Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / @xirurgi_2025 / @xirurgi_2025 - 966 - файл
.pdf
ГЛАВА 6
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
РИСКИ ПРОФЕССИОНАЛИЗАЦИИ
НАЧИНАЮЩЕГО ХИРУРГА
Оказанию высококачественной медицинской помощи препятствуют многие негативные факторы. Это неудовлетворительное состояние инфраструктуры и оборудования, дефицит и ненадежное
качество лекарств, дефектная работа медицинского персонала, обусловленные низкой мотивацией и/или квалификацией. Однако главной проблемой начинающего хирурга, от решения которой зависит
его будущее, является проблема профессионального риска. Она приобретает особую остроту еще и потому, что, как мы ранее подчеркивали, начинающий хирург (который мало еще что умеет) несет абсолютно такую же юридическую ответственность перед пациентом,
как и опытные зрелые в профессиональном плане хирурги.
33,34,35
Проблема риска, проблема его определения, проблема принятия решения в условиях риска – проблема общечеловеческая. Риск
(от греч. risikon – утес) свойственен многим видам деятельности
человека. Существует, например, риск финансовый, юридический,
альпинистский и, конечно, операционный, или хирургический.
К числу фундаментальных работ, касающихся изучения вопросов риска в хирургической практике и имеющих прикладной характер, мы относим монографии Н. А. Кузнецова «Операционный риск:
принятие решений» и «Прогнозирование в плановой хирургии».
33
Карсанов, А. М. Система менеджмента качества и безопасность
пациентов в хирургии / А. М. Карсанов // Вестник Росздравнадзора. 2017.
№ 6. С. 52–56.
34
Кашуба, Е. В. Профессиональный риск медицинских работников
как вид обоснованного риска / Е. В. Кашуба, В. Г. Сычев // Медицинская
наука и образование Урала. 2012. Т. 13, № 2 (70). С. 76–79.
35
Сажин, В. П. Безопасность пациентов в хирургии: реальность
и начальные шаги для решения проблемы / В. П. Сажин, С. С. Маскин,
А. М. Карсанов // Альманах Института хирургии им. А. В. Вишневского.
2017. № 1. С. 475–476.
82 2022
Начинающий хирург и его наставник
В целом сравнительно немногочисленную литературу, имеющуюся по рассматриваемой проблеме, можно условно разделить на
несколько групп. Общие вопросы теории и методологии изучения
риска разрабатывали преимущественно немецкие и английские ученые, в трудах которых нашли отражение представления о сущности
риска как явления, затрагивающего различные сферы человеческой
жизнедеятельности, а также изложены гипотезы об эволюции риска
в процессе социогенеза. Прежде всего, это такие авторы, как У. Бек,
Э. Гидденс, К. Лау, Н. Луман, Ю. Хабермас и другие. В отечественной социологии изучением данных вопросов занимались И. А. Афанасьев, В. И. Зубков, Ю. А. Зубок, С. А. Красиков, А. В. Мозговая,
В. Б. Моторин, С. И. Яковлева, О. Н. Яницкий.
В отдельную группу можно отнести труды, затрагивающие
вопросы исследования отдельных видов риска, а также различных
аспектов проявления социального риска в общественной реальности. К их числу относятся работы М. Вебера, Э. Дюркгейма, Ч. Ламброзо, В. В. Радаева, К. Роджерса, М. Н. Руткевича, Г. Н. Соколовой
и других. Проблемам принятия решений в условиях неопределенности и риска посвящены работы Н. А. Кузнецова.
Как известно, интерес к риску пробудился в середине ХIХ в.
у математиков, экономистов, статистиков, юристов, а также у специалистов, занимающихся страхованием и игрой на бирже. В ХХ в.
риском начинают интересоваться специалисты в области военных,
демографических, медицинских и других наук. Во второй половине
ХХ в. риск исследуется уже на междисциплинарном уровне – возникает целое научное направление – рискология, а риск приобретает статус общенаучного понятия, создаются реальные предпосылки
для его социально-философского анализа, философы приближаются
к теоретическому обоснованию понятия «риск».
В свою очередь, врачи одними из первых осознали опасность
своей профессиональной деятельности для жизни и здоровья людей. Уже в IV в. до н. э. в клятве Гиппократа содержалось обещание
врача: «...буду оберегать больных от всего вредного и непригодного
для них». Около 2 тыс. лет назад это стало принципом лечения –
«Primum nоn nосеrе».
Риски профессионализации начинающего хирурга
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
83Глава 6
Обратимся к определению хирургическая операция (от лат.
operatio – действие, работа) – лечебное или диагностическое мероприятие, связанное с травмированием тканей и органов больного.
По определению В. В. Самойленко (2009) хирургическая операция (хирургическое или оперативное вмешательство) – управляемая ятрогенная механическая травма, которая представляет собой
комплексное воздействие на ткани или органы человека, проводимая
с целью лечения, диагностики, коррекции функции организма и выполняемая с помощью различных способов разъединения и соединения тканей.
Повсеместное внедрение в хирургию новых технологий сопровождается параллельным распространением специфических техногенных особенностей и периоперационных осложнений.
Ятрогения (от греч. iatros – врач и genes – порождающий) –
патологические состояния, источником которых является само врачевание. Представляется необходимым рекомендовать к ознакомлению читателя книгу Л. И. Дворецкого «Ятрогения в практике
врача» (2018).
Врач должен всегда помнить: правовая доктрина и юриспруденция считают, что каждое медицинское вмешательство соответствует
характеристике телесного повреждения, т. е. преступлению. С точки
зрения современного права врачебные вмешательства тождественны телесному повреждению. Телесное повреждение противоправно,
поскольку противоречит правопорядку. С правовой точки зрения
при нанесении телесного повреждения совершенно не важен факт
того, что оно предпринято в интересах больного с целью его излечения. На первый взгляд, создается порочный круг. На самом деле
выход найден. Условием ненаказуемости врача за производство
«телесных повреждений» является обязательное согласие пациента
на такое «повреждение» например, хирургическое вмешательство.
Лишь добровольное информированное согласие пациента на вмешательство разрывает связь между телесным повреждением и преступлением.
Риск развития патологических состояний в процессе оказания
медицинской помощи, корпоративная закрытость отечественных
84 2022
Начинающий хирург и его наставник
медицинских организаций, полная зависимость пациента от врача
в отношении его здоровья и жизни, растущий уровень конфронтации между производителями (медиками) медицинских услуг и их
потребителями (пациентами) в известной степени привели к утрате
доверия к российской медицине. В сложившейся ситуации каждый
пациент, который обращается за помощью, испытывает сложные
чувства. С одной стороны, это глубокая вера в силу медицины, в высокий уровень ответственности и квалификации врача. С другой стороны – это продиктованное личным опытом и опытом других, чувство неуверенности в том, что в результате оказания медицинской
помощи наступит избавление от недуга и выздоровление, а лечащий
врач проявит весь спектр своих нравственных качеств. Безусловным
трендом современной хирургии следует признать постулат о том,
что безопасность пациентов является основой для обеспечения качественной медицинской помощи.
В России на 2018 г., по данным отчетов главных хирургов регионов, стационарная хирургическая помощь населению оказывается более чем в 3 150 государственных медицинских организациях.
И эта медицинская помощь оказывается под пристальным вниманием административных, страховых, надзорных структур и не всегда
в условиях достаточной комплаентности пациента.
Одним из перспективных и обязательных направлений работы,
которое может снизить риск при оказании медицинской помощи, следует признать совершенствование административно-организационной деятельности и смена парадигмы управления здравоохранения.
Основной целью совершенствования здравоохранения является создание такой системы, которая обеспечивала бы доступность
и государственные гарантии качественной, т. е. надлежащей медицинской помощи населению на основе эффективного стратегического планирования, кадровой, медико-технической и информационной
политики. Вместе с тем законодательное введение правовой категории «медицинская услуга» применительно к содержанию медицинской деятельности вызвало неприятие врачей.
В музее истории медицины Сеченовского университета
23.01.2020 г. состоялось заседание рабочей группы Комитета
Риски профессионализации начинающего хирурга
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
85Глава 6
Государственной Думы Федерального собрания РФ по охране здоровья по правовой защите медицинских работников, на котором эксперты
обсудили вопросы правоприменения терминов «медицинская услуга»
и «медицинская помощь». Открывая дискуссию, председатель Комитета по охране здоровья, руководитель Рабочей группы по правовой защите медицинских работников Д. А. Морозов отметил: «Проблема применения терминов «услуга» и «помощь» давно поднимается как врачами,
так и юристами». По итогам заседания эксперты пришли к мнению,
что понятие «медицинская услуга» было введено в законодательство,
чтобы организовать финансовые гарантии обеспечения населения медицинской помощью, вместе с тем проблемы в применении терминов
«помощь» и «услуга» влияют на защищенность прав как пациентов, так
и медицинских работников.
Тем не менее в настоящее время медицинская услуга представляет собой разновидность профессиональных услуг, которые требуют от исполнителя высокой квалификации, но сопряжена с риском.
По подсчетам экспертов Всемирной организации здравоохранения и неправительственных организаций медицинские инциденты имеют следующий «портрет»: гибель 5,7–8,3 млн человек в год, связанная
с дефектами оказания медицинской помощи, 43 млн травм и суммарная потеря 28 млн лет трудоспособности в год, дополнительные 15 %
расходы отрасли при текущей культуре безопасности. Стоит отметить,
что на 1 летальный исход приходится 29 случаев причинения вреда здоровью и до 300 пациентов имеют шанс погибнуть.
В России в системе обязательного медицинского страхования
на 2018 г. насчитывалось 146 371 901 застрахованное лицо, ежегодно регистрируется более 44 млн случаев вызовов скорой медицинской помощи, более 494 млн амбулаторных обращений, порядка
28 млн случаев стационарного лечения и более 8 млн случаев лечения в дневном стационаре. По данным на первое полугодие 2018 г.
360 758 случаев стационарного лечения сопровождались нарушениями, т. е. дефектами оказания медицинской помощи. Используя
международные расчеты по аналогичным данным можно заключить,
что 2,24–3,36 млн случаев госпитализации сопровождаются медицинскими ошибками и неблагоприятными событиями.
86 2022
Начинающий хирург и его наставник
Перестройка отечественного здравоохранения на «западный»
манер, привела к тому, что вместе с некоторыми «закордонными завоеваниями», в нашу повседневность пришли и их принципы контроля медицинского сообщества.
Большое внимание современных западных медицинских социологов привлекает состояние автономии и управляемости в медицине,
а также роль государства как силы, регулирующей процесс сверху.
Э. Фрейдсон утверждает, что и раньше, и в настоящее время
медицина как социальный институт, а медик как его представитель
являются мало контролируемыми или неконтролируемыми. По его
мнению, претензии на «высокую этику» служения пациенту и «беспристрастность профессионала», будто бы оправдывающие автономию профессии, представляют собой просто средство защиты
привилегированного положения. Профессия не имеет форм регулирования, способных гарантировать обществу обслуживание высокого качества, независимо от экономического и социального статуса
пациента, поэтому, полагает Э. Фрейдсон, общество должно лишить
медицину так же, как и другие профессии, столь привилегированного статуса. Продолжая выступать за «антимонопольные» действия
в отношении медицинского сообщества, он настаивает на необходимости внешнего контроля над врачебным профессиональным сообществом с целью противостояния «империализму медицинской
профессии».
36
Контроль обществом сути и качества лечения это новые реалии
взаимоотношения «врач – пациент». На текущий момент, хотим ли
мы этого или не хотим, но именно общество, а не профессиональное
сообщество, ставит «оценку» действиям врача. Но насколько может
быть объективна такая оценка?
Медицинская услуга, ранее не имевшая законодательной формы, в новых социально-экономических условиях обрела правовое содержание. Однако пациентам нельзя думать, что медицинская услуга и медицинское обслуживание – разновидности бытового сервиса.
36
Мяконький, Р. В. Профессиональное становление начинающего хирурга в аспектах андрагогики и социологии медицины / Р. В. Мяконький ; под общ.
ред. проф. А. В. Быкова. 2-е изд., испр. и доп. М.: НИЦ МИСИ, 2020. 200 с
Риски профессионализации начинающего хирурга
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
87Глава 6
Совершенно справедливо и мудро звучит высказывание профессора
И. Я. Билибина: «Врачевание – сфера служения, а не обслуживания».
Служение и обслуживание – слова с одним корнем, но разными значениями. Служение – это мобилизация сил, воли и знаний врача,
а иногда и вдохновение на подвиг. Обслуживание – исполнение обязанностей без высокого морального и физического напряжения, которые требуются для человеческой жизни. Нельзя сравнивать работу
хирурга в операционном блоке или реаниматолога в палате интенсивной терапии с нужными «обслуживающими» профессиями (официант, парикмахер и др.).
Если раньше контроль за профессиональными рисками находился под эгидой профессионального сообщества, то на сегодняшний день, этот контроль от лица общества берут на себя следственные органы. Тем самым налицо вмешательство в автономность
и саморегуляцию профессионального сообщества. Ситуация усугубляется тем, что «ятрогенные преступления» становятся объектом
все более пристального внимания правоохранительных органов.
Врачебная ошибка определяется как неправильное действие
или бездействие врача при выполнении им своих профессиональных
обязанностей по диагностике, организации и проведению лечения.
В хирургии цена ошибки особенно высока и трагична, поскольку
на одной чаше весов часто находится жизнь человека, а на другой –
судьба врача.
Врачебные ошибки чаще связаны с объективными причинами,
но нередко их причиной служат субъективные факторы, связанные
с личностью врача. Иногда причиной тяжелых диагностических
ошибок и вытекающими из этого неблагоприятными последствиями
служит поспешное, поверхностное физикальное обследование пациента или пренебрежение доступным и информативным методом
исследования. Чрезмерная самоуверенность врача в своих действиях
и отказ в госпитализации больного также могут привести к трагическому исходу. Подобные действия врача трактуются как «нанесение
ущерба здоровью по неосторожности вследствие ненадлежащего исполнения профессиональных обязанностей» и предусматривает уголовную ответственность.
88 2022
Начинающий хирург и его наставник
В начале 2020 г. с «легкой руки» Следственного комитета РФ
пациенты обзавелись «портретом врача-преступника». При этом
специалисты СКР отметили, что в процессе взаимоотношений
в диаде «врач – пациент», последний является более слабой стороной
и несет большой риск, полагаясь на профессионализм врача. Интересный комментарий происходящему дал глава клиники «Здоровье
365», хирург С. В. Пискунов, выступая на конференции «Медицина
и право» в Екатеринбурге: «Наша деятельность рисковая, такая опасная, что любой человек, наверно, на себя бы этот риск и не повесил,
но мы это делаем каждый день, с уважением к нашим пациентам.
Отказаться от миссии мы не вправе, несмотря на ту сложную ситуацию и общественную реакцию с нами и вокруг нас. Мы все прекрасно понимаем, что основная часть рисков от нас не зависит никак.
Но, к сожалению, мы ее должны нести и разделять. Риски, которые
связаны с нашей деятельностью, разделяются на две части – это
риски в отношении пациента, связанные с последствием медицинских вмешательств, и риски в отношении нас, связанные с различной степенью ответственности за ту или иную степень нарушений
или бездействия. Медицинская деятельность, обеспечивающая поддержание и охрану здоровья человека, не могла бы осуществляться
без защиты от необоснованных юридических санкций. Такой гарантией выступает нормативная регламентация деятельности медицинского учреждения, медработника, правовые регулирования отношения с участием пациента и – я прошу обратить внимание на очень
важный тезис: равновесное распределение рисков между лицом, обратившимся за медицинской помощью, с одной стороны и медицинским учреждением с другой». Но это в реальной жизни невозможно,
поскольку, чтобы оценить степень риска, нужно обладать специальными познаниями, коими не обладает, ни суд, ни прокуратура,
ни следствие, ни пациент, который в силу разных обстоятельств,
а они бывают разные, пришел за медицинской помощью. Если рассматривать проблему в ее обобщенном виде, то можно сделать вывод, что задача медицинского работника – минимизировать риски,
предусмотренные применительно к конкретной ситуации. Понятие
минимального риска предусматривает такую вероятность ущерба
Риски профессионализации начинающего хирурга
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
89Глава 6
для здоровья индивидуума, которая не превышает вероятность его
типичного варианта наблюдаемого в повседневной жизнедеятельности, и при выполнении стандартных обследований или тестов».
37
Несмотря на попытки совершенствования законодательства,
регулирующего деятельность медицинских работников, повышение
их профессионального уровня, все же встречаются осложнения и негативные исходы, которые в обществе принято называть врачебными
ошибками, и которые являются триггерами конфликтных ситуаций.
Последние, в свою очередь, могут резко снизить общественную полезность врачебной деятельности. Уголовно наказуемые врачебные
ошибки и преступления среди врачей бывают чрезвычайно редко,
в то время как деонтологические ошибки достаточно часты. Например, по закону врач, не владеющий методикой диагностики того или
иного заболевания или техникой той или иной операции, может отказаться от выполнения данных вмешательств и процедур. Состава
преступления в данном случае нет, но при этом моральная ответственность целиком и полностью ложится на врача: эта позиция
не соответствует одному из деонтологических положений – обязанности врача постоянно совершенствовать профессиональные знания
и навыки. Такого рода ситуации в большинстве случаев не имеют
тяжелых последствий, тем не менее, эффективность врачебной деятельности они резко снижают.
Нужно учитывать, что правила и нормы, однажды возникающие и распространяющиеся как этические, морально-нравственные,
нередко становятся юридическими, правовыми, закрепленными законодательно.
В настоящее время в Следственном комитете России уже создано подразделение для проведения экспертиз по делам о врачебных
ошибках. В 2019 г. Управлением научно-исследовательской деятельности (НИИ криминалистики) Главного управления криминалистики (Криминалистического центра) Следственного комитета России
опубликованы результаты проведенного доктором юридических
37
Мяконький, Р. В. Профессиональное становление начинающего хирурга в аспектах андрагогики и социологии медицины / Р. В. Мяконький ; под общ.
ред. проф. А. В. Быкова. 2-е изд., испр. и доп. М.: НИЦ МИСИ, 2020. 200 с.
90 2022
Начинающий хирург и его наставник
наук, доцентом А. А. Бессоновым и кандидатом филологических
наук Н.В. Маланиной исследования, касающегося уголовных дел
в отношении 167 медиков, осужденных за допущенные медицинские
дефекты (ошибки). В ходе приведенного исследования Следственного комитета России выделено три группы дефектов (врачебных
ошибок – прим. авт.):
• допускаемых на стадиях диагностики и лечения;
• допускаемых в ходе медицинского вмешательства;
• допускаемых по причине субъективного фактора.
Поскольку совершаемые врачами «ошибки» носят стереотипный, системный характер, с целью предупреждения их совершения
представляется необходимым подробно остановиться на тех моментах, за которые может происходить уголовное преследование медиков.
Указанными выше авторами были изучены материалы 143 находящихся в производстве Следственного комитета России в период
с 2016 по 2017 гг. уголовных дел в отношении 167 лиц со вступившими в законную силу судебными решениями. Деяния медицинских
работников по указанным делам были квалифицированы в большинстве случаев по статье 109 УК РФ «Причинение смерти по неосторожности», а также статье 118 УК РФ «Причинение тяжкого вреда
здоровью по неосторожности», статье 124 УК РФ «Неоказание помощи больному», статье 238 УК РФ «Производство, хранение, перевозка либо сбыт товаров и продукции, выполнение работ или оказание услуг, не отвечающих требованиям безопасности» и статье 293
УК РФ «Халатность».
Чаще всего рассматриваемые преступления совершаются хирургами (27,5 %), акушерами-гинекологами (16,8 %) и анестезиологами-реаниматологами (16,8 %). Гендерное распределение осужденных медиков оказалось следующим: 58 % – мужчины и 42 %
женщины. В структуре осужденных по вышеуказанным статьям
90 % составили врачи и лишь 10 % средний медицинский персонал. В 36,5 % случаев уголовное преследование велось за ненадлежащее оказание медицинской помощи или услуг допущенных
во время дежурства, подавляющее число составили хирурги. Возрастной портрет врачей, обвиненных в совершении преступных
Соседние файлы в папке @xirurgi_2025