко имеется связь
стационара и поликлиники.
• Приоритетным направлением в лечении эхинококкоза печени является
эндовидеохирургический метод, но несмотря на накопленный опыт
эндовидеохирургической эхинококкэктомии из печени остаются
дискутабельными и требуют дальнейшего изучения.
• До настоящего времени отсутствуют критерии отбора для применения
эндовидеохирургической технологии при удалении кист с различными
структурными, объемными и топическими характеристиками.
27
• Нет единого подхода к оценке осложнеий и особенности диагностики
https://t.me/medicina_free
и их лечении.
• Нет единого мнения о показаниях, тактике, технике и не дана оценка
отдаленным результатам эндовидеохирургической эхинококкэктомии из печени,
что требует проведения более глубоких исследований в данном направлении.
Решение этих задач позволит существенно улучшить результаты лечения
эхинококкоза печени.
ГЛАВА 2.
МЕТОДОЛОГИЯ И МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ
2.1. Объект и предмет исследования, клиническая характеристика
больных.
Объектом исследования: 123 больные с эхинококкозом печени.
Предметом исследования: Результаты клинических, лабораторных и
инструментальных методов исследования.
28
Критериями включения являются неосложненные формы эхинококкоза
Основная группа,
n-53
Группа сравнения, n-70
Всего
Возраст
жен.
муж.
жен.
муж.
абс.
%
0 – 20 лет
9 5 14
6
34
27,6
От 21 до 30
лет
2 4 7
5
17
13,8
От 31 до 40
лет
4 4 10
7
26
21,1
От 41 до 50
лет
5 8 7
2
22
17,9
От 51 до 60
лет
3 4 6
1
14
11,4
От 61 до 70
лет
3 2 5
-
10
8,2
https://t.me/medicina_free
печени, а критериями исключения рецидивные кисты и осложненные формы.
Работа основана на результатах хирургического лечения 123 больных
первичным эхинококкозом печени оперированных в городской клинической
больнице №1 и в учреждении «учебно-лечебно-научном» медицинском центре
КГМА им. И. К. Ахунбаева, г. Бишкек за период с 2018 по 2022 годы
включительно.
Из общего количества пациентов у 53 (43,1%) выполнено оперативное
вмешательство с применением видеолапароскопического метода, которое
составило основную группу, а у 70 (56,9%) пациентов в оперативном лечении
использовали традиционный лапаротомный способ (группа сравнения). Их
распределение по полу и возрасту дано в (таблице 2.1.1 и на рисунке 2.1.1).
Таблица 2.1.1 – Распределение больных по полу и возрасту
Продолжение таблицы 2.1.1
29
Всего
26 (49,1%)
27 (50,9%)
49(70,0%)
21 (30,0%)
123
100,0
Срок заболевания
Основная
группа, n-53
Группа сравнения,
n-70
Всего
абс. ч.
%
абс. ч.
%
абс. ч.
%
До 1 года
34
64,2
41
58,6
75
61,0
От 1 до 3 лет
11
20,8
20
28,6
31
25,2
49%
51%
ОСНОВНАЯ ГРУППА
Женщины
Мужчины
70%
30%
Группа сравнения
Женщины
Мужчины
https://t.me/medicina_free
Рисунок 2.1.1 – Распределение больных по полу основной и группе
сравнения.
Среди всех поступивших, преобладали женщины 75 (61%), в сравнении с
мужчинами 48 (39%) и большинство из них (90,0%) были в трудоспособном
возрасте, а при рассмотрении групп в основном количество женщин и мужчин
было равнозначным.
Из числа оперированных сельские жители составили 106 (88,3%).
В момент поступления выясняли сроки появления признаков заболевания
(табл. 2.1.2).
Таблица 2.1.2 – Сроки заболевания больных основной и группы сравнения
30
Соседние файлы в папке @xirurgi_2025