Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / @xirurgi_2025 / @xirurgi_2025 - 966 - файл
.pdf
Риски профессионализации начинающего хирурга
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
91Глава 6
деяний, оказался следующим: лица от 31 года до 60 лет (75 %),
при этом в части стажа работы была отмечена тенденция: от 1 года
до 10 лет – 26 %, от 10 до 20 лет – 20 %, от 20 до 30 лет – 32 %,
от 30 до 40 лет – 16 %, свыше 40 лет – 6 %.
До 73 % врачебных дефектов допускается в городских больницах, из них 94 % относятся к бюджетным организациям. Примечательно, то обстоятельство, что в основном происходит преследование врачей за совершенные ими действия и лишь в 3 % случаев
за бездействия.
Уголовное преследование медиков является многоструктурным. По совокупности возможных дефектов в действиях врачей
Следственный комитет России выделяет семь видов допускаемых
ошибок, которые могут рассматриваться как преступные действие.
На первом месте стоит ненадлежащее проведение диагностических и лечебных мероприятий (46 %), когда неправильная диагностика влечет неверное лечение на стадиях обследования, наблюдения
и госпитализации. Причина ненадлежащего проведения диагностических и, как следствие, лечебных мероприятий заключается в следующем:
• непривлечение врача-консультанта необходимой специаль-
ности;
• несвоевременное, неполное, неправильное описание исследований (рентгенологических, ультразвуковых, эндоскопических
и т. п.) или их отсутствие;
• непринятие во внимание анамнеза, клинической картины заболевания, ненадлежащее наблюдение и отсутствие конкретики относительно диагноза;
• недооценка риска;
• отказ в госпитализации или непринятие мер к направлению
в медицинское учреждение;
• неадекватная манипуляция (процедура), невнимательность,
отсутствие квалификации.
На втором месте находится проведение медицинских процедур
с нарушением технологии их проведения (18 %). При этом под медицинской процедурой понимается порядок действий, направленных
92 2022
Начинающий хирург и его наставник
на достижение результата по оказанию медицинской помощи пациенту (например, блокада, пункция, катетеризация, санация и т. п.).
Данному виду дефектов, как правило, способствует:
• неадекватная манипуляция;
• невнимательность;
• непривлечение (несвоевременное привлечение) специалиста
необходимого медицинского профиля;
• ненадлежащее место оказания медицинской помощи;
• отсутствие наблюдения;
• недооценка риска.
На третьем месте находится оперативное вмешательство, проведенное с нарушениями, несвоевременно либо без оснований
(13 %). Этот вид дефекта допускается ввиду неадекватной манипуляции, недооценки риска, невнимательности.
На четвертом месте выделена неправильная тактика (13 %).
Данному дефекту способствуют недооценка риска, непринятие
во внимание анамнеза, клиники, возраста пациента, непривлечение
специалиста требующегося медицинского профиля, отсутствие у медицинского работника квалификации (опыта, навыка – прим. авт.).
На пятом месте стоит отказ при наличии к тому показаний
от госпитализации пациента (5 %). В основе этого дефекта лежит
недооценка риска, непринятие мер к направлению в другие медицинские организации, ненадлежащее наблюдение, непринятие
во внимание анамнеза.
Шестое место занимает дефект в период оказания медицинской
помощи, заключающийся в проведении ненадлежащих реанимационных мероприятий (2 %), имеет место по причине психолого-психического состояния (растерянности, паники и усталости), недооценка риска и непринятие во внимание клиники.
Седьмое место занимает бездействие в форме неоказания помощи пациенту (3 %) выражающееся в ненаправлении бригады скорой
медицинской помощи, непринятие мер к ликвидации последствий
для здоровья и жизни пациента состояния.
Авторами проведенного исследования был использован метод
кластеризации, который позволил выявить три основные группы
Риски профессионализации начинающего хирурга
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
93Глава 6
преступных дефектов: «Нарушение при диагностике и лечении»,
«Дефект на основе субъективного фактора» и «Дефект при медицинском вмешательстве».
Нарушения при диагностике и лечении встречаются в 46 % случаев, при этом в 47 % они совершаются в понедельник, в 75 % –
во вторник и в 53 % в воскресенье, в основном после полудня
(57 %), а также в праздничные дни (54 %). Мужчин, причастных
к такой группе ошибок, в 1,5 раза больше женщин с преобладанием возрастной группы от 31 года до 50 лет (женщины – от 51 года
до 60 лет). На наш взгляд, преобладание мужчин можно объяснить
тем, что хирургия и анестезиология-реаниматология продолжают
оставаться «мужскими» профессиями.
Диагностические и лечебные дефекты оказания медицинской
помощи в 56 % случаев присущи сельским медицинским организациям и в 42 % – городским. Более половины подобных дефектов
совершается во время дежурства, в 57 % случаях они присущи хирургам. В 50 % диагностические и лечебные ошибки совершаются
врачами со стажем работы от 1 года до 10 лет, а 46 % – это врачи
со стажем от 20 до 30 лет.
В 23 % случаев имеет место дефект на основе субъективного фактора, совершению которого способствуют проведение процедуры (манипуляции) с нарушениями технологии ее проведения
и непрофессионализм (отсутствие должного практического опыта –
прим. авт.). Смерть как последствие дефекта на основе субъективного фактора имеет место в 20 % от всех случаев, вред здоровью –
45 %. Этот вид ошибки в равной мере совершался мужчинами
и женщинами в возрасте от 31 года до 50 лет, почти в два раза чаще
в медицинской организации городского уровня (26 %), чем сельского
(15 %). Совершение этих дефектов не характерно для дежурства медицинского персонала (всего 8 % фактов из всех 167 рассмотренных
случаев). Чаще всего они совершались персоналом, относящимся
к категории медицинская сестра, фельдшер, анестезиолог-реаниматолог. Редко к ним причастны хирурги, акушеры-гинекологи, травматологи-ортопеды, а также руководящий состав медицинской организации (8 %). Характерным для данного вида дефектов является
94 2022
Начинающий хирург и его наставник
стаж работы персонала от 1 года до 10 лет (23 %). Что, по нашему
мнению, нужно расценивать как фактор повышенного риска для начинающих хирургов.
Дефекты при медицинском вмешательстве напрямую касаются хирургии. Этот вид ошибок встречается в 31 % случаев. Последствия в виде смерти наступают в 30 % случаев и вред здоровью также в 30 %. Как правило, дефект допускается в понедельник (38 %)
и до полудня (40 %), реже – после полудня (23 %) и в праздничные
дни (15 %). Негативные последствия наступают как в день оказания медицинской помощи (35 %), так и на следующие сутки (35 %).
Скорее всего, речь идет об экстренной и срочной хирургической
помощи. Преимущественный возраст врачей составил от 31 года
до 40 лет, а появление данного дефекта оказания медицинской помощи в равной степени встречается и в городских, и в сельских медицинских организациях.
Таким образом, в последние годы обеспечению безопасности
хирургических пациентов уделяется повышенное внимание, но акцент при этом делается в основном на эпидемиологию ошибок и нежелательных явлений, а также на совершенствование технического
и тактического компонентов лечебного процесса.
Результаты же отдельных выборочных исследований по проблеме доступности, качества, рисков и безопасности медицинской помощи показывают только «вершину айсберга», поскольку полностью
отсутствует какая-либо достоверная официальная статистика, равно
как и центр по изучению причинно-следственных связей формирования ятрогений. Не проводятся целевые социологические опросы
для изучения числа пострадавших в процессе оказания медицинской помощи пациентов. И, наконец, неизвестен уровень экономических потерь, понесенных как государством в целом, так и отдельными гражданами, напрямую или косвенно связанных со случаями
дефектов оказания медицинской помощи. А между тем появились
сообщения, что по мере усложнения аппаратного сопровождения
диагностических и лечебных технологий в медицинских учреждениях появился новый тип ятрогений, который не встречался до конца ХХ в., – это «электронные ятрогении», в основе которых лежит
Риски профессионализации начинающего хирурга
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
95Глава 6
опережающая информатизация производства медицинских услуг.
Как гражданам, так и медицинскому сообществу пришло время открытого обсуждения проблемы ятрогений в отечественной медицине, а не пребывания в постоянном страхе от того, что сам факт их
признания запустит поток судебных исков к производителям медицинских услуг.
На основании выше изложенного можно заключить следующее,
медицина и, в частности, хирургия является одной из областей человеческой деятельности, связанной с риском. В сферах деятельности
с предполагаемым повышенным риском, таких как авиация, атомные станции, уровень безопасности намного выше, чем в здравоохранении. Так, лишь 1 из 1 млн человек, совершающих воздушные
перелеты, подвергается риску нанесения ему вреда. Для сравнения,
подобному риску во время получения медицинской помощи подвергается 1 из 300 пациентов.
Для социологии понятие риск трактуется как ситуативная характеристика деятельности, состоящая в неопределенности исхода
и возможных неблагоприятных последствиях в случае неуспеха.
Люди, постоянно сталкиваются с той или иной степенью неопределенности, в которой наступление желаемого и нежелательного события непредсказуемо. В этом контексте медицинская деятельность
должна рассматриваться как деятельности в условиях обоснованного риска. В хирургии риск нежелательных, хотя порой высоковероятных по определению явлений, неблагоприятных исходов лечения
и конфликтных ситуаций не просто возможен, но и неизбежен. Зачастую непреднамеренный вред здоровью пациента причиняется
в ходе технологической диагностической или лечебной процедуры,
или в результате клинического решения.
Как уже подчеркивалось, приступая к самостоятельной практической деятельности, не обладая достаточным объемом компетенций, начинающие хирурги несут полную юридическую ответственность наравне с опытными хирургами. В отечественном
законодательстве возникают юридические коллизии в отношении
профессиональной ответственности врача и страхования, связанного с профессиональной деятельность. На сегодняшний день назрела
96 2022
Начинающий хирург и его наставник
крайняя необходимость развивать механизмы юридической защиты
и институт страхования профессиональной ответственности медицинских работников, первые реальные шаги в этом направлении
в 2020 г. предприняло Российское общество хирургов.
Коллектив французских исследователей во главе с A. Дуклосом (2009) показали, что пациенты оперируемые хирургами, с малым опытом находятся в группе риска развития интраоперационных
и послеоперационных осложнений. Эти же авторы указывают
на то обстоятельство, что хирурги в возрасте от 35 до 50 лет имеют
более устойчивые положительные результаты оперативных вмешательств, чем младшие и старшие коллеги.
Вместе с тем, по данным М. В. Дуньи, Г. П. Корнилаева,
О. И. Мирианашвили, частота рецидивов паховых грыж при выполнении операции начинающим хирургом в среднем составляет 6,6 %,
в то время как у опытных – 5,9 %. А по данным Ю. А. Нестеренко
и Ю. Б. Салова, данный показатель составил 10,2 % и 8,2 % соответственно.
38
Проведенное нами в 2017 г. исследование, направленное
на оценку частоты рецидива паховых грыж в зависимости от опыта
оперирующего хирурга, показало достоверную статистически значимую зависимость числа рецидивов в зависимости от опыта хирурга, так процент в группе начинающих хирургов составил 17,5 %,
а у опытных – 12,5 %. И хотя рецидив грыжи нельзя рассматривать
как ятрогению, полученные результаты говорят в пользу повышения
риска неудовлетворительного отдаленного результата у начинающих
хирургов.
Что касается консенсуса по оценке риска, то общее понятие
риска в медицине до сих пор не получило вполне точного, удовлетворяющего всех определения, хотя оценивая ситуацию в каждом
конкретном случае мы может сказать, в чем он заключается.
В специальной литературе врачебный риск определяется как
«правомерное применение для спасения жизни, сохранения здоровья
38
Мяконький, Р. В. Профессиональное становление начинающего хирурга в аспектах андрагогики и социологии медицины / Р. В. Мяконький ; под общ.
ред. проф. А. В. Быкова. 2-е изд., испр. и доп. М.: НИЦ МИСИ, 2020. 200 с.
Риски профессионализации начинающего хирурга
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
97Глава 6
больного лечебно-диагностических мероприятий (в обычных условиях не применяемых, ввиду их определенной опасности), если
положительный результат недосягаем традиционными, проверенными средствами. При правомерном врачебном риске медицинский работник… пренебрегает предвидением вредных последствий
для больного. Однако такая позиция является единственным выходом в клинической ситуации». Кроме того, дается такое определение медицинского риска: «…правомерное создание опасности
для сохранения и восстановления здоровья и спасения жизни человека при проведении хирургической операции, терапевтическом
лечении, медицинском эксперименте, если достижение позитивного
результата невозможно традиционными методами».
Важным представляется и понятие профессионального риска
медицинского работника: «…сознательное отступление от существующих правил и методик в самых различных направлениях врачебной
деятельности, выразившееся во вмешательстве в функционирование
человеческого организма, с учетом вероятности положительных
результатов или негативных осложнений, в целях спасения жизни
или радикального улучшения здоровья больного, либо во имя науки
и излечения будущих поколений».
Реализация медицинского риска в социальном контексте есть
ятрогения. В настоящее время термин ятрогения используется весьма расширенно. Под ятрогенией понимается любое нежелательное
или неблагоприятное последствие профилактической, диагностической, лечебной процедуры, либо вмешательства, которое приводит
к нарушению функции организма, ограничению привычной деятельности, инвалидности или смерти. Опасно, что осложнения медицинских мероприятий, развивающиеся в результате, в том числе
и правильных действий врача, одинаково попадают под определение
ятрогении, что в социальном плане может трактоваться как «брак
медицинской работы».
Медицина имеет дело с состоянием здоровья человека, для поддержания, восстановления и укрепления которого осуществляется
специальная деятельность, включающая в себя инвазивные и неинвазивные способы воздействия на организм.
98 2022
Начинающий хирург и его наставник
По данным Всемирной организации здравоохранения, на планете ежегодно выполняется более 203 млн хирургических вмешательств.
При этом, как показывают сводные данные Всемирной организации
здравоохранения, у 7 млн пациентов развиваются послеоперационные осложнения, примерно у четверти больных последние становятся
причиной длительного стационарного лечения и инвалидизации.
Считается установленным, что основными причинами, ведущими к повышению риска операции, являются недостатки медицинских коммуникаций среди участников и их плохая работа в команде,
отражающие низкий уровень компетенции безопасности пациентов
в медицинском учреждении.
Социальные риски существовали на всем протяжении развития
человечества. По мере восходящего развития общества увеличивалось
их число, и возрастала мера опасности. Сегодня можно говорить о множестве социальных рисков, которые отражают многозначность этого
термина. Наконец, само понятие «социальный», также понимают в широком (как таковой, осуществляемый в обществе) и узком (связан с основными условиями жизнедеятельности человека) его значении.
Понятие социального риска в формате социального обеспечения
базируется на узком понимании этой группы рисков как собственно
социальных, т. е. таких, которые объективно нарушают жизнедеятельность человека и связанных с социально-экономическими факторами.
Под субъектами риска традиционно понимаются все акторы социальной действительности, а именно: индивиды, малые, средние
и большие социальные группы, общности, организации и учреждения, социальные институты и локальные общества, активность которых выражается при помощи категорий поведения и деятельности.
В последние годы обозначилась и получила мощное развитие
проблема защиты прав субъекта (пациента, врача) в здравоохранении. В целом проблема в системе «врач – пациент» связана со следующими аспектами:
• оказание медицинской помощи ненадлежащего объема и ка-
чества;
• причинение материального и морального вреда пациенту
в результате оказания медицинских услуг ненадлежащего объема
и качества.
Риски профессионализации начинающего хирурга
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
99Глава 6
Необходимо различать похожие по социальной сути, но различные по генезу врачебную ответственность, основанную на особенностях деятельности врача, – неблагоприятный исход врачебного
вмешательства или лечения, когда вступают в силу случайные обстоятельства, которые врач не смог предвидеть и предотвратить, а также
врачебную ошибку и дефект медицинской помощи. Дефект оказания
медицинской помощи и врачебная ошибка – понятия неравнозначные. Но, ни у медицинского сообщества, ни у судебно-правовых органов нет единого разграничения этих понятий.
Социальные эффекты в системе взаимодействия «врач – пациент» полноправно могут рассматриваться с точки зрения возникновения социальных рисков. При этом в хирургической практике равноценно присутствуют риски как для пациента, так и для хирурга.
Указывая на потенциальные социальные риски со стороны хирурга, уместно привести слова профессора О. Е. Боброва, который
достаточно объективно и четко заметил: «Если общество возложит
всю полноту ответственности на врача, то кто же будет лечить больного? Какой хирург отважится оперировать без стопроцентной гарантии успеха, если за спиной у него будет стоять судья».
Не стоит забывать, что постулаты и диагностические программы
и алгоритмы, изложенные в учебниках, руководствах, стандартах, протоколах и клинических рекомендациях ведения пациентов, касаются
наиболее частых вариантов клинических проявлений. Хрестоматийные описания болезней чаще всего содержат набор типичных симптомов и основаны на наблюдении далеко зашедших, тяжелых случаев.
В то время, как в настоящее время, люди обращаются за медицинской
помощью на ранней стадии заболевания, поэтому врач не всегда видит клиническую картину во всей ее возможной полноте. Трудности
диагностики определяются еще и тем, что клинические проявления
многих заболеваний достаточно схожи. Это связано с тем, что ответ
организма человека на то или иное воздействие реализуется ограниченным кругом адаптационных физиологических и патологических
реакций, сформировавшихся в ходе эволюции.
В работах М. С. Монахова и соавт. приводится концепция методологии управления профессиональными рисками врачей-хирургов.
100 2022
Начинающий хирург и его наставник
Данная методология базируется на том, что достижение требуемого
уровня безопасности хирургов возможно путем адаптации методологии риск-менеджмента к условиям труда врачей для выявления
видов, оценки приемлемости и выработки стратегии управления
рисками на базе минимизации их негативных последствий при заданных ограничениях на затрачиваемые ресурсы и прерогативе санитарно-гигиенических нормативов. Традиционно рассмотрение
рисков для хирургов строится на изучении профпатологии, неблагоприятных факторов работы, воздействия химических, физических,
биологических и психо-физиологических вредных факторов.
39
На сегодняшний день представляется весьма актуальным изучение особенностей профессионализации именно начинающих хирургов, а также рассмотрение в фокусе социальных эффектов результатов их клинической деятельности.
Врач нередко сталкивается с нетипичными задачами, нетипичным течением патологических процессов, имея дело с очень
сложным человеческим организмом. Деятельность хирурга – это
последовательный ряд взятых на себя ответственных решений и сопряженных с этим рисков. Это ответственность за диагностику заболевания, за постановку показаний к операции или отказа от нее,
ответственность за непосредственное выполнение операции, ведение послеоперационного периода и лечение послеоперационных осложнений в случае развития таковых.
В философской литературе и научных работах, посвященных
другим областям знания, проблему риска рассматривают, прежде
всего, в связи с изучением проблемы принятия рационального решения – решения, осуществляемого «технологически» грамотного, когда на всех этапах реализации процедуры принятия решения
не допускается ошибок.
На наш взгляд, наиболее точное социально-философское определение риска, применимое в хирургической практике, принадлежит
современному отечественному философу А. П. Альгину: «Риск – это
39
Мяконький, Р. В. Профессиональное становление начинающего хирурга в аспектах андрагогики и социологии медицины / Р. В. Мяконький ; под общ.
ред. проф. А. В. Быкова. 2-е изд., испр. и доп. М.: НИЦ МИСИ, 2020. 200 с.
Соседние файлы в папке @xirurgi_2025