Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / @xirurgi_2025 / @xirurgi_2025 - 1382 - файл
.pdf
Источник KingMed.info
51
привести к формированию ложного хода. Лучше в этих случаях, то есть практически
очень часто, вскрыть гнойник, санировать в течение нескольких дней рану, после
чего, как правило, выяснится истинный ход гнойника и легче будет принять
правильное решение о дальнейшем лечении.
Источник KingMed.info
Глава 5. Хронический парапроктит (свищи прямой
кишки)
Выше неоднократно указывалось, что острый и хронический гнойный (то есть
банальный, неспецифический) парапроктит - стадии одного заболевания.
Нерадикально пролеченный ОП в большинстве случаев рецидивирует или переходит
в свищ прямой кишки. Больные свищами прямой кишки составляют сравнительно
многочисленный, вполне определенный самостоятельный контингент, их
обследование и лечение имеют много оригинальных методик, так что удобнее (и это
принято большинством специалистов) рассматривать эту группу отдельно. В
предыдущей главе было также показано, как в России, в московской клинике
профессора А.Н. Рыжих, изучался патогенез ОП и внедрялись новые методы его
лечения, особенно необходимость во многих случаях применения дозированной
сфинктеротомии. В то время (1950-1960-е гг.) при появлении первых публикаций этой
клиники некоторые передовые хирурги из разных регионов страны - от Львова до
Комсомольска-на-Амуре - по собственной инициативе приезжали в Москву, в
маленькое отделение районной больницы, видели эти новации, поверили в них и
стали применять у себя, но широко внедрить эти методики было трудно;
практические хирурги, отягощенные старыми взглядами («либо абсцесс, либо свищ»),
отрицавшие безопасность сфинктеротомии, продолжали просто вскрывать ОП,
пополняя армию больных свищами прямой кишки. Мало того, постепенно даже ярые
адепты новых методик лечения парапроктита стали понимать, что рекомендовать
практическим хирургам эти новации нельзя, нельзя оперировать парапроктит по
картинкам из книг и журнальных статей профессора Рыжих и его клиники, а обучать
врачей новым методикам - задача не одного дня. Даже ныне, даже в клиниках
неотложной проктологии (мы это неоднократно лично наблюдаем до сих пор) при
сложных формах ОП хирург просто вскрывает абсцесс, не предпринимая попыток
одновременно или даже отсрочено как-то воздействовать на внутреннее отверстие
парапроктита. Так практически сложилось, и с этим трудно спорить: рецидив
парапроктита или прямокишечный свищ часто менее тяжелы, чем АИ после
неквалифицированной операции. Кроме того, и об этом выше также сказано, лишь
около половины больных ОП попадает первично к проктологу, а остальных
оперируют общие хирурги, которые радикальных вмешательств не предпринимают,
что, по-видимому, правильно, так как почти в 40% случаев после раннего и
адекватного вскрытия и дренирования первичного гнойника рана стойко заживает и
абсцесс не рецидивирует, а рецидивы гнойника возникают в основном на фоне уже
существующего свища. В общем, хирургия прямокишечных свищей составляет
значительную часть работы проктолога.
52
Источник KingMed.info
53
Чаще всего у 2/3 больных абсцесс при ОП и, соответственно, свищ прямой кишки
располагаются в подкожном клетчаточном пространстве таза (см. рис. 4.1), то есть
интрасфинктерно, не затрагивая мышц наружного анального жома (рис. 5.1), что
делает возможным одномоментное рассечение гнойника (свища) в просвет прямой
кишки через его внутреннее отверстие. В остальных случаях, примерно у 20-30%
больных, параректальный свищ формируется экстрасфинктерно, что диагностируется
фистулографией (рис. 5.2).
В отличие от свища, диагностировать форму и сложность ОП намного труднее: явное
соединение наружного отверстия абсцесса с прямой кишкой с трудом определяется
зондированием раны, пробой с витальной окраской и даже абсцессографией. При
хроническом течении парапроктита по ходу свища возникают локальные очаги
воспаления, формируются перемычки гнойного хода, который, как правило, извилист,
и в этих условиях очень часто при первом исследовании не удается установить
четкую связь свища с анальным каналом и выяснить расположение внутреннего
отверстия фистулы. Необходимы в этих случаях промывание свищевого хода,
осторожное повторное зондирование (не сформировать ложный ход!) и другие
приемы, чтобы установить ход свища и, главное, расположение его относительно
наружного сфинктера.
Рис. 5.1. Схема вариантов
параректальных свищей и их
отношения к сфинктеру:
1 - подкожно-подслизистый;
2 - транссфинктерный;
3 - транссфинктерный с
ишиоректальным затеком;
4 - экстрасфинктерный;
5 - экстрасфинктерный с
ишиоректальным и
пельвиоректальным затеками;
6 - экстрасфинктерный с высоким
ишиоректальным затеком
Источник KingMed.info
Клиническая картина свища прямой кишки складывается из постоянного небольшого
гноетечения из наружного отверстия фистулы и нерезких болей при дефекации (их
может и не быть). Общее состояние обычно не страдает, но постоянное гноетечение
угнетает больных. Кроме того, часто по ходу свища возникают новые локальные
воспалительные очаги, а в зоне внутреннего отверстия могут образовываться рубцы
(пектеноз) вплоть до стриктуры анального отдела.
Рис. 5.2, а-е. Варианты конфигурации ходов сложных параректальных свищей
(фистулография)
Особенно подозрительны уплотнения в области наружных свищевых отверстий, и
необходима биопсия для исключения злокачественного роста. Как и при сложных
формах ОП, нередко свищ двусторонний, с двумя наружными отверстиями или более
по обе стороны заднего прохода. Необходимо установить в этих случаях ходы свища:
54
Источник KingMed.info
55
они могут быть с обеих сторон экстрасфинктерными или с одной стороны свищ
может проходить поверхностно, под кожей, что очень важно для отработки тактики
операции. Очень важно также выяснить функциональное состояние запирательного
механизма прямой кишки с помощью сфинктерометрии и других современных
методов исследования (анальной манометрии, дефекографии и др.), так что лечение
свищей - а оно в основном хирургическое - следует проводить только в
специализированных клиниках. Но есть особенности: часто элементарные
консервативные меры, такие как хороший водный туалет после дефекации,
промывание свищевого хода, ношение памперсов и т.п., дают возможность пожилым,
соматически отягощенным больным жить много лет без особых неприятностей, тогда
как операция, особенно повторная при сложных свищах, трудно ими переносится и
не гарантирует от рецидива. В подавляющем большинстве случаев при всех простых,
низких интрасфинктерных свищах показана операция Габриеля (Gabriel W., 1949) рассечение свища в просвет кишки по зонду (рис. 5.3).
Рис. 5.3. Рассечение интрасфинктерного свища в просвет кишки (операция
Габриеля)
Дно получившейся параректальной раны ушивают узловыми кетгутовыми швами без
захвата краев кожи (модификация Рыжих). Эта операция при подкожных и
транссфинктерных свищах ныне общепринята и применяется всеми проктологами.
Что касается хирургии сложных параректальных свищей (экстрасфинктерных,
ректовагинальных), то, как и при сложных формах ОП, такие операции следует
выполнять только в специализированных клиниках. Основной операцией при таких
сложных свищах в клинике Рыжих было иссечение свищевого хода снаружи,
отсечение его от стенки кишки с ушиванием культи свища в ране и отдельная
открытая трансанальная сфинктеротомия. Разные варианты этой операции показаны
Источник KingMed.info
в «Атласе операций...» профессора А.Н. Рыжих (М., 1965) и в нашем «Атласе
практической колоректальной хирургии» (М., 2006). Наиболее древняя
сфинктеротомия - проведение из наружного во внутреннее отверстие свища
нитилигатуры до сих пор применяется многими проктологами (Назаров Л.У.).
Постепенное пересечение тканей лигатурой радикально излечивает свищ, но эта
элементарная операция, в общем, та же сфинктеротомия, только более длительная и,
на наш взгляд, более травматичная (особенно при ОП), чем ножевая одномоментная
дозированная сфинктеротомия. Другие операции при сложных параректальных
свищах - это варианты пластики внутреннего отверстия свища лоскутом ткани стенки
анального канала, сдвигаемой вниз (Масляк В.М., 1990) или в бок (Блинничев Н.М.,
1972); выделение в ране промежности и пересечение гнойного хода с ушиванием
внутреннего отверстия в кишке. Очень сложна техника операции при
ректовагинальных свищах (Березницкий С.А.), также разработанная в клинике Рыжих.
Каждая такая операция имеет свои показания и противопоказания, это технически
сложные вмешательства, которые могут выполняться только в специализированной
клинике. Что касается варианта отсроченного рассечения в просвет прямой кишки
внутреннего отверстия парапроктита (как это мы делаем часто при ОП), то здесь оно
вряд ли применимо: при хроническом свище его внутреннее отверстие и
окружающие его участки внутреннего анального сфинктера, как правило, рубцово
изменены и невозможно определить границы нормальных тканей. При операциях
удаления свищей прямой кишки мы в последние годы часто используем
ультразвуковой скальпель, причем отмечаем, что выделение свищевых ходов
проходит с меньшим травматизмом и меньшей кровоточивостью, а также
(предварительные данные) снижает частоту нагноения раны. При сложных
параректальных свищах в свищевой ход вставляют рабочую часть инструмента
аппарата «Проксон», передающую одновременно с УЗ-кавитацией 3% спиртовой
раствор йода со скоростью 0,25 мл/с в течение 20-80 с.
Раствор вызывает химическую абляцию внутренних оболочек свищевого хода.
Процедуру выполняют 2-3 раза через сутки. У 22 больных с транссфинктерными и у
42 с экстрасфинктерными свищами заживление наступило в 81,2% случаев, у восьми
больных возник рецидив в отдаленном периоде, и у 12 свищ не закрылся.
В последние годы предлагаются разные модификации существующих операций при
прямокишечных свищах. Совершенствуются способы пластики внутренних отверстий
свищей низводимыми лоскутами прямокишечной стенки, все чаще публикуются
данные об удовлетворительных исходах заполнения свищевых ходов
биоабсорбируемыми препаратами (биопробка) и др. В названном выше последнем
номере журнала «Колопроктология» [2016, № 2 (56)] три сообщения (Васильев С. и
др., СПб.; Титов А. и др., М.; Каторкин С. и др., Самара) посвящены методике лечения
сложных параректальных свищей путем проктопластики - перемещения внутреннего
свищевого отверстия свища в межсфинктерное пространство (Lift) и закрытия его
лоскутом ткани стенки кишки. Здесь много общего с предыдущими работами В.
56
Источник KingMed.info
57
Масляка и Н. Блинничева, о которых ни один из названных авторов не упоминает.
Пока группы оперированных малы и результаты недостоверны. Есть сообщения из
Москвы (Кузьминов А. и др.) о применении фибринового клея (препарата «Коллост»)
для пломбирования внутреннего отверстия сложного параректального свища, а также
о сложной, несвободной фасциально-мышечной пластике при таких свищах
(Черкасов М. и др., Ростов-на-Дону). За рубежом также продолжаются поиски
улучшения исходов хирургии сложных свищей прямой кишки. S. van Onkelen и соавт.
пишут, что иссечение сложных свищей с первичной сфинктеропластикой «конец в
конец» вызывает определенный скепсис из-за риска послеоперационного анального
недержания. Приведены опыт операций у 72 больных и анализ результатов в течение
1 нед, 1 и 3 мес и 1 года. Успех операции определяли по трехмерному эндоанальному
ультразвуковому исследованию и по клиническим данным, определяя степень АИ и
влажности перианальной области после дефекации. У 12 из 72 оперированных
(16,7%) свищ был рецидивным, и у них ранее предпринимались операции по
лигатурной технике. Средний срок наблюдения - 29,4 мес (6-91 мес), свищ
ликвидирован у 69 (95,8%), рецидив выявлен у трех больных, у восьми отмечена
перианальная влажность, иногда с зудом, после стула.
В работе A. Heydani и соавт. признается, что оптимальная методика лечения
прямокишечных свищей остается дискутабельной. Авторы с ноября 2009 по март
2012 г. у 48 больных (39 мужчин, средний возраст - 49,9 года) диагностировали 24
поверхностных, 18 транссфинктерных свищей средней высоты и шесть высоких
свищей. Лечение проводили путем кюретажа свищевых ходов и заполнения их
синтетическим био-абсорбируемым материалом (рассасывающаяся пробка).
Результаты оценивали по срокам полного закрытия свища, что верифицировали с
помощью ультрасонографии, по наличию и степени болей в зоне операции и по
анальному держанию через 1 нед, 1, 3, 6 и 12 мес. Полностью зажили свищи у 33 из
48 больных (69,3%). Ни в одном случае введенный в свищ препарат не выделялся, не
было анального стеноза, кровотечения или других осложнений. Этот опыт пока мал,
сами авторы это признают, но идея, на наш взгляд, привлекательна. Наиболее
информативна статья H.F. Hall и соавт. (2013). Проведен анализ лечения анальных
свищей 60 хирургами с января 2011 по август 2013 г. В анализ вошли 240 операций
[158 (66%) мужчин, у 29 (12%) были свищи при болезни Крона]. Хорошие результаты в
течение 3 мес после фистулотомии составили 94%, при применении лоскутной
техники - 60%, при закупорке свищевого хода различными биопробками - 20%. Wallin
и соавт. привели результаты лигатурного лечения транссфинктерных свищей у 93
больных, из которых 30 были ранее неудачно оперированы. При наблюдении в сроки
в среднем 19 мес (4-55 мес) анальное держание (по шкале Wexner) было почти
нормальным в 40% случаев после первой лигатуры, а после повторной отмечен
высокий риск нарушения этой функции. Tan и соавт. сообщают о 31 больном,
которому после иссечения высокого свища лигатурой выполнена лоскутная анальная
Источник KingMed.info
пластика. Как видно, остается широкий спектр методик, и все признают, что любая
операция по поводу ОП или свища, особенно повторные вмешательства, так или
иначе ослабляют запирательную функцию заднего прохода или усугубляют уже
имеющуюся анальную недостаточность. Таким больным необходимо длительное
комплексное послеоперационное лечение: диета, снижающая газообразование в
кишечнике, тренировка методом «Биофидбек». При очень сложных формах ОП и
свищей рецидивы в специализированных клиниках составляют 1-3%, что надо считать
достижением, так как в прежние годы неудач было намного больше.
Это связано с трудностями определения внутреннего отверстия парапроктита в
рубцово-измененных тканях анального канала, особенно после неудачных
предыдущих операций. При выраженной анальной недостаточности, может быть, не
следует настаивать на повторных операциях, так как грозящая в таких случаях
слабость запирательного аппарата прямой кишки часто намного более тягостна, чем
свищ, а пластические операции на анальном сфинктере успеха не гарантируют, даже
при временном отключении каловой струи (сигмостомии). При тщательном туалете
после дефекации и элементарном уходе за свищом болезнь может годами не очень
сильно беспокоить больных, во всяком случае меньше, чем анальное недержание.
Если в зоне наружного отверстия свища разрастаются плотные ткани, необходима
биопсия, хотя, по нашим многолетним наблюдениям, свищи прямой кишки не
малигнизируются.
При разной глубине хода свища по отношению к анальному сфинктеру (в данном
случае это установить легче, чем при ОП) нужно выбрать наиболее рациональный и
безопасный метод: при поверхностных (подкожно-подслизистых и транссфинктерных)
свищах - это рассечение в просвет кишки с ушиванием или без ушивания дна раны, а
при сложных высоких фистулах - иссечение свищевого хода, ушивание его культи в
ране и дозированная сфинктеротомия по Рыжих, которая при правильных показаниях
и методике эффективна и безопасна. Эта, может быть, слишком однозначная
рекомендация основана на огромном опыте хирургии парапроктита в клинике А.Н.
Рыжих. Понятно, что навыки и индивидуальный опыт других проктологов дают им
основания применять другие методы - проведение лигатуры, пластику внутреннего
отверстия свища лоскутом тканей анального канала и др.
58
Источник KingMed.info
59
Глава 6. Анальная трещина
АТ - второе по частоте после геморроя заболевание прямой кишки, протекающее
преимущественно остро, с сильными болями во время дефекации. Морфологическим
субстратом АТ является линейная или, вернее, треугольная плоская поверхностная
язва (принято именовать ее трещиной - fissure ani), возникающая на границе
перехода слизистой оболочки анального канала в перианальную кожу (рис. 6.1).
Рис. 6.1. Острая анальная трещина. Дно трещины-язвы лишено эпителиальной
выстилки, представлено соединительной тканью, густо инфильтрированной
лимфоцитарными элементами (×16)
Почти в 70% случаев АТ локализуется на задней стенке анального канала, которая
менее подвижна (меньше сдвигается вниз при дефекации) и на которой расположены
более глубокие, морганиевы крипты, являющиеся местом локализации АТ. На
передней стенке заднего прохода АТ локализуются реже, в основном у женщин после
тяжелых родов; очень редки боковые АТ. Этиология и патогенез АТ изучались
неоднократно (Лезерсон И.Р., 1963; Капуллер Л.Л., 2000). По-видимому, первичный
аффект - сама язва возникает при травмах эпителия крипт анального канала при
запорах (или частой диарее), геморрое, при хронических воспалениях прямой кишки
(проктите). В редких случаях хронического течения края язвы утолщаются,
приподнимаются (пектеноз, от pectin - «гребень»), у нижнего полюса трещины
появляется полиповидное образование - «сторожевой бугорок», а у верхнего края
часто формируется гипертрофический анальный сосочек, фиброзный полип, иногда
крупный, до 1 см и больше.
Постоянные симптомы АТ - резкие («как ножом») кратковременные боли во время
стула и спазм анального сфинктера. Боль связана непосредственно с травмой дна
Источник KingMed.info
язвы, где имеются оголенные нервные окончания (анальный неврит). Спазм
сфинктера - рефлекторный ответ на боль. Постоянно возобновляющийся такой
острый спазм постепенно переходит в стойкую, хотя и неорганическую стриктуру
ануса. Третий, почти постоянный симптом АТ - небольшие капельные кровотечения
во время дефекации, они объясняются травмой дна язвы плотными каловыми
комками. Такова типичная триада АТ - боль, спазм, кровотечение. Боль обычно
кратковременна, хотя в некоторых случаях длится часами и может исчезать
самостоятельно, как и началась. Как сказано выше, АТ часто возникает при геморрое,
и это понятно: истонченные стенки внутренних геморроидальных узлов (они же эпителий морганиевых крипт) легко травмируются каловыми массами, особенно по
задней, менее подвижной стенке анального канала, в которой расположены
наиболее глубокие крипты Морганьи. Причины долгого существования АТ - местного
воспалительного очага стенки анального канала - с очень редким переходом в более
глубокое нагноение, например в ОП или неполный внутренний свищ, до сих пор
неясны. Рассуждения о каком-то особом местном иммунитете ни на чем не основаны,
и это предмет дальнейшего изучения.
Диагностика АТ проста: типичный анамнез (острое начало, боль, небольшое
кровотечение) и определение при первом же пальцевом ректальном исследовании
болезненного участка в спастически сокращенном заднем проходе. Острая АТ, как
правило, плоская и мягкая, а при хроническом течении - это плотное образование с
гребешковым поверхностным рубцом. Выше сказано, что у верхнего края
хронической АТ обычно формируется анальный сосочек (уплотненная заслонка,
кармашек морганиевой крипты), а у нижнего, кожного конца возникает
полиповидное утолщение («сторожевой бугорок», sentinel pile), который не следует
путать с железистым анальным полипом. Дифференцировать АТ нужно от неполного
внутреннего свища прямой кишки, при котором болевой синдром почти не выражен
и спазма сфинктера, как правило, нет. В последнее время, с распространением
СПИДа, все чаще описывают АТ у гомосексуалистов, возникающую при анальном
коитусе.
Лечение острой АТ, особенно первичной (нерецидивной), консервативное.
Разжижение стула, щадящая диета, мазь [фенилэфрин («Релиф♠»)], однократные
аппликации геля «Нифидепин♠» («химическая сфинктеротомия»), теплые сидячие
ванны, мази обычно дают успех, но, как правило, временный, и при первом же
запоре (или диарее) возникает рецидив. Старые работы по длительной местной
параректальной анестезии, по специальной ручной или инструментальной дивульсии
ануса, к успехам не привели. Болевой спазм возобновлялся при каждой дефекации и
мешал заживлению трещины, так что основным методом лечения АТ является
хирургический - иссечение трещины по плоскости и дозированная сфинктеротомия:
после иссечения трещины по задней (или реже передней) стенке анального канала
делают вертикальный разрез на всю длину анального канала, на глубину до 1,5 см у
60
Соседние файлы в папке @xirurgi_2025