Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / @xirurgi_2025 / @xirurgi_2025 - 966 - файл
.pdf
Профессиональное становление начинающего хирурга
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
51Глава 3
упускается важнейший элемент обучения – воспитание врача, формирование мотивации его профессиональной деятельности, кроме того,
начинающий врач не осваивает навыки принятия решения в многообразных конкретных ситуациях, т. е. не учится «клинически мыслить».
Медицинские симуляторы имеют ряд преимуществ перед «тра-
диционными» формами обучения хирургическим манипуляциям.
19
Среди них:
• отсутствие текущих финансовых затрат;
• продолжительность и режим обучения не ограничены
по времени;
• возможность неограниченного количества повторений
упражнения с автоматической, мгновенной и беспристрастной качественной и количественной оценкой до достижения его полного доказанного освоения и закрепления;
• отсутствие необходимости присутствия преподавателя;
• автоматическое осуществление методических рекомендаций;
• выполнение объективной аккредитации.
Однако есть и такие недостатки как:
• первоначальная высокая стоимость симуляторов виртуальной реальности;
• отсутствие у хирурга-стажера ощущения реальных тканей
при выполнении манипуляций.
Как уже отмечалось, кроме технических навыков «правильного» оперирования хирургу необходимо иметь навыки принятия решений и умение «хладнокровно» мыслить в стрессовых ситуациях.
Сократить дистанцию между тренажером и реальной клинической
ситуацией позволяет использование крупных лабораторных животных в учебных операционных типа Wetlab.
По нашему глубокому убеждению, только достаточная теоретическая подготовка и комбинация различных форм практического
обучения: симуляторы, ассистенции с использованием кадаверных
19
Корымасов, Е. А. Стратегия развития хирургии в регионе: как укрепить специальность? / Е. А. Корымасов // Альманах Института хирургии
им. А. В. Вишневского (Тезисы XIII Съезда хирургов; часть вторая). 2020.
№ 2. С. 105–108.
52 2022
Начинающий хирург и его наставник
и животных моделей, а также обучение непосредственно «у постели
больного» могут реально улучшить подготовку хирурга.
Отличительной особенностью подготовки хирургов отечественной системы здравоохранения в советский период являлось императивное наличие наставников. Ни в одной специальности роль преподавателя-наставника не имеет столь большого значения как в хирургии, где
мастерство учителя передается ученику по принципу «из рук в руки».
Роль педагогов-хирургов с большим практическим стажем, уважаемых в профессиональном сообществе специалистов, является одним
из главных мотивов, следуя которому молодые врачи стремятся быть
похожими на своих наставников, достичь их высот популярности, социальной значимости. Однако невысокая зарплата профессорско-преподавательского состава, известные трудности, возникающие на клинических базах с реализацией своего профессионального потенциала
(отсутствие нормативного документа о клинических базах), привели
в последнее время к существенному оттоку опытных преподавателей
в практическое здравоохранение и негосударственные учреждения.
Существующая ситуация вызывает тревогу и требует масштабных стратегических решений. Речь идет не о формальном укомплектовании штатов хирургической службы медицинских учреждений,
а о достижении начинающими хирургами необходимых компетенций для самостоятельной хирургической практики с позиции безопасности для пациентов. Все это ориентирует на поиск новых эффективных подходов к повышению качества и уменьшению сроков
подготовки начинающих хирургов.
В формате совершенствования подготовки хирургов и системы
непрерывного медицинского образования представляется необходимым создание в каждой медицинской организации своеобразных образовательных «дорожных карт», исходя из имеющихся потребностей
и возможностей, необходимо (желательно) составлять так называемые
адресные «дорожные карты» непрерывного медицинского образования
сроком на 1 год и на 2–3 года в перспективе. При этом учитывая у конкретного специалиста уже имеющиеся базовые знания, навыки и умения.
Основными участниками движения по такой «дорожной карте» являются: врач-специалист, руководитель медицинской организации, главный
Профессиональное становление начинающего хирурга
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
53Глава 3
внештатный хирург различных уровней – области, края, федерального
округа, образовательная организация, общественная профессиональная
организация (в нашем случае, Российское общество хирургов).
20
Стоит остановиться на некоторых нюансах составных частей
каждого участника процесса непрерывного медицинского образования. Основной вопрос, на который врачу-хирургу следует ответить
это «Чему я хочу научиться?». При этом следует аргументировать
наличие реальной потребности в получение новых практических
знаний, умений и навыков, которые необходимо внедрять в своей
практической работе для улучшения хирургической помощи населению. Аргументы должны быть основаны на имеющихся возможностях материально-технической базы конкретной медицинской организации, где работает этот врач. Следующим вопросом является
«Где я хочу учиться?», с указанием конкретных образовательных
учреждений и формы обучения (очная, заочная, очно-заочная).
В свою очередь, руководитель медицинской организации принимает решение о направлении на обучение конкретного специалиста, исходя из имеющихся реальностей медицинской организации:
материально-технической базы, потребности внедрения конкретных
новых технологий, наличия существующих для этого возможностей
(кадровые и финансовые составляющие).
Главный хирург (области, края, федерального округа) для улучшения качества оказания хирургической помощи населению этой
территории, на основании имеющегося анализа состояния хирургической службы конкретной медицинской организации, предлагает
для согласования руководителю больницы конкретные лечебно-диагностические технологии, необходимые для хирургической службы
конкретной больницы – на 1 год и на 2–3 года на перспективу.
Образовательная организация, под которой понимается профильная хирургическая кафедра, с учетом заявленных потребностей
20
Корымасов, Е. А. Кафедра и клиника хирургии – основа непрерывного профессионального развития хирургов в современных условиях /
Е. А. Корымасов, Г. Н. Гридасов // Непрерывное профессиональное развитие – основа качества медицинской помощи : матер. III межрегион.
науч.-практич. конф. Самара, 2010. С. 43–44.
54 2022
Начинающий хирург и его наставник
врача-хирурга рассматривает предложения руководителя медицинской организации и главного специалиста, составляет итоговую образовательную «дорожную карту» для конкретного специалиста.
С учетом имеющихся различных условий, следует так же отметить, что создание «дорожной карты» может осуществляться в двух
вариантах: модель снизу – исходящую от медицинской организации,
и модель сверху – исходящую от главного профильного специалиста.
В свою очередь, национальное хирургическое общество разрабатывает и вносит свои предложения по системной форме обучения:
мастер-классы, круглые столы, открытие дискуссии, перечень научно-практических мероприятий, планируемых и проводимых Российским обществом хирургов в конкретном регионе.
Часть образовательных мероприятий хирург может освоить через
электронное обучение (e-learning) с использованием дистанционных
информационно-коммуникационных технологий, с помощью образовательных разделов Порталов общественной профессиональной организации (в нашем случае, это снова Российское общество хирургов).
Вневузовский образовательный компонент непрерывного медицинского образования в обязательном порядке должен включать
в себя уже апробированные и хорошо зарекомендовавшие у практических хирургов такие формы как: конференции, семинары/курсы,
школы хирургии, мастер-классы, клинические исследования, участие в создании публикаций, структурированное чтение, решение
клинических задач в рамках электронных модулей.
Одной из актуальных стратегических задач отечественного обучения, как начинающих хирургов, так и совершенствования непрерывного медицинского образования является создание национальных образовательных рекомендаций (НОР) в формате доказательного
обучения с принятием и утверждением методик, основанных на доказательствах.21 Причем к этой работе должны привлекаться хирурги и научно-педагогический состав медицинских вузов, вышедшие
21
Мяконький, Р. В. Наставничество и национальные образовательные
рекомендации как компонент национальной стратегии развития хирургии
в России / Р. В. Мяконький, Г. Ю. Щекин, А. И. Панкратов // Альманах Института хирургии им. А. В. Вишневского. 2018. № 1. С. 311–313.
Профессиональное становление начинающего хирурга
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
55Глава 3
на плато какой-либо эффективной формы преподавания и/или хирургической технологии, получающие стабильно хорошие результаты.
Именно такой подход может лечь в основу персонифицированного
обучения отечественных хирургов.
В завершении этой главы уместно привести слова Президента
РФ В.В. Путина, которые прозвучали 04.12.2014 г. в Послании Федеральному Собранию РФ: «Образование, здравоохранение, система
социальной помощи, должны стать подлинным общественным благом, служить всем гражданам страны. Нельзя имитировать внимание к людям. Нельзя имитировать преподавательскую деятельность,
медицинскую, социальную помощь. Надо учиться уважать себя
и вспомнить такое важное понятие как репутация, что из репутации
конкретных школ, университетов, больниц, социальных учреждений
складывается общая репутация страны».
ГЛАВА 4
БАРЬЕРЫ НА ПУТИ ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО
СТАНОВЛЕНИЯ ХИРУРГА
Исследования медицинских профессий в проблемном поле организации здравоохранения и социологии медицины, целью которых
является медико-социологический анализ профессионально-ролевого репертуара врача как непосредственного социального актора
предоставления медицинской помощи (услуги) представляется весьма актуальным. Современные исследования медицинской деятельности проводятся в контексте ее поливариативности, представляя
собой одно из приоритетных направлений научных исследований
в области организации здравоохранения и менеджмента, социологии медицины, и обусловлены необходимостью полноценно оценить
такую интегральную составляющую «социального капитала», как
«общественное удовлетворение медицинской помощью». Изучению
профессиональной роли врачей различных специальностей посвящены многочисленные работы, но, несмотря на широкий диапазон
исследований, практически отсутствуют работы, касающиеся изучения профессиональных возможностей отечественных начинающих
хирургов и связанных с их деятельностью социальных рисков с учетом феномена гипоскиллии. Отметим, что в понятие гипоскиллия
мы включаем отсутствие у начинающих хирургов должных практических хирургических компетенций, таких как владение в должной
степени мануальными навыками и оперативной техникой.
22,23
Одним из ключевых факторов, препятствующих профессиональному становлению обучающихся по хирургическому профилю,
22
Биоэтические основы безопасности пациентов в хирургии /
С. С. Маскин, А. М. Карсанов, Д. С. Лопастейский, И. П. Кокаев // Биоэтика. 2014. № 2 (4). С. 37–40.
23
Мяконький, Р. В. Гипоскиллия как предиктор юридической уязвимости российских начинающих хирургов / Р. В. Мяконький, К. О. Каплунов, С. В. Дронов ; под ред. М. В. Кукоша и Б. А. Королева. // II съезд хирургов Приволжского федерального округа : сборник материалов. Нижний
Новгород, 2018. С. 239–247.
Барьеры на пути профессионального становления хирурга
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
57Глава 4
как на этапе студенчества, так и ординатуры являются ограничения, регламентированные действующим законодательством. Так,
в статье 69 «Право на осуществление медицинской деятельности
и фармацевтической деятельности» Федерального закона № 323-ФЗ
«Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»
в первом пункте четко определено: «Право на осуществление медицинской деятельности в Российской Федерации имеют лица, получившие медицинское или иное образование в Российской Федерации
в соответствии с федеральными государственными образовательными стандартами и имеющие свидетельство об аккредитации специалиста». В тоже время, отраслевой профессиональный стандарт
«врач-хирург», утвержденный Министерством труда РФ обязывает,
в частности, и начинающего хирурга, владеть широким спектром
как ассистенций, так и самостоятельным выполнением оперативных вмешательств и манипуляций. Парадоксально, но, как следует
из действующего законодательства, за хирургическим ординатором,
находящимся в статусе обучающегося, юридически не закреплено
право участия в операциях, напротив, закон формально не позволяет ему участвовать в медицинской деятельности. Существующая
правовая коллизия требует немедленного урегулирования, которое
должно быть осуществлена совместными усилиями юристов и национального хирургического сообщества.
Таким образом, следует отметить, что, по нашему мнению,
риски в правовом поле в значительной степени связаны с несовершенством медицинского законодательства. Считаем, что необходима
коррекция Федерального закона № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», являющегося основным
регулятором отношений, возникающих в сфере охраны здоровья
граждан… К сожалению, «переиздание» его пионерского варианта,
принятого в 1993 г., существенных изменений в 2011 г. как в духе,
так и букве закона не принесло. Не отмечено коррекции рассматриваемых положений и в последующих редакциях указанного закона
(редакция, дополнения и изменения, вступившие в силу в 2022 г.).
Это при том что стало совершенно очевидно и понятно – указанный закон находится в противоречии со сложившимися в стране
58 2022
Начинающий хирург и его наставник
традициями медицинской практики, системой управления медицинской деятельностью. Особенно остро прослеживаются противоречия
реальной клинической практики и положений закона относительно
статей, касающихся определения понятия: медицинское вмешательство (Статья 2), согласия на него (Статья 20), объема и структуры
информации для больного, включая фатальный диагноз (Статья 22),
автономии полномочий лечащего врача (Статья 70) и некоторых других важных, но спорных положений (соблюдение врачебной тайны
(Статья 13), выбор врача и медицинской организации (Статья 21),
порядки и стандарты оказания мед помощи и т. п.), мягко говоря,
трудных в исполнении и неоднозначных в плане правоприменения.
Такое положение дел повышает реальную опасность для хирурга,
особенно для начинающего, в плане возникновения правового конфликта с непредсказуемыми последствиями.
Таким образом, в программе подготовки хирурга должна обязательно занять свое место его правовое образование. В противном случае, тренд текущей ситуации, взятый надзорными правоохранительными и следственными органами, повышает вероятность в ближайшей
перспективе появления случаев преследования врачей, в частности начинающих не только по административным, но и по уголовным статьям.
Приступая к самостоятельной практической деятельности, хирурги сталкиваются также и с другими трудностями, связанными
с невозможностью применить свои навыки в конкретной клинической ситуации, что обусловлено отсутствием опыта работы на
«живых» тканях и боязнью нанести вред пациенту. Значительный
эмоциональный стресс, который испытывает начинающий хирург
из-за отсутствия достаточного уровня компетентности в связи с несовершенством пройденной подготовки, может явиться весомой
причиной снижения интереса к хирургии, а в ряде случаев уходу
из профессии или отказу от оперативной деятельности.
В идеальном варианте необходимо проведение общероссийских многоцентровых исследований по выявлению масштабов
и особенностей гипоскиллии начинающих хирургов отечественного
здравоохранения, поскольку проблема имеет общегосударственное
значение и напрямую касается национальной безопасности.
Барьеры на пути профессионального становления хирурга
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
59Глава 4
Особенности профессиональной деятельности хирургов связаны с высокой степенью нервно-эмоционального напряжения, дефицитом времени для принятия решения, высокой профессиональной
ответственностью. Врач добровольно возлагает на себя моральную
ответственность за неблагоприятные исходы лечения, и это требует
от него максимальной отдачи душевных сил. Это тем более тяжкий
моральный груз, если речь идет о смерти пациента, поэтому все свои
действия и поступки, свою личную жизнь врач вынужден регламентировать в соответствии с требованиями врачебной этики и нормами
деонтологии, юридическую же защиту должны обеспечить национальные клинические рекомендации, порядки и стандарты оказания
медицинской помощи.
Каждый начинающий хирург, стремится, как можно скорее
встать к операционному столу и приступить к самостоятельным вмешательствам. Парадоксально, но попытки «поскорее начать оперировать» в действительности только оттягивают момент уверенного овладения хирургической техникой, поскольку вчерашние ординаторы
с «нулевым» уровнем должной подготовки, попав в операционную,
обнаруживают скованное владение инструментами, слабую координацию рук при выполнении манипуляций. При этом стоит понимать,
что подготовка по открытой и эндоскопической хирургии должна
проводиться параллельно, поскольку владение в той или иной степени открытыми операциями не дает преимуществ в эндохирургическом плане. Напротив, неумение начинающего хирурга удерживать
камерой горизонт и инструменты в центре поля зрения, необычная
моторика, эффект рычага, удлиненные лапароскопические инструменты, искаженное тактильное восприятие и двухмерное изображение полностью преображают эргономику рабочей среды, что в определенном плане нивелирует маломальский опыт, приобретенный
в открытой хирургии. Из-за слабой базисной подготовки внимание
начинающего хирурга неосознанно начинает концентрироваться не
на нюансах выполняемого хирургического вмешательства, а на элементарных проблемах удержания горизонта или точного попадания
инструментом в заданную точку. Неловкие движения, медленные неуверенные манипуляции неминуемо задерживают ход оперативного
60 2022
Начинающий хирург и его наставник
вмешательства, обостряют стрессовую обстановку как для начинающего хирурга, так и для остальных участников операционной
бригады. В свою очередь, пациент подвергается дополнительной
излишней наркозной нагрузке, создается потенциальная угроза его
здоровью и, в конечном счете, происходит нарушение принципа
безопасности хирургического пациента.
Причина недостаточной базовой подготовки начинающих хирургов как в аспектах открытой, так и эндоскопической хирургии
кроется в существовании не только юридического, но профессионального и социального парадокса. Фактически имея равное положение в первичном хирургическом коллективе, начинающий хирург
не имеет возможности полноценно конкурировать со стажированными коллегами, его социальный статус весьма ограничен – как полноценный в профессиональном плане член коллектива он старшими
(стажированными) коллегами не воспринимается.
Задача эффективного управления кадрами, стоящая перед руководством медицинских организаций включает создание благоприятного психологического микроклимата в коллективе. Успешность
профессиональной деятельности определяется не только собственно
профессиональными знаниями и навыками, но и умениями реализовывать их в практической деятельности за счет развития профессиональных качеств личности. Обязанностью государства является
гарантировать врачу достойные условия труда и свободный выбор не
только профессии, но совершенствование профессиональных навыков. Низкий уровень социальной защиты, материального положения,
сопровождающие начинающих хирургов как профессиональную категорию лиц, формируют комплекс факторов, отрицательно влияющих на их профессиональную социализацию.
24
Таким образом, достигшая значительных успехов современная
медицина переживает кадровый кризис, главным образом, за счет
таких нежелательных явлений как продолжающееся старение медицинских кадров и отсутствие должной компетенции у начинающих
24
Сабанов, В. И. Вопросы адаптации хирургов в первичном коллективе хирургических отделений / В. И. Сабанов, Р. В. Мяконький // Содружество. 2016. № 5, Ч. 2. С. 35–37.
Соседние файлы в папке @xirurgi_2025