Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / @xirurgi_2025 / @xirurgi_2025 - 966 - файл
.pdf
Риски профессионализации начинающего хирурга
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
101Глава 6
деятельность, связанная с преодолением неопределенности в ситуации неизбежного выбора, в том случае, когда имеется возможность
количественно и качественно оценить вероятность достижения
предполагаемого результата, а также неудачи и отклонения от цели».
Рациональное решение – процедура принятия решения, которая
осуществляется грамотно в соответствии со схемой, с наибольшей
вероятностью, ведущей к выработке наиболее оптимального решения. Эта процедура состоит из следующих этапов – компетентного
сбора, продуцирования и обработки сведений:
• уяснение и постановка проблемы;
• генерирование вариантов решения;
• оценка предпочтительности вариантов во всех важных
аспектах (если проблемная ситуация анализируется в условиях неопределенности будущего, оценка предваряется прогнозированием
последствий принятия каждого из вариантов);
• выбор наиболее предпочтительного варианта решения.
Таким образом, предпринятый анализ литературных источников показывает важность оптимизации путей и методов профессионального становления врача-хирурга как актуальной, но недостаточно изученной проблемы повышения качества оказания медицинской
помощи. При этом очевидна перспективность обсуждения данной
проблематики в междисциплинарном поле социологии медицины
и хирургии. Предложенное А. П. Альгиным философское понятие
«риск», пришедшее на смену множеству схоластических, не имеющих ничего общего с наукой его определений (например, «факторы
риска», «низкий, … высокий риск» и т. п.) поможет решить ряд теоретических вопросов медицины вообще и хирургии в частности.
Так, данное определение феномена «риск» помогает выстроить связь
с понятиями вероятности, альтернативы и выбора. Вероятность получения желаемого результата (то, что называется удачей), вероятность
нежелательных последствий (неудача) и вероятность положительного или отрицательного отклонений от выбранной цели – основные
составляющие оценки определения профессионального риска.
При этом необходимо учитывать свойства риска в целом – противоречивость между объективно существующей ситуацией риска
102 2022
Начинающий хирург и его наставник
и субъективной его оценкой. Ситуация риска предопределяется тем,
что риск представляет собой разновидность деятельности, ориентированной на получение значимых результатов в условиях неопределенности и в ситуации неизбежного риска. Объективность
риска заключается в том, что он является формой количественнокачественного выражения реально существующей неопределенности, порождается процессами не только субъективного характера,
но и не зависящими от сознания человека. Субъективная сторона риска связана с выбором определенных альтернатив, расчетом вероятности их исхода в условиях неопределенности.
В хирургии проблема риска обсуждается врачами в связи с прогнозированием исходов оперативных вмешательств, т. е. для суждения о степени опасности операции введено понятие «операционный
риск». Однако множество факторов, от которых зависит благополучный исход вмешательства, делают это понятие весьма расплывчатым.
К числу этих факторов относятся физическое состояние пациента,
знания, подготовка, опыт и квалификация (компетентность) хирурга
и анестезиолога, наличие или отсутствие необходимого оборудования и лекарственных средств, качество предоперационной подготовки, послеоперационного ухода и реабилитации. Объективный учет
и анализ всех указанных факторов для каждого пациента в условиях
реальной клинической практике осуществить очень сложно.
В настоящее время общепринятого определения понятия «операционный риск» не существует. Несмотря на грандиозные достижения современной клинической медицины, все еще не удалось
достичь «золотого стандарта» оценки тяжести состояния пациента
и степени операционного риска. В России, как и в большинстве развитых стран, нет общепринятой классификации операционного риска. В связи с этим проблема объективной оценки операционного
риска поистине является краеугольным камнем медицины.
Обращение к научной литературе, анализирующей риск в различных областях человеческой деятельности, демонстрирует, что
мы имеем дело с весьма сложным и неоднозначным явлением.
Упрощенный подход к риску (в хирургии, в частности) приводит
к тому, что все попытки объективизировать оценку риску становятся
Риски профессионализации начинающего хирурга
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
103Глава 6
тщетными. Риск представляет собой настолько многоаспектную
проблему, что ее решение на уровне одной конкретной области становится невозможным. Следует прибегать к помощи науки, которая оперировала бы на более высоком уровне обобщения, абстрагироваться от частных конкретных явлений. Такой наукой является
философия, предоставляющая другим наукам методы объяснения
и прогнозирования явлений. Для хирурга, с учетом философских
(теоретических) позиций, крайне важно различать две ситуации –
ситуацию риска и ситуацию крайней необходимости.
Ситуация риска – это сочетание, совокупность различных
обстоятельств и условий, создающих определенную обстановку
для того или иного вида деятельности. Ее появлению способствуют наличие неопределенности, необходимость выбора альтернатив
и возможность оценить вероятность осуществления выбираемых
вариантов. В самом понятии «риск» отражается процесс «снятия» человеком (актором) ситуации риска, т. е. процесс выбора той
или иной альтернативы и реализации этого выбора. Другими словами, процесс практического разрешения противоречия противоположных тенденций в конкретных обстоятельствах.
В ситуации крайней необходимости отсутствуют два свойства
рискованной ситуации – альтернативность (наличие вариантов)
и неопределенность. Философами необходимость трактуется «как
способ превращения возможности в действительность, при котором
в определенном объеме имеется только одна возможность, превращающаяся в действительность». Различия ситуации риска и крайней
необходимости представлены в табл. 2.
Таблица 2
Ситуации риска и крайней необходимости
Тип ситуации
Свойства риска
Ситуация риска
Ситуация крайней
необходимости
Альтернативность
(наличие вариантов)
Неопределенность Есть возможность
Есть варианты Нет вариантов
Нет возможности
выбора вариантов
выбора вариантов
104 2022
Начинающий хирург и его наставник
Чем объемнее операция – тем массивнее травма, чем массивнее
травма – тем выраженнее системная воспалительная реакция, чем
выраженнее системная воспалительная реакция – тем хуже состояние больного, чем хуже состояние больного – тем выше уровень
осложнений и летальность. Опытный хирург знает, как сопоставить операцию и операционную травму с больным и его болезнью.
Подготовка к операции может иметь такое же решающее значение,
как и сама операция. Фактор «травматичность оперативного вмешательства» формируют протяженность разреза, место его выполнения и продолжительность операции. Существует прямая
зависимость между продолжительностью общей анестезии, самой хирургической операции и частотой возникновения послеоперационных
осложнений.
Хирурги постоянно сталкиваются как с ситуацией риска, так
и с ситуацией крайней необходимости. Ситуация риска характеризуется вероятностью возникновения угрозы здоровью и/или жизни
пациента, наличием для врача вариантов лечения и возможностью
в ходе правильно выбранного лечения избежать или минимизировать вред для пациента. В ситуации крайней необходимости угроза
для жизни и/или здоровья пациента уже наступила (или вот-вот наступит), выбора вариантов лечения практически нет – обстоятельства навязывают врачу лишь один вариант действий. Вреда, причиняемого пациенту в ситуации крайней необходимости, избежать
невозможно, но данный вред является меньшим, чем последствия
неоказания врачебной помощи вообще. Бездействие врача в ситуации крайней необходимости с юридической точки зрения являются
неправомочными и трактуются как неоказание медицинской помощи (статья 124 УК РФ) или же оставление в опасности (статья 125
УК РФ). В свою очередь, действия врача в ситуации крайней необходимости не могут юридически преследоваться и наказываться.
Резюмируя, можно сказать, что, несмотря на большое количество различных шкал прогноза, т. е. связанных с определением риска, в самых известных и популярных из них нет учета такого параметра, как уровень квалификации хирурга. Парадокс в том, что
этот параметр может иметь определяющее значение для результата.
Риски профессионализации начинающего хирурга
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
105Глава 6
Ну и как результат у начинающего хирурга, он может определить его
будущее в профессии, вплоть до отказа от нее.
Обязательным условием сокращения числа врачебных ошибок
является ретроспективный анализ собственной клинической практики и практики коллег. Анализ должен быть постоянным, он не может
ограничиваться годовыми отчетами либо клинико-анатомическими
конференциями. Принципиально важно, чтобы врачебные ошибки
разбирались исключительно высококвалифицированными специалистами. При этом первейшей целью анализа врачебной ошибки
должно быть не наказание виновного, а поиск причин совершенного
просчета и обсуждение путей его исправления и недопущения повторения в будущем. Не менее важно проводить разбор деликатно,
аргументировано, без унижения профессионального и человеческого достоинства врача, допустившего ошибку.
Оценка «надлежащего», т. е. должного, или «ненадлежащего»
исполнения профессионального долга является критерием объективной стороны профессиональной деятельности врача. Такую оценку
может дать лишь профессионал такой же медицинской специальности и более высокой квалификации и, что, весьма существенно,
при условии доверия к нему профессиональной медицинской ассоциации или научного медицинского общества.
ГЛАВА 7
ПАТТЕРНЫ И ОСОБЕННОСТИ АДАПТАЦИИ
НАЧИНАЮЩИХ ХИРУРГОВ
В ПЕРВИЧНОМ ХИРУРГИЧЕСКОМ КОЛЛЕКТИВЕ
Паттерн (англ. рattern – образец, шаблон, форма, модель) – образ, действующий как представление, чувственное понятие, благодаря которому в режиме одновременности восприятия и мышления
выявляются закономерности, как они существуют в природе и обществе. Паттерн понимается как повторяющийся шаблон, или образец. Элементы паттерна стереотипны и повторяются предсказуемо.
В науке, в том числе в социологии медицины, паттерны выявляются
путем исследования. Прямое наблюдение может выявлять визуальные паттерны, которые формируются в профессиональной среде.
Под паттерном в медицине понимают устойчивую комбинацию
результатов исследований или других признаков (например, симптомов) при сходных жалобах пациента или у больных одной нозологии.
В нашем исследовании паттерны начинающих хирургов понимаются как комплекс схожих поведенческих реакций и форм поведения
при профессионализации и адаптации молодых специалистов во
время их профессионального становления в начале самостоятельной
профессиональной деятельности.
Практическая составляющая вхождения в профессию начинающего хирурга предполагает совершенствование клинического
мышления (количественный объем знаний, их анализ, интуиция)
и мануальную (оперативную) технику. Достижение совершенства
в оптимальном соотношении этих слагаемых является трудной,
но выполнимой задачей. Реализация лечебной программы в хирургии это своевременное выполнение адекватных операций и врачебных манипуляций, что является важнейшим условием для получения конечного положительного результата – излечения пациента.
В результате анкетирования с последующим интервьюированием 60 студентов 6-го курса лечебного факультета ВолгГМУ
и 50 начинающих хирургов городских стационаров нами были получены следующие результаты.
Паттерны и особенности адаптации начинающих хирургов...
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
107Глава 7
В государственном секторе медицины после окончания медицинского вуза планируют работать не более 1/3 (28,6 %) выпускников, подавляющее большинство будущих врачей хотели бы работать
в частной медицине (71,4 %). Привлекательность частного сектора
медицины объясняется более высоким заработком и ориентацией
данных медицинских организаций на оказание медицинских услуг,
главным образом, направленных на лечение несложных пациентов.
При этом в случае, когда эффекта от лечения нет, имеется возможности направить клиента на лечение в государственное медучреждение, где ему будут обязаны оказать медицинскую помощь.
Работа хирурга сопряжена с высокой интенсивностью труда
и устойчивой конкуренцией в профессиональной среде. С этим утверждением согласились 87,4 % респондентов из числа начинающих
хирургов со стажем работы от 2 до 4 лет.
Подавляющее большинство хирургов (85,3 %) осознают социальную значимость своей профессии, при этом престижной ее считают 58,4 %, удовлетворение от занятия любимым делом получают
68,5 % хирургов.
На сегодняшний день в отечественном здравоохранении работают принципы рыночной экономики, характерные для капиталистического общества, что создает объективные трудности для приобретения профессиональных компетенций начинающими хирургами.
Существовавшие в советский период принципы подготовки хирургов практически полностью утрачены, поскольку в профессиональном сообществе, так же как и в российском обществе, произошла
смена социальных ориентиров.
В хирургическом сообществе, как в профессиональной группе, воспроизводство и поддержание врачебного профессионализма
строится на принципах вертикальной и горизонтальной коррекции.
Феномен горизонтальной коррекции, которая осуществляется не руководителем учреждения, а самими врачами, в медицинской среде
достаточно выражен и является необходимым атрибутом профессии.
Благосклонное отношение со стороны администрации больницы было важно для 78,4 % респондентов, в то время как мнение коллег значимо для 86,3 %.
108 2022
Начинающий хирург и его наставник
Ведущую роль в профессиональном образовании и становлении начинающего хирурга играют межличностные отношения врачей и профессиональная субкультура медучреждения. Именно эти
обстоятельства в 92,3 % воспринимаются молодыми врачами как необходимая и весомая практика для поддержания и развития врачебного профессионализма.
Процесс профессионального становления, есть динамический
процесс, включающий периоды «подъема», «плато», «кризиса», изменения структуры профессионально важных качеств, мотивации труда,
жизненных ценностей человека. Для начинающих хирургов в 88,6 %
характерна сверхнормативная активность как следствие неудовлетворенности своим положением, своим статусом, отношением коллег
в коллективе. В свою очередь, в 73,8 % случаев данное обстоятельство
подкрепляется осознанием недостаточного уровня своей компетентности и в ряде случаев профессиональной «беспомощности».
Профессиональной социализации молодых специалистов способствуют сформированные академические умения и навыки, но удовлетворенность полученным образованием на этапе вузовской и послевузовской подготовки высказали только 16,8 % начинающих хирургов!
В хирургическом сообществе, как в профессиональной группе,
в 24,3 % поддерживается идея преемственности и в 75,7 % – конкурентные отношения. В конкурентной модели многими опытными
хирургами избрано направление – учить тому, что позволит начинающему коллеге оставаться в профессии, а в остальном все сводится к самообразованию. До 89,5 % начинающих хирургов повышают
уровень знаний и уровень квалификации, используя дистанционные
формы обучения. Вместе с этим, как правило, речь идет о накоплении сугубо теоретических знаний.
На вопрос «Считаете ли Вы, что в результате происходящих реформ «на западный лад» отечественная медицина растеряла былые
свои сильные стороны?» утвердительно ответили 78,3 %, и 21,7 %
считали, что этого не произошло.
В качестве существующих препятствий профессионализации
среди наиболее распространенных причин указывались следующие:
• отсутствие современных тренажеров;
Паттерны и особенности адаптации начинающих хирургов...
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
109Глава 7
• недостаточное количество и недоступность симуляционных
центров, что приводит к критической нехватке манипуляционной
практики – 42 %;
• отсутствие наставничества и нежелание старших коллег передавать опыт, в связи с отсутствием у них мотивации, в том числе финансовой, а также юридической ответственности наставников, и страх
доверять начинающим хирургам выполнение операций – 31,9 %.
Также в числе значимых причин была включена незаинтересованность администрации медицинской организации в профессионализации начинающих хирургов (создаваемые препятствия к отправке на стажировки и обучающие курсы), отмечающаяся в 26,1 %.
С целью выяснения особенностей адаптации начинающих хирургов в первичном хирургическом коллективе был проведен анкетный опрос 62 хирургов хирургических отделений Волгограда.
В возрастной структуре респондентов довольно значительной
была доля лиц моложе 30 лет (24,3 %); почти половину составили
сотрудники 31–40 лет (20,6 %); 46,2 % пришлось на лиц 41–50 лет
и 8,9 % – на лиц старше 50 лет. Половина сотрудников (52,6 %) имела
общий медицинский стаж более 10 лет; стаж менее 5 лет и 5–10 лет
был у 26,3 % и 21,1 % опрошенных соответственно.
На вопрос о наличии трудностей адаптации при поступлении
на работу почти половина (44,3 %) респондентов ответила положительно; 39,4 % – отрицательно, а 16,3 % затруднились ответить однозначно. Как и следовало ожидать, удельный вес испытывавших трудности снижался с увеличением возраста опрошенных и составлял:
48,2 % – в возрасте моложе 30 лет; 31,5 % – в 30–40 лет; 20,3 % –
в 41–50 лет (респонденты старше 50 лет во всех случаях наличие
таковых отрицали).
Изучение характера трудностей показало, что преимущественно (в 59,8 % случаев) они были связаны как с самим содержанием
работы, так и с высоким уровнем нагрузки. В 16,7 % случаев указывались «организационно-административные» сложности (нечеткое
знание алгоритмов взаимодействия, инструкций и функциональных
обязанностей). 4,4 % респондентов испытывали трудности коммуникации с коллегами или пациентами.
110 2022
Начинающий хирург и его наставник
Такая трудность, как характер работы и нагрузки, в наибольшем
проценте случаев указывалась молодыми сотрудниками (моложе
30 лет), среди которых данный показатель составил 54,2 % (в возрасте 30–40 лет – 38,6 %; в 41–50 лет – 15,6 %).
Трудности организационного характера почти в равной доле назывались сотрудниками моложе 30 (21,4 %) и 41–50 лет (17,2 %),
ниже был этот показатель в возрастной группе 30–40 лет (6,3 %).
Коммуникационные трудности были только у респондентов моложе
40 лет (27,6 % в возрасте до 30 лет и 18,8 % – в 30–40 лет).
Для преодоления указанных трудностей (в т. ч. при возникновении сложных ситуаций или необходимости проведения сложных манипуляций, оперативных вмешательств) большинство опрошенных
(82,1 %) готовы прибегнуть к помощи коллег, 13,7 % справлялись
с трудностями самостоятельно; 4,2 % не дали однозначного ответа.
Дополнительно респондентам был задан вопрос о необходимости
помощи коллег и руководителя в период адаптации на новом рабочем месте. Подавляющее большинство респондентов (86,3 %) указало на то, что им потенциально требуется такая помощь.
Респондентам предлагалось высказать свое мнение о том, что
необходимо для улучшения процесса адаптации. Все опрошенные
считали важным наличие наставника. При этом мнения о длительности периода наставничества разделились. Большинство опрошенных (78,6 %) полагало, что его длительность должна составлять
не менее 12 месяцев. Несмотря на твердую убежденность в необходимости присутствия наставника и официально введенное на территории Волгоградской области наставничество (Приказ комитета
здравоохранения Волгоградской области № 4624 от 31.12.2015 г.
об утверждении типового положения о наставничестве в медицинской организации, подведомственной комитету здравоохранения
Волгоградской области), лишь 18,4 % респондентов указали, что
у них реально был наставник в период адаптации. Полученные результаты демонстрируют отсутствие реальных программ и планов
адаптации, а также форм наставничества в больницах, формальное
отношение к ним со стороны администрации медицинской организации на местах.
Соседние файлы в папке @xirurgi_2025