Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / @xirurgi_2025 / @xirurgi_2025 - 966 - файл
.pdf
Паттерны и особенности адаптации начинающих хирургов...
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
121Глава 7
• создание на платформе сайта Российского общества хирургов электронного портала (раздела) «Наставник в хирургии», который будет располагать учебно-методической и юридической информацией о наставничестве.
С целью централизации мониторинга организационно-методической работы представляется необходимым, в рамках работы комитета по образовательной деятельности Российского общества хирургов, рассмотреть вопрос о создании на сайте Российского общества
хирургов образовательного раздела для ординаторов и начинающих
хирургов, который будет располагать модульными материалами (текстовые документы, видеоролики, презентации, и т. п. с учетом аудиовизуального конуса обучения Э. Дейла), позволяющими эффективно
получать знания и осваивать умения. Кроме того, представляется
целесообразным на базе Российского общества хирургов в целях
поддержки начинающих хирургов, способствованию их профессионального роста и адаптации в профессии создание объединенного
Совета начинающих хирургов и наставников, что позволит оперативно и объективно (с учетом мнения обучающихся и обучающих)
совершенствовать разделы и направления подготовки начинающих
хирургов.
В свою очередь, мнение хирургического сообщества по вопросам программы обучения начинающих хирургов должно быть доведено до Министерства науки и образования РФ и Министерства
здравоохранения РФ, как основных регуляторов подготовки медицинских кадров.
ГЛАВА 8
ПАЦИЕНТЫ НАЧИНАЮЩИХ ХИРУРГОВ:
ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ, ЭТИЧЕСКИЕ
И СОЦИОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ
В Государственной Думе Федерального Собрания Российской Федерации 18.06.2018 г. состоялось заседание Круглого стола
«Социальный статус медицинского работника. Юридическая и социальная защита, льготы, страхование жизни, здоровья и профессиональной ответственности». Результатом заседания явилось создание рабочей группы, в которую были приглашены представители
Российского общества хирургов, получившие возможность донести
до органов власти вопросы, влияющих на жизнедеятельность профессионального сообщества.
Для отечественного здравоохранения проблема концептуализации безопасности пациентов, особенно в такой высоко рискованной
отрасли медицины, как хирургия, представляется весьма актуальной
и требующей незамедлительного решения.
Безопасность пациентов – раздел современной медицины и политики здравоохранения, который занимается мониторингом и анализом негативных последствий, вызванных воздействием лечения или
применением лекарственных средств и медицинских технологий.
Безопасность хирургических пациентов является фундаментом для обеспечения качественной медицинской помощи. Именно
безопасность пациента должна являться трендом современной хирургической помощи населению, т. к. уже отмечалось, параллельно
с внедрением в лечебный процесс инновационных технологических
решений, появляются и новые специфические осложнения, связанные с новаторскими решениями.
Безопасность хирургических пациентов – комплексное понятие, объединяющее прогрессивные образовательные, клинические
и управленческие технологии, направленные на предотвращение негативных последствий хирургического лечения, на основе внутренних связей этих технологий и общих принципов их развития.
Пациенты начинающих хирургов: организационные...
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
123Глава 8
Самобезопасность пациента – это автономные действия лица,
получающего медицинскую помощь, по предотвращению реализации имеющихся рисков и принятие им ответственности за свои
действия как равноправного участника взаимоотношений в системе
«врач – пациент».
Существует принципиальное отличие термина «самобезопасность» от термина «самозащита». Самобезопасность подразумевает профилактическое инициативное действие в обстановке, первоначально не предусматривающей агрессию в отношении пациента,
в отличие от самозащиты, когда пациент вынужден предпринимать
тактические действия в отношении собственного здоровья в сложившейся негативной для него обстановке. Вопросы самозащиты пациента выходят за рамки данного исследования и должны быть изучены в медико-правовом поле.
42
Не менее интересным представляется изучение феномена эгерогении (от лат. aeger – больной и греч. genesis – порождающий) –
болезнь и/или осложнение, обусловленные негативными для собственного здоровья действиями (бездействиями), возникающие
в результате нарушения пациентом диеты, режима лечения и/или реабилитации.
В 2019 г. Д. С. Кадочниковым предложена классификация эгерогении:
• по причине развития (нарушение режима, диеты; не выполнение назначенией; злоупотребление факторами риска для имеющейся патологии; выполнение противопоказанных для имеющейся
патологии действий и т. п.);
• по профилю патологии (терапия, хирургия и т. д.);
• по развившейся патологии (появление новой патологии;
ухудшение состояния имевшейся патологии, по поводу которой проводилось лечение и т. п.).
Таким образом, облачение некомплаентности пациента в но-
вые термины и характеристики позволят обозначить, возможно,
42
Мяконький, Р. В. Самобезопасность пациента в хирургической
практике: социологические аспекты / Р. В. Мяконький, К. О. Каплунов //
Социология медицины. 2016. № 15 (2). С. 106–109.
124 2022
Начинающий хирург и его наставник
и в юридическом поле, не только права, но и обязанности пациента,
что, в свою очередь, станет мерой воздействия на так называемый потребительский экстремизм. Отметим, что статье 27 ФЗ «Об основах
охраны здоровья граждан в Российской Федерации» от 21.11.2011 г.
№ 323-ФЗ, в части 3 гласит, что граждане, находящиеся на лечении,
обязаны соблюдать режим лечения, в том числе определенный на
период их временной нетрудоспособности. Однако федеральное законодательство не содержит правовых норм уголовной, гражданской
или административной ответственности в случае нарушения гражданами, находящимися на лечении, режима этого лечения. Действующее
законодательство предполагает некую заведомую невиновность пациента по случаям неблагоприятных исходов лечения.
Добровольное информированное согласие пациента на
вмешательство находит отражение в трудах начала XIX в. Так,
еще в 1904 г. на медицинском факультете Университета Святого Равноапостольного князя Владимира (г. Киев) приват-доцент
Н. Н. Михайлов в прочитанной студентам 5-го курса лекции
«О праве оперировать» сказал следующее: «Врачебная деятельность, как деятельность общественная является закономерной
до тех пор, пока она не нарушает других самостоятельных прав
общества или его членов, в противном случае она становится противозаконной. Правомочность врачебной деятельности покоится
на двух принципах: ее полезности и свободе человеческой личности. В силу этого, никакое благое намерение, никакая благая цель
не оправдывает перед личностью, с точки зрения права, вмешательств в сферу ее интересов без ее на то согласия».
На сегодняшний день составной частью безопасности хирургического пациента является правовая норма добровольного информированного согласия на оперативное вмешательство. Достигшие совершеннолетнего лица обладают правом принимать информированное
решение относительно собственного лечения. Информированное согласие пациента означает проявление его информированного выбора
с возможностью самостоятельной оценки риска операции в каждом
конкретном случае. В свою очередь, проблема добровольного информированного согласия является многоаспектной – она отражает
Пациенты начинающих хирургов: организационные...
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
125Глава 8
правовую, профессиональную, этическую и психологическую стороны взаимодействия врача и пациента.
Стоит отметить, что добровольное информированное согласие
пациента на проведение медицинского вмешательства, в большей
степени является необходимой юридической формальностью. Здесь
следует дать несколько пояснений.
Во-первых, к сожалению, идея «разделения риска с пациентом»
нежизнеспособна. Поскольку очень многое приходится объяснять
каждому на доходчивом для его понимания уровне, при этом не
факт, что пациент полноценно все поймет. Во-вторых, немного людей, способных принять адекватное ответственное решение. Люди
не любят брать на себя ответственность, а от врача ждут не правды, а
облегчения страданий (в том числе и избавления от страха). При необходимости осознать настоящее состояние многие пациенты не верят, или впадают в депрессию. Вместо принятия решения стремятся
переложить его на врача, на родственников, а что еще хуже реагируют истерикой. Поэтому информированное согласие становится пустой формальностью и следственными органами учитывается только
в одном направлении.
Нами проанкетировано 64 пациента в возрастной когорте
19–80 лет [средний возраст составил (56,3 ± 4,1) года], госпитализированных в плановом порядке, для хирургического лечения, среди
респондентов преобладали женщины.
Полученные данные показали, что в 57,8 % случаев пациенты
не внимательно читают добровольное информированное согласие на
операцию. Получение письменного согласия на проведение оперативного вмешательства в 42,2 % случаев, как правовая норма, выполняется формально, что ограничивает автономность пациента. Все
это может свидетельствовать о том, что пациент, находящийся на лечении в хирургическом стационаре, в меньшей степени вовлекается
в процесс принятия решения. Такая пассивная позиция госпитализированного лица объясняется тем, что пациенты стационара чувствуют себя менее автономно, поскольку оказываются изолированными
от своего привычного окружения (обычной обстановки), привычной
«системы поддержки» семьи.
126 2022
Начинающий хирург и его наставник
Замечательно, что только 26 % респондентов указали, о своем интересе перед вмешательством у оперирующего хирурга о его
опыте выполнения подобных операций. В 41 % случаев, пациенты
не задумываются о возможном отсутствии опыта у хирурга по выполнению показанной им операции. Приведенные данные характеризуют менталитет российского пациента. На практике процесс принятия информированного согласия мало похож на процесс принятия
решения о характере лечения, изложенной в официальной доктрине
информированного согласия. Последняя базируется на тезисе, что
когда пациент получает всю необходимую информацию, он взвешивает риск лечения (операции), его пользу, стоимость и проводит
сравнение с аналогичными параметрами альтернативной терапии.
Зачастую пациент, даже получив всю необходимую информацию,
действует пассивно, позволяя лечащему врачу самостоятельно принять решение о лечении (интересно, что эти данные, полученные
в соматических отделениях, соответствуют результатам психологических тестов, полученных в психиатрии).
Среди ключевых факторов, которые на практике препятствуют
сотрудничеству врача и пациента в принятии информированного решения, следует отметить следующие:
• возраст: детский, подростковый, пожилой и старческий.
В последнем случае имеет значение мультиморбидность и, соответственно, полифармация, а также снижение зрения, слуха, памяти,
интеллекта, способности к самообслуживанию;
• личностные девиации и психические расстройства;
• низкий социальный уровень и социальные отклонения (алкоголизм, наркомания, бродяжничество, отсутствие определенного
места жительства);
• низкий образовательный уровень;
• негативный микроклимат в семье (отсутствие психологической поддержки);
• незаинтересованность в улучшении качества жизни и здоровья (у некоторых инвалидов);
• боязнь побочных эффектов лекарств и осложнений операций.
Пациенты начинающих хирургов: организационные...
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
127Глава 8
Доверить выполнение операции начинающему хирургу готовы 12,7 % пациентов, 37,6 % категорически против такой практики
и 49,7 % готовы согласиться на вмешательство при условии, если
ему будет ассистировать опытный коллега.
Таким образом, потенциально реализуя феномен самобезопасности (зная о неопытности оператора, принимая во внимание
и осознавая повышенные риски) 62,4 % пациентов при определенных условиях могут быть готовы участвовать в реализации профессиональных возможностей начинающих хирургов.
Желание сменить молодого лечащего врача на более возрастного, высказали чуть менее половины респондентов (46,7 %), что
в контексте самобезопасности характеризует ожидания пациентов.
По их мнению, априори возрастной хирург является опытным, способен более качественно и эффективно провести лечение с наименьшими рисками. В то же время для 27,6 % опрошенных возраст лечащего врача не имел значения, при этом 25,7 % пациентов вовсе
не хотели менять молодого врача. Можно сделать вывод о том, что
для реализации профессиональных компетенций у начинающего хирурга имеются возможности в 53,3 % случаев.
В профессии хирурга доминирующим большинством продолжают оставаться мужчины, этот аспект положительно воспринимается примерно половина опрошенных респондентов вне зависимости от пола. Отвечая на вопрос о комфортности лечения у хирурга,
в зависимости от его пола, 49,9 % респондентов испытывают комфорт, когда хирург мужчина, для 2,8 % – женщина и 47,3 % гендерный фактор был не важен.
Для уточнения гендерных предпочтений пациентов было проведено интервьюирование респондентов, которое позволило выяснить,
что, если заболевание касается интимной сферы и затрагивает поражение половых органов (фимоз, парафимоз, варикоцеле, гидроцеле,
фиброаденомы молочных желез, бартолинит, парапроктит, геморрой
и т. п.), пациенту более комфортно, если хирург одного с ними пола
и более старшего возраста. Это указывает на то, что в современной
отечественной медицине не наступило время гендерного равноправия
и сохраняется самобытность в вопросах пола и интимной сферы.
128 2022
Начинающий хирург и его наставник
Поскольку более 70 % опрошенных не задумываются об опытности оператора перед предстоящим лечением можно заключить,
что подавляющее большинство пациентов хирургического профиля
имеют крайне низкий показатель самобезопасности, предпочитая
беспричинно доверять лечащему врачу, при этом полностью возлагая на него ответственность за результаты лечения. Также можно
констатировать, что на сегодняшний день в отечественной хирургии
продолжает сохраняться принцип патернализма, что также можно
связать с российской традицией и менталитетом.
Парадоксально, но избыток информации рождает проблему ее
полноценной передачи. В современных реалиях медициной в целом и хирургией (во всем ее многообразии) в частности накоплен
огромный пласт знаний, постичь и передать который в процессе как
базового медицинского образования (за время обучения в медицинском вузе), так и на постдипломном этапе (клиническая ординатура)
невозможно. Именно поэтому реализуется концепция непрерывного медицинского и фармацевтического образования (приобретение
и совершенствование знаний и умений через всю профессиональную жизнь). Учитывая все выше сказанное, следует согласиться
с тем, что пришло время профессиональной передачи медицинской
информации (знаний и умений) тем людям (студентам, клиническим
ординаторам и врачам), которые в состоянии ее полноценно воспринять, усвоить и использовать.
Именно поэтому на всех существующих этапах медицинского образования: обучения в медицинском вузе, клинической ординатуры и на постдипломном этапе, – ключевым является профессиональный сортинг. То есть селекция среди студентов через хирургические кафедеральные кружки и клубы, подразумевающая отбор
и профессиональное сопровождение студентов, желающих и, что немаловажно, способных заниматься хирургией. Следующим этапом
должно стать поступление таких студентов в клиническую ординатуру по хирургической специальности, с продолжением их профессионального сопровождения более высокого и углубленного уровня.
По окончании обучения в ординатуре и после прохождения первичной аккредитации профессиональное сопровождение начинающего
Пациенты начинающих хирургов: организационные...
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
129Глава 8
хирурга в первичном хирургическом коллективе должно проходить
при участии компетентного наставника. Только такой непрерывный
подход, подразумевающий переход от простого к более сложному,
от базовых знаний и навыков к приобретению высокоспециализированных компетенций, позволит добиться качественного изменения
в профессиональной подготовке специалистов для практического
отечественного здравоохранения.
Колоссальный объем медицинской информации и не меньшее
количество навыков, которыми должен владеть современный врач,
заставляют задуматься о необходимости возвращения к таким составляющим последовательного медицинского образования (национальная особенность, оправдавшая себя в советский период
медицинского образования), как субординатура, интернатура, клиническая ординатура, переходящим в систему непрерывного медицинского и фармацевтического образования через всю профессиональную жизнь. На каждом из обозначенных этапов становления
и совершенствования специалиста главное место должно занимать
наставничество.
ГЛАВА 9
ИНСТИТУТ НАСТАВНИЧЕСТВА В ХИРУРГИИ:
ВЧЕРА, СЕГОДНЯ, ЗАВТРА
Этимология термина «наставничество» исходит от старославянского словосочетания «наставлять на ум». Менторство имеет схожее
смысловое значение, но происходит от собственного имени Ментор:
так звали наставника Телемарка, сына Одиссея, который поручил
Ментору обучать Телемарка во время частых и долгих отлучек отца.
Хирургия, с момента преобразования ее из ремесла в науку
и мануальное искусство, на протяжении длительного периода была
и остается дисциплиной, в которой мастерство передается исключительно «из рук в руки» – от учителя к ученику. Она является разделом медицины, освоение которого должно строиться на принципах преемственности и менторинга (менторства, наставничества,
тьюторства, кураторства), т. е. базироваться на принципах стратегии
индивидуального развития специалиста.
Причинами негативных социальных эффектов, связанных
не с недостатком знаний, а с трудностями из-за отсутствия должных
практических навыков является отсутствие в современной модели
российского здравоохранения какого-либо официального института
профессионального сопровождения нестажированного специалиста –
института наставников (кураторов) начинающих хирургов.
43,44
Совершенно ясно, что в совершенствовании профессионального мастерства наставничество, как многовековая традиционная модель
43
Каплунов, К. О. Институт наставничества при подготовке молодых специалистов в травматологии и ортопедии: социологический ракурс /
К. О. Каплунов, О. А. Каплунов, Р. В. Мяконький // Организационные и клинические вопросы оказания помощи больным в травматологии и ортопедии :
сб. тез. XIV межрегион. науч.-практич. конф. Воронеж, 2018. С. 48–50.
44
Корымасов, Е. А. Традиции и перспективы последипломной подготовки хирургов / Е. А. Корымасов, В. Н. Чернышев, Е. П. Кривощеков //
Актуальные вопросы последипломного образования и здравоохранения : матер. межрегион. науч.-практ. конф., посвященной 25-летию ИПО
СамГМУ. Самара, 2008. С. 67–77.
Соседние файлы в папке @xirurgi_2025