Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / @xirurgi_2025 / @xirurgi_2025 - 1382 - файл
.pdf
Источник KingMed.info
31
отдельных крупных выпадающих узлов, которые поочередно захватывали зажимом
Люэра, перевязывали или прошивали их основания (ножки) и удаляли.
Рис. 3.5. Геморроидэктомия по Milligan-Morgan в модификации А.Н. Рыжих. Дно
трех перианальных ран ушито узловыми швами (пояснения в тексте)
Ни о каких других методиках речь и не шла, что было связано, как теперь ясно, с
незнанием истинного патогенеза болезни. Выше уже описано, что, если бы не
правильная оценка зарубежного опыта академиком В.С. Савельевым, еще много лет
советские врачи имели бы давно устаревшие сведения об одной из самых
распространенных болезней человека. Постоянное ознакомление и изучение
зарубежной литературы обязательно. Этот процесс намного облегчен в наш
компьютерный век, и обычно принятый в публикациях обзор литературы по любой
теме должен быть не формальным, повторяющим известные классические работы
(что, конечно, интересно и важно), а анализирующим данные последних 3-5 лет с
обязательным обзором достижений ведущих профильных клиник. Ныне, с резким
сокращением традиционных печатных научных публикаций, с превалированием
интернет-данных, не требующих, как правило, рецензий ведущих специалистов, роль
и научная совесть индивидуального ученого и тем более научного коллектива,
направляющих в печать свои разработки, резко повышена.
Результаты лечения должны оцениваться не по их новизне (до сих пор почему-то
необходимой при оценке, к примеру, диссертации), а по их реальной пользе для
больного.
Источник KingMed.info
Из современных амбулаторных способов хирургии геморроя отметим применение
аппарата EnSeal (Ethicon). Это биполярный коагулятор с обратной связью, что
позволяет измерить импеданс (сопротивление) тканей и оказывает
электротермическое воздействие, не превышающее 100 С. Рабочий инструмент
представлен в виде щипцов, имеющих биполярные контакты и оснащенных ножом.
После сдавливания тканей и нажатия педали включения начинается коагуляция, а по
окончании ее сжатием браншей активизируется нож, прорезая коагулированные
ткани. Аппарат позволяет коагулировать без наложения лигатуры артерии диаметром
до 7 мм. Техника вмешательства соответствует операции Milligan-Morgan, которая до
сих пор является «золотым стандартом» геморроидэктомии.
Показания к радикальной операции при геморрое должны быть очень четко
обоснованы, и ее должен выполнять проктолог, а не хирург, что до сих пор
практикуется и из-за чего часты осложнения, о чем будет говориться специально.
Наибольший опыт лечения геморроя всеми современными методами имеет
московский ГНЦК (Благодарный Л.А., 1999).
В квалифицированной специальной литературе геморрой упоминается вместе с
запорами. Бытует мнение специалистов, что если геморрой без запоров хотя редко,
но встречается, то запоры без геморроя практически не описаны, особенно у
пожилых больных. Наше собственное обследование проведено у 100 неотобранных
больных геморроем в возрасте от 21 года до 79 лет (преобладали, как и
предполагалось, мужчины - 72 больных). В большинстве это были люди, занятые
сидячей работой (63%), а в группе женщин были в анамнезе роды (от 1 до 3). У 46 из
72 мужчин геморрой сочетался с запорами, но больные без запоров тем не менее
составили значительное число - 38%, у них геморрой возник на фоне нормального
регулярного стула (среди женщин таких было 6 из 22). Проведенное исследование
подтверждает мнение о связи геморроя и запоров. При сильных натуживаниях уже
имевшиеся крупные внутренние узлы («анальные подушки») сдвигаются вниз и
пролабируют в задний проход. Если эти явления однократны и явно связаны с
нарушениями диеты, то (особенно у молодых, физически сильных людей) выпавшие
узлы ущемляются спастическим болевым сокращением сфинктера и возникает
острый приступ геморроя, при котором даже пальцевое ректальное исследование
часто невозможно из-за резкой болезненности и спазма жома.
Наоборот, при неоднократных выпадениях узлов у пожилых больных сфинктер
«устает», и возникает та или иная степень анальной недостаточности. Литература по
этой проблеме огромна (Ривкин, Капуллер, 2000). Изучение и лечение запоров проблема отдельная и очень трудная, начиная с самого обозначения запоров, с их
дефиниции. Толкование запора как функционального расстройства, особенно у
маленьких детей, не имеющих органических поражений желудка или кишечника и
просто не переваривающих какую-то пищу, переносится и на взрослых, у которых,
32
Источник KingMed.info
33
действительно, подчас невозможно найти морфологическую причину этого
хронического синдрома. В этом аспекте следует сказать, что если теоретики
медицины (Дильман В.М., 1987) основывают взгляды на здоровье и болезнь
адаптивным реагированием организма на экзо-и эндогенные факторы (Петленко В.П.,
Лисицын Ю.П., 2004) и признают так называемые функциональные заболевания,
отдавая ведущую роль в патологии человека нервизму («стресс жизни», по Селье Г.),
то патоморфологи (Давыдовский И.В., Саркисов Д.С.) утверждают, что причины
функциональных болезней надо продолжать искать, определяя повреждающую роль
определенных «материальных» факторов (микроорганизмы, травмы и др.). Наиболее
наглядным подтверждением второго взгляда является недавнее открытие причин
функционального гастрита, язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки
воздействием микроорганизма Helicobacter pylori. Мы придерживаемся именно этого
взгляда, и многие исследователи ищут и все чаще находят возможные причины
хронических запоров в тех или иных органических поражениях или аномалиях
толстой кишки. С развитием и практическим внедрением диагностической и
хирургической лапароскопии намного повысились возможности увидеть и анатомогистологически подтвердить многие патологические изменения в брюшной полости,
которые могут быть причиной клинических синдромов. B. Salky и M. Edye выполнили
первичную лапароскопию у 121 больного с острым животом и у 265 с хроническими
периодическими болями в животе и нарушениями стула (диареей, запорами). В
первой группе точный диагноз был точно установлен у 119, а во второй
верифицирован у 201 (76%), и это были патология аппендикса (68 больных), спайки
брюшной полости (тоже 68 случаев) и другая, более редкая, но органическая
патология, подтвержденная гистологически (стертые формы болезни Гиршпрунга и
др.).
В наше время возможное и безопасное взятие биопсии с любого участка любого
органа, в том числе при колоноскопии со слизистой оболочки толстой кишки, должно
повысить точность диагностики функциональных запоров. В последние годы запоры
небезосновательно вводят в ранг самостоятельного заболевания, хотя, повторим, во
многих случаях они, вероятно, являются осложнениями, сопутствующей (?)
патологией гастрита, холецистита, колита, различных анатомических аномалий
толстой кишки (болезнь Гиршпрунга у детей, ее варианты у взрослых,
дивертикулярная болезнь толстой кишки и т.д.).
Симптомокомплекс запора очень сложен, и древние медики [гениальный Авиценна
(см. выше)] так описывали признаки запора: «задержание того, что должно быть
извергнуто», «слабость изгоняющей и мощность удерживающей силы», «узость
проходов и их закупорка», «плотность и вязкость вещества», «утрата ощущения
необходимости изгнать, ибо опорожнению способствует и сила воли» В переводе на
Источник KingMed.info
современный язык (Хаммад А., 1999) это задержка продвижения содержимого в узких
сегментах кишечника, слабость мышц стенок толстой кишки при сопротивлении
спазмированного анального жома, уплотненные каловые комки, утрата волевого
позыва к дефекации. Из определений запора многие почему-то считают наиболее
правильной дефиницию, предложенную более 40 лет назад Drossman: запор - это
состояние, при котором дефекация проходит с натуживанием, и потуги занимают 25%
ее времени, или если самостоятельный стул происходит реже 2 раз в неделю.
Насколько нам известно, автор не проводил хронометраж длительности потуг при
дефекации, а что касается частоты стула, то имеются достоверные старые данные
(Аминев А.М.)
34
Источник KingMed.info
35
Глава 4. Острый парапроктит
Выше уже говорилось, что среди острых и хронических гнойных воспалений заднего
прохода и параректальной области основное место занимает не наружное банальное
нагноение типа фурункула или флегмоны, возникающее при инфицировании кожи
(сидение на грязной лавке в бане), а воспаление, изначально исходящее из анального
канала, с самого начала связанное с прямокишечной инфекцией, то есть имеющее
внутренний гнойный очаг - внутреннее отверстие наружного гнойника. Именно эту
патологию (абсцесс-свищ) следует именовать парапроктитом. Частое
самопроизвольное вскрытие наружного гнойника под влиянием тепловых процедур
и антибиотиков (что до сих пор нередко выполняется самими больными и иногда
даже рекомендуется врачами) и даже раннее и, казалось бы, полноценное
хирургическое его вскрытие и дренирование более чем в половине случаев
оказываются нерадикальными, возникают рецидивы нагноения или формируется
свищ прямой кишки (хронический парапроктит). Все дело - в оставлении
несанированным внутреннего отверстия парапроктита. Убедиться в наличии
внутреннего отверстия при ОП нетрудно: после хирургического опорожнения
наружного гнойника при пальцевом ректальном исследовании почти всегда на стенке
анального канала, чаще всего на задней его полуокружности, обнаруживается
локальный болезненный участок, а иногда уже сформировавшаяся точечная гнойная
рана - внутреннее отверстие парапроктита. При простых, подкожных формах ОП это
без особого труда прослеживается при зондировании со стороны раны или при
пробе с витальной окраской. Этот давно установленный факт (Gabriel W., 1945; Рыжих
А.Н., 1951) никогда не вызывал у зарубежных проктологов особых возражений, а в
России это элементарное и логичное положение первоначально вызвало критику
некоторых хирургов, придерживающихся старой, ложноклассической формулы «либо абсцесс, либо свищ». Возникла дискуссия, проходившая, как, может быть,
помнят врачи прежних лет, далеко не всегда в рамках научного спора, но
способствовавшая быстрейшему установлению истины. Ныне нозология
«парапроктит» обозначает именно такое, изначально связанное с прямой кишкой
параректальное нагноение, и ясно, что для радикального лечения парапроктита
необходимо параллельно со вскрытием и дренированием гнойника на промежности
воздействовать - одновременно или отсроченно - на внутреннее отверстие абсцесса
в прямой кишке.
Механизм возникновения ОП сейчас ясен: при запорах, дистальных воспалениях
прямой кишки (проктит), при хроническом геморрое часто возникают микротравмы
анального канала, а именно крипт Морганьи, в углублениях которых открываются
устья анальных желез (Когон А.И., 1957). По этим железам агрессивная
Источник KingMed.info
прямокишечная инфекция проникает в параректальную клетчатку и по ветвям
анальных желез вызывает острое нагноение основных клетчаточных пространств этой
области (рис. 4.1).
Рис. 4.1. Схема патогенеза острого парапроктита. Начальные участки анальных
желез (тонкие линии) проходят в подкожной клетчатке, кнутри от наружного
сфинктера
В соответствии с распределением клетчаточных пространств таза ОП по локализации
может быть простым подкожно-подслизистым гнойником (почти 2/3 всей патологии),
транссфинктерным и более сложным - ишиоректальным, пельвиоректальным,
ретроректальным. Было показано (Когон А.И.), что первые, начальные участки (устья)
анальных желез располагаются поверхностно, кнутри от анального сфинктера, что
дает возможность радикальной хирургии острого парапроктита и свищей прямой
кишки в большинстве случаев, о чем подробнее сказано ниже.
Клиническая картина ОП типична для любого острого гнойного воспаления: местно
возникают классические признаки (припухлость, гиперемия кожи, боли в области
абсцесса), а при пальцевом ректальном исследовании можно (далеко не всегда из-за
отека тканей) определить если не само внутреннее отверстие абсцесса, то хотя бы
болезненную стенку анального канала, к которой предлежит гнойник, но и это не
всегда. Чем глубже в тканях расположен гнойник, тем менее он выражен снаружи.
При самых глубоких тазово-прямокишечных парапроктитах часто при наружном
осмотре и при поверхностной пальпации болезненного участка могут не
определяться ни флюктуация, ни покраснение кожного покрова, и только толчок
пальцами параллельно стенке прямой кишки вызывает боль в тазу. Часто и пальцевое
36
Источник KingMed.info
37
ректальное исследование ничего конкретного не дает, так как внутреннее отверстие
такого сложного ОП на ранних стадиях процесса почему-то не определяется. С
другой стороны, примерно в 10-15% случаев гнойник над или чаще под задним
проходом переходит на другую сторону, причем внутреннее отверстие гнойника при
таком двустороннем абсцессе (подковообразный парапроктит), распространившемся
над анусом, чаще определяется не на передней, а на задней стенке анального канала,
что объясняется, по-видимому, наличием наиболее глубоких анальных крипт именно
на задней полуокружности ануса. Как сказано выше, общие проявления ОП типичны:
боль в области гнойника, усиливающаяся при ходьбе и (не всегда) при дефекации, в
запущенных случаях общие проявления гнойной инфекции с фебрилитетом, высоким
лейкоцитозом. Микрофлора банального (неспецифического) ОП обычная, вульгарная,
с явной примесью кишечных бактерий, чаще всего сочетание стафилококка с
кишечной палочкой. Тяжело протекает ОП у больных с хронической сердечной
недостаточностью (Мозель Ю.М.). Что касается сочетания ОП с сахарным диабетом
(около 5% больных парапроктитом), то при выявлении диабета сразу по поступлении
больного и при проведении привычного для него лечения диабета никаких особых
проявлений парапроктита или осложнений после операций не отмечено (Ремизов С.,
2001). В редких случаях у пожилых больных с запоздалой диагностикой развивается
очень тяжелый анаэробный или гнилостный парапроктит с летальным исходом, о чем
говорилось выше.
Диагностика поверхностного, подкожного и подкожно-подслизистого ОП нетрудна,
это типичный абсцесс с достаточно четким, в большинстве случаев внутренним
отверстием в анальном канале, но глубокие (высокие) его формы (около 30%
больных) диагностируют с трудом, особенно на амбулаторном приеме, и только опыт
врача может заподозрить такой ОП и госпитализировать больного. Жалобы при этом
обычно на боли в тазу с одной стороны, не связанные с дефекацией. Единственный,
но не постоянный признак - боль в глубине таза при толчке пальцами руки
параллельно прямой кишке. Пункция при небольших, нелокализованных четко
гнойниках обычно неэффективна, и даже компьютерная томография может не дать
точных данных о характере и локализации гнойника. Дифференцируют ОП прежде
всего от банальной наружной инфекции (фурункула, флегмоны ягодицы), чему
помогают анамнез («сидел на грязной лавке в бане») и полное отсутствие каких-либо
признаков патологии со стороны прямой кишки, а также от нагноения бартолиниевой
железы у женщин и от пара-ректальных дермоидных кист; последние довольно редки
и отличаются от ОП отсутствием болей, фебрилитета и наличием капсулы, хорошо
различимой при компьютерной томографии (Коплатадзе А.М., 1994).
Лечение ОП неотложное хирургическое. С отсрочкой операции нагноение
распространяется вширь, может перейти над или под прямой кишкой на
противоположную сторону (подковообразный ОП), может осложниться тяжелейшей
гнилостной и анаэробной инфекцией (Болквадзе Э.Э.). Как говорилось выше, даже
Источник KingMed.info
своевременное и широкое вскрытие ОП без санации его внутреннего отверстия
приводит в половине случаев к формированию прямокишечного свища или к острорецидивирующему парапроктиту (Боброва А.Г., 1959), что понятно, так как
внутренний гнойный очаг либо остается, либо заживает непрочным рубцом и при
повторной травме вновь становится источником пара-ректальной инфекции. Как
сказано выше, абсцесс при ОП более чем в половине случаев локализуется неглубоко
- под кожей или в подкожно-подслизистом перианальном пространстве, и в этих
случаях довольно просто при зондировании полости гнойника снаружи, из раны и
одновременном пальцевом ректальном исследовании установить связь гнойника с
анальным каналом и по зонду вскрыть гнойник в просвет кишки через его
внутреннее отверстие.
При этом рассекаемые ткани не затрагивают основной каркас мышечного анального
сфинктера, гнойный ход при этом наиболее частом варианте ОП располагается, как
правило, неглубоко, под кожей, кнутри от основных мышечных элементов сфинктера.
Линейная (или треугольная) рана после такого разреза (рис. 4.2) не травмирует
наружный анальный жом и не нарушает его функцию, что подтверждается
многочисленными работами по сфинктерометрии, в частности, с применением
прибора на тензодатчиках (Гельфенбейн Л., Назаров Л., 1965). Эта операция основная при лечении большинства больных ОП, описана и широко внедрена в
практику зарубежных проктологов английским хирургом W. Gabriel (1949), а в России
- А.Н. Рыжих (1951), но следует при этом вспомнить работу профессора
Петербургской медико-хирургической академии И.Ф. Буша, который более 200 лет
назад в книге «Руководство к преподаванию хирургии» (1807) писал о
параректальном гнойнике: «Слепой свищ должно превратить в совершенный,
приводя к созреванию воспалившуюся опухоль в промежности, прободая оную
пинцетом». Что это, как не описание ОП?
Рис. 4.2. Интрасфинктерный параректальный абсцесс вскрыт в просвет кишки через
его внутреннее отверстие (а) с образованием линейной раны (б)
Однако установить точные параметры толщины рассекаемых перианальных тканей в
условиях острого гнойного воспаления непросто, и, кроме того, примерно у трети
38
Источник KingMed.info
39
больных гнойник располагается глубоко, в ишиоректальном или тазовопрямокишечном пространстве, и вскрывать такой абсцесс в просвет кишки нельзя изза опасности повреждения мышц наружного сфинктера с последующим нарушением
анального держания. Подробное анатомическое описание мышц таза достаточно
полно представлено в литературе (Старков А.В., 1912; Генри М. и Свош М., 1985; Когон
А.И., 1957, многие другие работы), и достоверно выяснено, что внутренний
гладкомышечный круговой анальный сфинктер, постоянно находящийся в тонусе,
является важным, но отнюдь не единственным «анальным держателем», и потому
определенная, иногда необходимая хирургическая травма внутреннего сфинктера,
например дозированная сфинктеротомия, не приносит особого вреда запирательной
функции, и после нее эта функция сфинктера быстро восстанавливается. Главным
элементом анального держания являются наружный волевой сфинктер и его
основной элемент - петлевая лонно-прямокишечная мышца (m.puborectalis), которая
расположена высоко и не травмируется при хирургии самых сложных форм
парапроктита. Многочисленные источники - от Буша, Gabriel и Рыжих до самых
современных публикаций - пришли к однозначному выводу: у больных с
первичными, простыми (подкожно-подслизистыми) абсцессами гнойник можно
вскрыть в просвет прямой кишки через внутреннее его отверстие и тем самым
радикально излечить заболевание. Однако первичных больных с ОП меньшинство, а
большинство их ранее были неоднократно и неэффективно оперированы в
общехирургических стационарах, и у них гнойники рецидивные, часто из-за рубцов
не связанные напрямую с просветом прямой кишки, и из-за этого очень трудно
определить истинное их расположение по отношению к сфинктеру. Поверхностные,
подкожные гнойники обычно вскрываются самопроизвольно (о чем выше
говорилось), и рана либо заживает непрочно и рецидивирует, либо сразу остается
прямокишечный свищ, то есть возникает хронический парапроктит, хирургия
которого описана в следующей главе. Даже при специальных исследованиях, таких
как абсцессография (Заремба А.), эндоанальная сонография и даже компьютерная
томография (Buchanan et al., 2000), нет однозначного определения локализации
параректального гнойника по отношению к анальному жому, и основываться следует
в основном на опыте: при малейшем сомнении в расположении гнойника кнаружи от
основных элементов анального сфинктера нельзя рассекать абсцесс в просвет кишки,
нужно только вскрыть и дренировать гнойник и описать вероятную локализацию его
внутреннего отверстия для того, чтобы в случае формирования свища прямой кишки
или рецидива парапроктита следующий оператор это знал. Операция при высоких
ишиоректальных гнойниках проходит в основном без прямого визуального контакта с
полостью абсцесса: осторожно, тупо, прямыми пальцами руки или тупым зондом
раздвигая ткани, постепенно переставляя в глубь раны длинные крючки и
контролируя продвижение пальцев другой рукой, введенной в прямую кишку, хирург
достигает гнойника и тупым путем, во избежание кровотечения, вскрывает его в рану.
Источник KingMed.info
Найти внутреннее отверстие парапроктита в этом случае удается очень редко, и
добиваться этого не следует. Такие глубокие абсцессы формируются в свищ почемуто реже, чем поверхностные. В первые же дни после вскрытия глубокого
парапроктита можно осторожным зондированием или пробой с витальной окраской
определить наличие или отсутствие его связи с прямой кишкой, и даже при четком
определении такой связи, то есть при выявлении внутреннего отверстия гнойника,
спешить с его ликвидацией не следует. Трансанальная сфинктеротомия (или
проведение лигатуры) в таких случаях требует очень тщательного обоснования,
точного определения локализации этого отверстия путем контрастной
рентгенографии свищевого хода, физиологической оценки функции анального
сфинктера (сфинктерометрия, дефекография и др.), то есть выполнения специальных
исследований, возможных только в специализированной клинике. В отличие от
предыдущих публикаций, в том числе даже от основных работ А.Н. Рыжих, мы ныне
подходим к этой проблеме осторожнее, предпочитая откладывать хирургическую
санацию внутреннего отверстия сложных форм ОП на второй этап, когда
сформируется прямокишечный свищ. Речь идет о сфинктеротомии как об отдельной
манипуляции, и об этом подробнее сказано ниже.
Из литературы по анатомии прямой кишки, из вышеназванной работы А.И. Когона и
из наших собственных наблюдений следует, что устья анальных желез (источник ОП)
располагаются неглубоко, в подкожно-подслизистой перианальной клетчатке, и при
любой локализации абсцесса на промежности начальный участок гнойного хода ОП в
анальном канале часто располагается поверхностно, в подкожной клетчатке,
кнутри от сфинктера. И возникла идея нового варианта радикальной операции ОП:
через 5-6 дней после вскрытия высокого (глубокого экстрасфинктерного) гнойника и
интенсивной местной противовоспалительной терапии раны промежности в
большинстве случаев можно определить связь раны с кишкой. Если она очевидна, то
речь идет о формировании прямокишечного свища, если же края раны к этому
времени прочно слиплись и связи с кишкой нет, то лечение на этом заканчивают и
больного предупреждают о возможности рецидива парапроктита.
Учитывая, что начало гнойного хода в прямой кишке при ОП в большинстве случаев
расположено поверхностно, под кожей, этот участок гнойного хода можно
раскрыть наружу из просвета кишки. Крючковатым зондом или малым кривым
зажимом Микулича можно из внутреннего отверстия парапроктита выйти в
перианальную зону, то есть проколоть кожу вблизи ануса и рассечь такой
искусственно образованный подкожный свищ в просвет кишки через его внутреннее
отверстие (как при неполном внутреннем свище прямой кишки). Такая операция
нами описана («Неотложная проктология», 2003) и с успехом применена более чем у
20% больных со сложными формами ОП.
40
Соседние файлы в папке @xirurgi_2025