Добавил:

Sekretar kiopkiopkiop18@yandex.ru t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.

Вуз:

Ростовский Государственный Медицинский Университет

Предмет:

Медицина общая

Файл:

@xirurgi_2025 - 1382 - файл

.pdf

Скачиваний:

Добавлен:

29.08.2026

Размер:

2 Мб

Скачать

☆

<<< < Предыдущая 12 / 112 3 4 5 6 7 8 9 10 11 > Следующая >>>

Источник KingMed.info

изучение и лечение неопухолевых заболеваний прямой кишки, заднего прохода и крестцово-копчиковой области, то есть основного контингента больных, находится в руках проктолога, и эти многочисленные больные должны иметь своего врача. После упорной борьбы за становление и развитие проктологии (А.Н. Рыжих и его школа) в нашей стране, как сказано выше, появились крупные специализированные клиники, открылись проктологические отделения в больницах крупных городов РФ, ведутся приемы проктолога в поликлиниках, сформированы кафедры и курсы по колопроктологии в институтах усовершенствования врачей, учрежден научный журнал «Колопроктология», создана и отпраздновала 25-летие Ассоциация колопроктологов России. Удивительно в этом плане, что в последнем учебнике «История медицины» (Лисицын Ю.П., 2004) термина «проктология» по-прежнему нет.

Проктология интенсивно развивается, что объясняется прежде всего ее практической востребованностью. В 2008 г. в Москве состоялся Центрально-Европейский конгресс по колопроктологии, на котором было представлено 553 доклада из 20 стран. Если в прежние годы основными методами обследования проктологических больных были ригидная, жесткая аноскопия, ректоскопия и ирригоскопия, то ныне на первый план выходят гибкая колоноскопия и компьютерная томография (КТ), резко повышающие эффективность диагностики и лечения. Колоноскопия становится основным, обязательным методом обследования при любых дисфункциях кишечника, а в идеале колоноскопия должна быть выполнена у всех людей старше 50 лет, так как это единственный метод раннего выявления опухолей толстой кишки, выходящих в последнее время на первое место в онкопатологии. Общая проктология базируется до сих пор на хирургических, «ножевых» технологиях, принципы которых были разработаны в мире и в России давно, они превалируют до сих пор и во многом остаются эффективными, но в арсенал проктологии, как и в хирургию вообще, в последние годы успешно внедряются лапароскопия и эндоскопическая хирургия, без которых ныне нельзя считать квалифицированной работу любой больницы. Непосредственно в проктологию также внедряются новации. Это химическая сфинктеротомия (местнодействующие препараты нитроглицерина), это новая система полухирургического амбулаторного лечения геморроя, это первые успешные попытки заполнения сложных параректальных свищей рассасывающимися (biodegradable)материалами и др.

В классических трудах А.Н. Рыжих и А.М. Аминева, в монографиях по проктологии, вышедших более 20 лет назад (Канделис Б.Л., 1980; Масляк В.М., 1990), основные проблемы патогенеза и лечения болезней прямой кишки были обсуждены на тогдашнем научном уровне, что представляло большой вклад в отечественную проктологию. Последнее руководство по колопроктологии вышло более 10 лет назад и рассматривало патологию всей толстой кишки, тогда как неопухолевые заболевания прямой кишки, то есть непосредственно проктология, специально не обсуждалась

Источник KingMed.info

очень давно, а именно в последние годы выполнено несколько важных анатомических исследований и работ по патогенезу аноректальных болезней, внедрены в практику и проверены на статистически достоверных уровнях отдаленные результаты лечения многих тысяч больных. После ухода из жизни профессора А.Н. Рыжих осталось отделение неотложной проктологии, которым руководили его ученики И.М. Альф и позже В.К. Ан. Это отделение приобрело в Москве большую популярность, в него ежегодно по скорой помощи госпитализируется более 1000 больных. После выхода в свет фундаментальных трудов по проктологии А.Н. Рыжих («Хирургия прямой кишки», 1956; «Атлас операций на прямой и толстой кишках»,

1970) и четырехтомного руководства по проктологии А.М. Аминева (1965-1979) прошло более 50 лет, и многие классические положения, представленные в них, изменились, или появились новые лечебные методики. Уже после ухода из жизни профессора А.Н. Рыжих были опубликованы некоторые новые представления о важных частях учения о болезнях прямой кишки: «Неотложная проктология» (2003), «Амбулаторная проктология» (2009), «Опасности, ошибки и осложнения в проктологии» (2011), а также отдельные монографии по патогенезу и лечению геморроя, запоров, крестцово-копчиковых нагноений. Ученик А.Н. Рыжих доктор медицинских наук В.Б. Александров организовал Московский городской проктологический центр, в котором были разработаны и внедрены в ежедневную практику лапароскопические технологии. И при всем этом многие хирурги до сих пор, опираясь на рекомендации в старых учебниках, по-прежнему считают геморрой, анальную трещину и парапроктит компетенцией общей хирургии и оперируют таких больных, применяя старые, отжившие свой век способы либо внедряя собственные, новые методы, которые, как правило, оказываются неадекватными, что приводит к частым осложнениям, в том числе к послеоперационной анальной недостаточности или, наоборот, к развитию стойкой стриктуры заднего прохода. Многие старые методики применяют до сих пор и зарубежные проктологи (Kaiser A. Colorectal Surgery, 2009; рус. пер. 2014). Ныне, когда во всем мире широко внедрена лапароскопическая хирургия толстой кишки, когда ригидная ректороманоскопия заменена намного более комфортной и адекватной фиброколоноскопией, изменяется тактика лечения геморроя, внедряются и изменяются методики дозированной анальной сфинктеротомии, разрабатывается биопломбирование прямокишечных свищей и др., прежние рекомендации нуждаются в значительной переработке, необходимо ознакомить хирургов и проктологов с новыми методиками, особенно при лечении ургентных больных, чаще всего попадающих к общим хирургам и составляющих почти 40% всех таких больных. Но остальные 60% - больные плановые. Это хронический геморрой, свищи прямой кишки, хроническая анальная трещина, хронические крестцово-копчиковые нагноения на почве эпителиального копчикового хода. Эти основные группы проктологических больных не уменьшаются из-за неквалифицированного лечения этих заболеваний в острой стадии. Простое

Источник KingMed.info

вскрытие параректального гнойника при остром парапроктите без одномоментной или отсроченной санации его внутреннего отверстия в анальном канале, дивульсии заднего прохода и пролонгированная местная анестезия при анальной трещине, вскрытие гнойника в крестцово-копчиковой области без ликвидации эпителиального копчикового хода - вот основные причины формирования многочисленного и несокращающегося контингента проктологических больных. Оставаясь до сих пор в основном в компетенции общих хирургов, эти больные еще долго будут составлять большой контингент специализированных проктологических клиник и отделений, ибо, не применяя специальные радикальные методы хирургии при остром парапроктите или при анальной трещине, врачи общей практики формируют этот контингент. Но это меньшее зло, нежели попытки оперировать проктологического больного без специального обучения, рискуя вызвать типичные осложнения анальную недостаточность или, наоборот, стриктуру заднего прохода. Проктология отдельная медицинская специальность, обучение которой должно проводиться по общим правилам; в дипломной практике, клинической ординатуре проктолог (в основном это хирург) должен быть выделен в отдельный штат поликлиники или больницы, и отчеты по проктологии должны отдельно представляться в медицинских документах.

Источник KingMed.info

Глава 1. Очерк анатомии и физиологии прямой кишки

Прямая кишка - конечный участок пищеварительной трубки, орган, непосредственно осуществляющий важнейшую функцию - дефекацию, изучению механизма которой посвящается много специальных исследований. В работах А.В. Старкова (1912), В.Р. Брайцева (1952), А.Н. Рыжих (1956, 1960), А.М. Аминева (1957) анатомия прямой кишки изучена подробно, а современные исследования физиологии анального держания и дефекации лучше всего, на наш взгляд, представлены в книге «Колопроктология и тазовое дно» (Henry M., Swash M., 1985). Напомним вкратце основные анатомо-физиологически данные. На уровне III крестцового позвонка толстая кишка теряет свою брыжейку и три характерные ленты продольных мышц (тении) и начинается прямая кишка, название которой не соответствует действительности, так как эта часть толстой кишки имеет два изгиба в сагиттальной и три изгиба во фронтальной плоскости. Очень важны особенности кровоснабжения прямой кишки. Верхняя прямокишечная артерия (конечная часть нижней брыжеечной артерии) на этом уровне делится на три продольные ветви, подходящие к анальному каналу в зонах, проецирующихся на 3, 7 и 11 ч условного циферблата (при положении тела лежа на спине). В процессе нормального эмбриогенеза в этих зонах (точках) закладываются особые сосудистые образования (скопления кавернозные вен), становящиеся впоследствии субстратом трех главных внутренних геморроидальных узлов (Milligan R. et al.). От фасции, покрывающей органы малого таза, начинаются мощные мышечные структуры - подниматели заднего прохода (mm. levatores ani). Межфасциальные клетчаточные пространства таза: пристеночное, предпузырное (предбрюшинное) и позадипрямокишечное (ретроректальное) - очень важные структуры, здесь локализуются (и, соответственно, обозначаются) нагноения при остром парапроктите (ОП). Нижняя часть прямой кишки - заднепроходный (анальный) канал, который делят на проксимальный (хирургический, длиной 4-4,5 см) и дистальный (анатомический, около 2 см). Длинный канал - понятие физиологическое, его границы анатомически не отмечены, тогда как дистальный короткий канал обозначен четко - участок от зубчатой линии (остаток бывшей клоаки) до края анального отверстия. В пустой прямой кишке определяют переменные продольные и три постоянные поперечные складки (заслонки Гаустона). В верхней части дистального анального канала имеется от 6 до 12 продольных складок («столбы», крипты Морганьи) с углублениями, кармашками (заслонками Болла). Ниже этих заслонок, по белесоватой линии Хилтона, слизистая оболочка прямой кишки переходит в кожу заднего прохода. В мышечном каркасе прямой кишки вышеназванные складки Гаустона образуют гладкомышечный циркулярный внутренний сфинктер прямой кишки шириной (высотой) около 30 мм и толщиной до

Источник KingMed.info

5 мм, осуществляющий 55% постоянного давления покоя в анальном канале. Мощный волевой поперечно-полосатый наружный сфинктер прямой кишки делят на три части - подкожную, поверхностную и глубокую, что важно для ориентировки при проктологических операциях. Внутренний сфинктер на 80-85% обеспечивает остаточное давление в анальном канале, находясь одновременно под тормозящим и возбуждающим двигательным контролем (ректоанальный ингибиторный рефлекс), а наружный сфинктер, осуществляющий 20-30% давления в анальном канале, контролируется нейронами спинного мозга (S3-S4).

Представленные мышечные структуры прямой кишки контролируют сложный акт дефекации, который инициируется перистальтикой сигмовидной кишки, когда объем газов и фекалий в ней превышает максимально возможный и возбуждает рецепторы кишечной стенки. Начинается продвижение содержимого вниз, что приводит к растяжению прямой кишки и еще интенсивнее стимулирует рецепторы в ее стенках. Если условия для дефекации неподходящие, то произвольное сокращение наружного сфинктера вызывает подъем тазового дна и увеличивает аноректальный угол (в основном за счет сокращения петли лобково-прямокишечной мышцы, m. puborectalis), вследствие чего каловые массы возвращаются в ампулу прямой кишки. Если же условия для дефекации нормальные, то сокращаются мышцы брюшной стенки, опускается тазовая диафрагма, тормозится активность наружного сфинктера, сглаживается аноректальный угол (снимается «заслонка») и расслабляется внутренний жом. По завершении дефекации быстро возбуждается активность наружного сфинктера и тазового дна (ректоанальный висцеральный рефлекс, так называемый рефлекс замыкания). Анальная континенция напрямую коррелирует с адаптивной способностью, вязкостью (твердостью) стула, длиной анального канала и имеет обратную зависимость от диаметра аноректального сегмента прямой кишки. Инконтиненция может быть полной; при отсутствии сокращений пуборектальной мышцы, при дефиците наружного сфинктера нарушается волевой контроль, а при нарушении функции внутреннего жома классифицировать инконтиненцию трудно, но чаще всего имеет место деформация ануса по типу замочной скважины, что приводит к подтеканию кала. Имеют значение и другие дефекты - синдром пролапса тазовых органов, акушерские травмы и др. Варианты частоты и качества дефекации зависят от пищевых режимов разных этнических групп населения, но сразу скажем, что самое частое нарушение ритма стула, а именно хронические запоры, явно связано с рафинированным характером питания населения развитых стран (болезнь цивилизации), что приводит к учащению в этих странах болезней толстой и прямой кишки. Изучение анальной континенции проводится постоянно, и открываются все новые стороны проблемы, но каких-либо явных сдвигов в лечении этого тягостного синдрома пока нет.

Источник KingMed.info

Представленные краткие сведения не исчерпывают, конечно, сложную механику дефекации и анального держания, но проктолог-практик и тем более хирург, берущийся за оперативное лечение воспалительных и других поражений прямой кишки или заднего прохода, должны помнить, что малейшее неверное движение скальпеля при сфинктеротомии или рассечение абсцесса или свища в просвет прямой кишки при сомнении в их расположении по отношению к анальному сфинктеру может нарушить анальную континенцию, и это нарушение может оказаться тяжелее основного заболевания. Недаром за рубежом обучение проктолога занимает не менее 2 лет и проходит так же, как обучение любого узкого специалиста, - со сдачей экзамена, определением границ вмешательств, необходимостью регулярного усовершенствования.

Источник KingMed.info

Глава 2. Распространенность болезней прямой кишки.

Методы исследования

Современные статистические медицинские исследования, проводимые рандомизированными методами (доказательная медицина, evidence-based medicine), показывают, что второй причиной заболеваемости человека после сердечно-сосудистых болезней являются болезни пищеварительного тракта. За рубежом, в условиях страховой медицины, основной критерий оценки работы медиков - обращаемость за помощью, а в СССР, при изначально плановой государственной системе здравоохранения, основной задачей был анализ нуждаемости, то есть изучение распространенности той или иной патологии, что обосновывало развитие необходимого объема специализированной помощи. В московской клинике профессора Рыжих с самого начала эта задача была поставлена и первые исследования были проведены в 60-70-х гг. прошлого века (Бабкин В.Я., 1971; Милитарев Ю.М., 1975, 1981). Было обследовано 20 тыс. практически здоровых людей в разных регионах России (направленный опрос, наружный осмотр, пальцевое ректальное исследование и ректороманоскопия), и выяснилось, что проктологическая патология составляет около 1% среди всех болезней и 15,3% - в структуре болезней органов пищеварения. Амбулаторные больные превалировали в соотношении 4:1, на что было обращено особое внимание. При введении в штат районной поликлиники должности проктолога резко изменилась диагностика: на первом месте остался геморрой, но этот диагноз специалист ставил значительно реже - 42 против 63% у хирурга, зато ОП проктолог диагностировал намного чаще - 7 против 4%, так же как свищи прямой кишки (8,9 против 2,5%), эпителиальный копчиковый ход (ЭКХ) (4,2 против 2,9%), анальную трещину (АТ) (9,4 против 8,3%). Показательно, что проктолог ни разу не диагностировал фурункул промежности, тогда как хирург поставил такой диагноз в 5,3% случаев. Рак прямой или ободочной кишки проктолог диагностировал в 2,1%, а хирург - только в 0,5% случаев. В общем, в поликлинике без проктолога было выявлено 36% неправильных диагнозов, на стационарное лечение из такой поликлиники было направлено за год 6% больных, а, по экспертной оценке, в нем нуждалось 28,7%. На этом первичном скрининге были основаны расчеты по необходимому развертыванию специализированной помощи таким больным, и эти расчеты в основном оправдались. Исследования были продолжены Г.И. Воробьевым и В.Г. Зайцевым (2005), которые на основании достаточно репрезентативных данных (отчеты врачей-проктологов из 40 субъектов РФ и почти 19 000 учетных карт) показали, что проктологическая заболеваемость за последние 25 лет (в расчете на 10 тыс. взрослого населения) возросла почти на 24%, в том числе обращаемость за амбулаторной помощью на 77%, причем у каждого третьего пациента выявлена

Источник KingMed.info

опухоль (полип или рак толстой кишки). В общем, были выяснены необходимые и достаточные объемы обслуживания этих больных, и по этим расчетам проктология продолжает развиваться.

Болезни толстой кишки, как это ясно хотя бы по их распространенности в разных странах с разными типами питания, связаны с западным образом жизни с его рафинированным питанием, злоупотреблением кофе и алкоголем, курением, сидячей работой. Эти типичные факторы приводят, в частности, к учащению запоров (болезни цивилизации), которые являются либо прямой причиной, либо предшествуют или сопутствуют многим органическим поражениям прямой кишки. К примеру, в США ежегодно по поводу хронических запоров обращаются к врачам более 2,5 млн человек и приобретается на 400 млн долларов слабительных средств. Причины хронических запоров изучаются постоянно, со все большей интенсивностью, особых успехов пока нет, и становится все более очевидно, что их надо квалифицировать как отдельное тягостное заболевание, как основной пусковой момент многих болезней прямой кишки и подходить к лечению хронических запоров практически - послаблять стул.

Таким образом, как говорилось выше, проктолог - не только хирург. Он должен знать основы этиологии и консервативного лечения запоров, анальной инконтиненции (АИ), воспалительных диффузных поражений прямой кишки (проктита, проктосигмоидита) и др. С другой стороны, общий хирург, который до сих пор часто оперирует проктологических больных, должен четко представлять себе границу дозволенного, то есть оказывать необходимую неотложную помощь и не оперировать в плановом порядке больных со сложными формами геморроя или парапроктита.

Первый контакт с проктологическим больным (особенно с больной) должен быть максимально щадящим, наружный осмотр области заднего прохода совершенно не обязательно проводить в почему-то принятом положении на коленях и локтях, вполне достаточен осмотр в положении на левом боку с приведенными к животу ногами или на гинекологическом кресле. При опросе важен семейный анамнез (рак толстой кишки у родителей), а при сборе личного анамнеза учитывают диетические привычки (нерегулярное питание, острая пища, плотный ужин), курение, злоупотребление алкоголем. При анализе жалоб основное внимание обращают на боли, жжение и зуд в области заднего прохода во время или вне дефекации, уточняя время и длительность болей в течение суток, связь их с приемом и качеством пищи, наличие и вид выделений из ануса (гной, кровь, слизь). Особенно важна характеристика кровотечений: алыми или темными каплями, струйкой, во время или вне стула (последний признак грозный, он часто встречается при больших полипах или распадающихся опухолях прямой кишки). Жалобы на недержание газов или жидкого кала у больных, ранее не оперированных на заднем проходе, требуют

Источник KingMed.info

специального анализа (см. ниже). При наружном осмотре начинают с состояния языка и зубов, затем пальпируют край печени и паховые лимфатические узлы и особенно тщательно проводят скользящую пальпацию по Василенко зоны толстой кишки - от правой подвздошной области вверх, затем вдоль ободочной кишки, через селезеночный угол, по нисходящей и особенно сигмовидной кишке (в положении лежа на правом боку, чтобы живот свисал); выявляют болезненность по ходу ощупывания, плотные образования, признаки раздражения брюшины. Наружный осмотр лучше проводить одновременно с опросом. Специальное исследование. Разводя ягодицы, фиксируют следы расчесов, влажность перианальной кожи, наличие бородавок (нормальные гипертрофические анальные сосочки или патологические перианальные кондиломы), наружных геморроидальных узлов. Определяют анальный рефлекс - сокращение наружного сфинктера при штриховом раздражении перианальной кожи. Основной первичный диагностический прием - пальцевое ректальное исследование. Вводят смазанный вазелином указательный палец и устанавливают тонус анального жома (охват пальца в покое) и его волевое сокращение (сжатие пальца по просьбе врача), что сразу дает представление, пусть и элементарное, о функции запирательного аппарата. Ощупывая стенки анального канала выше зубчатой линии, примерно на высоте 2-4 см, часто определяются мягкие, полуподвижные «анальные подушки» - внутренние геморроидальные узлы или другие, более плотные образования (полипы, опухоль) и изъязвления (анальная трещина, неполный внутренний свищ). При острых болях и часто сопровождающем их спазме анального сфинктера (обострение геморроя, АТ) это исследование откладывают. Квалифицированным пальцевым исследованием диагностируют до 80% патологии анального канала и прямой кишки. Если исследование выполнятся без предварительного очищения прямой кишки, после утреннего стула, то в норме ампула кишки пуста. При определении нижнего края какого-либо плотного образования исследование продолжают при небольшом натуживании больного в положении на корточках (больной как бы садится на палец). При исследовании передней стенки прямой кишки у женщин рекомендуется двухпальцевое исследование - одновременное ощупывание стенки прямой кишки и влагалища большим и указательным пальцами одной руки. Такой же прием выполняют для определения подвижности (баллотирования) верхушки копчика. Убедившись в отсутствии болезненности при пальцевом исследовании, приступают к непосредственному осмотру прямой кишки. В прежние годы с этой целью рекомендовались жесткая инструментальная аноскопия или ректороманоскопия. К сожалению, многие хирурги все еще придерживаются практики таких жестких аноректальных исследований и предлагают все новые инструменты. Такие исследования без анестезии очень болезненны, снижают доверие к врачу, кроме того, они неполноценны: при обнаружении при ректоскопии патологии в нижних

Источник KingMed.info

отделах толстой кишки врач часто успокаивается и начинает лечение, а в правых отделах ободочной кишки при этом часто остаются недиагностированные полипы и рак, что в последние годы подтверждается все чаще.

Ныне, с широким внедрением гибкой фиброколоноскопии, старые методики должны быть исключены. Во всех случаях у каждого проктологического больного должна быть выполнена фиброколоноскопия. Зарубежные проктологи чаще всего выполняют это необходимое исследование сами, получая для этого необходимый сертификат, а в нашей стране принято проводить это исследование в специальных кабинетах. Эндоскопист должен иметь навыки хирурга, так как диагностическая фиброколоноскопия при обнаружении высоких полипов толстой кишки должна сразу же (с согласия больного) перейти в лечебную, в удаление или коагуляцию полипов, во взятие биопсии и др. Квалифицированная фиброколоноскопия предусматривает осмотр прямой кишки, всей ободочной кишки, купола слепой кишки и терминального отдела подвздошной кишки с прохождением баугиниевой заслонки. Четко разработанные приемы фиброколоноскопии (Стрекаловский В.П.), ее обязательное применение у всех проктологических больных (а в идеале - у всех людей старше 50 лет) является в наше время не только ценнейшим диагностическим приемом, но и единственным действенным методом ранней диагностики опухолей толстой кишки. Колоноскопия полностью заменила бариевую клизму (ирригоскопию), которая ныне применяется только при неудаче фиброколоноскопии. Другие методы физиологические исследования (ректальная манометрия, баллонография, дефекография, электромиография, толстокишечная сонография), компьютерная томография, ядерно-магнитный резонанс - проводятся по специальным показаниям, в основном в научно-исследовательских целях, но одно исследование необходимо у всех проктологических больных, особенно у больных с признаками АИ, сфинктерометрия. Выше было сказано, что опытный проктолог при первом же пальцевом ректальном исследовании может по охвату пальца в покое и его сжатии при волевом сокращении заднего прохода определить нормальный тонус сфинктера или его недостаточность (конечно, с учетом физического статуса, жалоб, предыдущего лечения, характера стула). Для измерения тонуса и силы сокращения анального жома предложено несколько моделей сфинктерометров, из которых мы считаем лучшим прибор на тензодатчиках с одновременной записью динамики сфинктера в покое и при волевых сокращениях (Гельфенбейн Л.С., Назаров Л.У., 1965). В то же время любая инструментальная сфинктерометрия связана с введением в задний проход инородного тела - датчика, на удерживание которого уходят усилия сфинктера.

При разных моделях прибора их интрарек-тальные датчики разной формы и величины не дают стандартных объективных данных, а предложения сложных

<<< < Предыдущая 12 / 112 3 4 5 6 7 8 9 10 11 > Следующая >>>

Соседние файлы в папке @xirurgi_2025

#
29.08.20262 Мб0@xirurgi_2025 - 1369 - файл.pdf
#
29.08.20262 Мб0@xirurgi_2025 - 1370 - файл.pdf
#
29.08.20262 Мб0@xirurgi_2025 - 1372 - файл.pdf
#
29.08.20262 Мб0@xirurgi_2025 - 1373 - файл.pdf
#
29.08.20262 Мб0@xirurgi_2025 - 1381 - файл.pdf
#
29.08.20262 Мб0@xirurgi_2025 - 1382 - файл.pdf
#
29.08.20262 Мб0@xirurgi_2025 - 1383 - файл.pdf
#
29.08.20262 Мб0@xirurgi_2025 - 1384 - файл.pdf
#
29.08.20262 Мб0@xirurgi_2025 - 1385 - файл.pdf
#
29.08.20262 Мб0@xirurgi_2025 - 1390 - файл.pdf
#
29.08.20262 Мб0@xirurgi_2025 - 1391 - файл.pdf