Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / @xirurgi_2025 / @xirurgi_2025 - 1382 - файл
.pdf
Источник KingMed.info
61
мужчин или на 1 см у женщин (измеряя по брюшку стандартного скальпеля). Эта
элементарная операция временно, на 2-3 дня, снимает стойкий анальный спазм и
дает возможность санировать рану анального канала водорастворимыми мазями
[диоксометилтетрагидропиримидин + хлорамфеникол («Левомеколь♠»)] и
антисептиками. Операция была разработана А.Н. Рыжих в России и (почти
одновременно) R. Eisenhammer в Австралии, и в подавляющем большинстве случаев
такая открытая, трансанальная дозированная сфинктеротомия проблему решает. Эта
манипуляция выполнялась при острой АТ, а позже и при других острых
воспалительных прямокишечных синдромах (Альф И.М.). Дозированная открытая
сфинктеротомия в нашей стране не сразу приобрела признание и остается до сих пор
пугающей многих хирургов. Проверки состояния запирательной функции прямой
кишки после этой манипуляции показывали ее безопасность как при анатомических
исследованиях (Лейтес А.Л.), так и в экспериментах на животных (Родкин С.А.).
Частичное рассечение даже наружного сжимателя прямой кишки (вместе с
внутренним) со стороны просвета кишки на глубину до 1,2-1,5 см по переднему
(мошоночному) или заднему (копчиковому) промежностным швам не приводит к
существенным нарушениям иннервации этих жомов и к нарушению их функции;
сохранение и компенсация функций наружного (как и внутреннего) жома прямой
кишки идет за счет других нервно-мышечных образований, даже после рассечения
срамных нервов. Эти исследования подтверждали безопасность правильно
выполненной сфинктеротомии, первичная обоснованность которой диктовалась
клинически, а именно необходимостью снятия спазма анального сфинктера, что, в
свою очередь, необходимо для заживления АТ (или внутреннего отверстия
парапроктита, о чем следует говорить отдельно). Сфинктеротомия требует строгих
показаний и тщательного соблюдения нескольких важных условий. Во-первых, надо
учесть, что сама АТ есть углубление, анатомический дефект на стенке (чаще всего
задней) анального канала, то есть здесь уже нарушена структура (толщина)
внутреннего сфинктера, и иссечение трещины этот дефект усугубляет, так что речь
идет скорее не о рассечении, а о надсечении мышцы внутреннего сфинктера. Вовторых, измерить глубину дефекта стенки анального канала в зоне АТ очень трудно
из-за того же спазма жома. Стало быть, стандартная рекомендация рассекать заднюю
стенку анального канала на глубину 1,5 см у мужчин и 1 см у женщин при АТ не
совсем правильна. Что же делать? Проблему решает предложение Parks (1967),
разработавшего закрытую подкожную латеральную сфинктеротомию: небольшим
наружным разрезом вблизи ануса выделяют боковую поверхность внутреннего
мышечного кольца и рассекают его. Эта скрупулезная техника не всем доступна и,
насколько нам известно, российскими проктологами применяется очень редко.
Кроме того, при латеральной подкожной внутренней сфинктеротомии важна не
только глубина разреза (она определяется достаточно четко), но и его длина (MuradRegadas S.T. et al.). Эти авторы провели исследование длины рассечения внутреннего
Источник KingMed.info
сфинктера методом трехмерной трансанальной ультрасонографии. Были
обследованы женщины с АТ и высоким внутрианальным давлением, а также
контрольная группа здоровых женщин. Рассечение сфинктера до 25% общей длины
круговой мышцы внутреннего жома безопасно.
При подкожной латеральной сфинктеротомии не наносится дополнительная травма
внутренней стенке анального канала, а спазм сфинктера снимается на время,
достаточное для заживления раны анального канала после плоскостного иссечения
трещины. Главное - правильные показания к сфинктеротомии, то есть
предоперационное изучение запирательной функции заднего прохода, а также
минимально короткие сроки тампонады прямой кишки после операции. В общем,
при АТ необходимо иметь в виду четыре физиологических и морфологических
аспекта.
1. Частота нарушений анального держания после открытой трансанальной
сфинктеротомии недооценена, и применению ее должно предшествовать изучение
функции анального держания с помощью сфинктерометрии.
2. Основной критерий для оценки сфинктеротомии - это остаточное ректальное
давление (ректоанальный ингибиторный рефлекс) с учетом разной врожденной
физиологической разницы силы этого рефлекса.
3. Анатомические варианты строения, длины анального канала и нижнего
(дистального) уровня расположения внутреннего анального сфинктера - главные
критерии определения не только глубины, но и длины сфинктеротомии.
4. Дооперационное изучение ректоанального ингибиторного рефлекса поможет
объективно оценить функцию анального жома и отработать оптимальный вариант
сфинктеротомии.
Повторим, что сама АТ уже есть дефект стенки анального канала, и иногда самая
поверхностная открытая сфинктеротомия (надсечение) может быть небезопасна,
поэтому попытки консервативных воздействий на рану анального канала после
иссечения АТ продолжаются. В последних работах по лечению АТ
[«Колопроктология», 2016, № 2 (56)] приводятся разные данные - и успех
трансанальной хирургической сфинктеротомии при хронической АТ (Данилов М. и
др.)3 и применение конусодивульсии, аутоплазмы и аутоплазмогеля (Багдасарян Л. и
др.) и т.д. Выбор метода лечения АТ нелегок, многое зависит от опыта врача. Если
речь идет о первичной острой АТ, то начинать надо с консервативных мер, а при
хроническом процессе, при выраженном спазме сфинктера, необходима
дозированная сфинктеротомия, лучше подкожная (закрытая) латеральная по Pares.
Выше указывалось, что при резких обострениях геморроя с выпадением и
ущемлением узлов, а также при тяжелых атаках ОП болевой синдром усиливается изза спазма анального сфинктера. Параректальные новокаиновые блокады,
62
Источник KingMed.info
63
обязательные в этих ситуациях, помогают, как правило, временно, и спазм сфинктера
мешает проведению полноценного консервативного лечения.
В этих случаях было предложено (Альф И.М.) выполнять заднюю дозированную
сфинктеротомию, что, на наш взгляд, целесообразно, хотя для оценки степени
тяжести спазма здесь, из-за выраженного воспалительного отека и резкого болевого
синдрома, приходится основываться только на субъективном пальцевом ректальном
исследовании. Вообще вопрос о дозированной сфинктеротомии при разной острой
аноректальной патологии стал в последние годы еще более дискутабельным, нежели
при первых периодах ее разработки и внедрения. Это связано с постоянным
увеличением числа хирургов, прошедших только краткую специализацию по
проктологии. Не вдаваясь в детали показаний к сфинктеротомии, не имея
практической возможности предоперационного исследования запирательной
анальной функции, такой хирург часто не рискует применять эту методику, и это, на
наш взгляд, меньшее зло, нежели опасность нарушения анальной континенции при
неквалифицированном применении сфинктеротомии. Проблема актуальна и требует
дальнейшего исследования.
Несколько слов об одном редком синдроме - солитарной язве прямой кишки (ulcus
simplex). Это одиночная доброкачественная плоская («штампованная») язва на
передней стенке прямой кишки на высоте 10-13 см от ануса. Общее состояние
больных не страдает, при биопсии злокачественного роста нет, и такая язва, по
мнению специалистов, может являться локальным пролежнем, например при
хронической инвагинации сигмовидной кишки в прямую (вариант ВПК). Эта
патология не имеет отношения к АТ, и в специальном лечении эти больные не
нуждаются.
Источник KingMed.info
Глава 7. Выпадение прямой кишки
ВПК изучается со времени работ Гиппократа, в фундаментальном обзоре проблемы R.
Madoff, A. Melgren (1999) пишут, что еще более 150 лет назад основатель
американской проктологии Ф. Сэлмон говорил о двух основных причинах ВПК конституциональной (недоедание, диарея, запоры, астения) и локальной (спазм или
стриктуры прямой кишки, ведущие к «обструктивной дефекации»). Множество теорий
ВПК появилось с тех пор, но все их так или иначе можно трактовать с этих позиций.
Механика ВПК складывается по типу грыжи дугласова пространства: при повышении
внутрибрюшного давления передняя стенка прямой кишки инвагинируется в ее
просвет, и при продолжении действия этого фактора кишка пролабирует через
мышцы наружного анального сфинктера (теория скользящей грыжи). Важным
фактором патогенеза ВПК являются тяжелые родовые травмы, неадекватные
операции при сложных формах хронического парапроктита. В последние годы
изучена роль в ВПК дисфункции срамного нерва с торможением рефлекса тазового
дна, обсуждается роль анального недержания и др. В отечественной литературе
наиболее полно патогенез и лечение ВПК были представлены К.В. Даниеэль-Беком.
Клиническая картина ВПК сводится к выпадению всех слоев стенки через анальное
кольцо прямой кишки, что приводит к общему недомоганию, болям в животе,
расстройству стула с нарастанием анального недержания и другим признакам этого
тяжелого синдрома. Различают четыре степени (стадии, формы) ВПК.
1. Выпадение только слизистой оболочки прямой кишки. Выше мы указывали, что, в
отличие от выпадения геморроидальных узлов, при этой начальной стадии ВПК
выворачивается и видна снаружи зубчатая линия анального канала.
2. Полное выпадение анального канала.
3. Полное выпадение, но без выворачивания анального канала.
4. Скрытое (внутреннее) выпадение - инвагинация прямой кишки в задний проход.
Дифференциальная диагностика ВПК сводится, как сказано выше, в основном к
отличию его от геморроя с выпадением узлов: выпадающие при геморрое ткани
(узлы) по длине не превышают 2-3 см, а при ВПК длина выпадающей кишки может
превышать 10-15 см. Кроме того, даже в самых начальных стадиях ВПК, когда
выпадает (выворачивается) только слизистая оболочка анального канала, можно
видеть зубчатую линию - границу между кожной и внутренней частью анального
канала, тогда как при самых больших выпадениях узлов эта линия не видна. Наконец,
при геморрое часты ущемления выпадающих узлов со спазмом сфинктера, чего при
ВПК нет. Такая дифференцировка обязательна, так как методы лечения геморроя и
ВПК совершенно разные.
64
Источник KingMed.info
65
Лечение ВПК практически начинают с консервативных мер - профилактики диареи,
лечебной гимнастики (как при анальном недержании), параректальных инъекций
склерозирующих препаратов, стимуляции мышц анального сфинктера и тазового дна,
физиотерапии. Если эти меры хотя бы частично помогают и дают возможность
больному как-то удовлетворительно существовать, то торопиться с операцией не
следует, хотя практически к ней в конце концов прибегать приходится. В России
относительно чаще других методик применяют пресакральную ректопексию
(операцию Кюммеля-Зеренина, а за рубежом предпочтение отдается передней
петлевой ректопексии (операции Рипштейна). Популярная в прежние годы операция
Тирша - сужение заднего прохода проволокой, синтетической петлей и т.п. - ныне не
применяется, так как при выпадении всех слоев кишки такое сужение только
усугубляет инвагинацию вышележащей части кишки в задний проход. Применяются и
сверхрадикальные операции - передняя резекция прямой кишки, резекция
удлиненной сигмы и т.п. За рубежом по-прежнему предпочтение отдается операции
Рипштейна в лапароскопическом варианте. L. Faucheron и соавт. приводят опыт - 175
таких операций с наблюдением в среднем в течение 74 мес (24-181 мес).
Летальных исходов или тяжелых осложнений не было, рецидив выпадения отмечен у
двух больных через 6 и 24 мес (3% в течение 5 лет). Продолжаются публикации и по
другим операциям. D. Sehmer и соавт. (2013) выполнили промежностную резекцию
выпадающих участков прямой кишки у 56 больных (средний возраст - 75 лет), и
результаты прослежены в среднем в течение 25,5 мес (2-47 мес) у 46 больных.
Рецидив выпадения в течение 3 лет составил 19,7%. У 25 больных (54%) наладился
регулярный послеоперационный стул. По мнению авторов, промежностная резекция
предпочтительна у пожилых больных (Russell M. et al.). Были собраны сведения о 1485
пациентах с ВПК, 706 из них сделана абдоминальная операция и 779 трансперинеальная. Первичным успехом считали отсутствие осложнений в течение
30 дней. В первой группе была высока послеоперационная инфекция - 9,8 против
3,7% во второй. Со стороны промежности ВПК успешно фиксируют по методике
Локкарта-Маммери. В общем, дискуссия продолжается, и все основывается на
личном опыте авторов.
В литературе описывают два патологических состояния, связанных патогенетически с
ВПК. Первое - синдром опущения промежности. Клиническая картина складывается
из частых длительных тщетных позывов к дефекации и чувства неполного
опорожнения. При контрастной рентгенографии анальный канал располагается ниже
костного скелета таза, а плоскость промежности при натуживании - ниже седалищных
бугров. Тазовое дно опускается, изменяются аноректальный угол и, соответственно,
аноректальный клапанный механизм: уплощение стенок прямой кишки затрудняет ее
прохождение через щелевидное отверстие в тазовом дне, что при натуживании ведет
к протрузии передней стенки прямой кишки в просвет заднего прохода. Больные
вынуждены пальцами отодвигать возникающий «клапан». Лечение
Источник KingMed.info
симптоматическое: профилактика запоров, иссечение выпадающей слизистой
оболочки, склеротерапия (как при геморрое без выпадения узлов), но стойкого
эффекта лечение не дает. Из отечественных работ по этой теме отметим многолетнее
исследование В.З. Тотикова и соавт. (Владикавказ). Под наблюдением было 286
женщин, у 94 выполнена влагалищная ампутация матки, а у 192 проведено
восстановление тазовой диафрагмы с использованием сетчатого материала по
оригинальной авторской методике. Больные прослежены в течение 3 мес с
современным анализом нарушений эвакуаторной функции прямой кишки, и
результаты во второй группе были достоверно лучше. Такие же примерно работы, с
меньшими группами больных, представлены и другими авторами
[«Колопроктология», 2016, № 2 (56)].
Работ о ВПК как отдельном синдроме нам не встретилось, и в большинстве случаев
речь идет о синдроме опущения тазового дна, при котором применяют разное
лечение. Второй синдром - солитарная язва прямой кишки (ulcus simplex), о которой
говорилось выше, - одиночная доброкачественная плоская («штампованная») язва на
передней стенке прямой кишки на высоте 10-13 см от ануса. Общее состояние
больных не страдает, при биопсии злокачественного роста нет, и такая язва, по
мнению специалистов, может являться локальным пролежнем при постоянной
инвагинации сигмовидной кишки в прямую. В специальном лечении больные не
нуждаются. Наконец, к неполному ВПК можно частично отнести ректоцеле выпячивание передней стенки прямой кишки с пролабированием ее во влагалище.
Ректоцеле возникает после трудных и многократных родов из-за расхождения
передних порций мышц-леваторов, поднимателей заднего прохода, обычно при
сопутствующей слабости тазового дна и ректовагинальной перегородки. Заболевание
относится к компетенции гинекологов, но в трансректальной или трансвагинальной
хирургической его коррекции целесообразно участие проктолога. Нами проведено
лечение 134 женщин с ректоцеле путем сфинктеролеваторопластики с
использованием одного шва. Через 6-24 мес после операции прослежены все
оперированные (осмотрены 83, остальные не явились, оценив по анкетному опросу
свое состояние как вполне удовлетворительное). Рецидив ректоцеле выявлен у семи
(8,4% прошедших личный осмотр).
66
Источник KingMed.info
67
Глава 8. Анальная инконтиненция. Анальный зуд.
Перианальные кондиломы
Недержание кала - социальная проблема, особенно у пожилых женщин, у которых
она часто сочетается с недержанием мочи. Истинная частота анальной
инконтиненции достигает 1-2% и недооценивается из-за стыдливости пациентов
обсуждать проблему. Это полиэтилогический синдром, связанный с акушерской
(тяжелые повторные влагалищные роды, разрывы промежности) или хирургической
травмой (см. выше о неквалифицированной сфинктеротомии), ВПК, врожденными
аномалиями типа spina bifida, неврологическими расстройствами, поведенческими
особенностями (невнимательное отношение к ритму стула, часто ведущее к
энкопрезу и каловому завалу). Если при доверительной беседе пациент отмечает,
например, только периодическое недержание газов, необходимо тщательное
специальное исследование, прежде всего сфинктерометрия (хотя, как говорилось
выше, опытный проктолог при первом же пальцевом ректальном исследовании
может заподозрить это состояние). Но и сфинктерометрия (особенно с введением в
кишку инородного тела-датчика), и другие самые современные пробы (анальная
манометория, дефекография) могут не дать объективных показателей, так как
анальная недостаточность нередко бывает мнимой, психически инспирированной. В
нашей практике был пример, когда известный пианист несколько лет не выходил на
сцену из-за боязни анального недержания, которого объективно не было.
Лечение таких больных - задача не только проктолога. Если недержание выявляется
объективно, то чаще всего его причина - неудачная предыдущая хирургия
хронического парапроктита с выраженными анатомическими дефектами анального
кольца. И дело, как правило, вовсе не в дозированной сфинктеротомии, которая,
будучи выполнена по показаниям и технически грамотно, не приводит ни к каким
осложнениям, дело в плохой ориентации хирурга в анатомии заднего прохода и
анального сфинктера. Приступая к лечению парапроктита у больных с любой
степенью АИ, необходимо оценить местные изменения (обширность и плотность
рубцов, количество и качество отделяемого из свищей, боли во время стула и др.) и
отношение самого больного к своему состоянию. Нужно объяснить такому больному
повышенный риск повторной операции в отношении запирательной функции, после
чего он иногда отказывается от операции и часто бывает прав: параректальный свищ
при условии соблюдения элементарной гигиены и регулярного наблюдения (не
пропустить признаков малигнизации) может существовать много лет, и его наличие,
хотя и затрудняет быт, может быть менее рискованно, чем усугубление АИ при
повторной операции.
Слабость запирательного аппарата прямой кишки, возникшая после неудачных
операций по поводу хронического парапроктита, подлежит хирургической
Источник KingMed.info
коррекции только после тщательной оценки всех за и против и только в специальных
клиниках, имеющих опыт анальной сфинктеро-пластики (рис. 8.1).
У неоперированных больных многокомпонентный синдром АИ изучается много лет, и
лечение его остается паллиативным. Четкого определения ведущей причины (вернее,
причин) страдания нет; трудности в определении частоты и степени тяжести АИ в том,
что эти больные замыкаются в себе, долго не обращаются к врачу, да часто и не
знают, к кому обратиться.
Рис. 8.1. Вариант сфинктеропластики бок-в-бок (а)
Рис. 8.1 (Окончание). Вариант передней сфинктеропластики. Этапы операции (б, в,
г)
68
Источник KingMed.info
69
С появлением специалистов-проктологов изучение и лечение АИ сосредоточено в их
руках, но необходимо участие невропатолога, даже психиатра (для редких случаев
мнимой АИ). В наиболее полном обзоре проблемы, представленном в книге
Coloproctology and Pelvic Floor (London, 1985), сказано, что та или иная степень
неконтролируемого выделения газов и жидкого кала определяется примерно у
одного на 1000 взрослых, а у проктологических больных выявляется намного чаще.
Само обозначение этого синдрома до сих пор неточно; по мнению большинства
специалистов, за АИ следует принимать расстройство, при котором периодически
загрязняются белье и кожа в зоне заднего прохода или случайно не удерживаются
газы или жидкий кал. Различают частичную и выраженную АИ. В первом случае речь
идет об ослаблении функции только сфинктера ануса, что связано чаще всего с
неквалифицированными хирургическими манипуляциями (неадекватной или не
показанной сфинктеротомией, ручной дилатацией заднего прохода), ВПК, а также
нервными расстройствами (деменцией, рассеянным склерозом). Стойкая, выраженная
АИ возникает при слабости мышц тазового дна, особенно лобково-прямокишечной
мышцы, что ведет к уменьшению аноректального угла. Это чаще всего связано с
ранениями типа падения на кол, родовыми травмами с разрывами промежности,
неудачными повторными операциями по поводу сложных параректальных свищей, а
также с врожденными пороками развития (аноректальной атрезией). При наружном
осмотре у больных выявляются загрязнение перианальной кожи, рубцы после
операций или разрывов промежности. Слабый или вообще отсутствует кожный
анальный рефлекс. При ректальном пальцевом исследовании сфинктер слабо
охватывает палец.
Эти элементарные клинические данные и анамнез достаточны для первичной
диагностики АИ, а специальные исследования (анальная манометрия,
сфинктерометрия, электромиография, проктография, изучение моторной функции
срамного нерва и др.) уточняют патогенез сложных форм патологии, не связанных с
травмами. Все основные методики изучения АИ, опубликованные в 1950-х гг. и
уточненные в 70-80-е гг. прошлого столетия, остаются основополагающими, и
практических сдвигов в лечении нетравматической АИ почти нет. Broens и соавт.
исследовали у здоровых добровольцев анальную электрочувствительность,
аноректальное давление до и после перианальной местной анестезии. У второй
группы здоровых добровольцев (контроль) те же параметры после спинальной
анестезии. У первой, основной группы электрочувствительность снижалась, а
базальное давление и чувство наполнения прямой кишки не изменялись. Местная
анестезия снижала давление в дистальной зоне анального канала, а после спинальной
анестезии анальный канал был нечувствителен к электростимуляции, но базальное
давление снижалось (баллонный тест). Наружный сфинктер не сжимался по команде,
но баллон удерживался до уровня 300 мм рт.ст. Сделан вывод, что каловое
содержимое удерживается наружным сфинктером без участия центральной нервной
Источник KingMed.info
системы. По-видимому, афферентные рецепторы анального рефлекса являются
местными, контактными, и они расположены поверхностно в слизистой или
подслизистой оболочке дистальной части анального канала. R.E. Burgel и соавт.
обследовали 160 мужчин с жалобами на АИ и отметили важное обстоятельство: у 47%
были периодические запоры. При анальной манометрии у 34% больных выявлена
дисфункция сфинктера, и только у 19 из 54 из них были структурные аномалии,
подтвержденные при ультраволновой сфинктерографии. У 28 больных выявлена
сенсорная ректальная дисфункция, и у 26 из них (93%) - гипочувствительность прямой
кишки. В последней группе запоры выявлялись достоверно чаще (77 против 44% у
пациентов с нормальной сенсорностью), причем с выраженным снижением частоты
дефекации (19 против 2%) и трудностями при стуле (27 против 8% в контрольной
группе). По Кливлендской шкале запоров у больных АИ с ректальной
гипочувствительностью средний показатель был 13 (8-17) против 9 (5-13) у пациентов
без этой патологии. При проктографии у больных выявлены высокая степень
замедленной, длительностью более 180 с, дефекации (35 против 10%) и неполная
ректальная эвакуация (<55% бариевой взвеси у 50 против 20%).
Таким образом, АИ выявлена у 1/3 больных с дисфункциями только анального
сфинктера, а в остальных случаях, вероятно, играют роль другие
патофизиологические факторы, так что, по-видимому, у большинства взрослых
мужчин АИ - вторичный (малообъяснимый) феномен. S.B. Menees и соавт. в 20052009 гг. провели анализ клинической картины АИ у 231 женщины (средний возраст 59,2 года, 92% европеоидной расы). Средняя степень тяжести недержания по системе
FICI - 32,4, у 2/3 больных тип стула был 1-4 (по Бристольской шкале). У 41% больных
были и явления недержания мочи (что отмечалось в другом, отдельном
исследовании [2]). Ранее 56,2% женщин перенесли эпизиотомию, 29% - различные
оперативные пособия при родах и у 15,1% были различные повреждения родовых
путей при родах. Большинство пациенток (86,1%) страдали АИ более 1 года, и 65,4%
ранее лечились по этому поводу. Важными отягощающими, а может быть, и
этиологическими факторами АИ были СД, недержание мочи, большая длительность
болезни и неадекватное предыдущее лечение. К сожалению, как отмечалось выше, до
сих пор при стойкой, выраженной АИ стандартные и даже специальные
консервативные меры (в том числе адаптационное самолечение, анальная
гимнастика «Биофидбек») малоэффективны. В последнее время при АИ все чаще
прибегают к различным методам стимуляции нервов. В названной выше работе S.B.
Menees и соавт. проанализированы результаты стимуляции сакрального нерва у 25
женщин, у 23 из них получен хороший непосредственный эффект, и им
имплантирован постоянный пластинчатый стимулятор. При длительном наблюдении
[в среднем до 114 мес (96-164 мес)] полное удерживание кала было у 12 из 23 (48%), у
двух имплант удален. Унилатеральная стимуляция бедренного нерва улучшала
степень недержания лишь на короткое время. G.F. Thomas и соавт. обследовали 20
70
Соседние файлы в папке @xirurgi_2025