Добавил:

Sekretar kiopkiopkiop18@yandex.ru t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.

Вуз:

Ростовский Государственный Медицинский Университет

Предмет:

Медицина общая

Файл:

@xirurgi_2025 - 1382 - файл

.pdf

Скачиваний:

Добавлен:

29.08.2026

Размер:

2 Мб

Скачать

☆

<<< < Предыдущая 1 2 3 45 / 115 6 7 8 9 10 11 > Следующая >>>

Источник KingMed.info

При ОП, так же как и при других острых воспалениях в анальном канале, таких как АТ или обострение геморроя, очень часто возникает резкий и стойкий болевой спазм анального жома, а именно внутреннего сфинктера, и без снятия этого спазма ликвидация источника инфекции при ОП практически не удается. Попытки длительного снятия спазма внутреннего анального сфинктера путем растяжения (дивульсии) заднего прохода или продленной местной анестезии к успеху не привели, и возникла проблема необходимости и возможности частичной (дозированной) трансанальной (открытой) сфинктеротомии (см. рис. 4.1). Эта манипуляция была анатомически обоснована и внедрена в практику почти одновременно (публикации 1956 г.) в двух странах - в России А.Н. Рыжих и в Австралии S. Eisenhammer (основная статья Eisenhammer дошла до нас намного позже, так что следует считать автором этого варианта сфинктеротомии А.Н. Рыжих). Операция элементарна: стенку анального канала рассекают (рис. 4.3) по задней (а у мужчин при необходимости и по передней) продольной линии на глубину 1-1,5 см (у женщин только по задней линии и только на 1 см).

Рис. 4.3. Задняя трансанальная дозированная сфинктеротомия по А.Н. Рыжих

Впервые этот рисунок-схема был приведен в книге А.Н. Рыжих «Хирургия прямой кишки» (1956), и предложение вызвало резкую критику, в основном из-за того, что автор предлагал рассекать заднюю (а у мужчин при необходимости и переднюю) стенку анального канала на глубину до 1-1,5 см (по ширине лезвия стандартного скальпеля, составляющей 1 см), тогда как по анатомическим данным толщина внутреннего анального сфинктера меньше, и выходило, что пересекается весь внутренний жом, то есть что это не дозированная, а полная сфинктеротомия, которая таит опасность развития в будущем АИ. Критики не учитывали важные обстоятельства. Толщина внутреннего анального жома по верхней и нижней средним

Источник KingMed.info

линиям (комиссурам) больше, чем по боковым стенкам, так как в зоне соединения мышечных полуокружностей внутреннего сфинктера по этим линиям имеются плотные сухожильные элементы, а второй важнейший момент - стойкий болевой спазм внутреннего сфинктера при острых воспалениях, прежде всего при ОП (или при острой АТ, о чем сказано ниже), также увеличивает если не анатомическую толщину, то функциональную плотность жома. Дозированная трансанальная сфинктеротомия дает возможность снять спазм, найти и вскрыть внутреннее отверстие гнойника в просвет кишки, сделать этот первичный воспалительный очаг доступным для местного антисептического воздействия трансанальной сфинктеротомии. Еще раз напомним, что при анатомических исследованиях было выяснено, вернее, подтверждено положение о том, что основную роль в анальном держании играет не внутренний анальный сфинктер, а мощный наружный жом и лобково- прямокишечная мышца (m. puborectalis), расположенная высоко и никогда не повреждающаяся при операциях по поводу самых сложных форм парапроктита. Позже было показано в экспериментах на животных (Родкин С.А., 1954), что частичное рассечение внутреннего анального жома по разным продольным линиям к анальному недержанию не приводит. В работах сотрудников Лондонского проктологического госпиталя («Колопроктология и тазовое дно», 1987) и отечественных исследователей (Когон А.И., Лейтес А.Л.) выявлено еще одно важное обстоятельство: начальные участки заднепроходных (анальных) желез, открывающихся на дне анальных крипт и являющихся наиболее вероятными первичными источниками парапроктита, всегда располагаются поверхностно, в подкожно-подслизистом слое перианальной зоны, и рассечение подкожной части анального сфинктера в просвет прямой кишки анального держания не нарушает. Это анатомически обосновало самую частую операцию при ОП - рассечение абсцесса в просвет кишки вместе с устьями анальных желез, то есть источником воспаления (Gabriel W., 1949; Рыжих А.Н., 1951). Если же речь идет о глубоком, экстрасфинктерном гнойнике, то отдельная трансанальная сфинктеротомия раскрывает первичный воспалительный очаг в анальном канале в просвет кишки, что наиболее наглядно представляется при двусторонних, подковообразных парапроктитах, когда скальпель проваливается в гнойный ход.

Практически, и об этом говорилось выше, у больных с простыми формами ОП, то есть у большинства, абсцесс вскрывается самостоятельно под воздействием банальных тепловых процедур и антибиотиков, и они поступают к проктологу со свищом прямой кишки, почему и придается этой стадии парапроктита основное значение, в то время как при создании крупных отделений неотложной проктологии такого положения можно избежать. Такое специализированное отделение было создано в московской больнице № 67, где после ухода из жизни профессора Рыжих продолжалось и развивалось его учение об ОП (Альф И.М., Ан В.К.). В этом получившем в Москве большую популярность отделении за год оперировали 600-650 больных ОП, в том

Источник KingMed.info

числе у 200-230 это были сложные экстрасфинктерные гнойники, и в этой группе примерно у 30% был двусторонний, подковообразный парапроктит, в основном задний, когда гнойный ход проходил на другую сторону под прямой кишкой. Передний такой гнойник очень редок, особенно у женщин, у которых гнойный процесс не может расплавить плотную ректовагинальную перегородку, но если это происходит и абсцесс вскрывается во влагалище, возникает ректовагинальный свищ. При тщательном изучении оказалось, что при двустороннем, подковообразном парапроктите оба гнойника на промежности могут быть глубокими, экстрасфинктерными, или же один из них оказывается поверхностным, подкожным, и его можно вскрыть в просвет прямой кишки через внутреннее отверстие, что приводило к радикальному излечиванию больного. При перевязках и промывании глубоких ран промежности после вскрытия экстрасфинктерных гнойников быстро становится очевидным - связана рана с просветом кишки или нет. В первом случае речь идет о формировании свища, а во втором - примерно у половины больных первичным (нерецидивным) ОП рана стойко заживает, и лечение на этом заканчивают, больных выписывают и предупреждают о возможности рецидива парапроктита. Остается нередкий вариант, когда при явной связи раны промежности с анальным каналом после кратковременной, в течение в среднем одной недели, антибиотикотерапии и местного лечения раны становится очевидным, что дистальный, ближний к анусу участок промежностной раны легко идентифицируется (зондом, ректальным пальцевым исследованием) и проходит поверхностно, кнутри от сфинктера, и тогда принимается решение о рассечении этого участка раны в просвет кишки через внутреннее отверстие ОП, что подробно описано в книге «Неотложная проктология».

При жизни и работе профессора Рыжих внедрение рассечения ОП в просвет прямой кишки или дозированной трансанальной сфинктеротомии при сложных формах болезни выполнялось беспрекословно и, как правило, удостоверяло пользу и безопасность этой технически элементарной методики при сложных формах ОП, при АТ, даже при остром геморрое (Альф И.М., 1993; Штыркова С.В., 2003). Следует напомнить, что воздействие на инфекционный очаг в прямой кишке при парапроктите было описано еще в древности, когда искусные лекари проводили через прямокишечный свищ (следствие ОП) нить-лигатуру, которая постепенно передавливала, пересекала ткани между свищевым ходом и анальным каналом и раскрывала свищ в просвет кишки, что представляет собой сфинктеротомию, только более длительную и более болезненную. Эта методика почти без особых изменений применяется до сих пор при свищах прямой кишки, но некоторые проктологи рекомендуют ее и при ОП (Назаров Л.У., 1966). Этот автор предлагал продлевать рану промежности до задней средней линии окружности заднего прохода и укладывать лигатуру по этой средней линии. При этом пересекается не вся длина (глубина)

Источник KingMed.info

внутреннего анального сфинктера, а только его передняя, ближняя к наружной стенке ануса часть, что оставляет надежду на более быстрое восстановление запирательной функции. Ниже описан вариант операции, при котором вместо лигатуры применяется рассечение дистальной части внутреннего отверстия парапроктита из прямой кишки наружу, как это принято, например, при неполном внутреннем свище прямой кишки. Необходимо знать, что важную роль при любых прямокишечных операциях играет послеоперационная санация ран. В клинике А.Н. Рыжих при необходимости меняли тактику - вместо тугой тампонады ран прямой кишки вводили тонкие мазевые турунды, отменяли длительную опийную задержку стула и т.д.

Рис. 4.4. Латеральная подкожная (закрытая) сфинктеротомия по Parks

Так или иначе, дозированная трансанальная сфинктеротомия по показаниям применяется до сих пор, но, как после любой операции на заднем проходе, после нее наступает временная слабость анального запирательного механизма, которая самостоятельно нивелируется, что неоднократно зафиксировано объективно, разными способами сфинктерометрии и анальной манометрии (Дульцев Ю.В., 1981). В 1967 г. A. Parks предложил более точно дозируемую боковую (латеральную) подкожно-под-слизистую сфинктеротомию, при которой рассекается только точно определенная часть внутреннего сфинктера и не наносится дополнительная рана в анальном канале (рис. 4.4).

Источник KingMed.info

В этом случае преследуется цель только снятия спазма, что улучшает заживление внутреннего отверстия парапроктита (а также АТ, быстрее ликвидируется обострение геморроя). Таким образом, радикальная хирургия ОП в настоящее время практически отработана. При простых (низких, подкожных или подкожно-подслизистых) формах абсцесса проводят рассечение гнойника в просвет кишки через его внутреннее отверстие (см. рис. 3.5), лучше с ушиванием дна периректальной раны. При высоких, сложных формах проктологи этой клиники выполняли операции, разработанные профессором А.Н. Рыжих, названные выше. Это в основном вскрытие гнойника и одномоментная отдельная трансанальная дозированная сфинктеротомия или двухэтапная операция - вскрытие промежностного высокого гнойника, затем в течение 5-7 дней обработка раны антисептическими водорастворимыми мазями [диоксометилтетрагидропиримидин + хлорамфеникол («Левомеколь♠») и др.] и вскрытие проксимальной, ближайшей к анусу, части гнойного хода в просвет кишки через внутреннее отверстие парапроктита, о чем говорилось выше. Практически этот вариант - вскрытие гнойника на промежности, санация раны в течение нескольких дней и затем, за одну госпитализацию, ликвидация внутреннего отверстия парапроктита вышеназванным приемом - рекомендуется нами в настоящее время. Наибольший опыт хирургии ОП имеет московская клиника неотложной проктологии (Альф И.М., 1993; Ан В., Ривкин В., 2003). Это ургентное проктологическое отделение быстро доказало свое значение: только за 2001 г. (средний по всем параметрам) поступило 1202 больных, и анализ вступительных и клинических диагнозов указывал на недостаточное знание врачами скорой помощи острой колопроктологической патологии. Больше половины [634 (52%)] больных поступили и были неотложно прооперированы по поводу ОП. Неудачи не превышали 1-2%. Очень редко первичный гнойник в области внутреннего отверстия ОП (крипто-гландулярный абсцесс) самопроизвольно вскрывается в просвет прямой кишки и возникает так называемый неполный внутренний свищ прямой кишки, который необходимо дифференцировать от АТ, что несложно: нет спазма сфинктера, так как полость вскрывшегося гнойника располагается выше зубчатой линии анального канала, и увидеть при растяжении ануса эту маленькую рану стенки анального канала не удается, тогда как при АТ это всегда очевидно. Лечение неполного внутреннего свища проводят путем перевода его в полный: нижнюю часть полости свища крючковатым зондом протыкают наружу (прокалывают) и затем по этому зонду свищ рассекают в просвет кишки, так как такой свищ всегда поверхностный, подкожный (то есть та же техника, что применяется нами и при вскрытии в просвет кишки начального участка гнойного хода при экстрасфинктерном парапроктите, о чем сказано выше).

В общем, чисто хирургическая техника в большинстве случаев ОП, то есть при неглубоких подкожных и подкожно-подслизистых гнойниках, дает вполне удовлетворительные результаты, но, как уже говорилось выше, при сложных формах ОП рассечение абсцесса в просвет прямой кишки часто недопустимо, во-первых, из-

Источник KingMed.info

за трудности точного установления внутреннего отверстия парапроктита, а во-вторых, из-за опасности повреждения структур анального жома. Операцию выполняют в условиях выраженного воспалительного отека, когда трудно объективно оценить толщину рассекаемых тканей и их анатомическую дифференцировку. Именно поэтому при сложных формах болезни лучше разделить операцию на два этапа неотложное вскрытие промежностного гнойника и отсроченную ликвидацию его внутреннего отверстия в сроки, когда связь полости гнойника и его источника в прямой кишке устанавливается без особого труда. Другими словами, это перевод острого процесса в свищ прямой кишки, ликвидировать который можно разными путями. Этот искусственный перевод ОП в свищ воспроизводит естественный процесс, когда вскрывшийся самопроизвольно абсцесс на промежности переходит в прямокишечный свищ. Такой исход практически имеет место почти у трети больных ОП. Отдельная проблема - ОП у больных сахарным диабетом (СД). Течение и лечение хирургических заболеваний, развивающихся или протекающих на фоне СД, всегда привлекало большое внимание. СД - мировая медико-социальная проблема. По данным Всемирной организации здравоохранения (1988), число больных этой болезнью среди людей старше 60 лет составляет 7-9%, но истинная заболеваемость СД, как считают многие (Кулешов С.Е.,1996), вдвое выше выявленной, особенно среди лиц пожилого и старческого возраста, число которых в развитых странах мира постоянно растет. К примеру, в Японии уже сейчас число пожилых людей сравнялось с числом детей, а в США к 2030 г. средняя длительность жизни 70-летних мужчин составит 12,4 и женщин 15,7 года, а 80-летних соответственно 6,7 и 8,6 года (Muss Н.В.,

2001). Реально в мире сейчас около 100 млн больных диабетом, и число их также постоянно растет, так что в некоторых развитых странах Запада болезнь приобретает почти эпидемический характер. По классификации Всемирной организации здравоохранения (1985), СД делят на 1-й и 2-й клинические классы: СД-1 инсулинзависимый, СД-2 - инсулиннезависимый. Последний, СД-2, - наиболее частая форма, развивающаяся на фоне генетической предрасположенности и особенностей образа жизни (Дедов И.И., Фадеев В.В., 1998). Диабет сопровождается депрессией (Sclar D. et al., 1999; Talbot F., 2000), эректильными расстройствами (Guege S. et al.,1999) и резко ухудшает качество жизни. Кроме того, это серьезная социально-финансовая проблема. В Великобритании, к примеру, стоимость лекарственных средств, назначаемых больным СД за год, составила 350 млн фунтов стерлингов (8% общих расходов в стране) (Evans J. et al., 2000), и, несмотря на активное лечение гипергликемии, гипертензии и дислипидемии, у больных СД-2 состояние здоровья и результаты лечения остаются неудовлетворительными (Harris M., 2000). Вторая сторона проблемы - частота и особенности течения хирургических заболеваний на фоне СД, в частности, острой гнойной инфекции. Все без исключения авторы, занимавшиеся лечением хирургических заболеваний у этих больных, отмечают

Источник KingMed.info

повышенную частоту и осложненное течение ран, в том числе стерильных послеоперационных ран. Об этом писали и пишут во всех руководствах по хирургии (Стручков В.И.; Гостищев В.К. и др.), а специально - И.А. Барбашин и В.Г. Корженевич (1983) и др. В работах проктологов (Газетов Б.А., 1991; Тимербулатов В.Т. и др., 1998) специально выделены больные парапроктитом на фоне СД, но приводится только небольшая статистика больных, хотя и сообщается, что парапроктит диагностируют примерно у 5% больных СД. В абсолютных цифрах этот контингент довольно большой, особенно если исследовать ОП в неотложных проктологических клиниках, где эти больные занимают первое место. Проблема специально изучалась в отделении неотложной проктологии в Москве (Ремизов С.В.) на основании опыта лечения более 3000 больных ОП, среди которых было выявлено 154 больных СД-1 (5%). В программу изучения входил специальный опрос (СД в семье, лечение по поводу СД) и обязательный анализ крови на сахар в день поступления всех больных ОП, взятых в анализируемую группу. Отметим сразу же, что все эти больные были оперированы в день поступления и что при сочетании ОП и СД при адекватной коррекции гомеостаза и в первую очередь при лечении СД с постоянным участием эндокринолога особых отличий ни в тяжести парапроктита, ни в его локализации, ни в определении показаний к операции, ни в хирургической тактике у этих больных не было. При простых, низких формах парапроктита были выделены еще минимум три подгруппы, различные по хирургической тактике и, соответственно, по исходам лечения: у большинства больных (112 из 154) выполнена одномоментная радикальная операция - вскрытие абсцесса промежности с рассечением основного гнойного хода в просвет прямой кишки через внутреннее отверстие парапроктита. Подчеркнем, что эта операция разработана для подавляющего большинства пациентов с простыми формами парапроктита, она и была выполнена. У остальных больных с сочетанием парапроктита и СД были сложные формы гнойников, но и здесь никаких отличий от операций ОП без СД не было. Субъективная оценка функции заднепроходного сфинктера путем опроса оперированных в среднем через месяц после выписки показала, что после радикальных операций по поводу подкожно-подслизистых и чрессфинктерных форм ОП временная слабость сфинктера (недержание газов) отмечена у 23% оперированных, а в более поздние сроки незначительные явления анальной недостаточности отмечены у 8% опрошенных. Это, как правило, были больные, ранее оперированные в других клиниках, или пациенты, уже при поступлении жаловавшиеся на периодическое недержание газов. Таким образом, у больных парапроктитом в сочетании с СД-1, при простых и при сложных формах ОП, в том числе при тяжелых, высоких и подковообразных гнойниках, показания к операциям и их техника не отличались от таковых у больных без диабета, а послеоперационное лечение проводилось под постоянным контролем эндокринолога.

Источник KingMed.info

Другое дело - диагностика и лечение редких, но очень тяжелых, осложненных форм парапроктита, а именно анаэробного парапроктита (АП), особенно у больных СД. Так же как гнойный парапроктит, АП изначально связан с прямой кишкой, но в остром периоде, при выраженном воспалительном отеке тканей, обнаружить внутреннее отверстие АП в анальном канале почти не удается. Работы по изучению и лечению острого АП публикуются довольно часто, наиболее подробный обзор приведен в работах Э. Болквадзе и М. Егоркина, но остаются многие нерешенные проблемы. Недостаточное знание врачей первого звена и даже хирургов поликлиник ранних форм АП приводит к поздней госпитализации этих больных, поступающих, как правило, в очень тяжелом общем состоянии. Еще более редкая форма АП - гангрена Фурнье, полимикробное, преимущественно анаэробное тяжелое воспаление параректальной области, быстро переходящее в общую гнойно-резорбтивную лихорадку, сепсис. Гангрена Фурнье, по-видимому, изначально с просветом прямой кишки не связана, но тяжелый инфекционный процесс может переходить с промежности на стенки прямой кишки снаружи, разрушать их, и тогда в анаэробном абсцессе обнаруживается колифлора. При банальном ОП, а также при гангрене Фурнье анаэробы редко лидируют в начале заболевания, а тяжесть синдрома, часто переходящего в сепсис, объясняется высокой дозой и вирулентностью инфицирующего агента на фоне снижения иммунологической резистентности организма. Спасение жизни этих больных - неотложная операция, тотальная некрэктомия и последующая интенсивная терапия. Эти обширные вмешательства следует проводить в специализированных учреждениях, а таких клиник мало, эти больные поступают в специализированные клиники поздно, с развернутой картиной генерализации местного анаэробного процесса, а часто с клинической картиной сепсиса. В любом, самом тяжелом состоянии таких больных необходимо оперировать, так как это единственный путь спасения их жизни. Вскрытие глубоких анаэробных абсцессов и удаление больших кожно-мышечных сегментов сопровождаются высокой летальностью. При АП и гангрене Фурнье главное экстренная широкая некрэктомия в комбинации с интенсивной антибактериальной и дезинтоксикационной терапией. Итак, в 40-50-х гг. XX в. была предложена и внедрена в широкую практику во всем мире радикальная операция рассечения параректального абсцесса при ОП в просвет прямой кишки через внутреннее отверстие гнойника (Gabriel W. в Англии, Рыжих А.Н. в России). Эта операция адекватна для большинства больных парапроктитом, у которых гнойник локализуется вблизи края ануса - под кожей, в подкожноподслизистой клетчатке или захватывает только медиальные мышечные элементы анального сфинктера (транссфинктерный абсцесс). Оставалось около трети больных, у которых гнойник или его затеки располагаются кнаружи от основного мышечного каркаса сфинктера, так что рассечь всю полость абсцесса в просвет прямой кишки представлялось невозможным из-за опасности стойкого нарушения функции

Источник KingMed.info

запирательного аппарата кишки. В таких случаях издавна применяли самые разные оперативные пособия - от проведения через полость гнойника в кишку специальной лигатуры для постепенного прорезывания мостика тканей между гнойником и анальным каналом (метод, описанный еще в Древнем Китае) до сложных пластических операций в анальном канале по закрытию внутреннего отверстия парапроктита (Блинничев Н.М., 1972; Масляк В.М. и др., 1990). Если эти сложные операции в руках опытных проктологов приносили успех в довольно большой доле случаев при хронических, свищевых формах болезни, то есть при свищах прямой кишки, то при ОП их применять не решались, прежде всего потому, что определить распространенность гнойника и его внутреннее отверстие в условиях воспалительного отека тканей промежности и стенок анального канала трудно. Обезболивание операций по поводу ОП должно быть общим (внутривенный наркоз с подстраховкой методом ларингеальной маски). Местная параректальная новокаиновая анестезия, подробно разработанная А.Н. Рыжих, до сих пор с успехом применяется проктологами при плановых операциях по поводу АТ или простых (низких) свищах прямой кишки, но при ОП нужен наркоз. Во-первых, само введение по окружности гнойника больших объемов анестезирующего раствора весьма болезненно из-за распирания тканей, а во-вторых, при этом резко визуально меняются анатомические соотношения: создается впечатление очень толстого слоя тканей, рассекаемых в просвет прямой кишки при радикальных операциях, что и формирует неверное впечатление о травме, наносимой сфинктеру заднего прохода, когда после широкого вскрытия и санирования гнойника на промежности можно было определить основной гнойный ход, идущий из раны в просвет прямой кишки. Это не всегда просто. После бимануального исследования прямой кишки и раны должно сложиться четкое представление о локализации внутреннего отверстия гнойника или хотя бы о пораженной стенке анального канала. Как правило, локализация гнойника соответствует поражению крипт анального канала, в том числе при подковообразных абсцессах, переходящих под (чаще) или над прямой кишкой на противоположную сторону. Бимануальное исследование дает также представление о возможной локализации гнойного хода на медиальной стенке раны промежности. После опорожнения гнойника и гемостаза тщательно исследуют и осторожно зондируют медиальную стенку промежностной раны, применяя, как сказано выше, бимануальную технику. Важно еще раз подчеркнуть, что местная новокаиновая анестезия при этой операции не годится еще и потому, что при ней возникает впечатление о большей, чем на самом деле, толщине медиальной стенки промежностной раны. Обычно при нормальных анатомических ситуациях между раной и анальным каналом определяется мостик тканей не толще 2-3 см, и в этом мостике нет мышечных элементов сфинктера. Еще раз подчеркнем, что сама полость гнойника может располагаться глубже, в ишиоректальном или тазовопрямокишечном пространстве, но дистальная часть основного гнойного хода,

Источник KingMed.info

идущего из раны в прямую кишку (на самом деле из кишки в рану), располагается в подкожной клетчатке, и его надо обнаружить. Бимануальное исследование и зондирование, а также, главное, опыт оператора решают дело, в нашем случае успех обнаружения такого гнойного хода был более чем у половины больных со сложными формами ОП, и им выполнено отсроченное рассечение дистальной части гнойного хода в просвет кишки, о чем подробно говорилось в этой главе выше.

При, казалось бы, достаточно полной проработке проблемы лечения ОП и других острых аноректальных воспалений ошибки и опасности нередки и представлены нами специально. Неудачи при вмешательствах по поводу парапроктита до сих пор наблюдаются примерно у 20% больных, оперированных в неотложной общей хирургии, то есть каждый пятый больной, направленный в клинику неотложной проктологии с ОП, ранее уже был оперирован, часто неоднократно. Такого высокого количества осложнений в других отраслях хирургии нет, и, что самое неприятное, частота таких осложнений не снижается. Это особенно относится к распространенным тяжелым формам ОП, при которых определение степени распространения гноя и отношения полости абсцесса к анальному сфинктеру намного труднее. Надо признать, что ныне в практике проктологов России трансанальная (открытая) дозированная сфинктеротомия при сложных формах ОП почти не применяется, что, по-видимому, обоснованно. Выше говорилось, что при таких операциях очень важна скрупулезная и динамичная послеоперационная санация раны прямой кишки, необходима также тщательная оценка дооперационной анальной функции (сфинктерометрия, анальная манометрия и др.), то есть элементы, которые могут ежедневно применяться в специализированной научной клинике. Широкое внедрение сфинктеротомии при сложных формах ОП оказалось неадекватным: проктологи-практики ее избегают, тем более что при малейшем подозрении на экстрасфинктерное расположение ОП они, по-видимому, правильно ограничиваются только вскрытием и дренированием гнойника.

Что касается новаций при лечении ОП, то таковых в принципе нет, и в уже названном выше последнем журнале «Колопроктология», суммировавшем данные Всероссийского съезда (Астрахань, 2016), ОП было посвящено всего пять сообщений из 86, и это были лишь отчеты о числе и результатах известных операций. Отметим, что и за рубежом каких-либо новых данных по патогенезу и лечению ОП за последние 5 лет нам не встретилось. Еще раз подчеркнем: при сомнении в интрасфинктерной локализации параректального гнойника (а такие сомнения в практике возникают очень часто) не следует стремиться к одномоментному рассечению передней стенки абсцесса в просвет прямой кишки через его внутреннее отверстие, особенно если для идентификации этого отверстия необходимо приложить усилия (насильственное проведение зонда из раны в кишку), что может

<<< < Предыдущая 1 2 3 45 / 115 6 7 8 9 10 11 > Следующая >>>

Соседние файлы в папке @xirurgi_2025

#
29.08.20262 Мб0@xirurgi_2025 - 1369 - файл.pdf
#
29.08.20262 Мб0@xirurgi_2025 - 1370 - файл.pdf
#
29.08.20262 Мб0@xirurgi_2025 - 1372 - файл.pdf
#
29.08.20262 Мб0@xirurgi_2025 - 1373 - файл.pdf
#
29.08.20262 Мб0@xirurgi_2025 - 1381 - файл.pdf
#
29.08.20262 Мб0@xirurgi_2025 - 1382 - файл.pdf
#
29.08.20262 Мб0@xirurgi_2025 - 1383 - файл.pdf
#
29.08.20262 Мб0@xirurgi_2025 - 1384 - файл.pdf
#
29.08.20262 Мб0@xirurgi_2025 - 1385 - файл.pdf
#
29.08.20262 Мб0@xirurgi_2025 - 1390 - файл.pdf
#
29.08.20262 Мб0@xirurgi_2025 - 1391 - файл.pdf