Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / @xirurgi_2025 / @xirurgi_2025 - 927 - файл
.pdf
ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ
ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ОБРАЗОВАНИЯ
«РОСТОВСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ
УНИВЕРСИТЕТ» МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
На правах рукописи
Абдуллаев Кямран Интигам оглы
РАННЯЯ ХИРУРГИЧЕСКАЯ ПОРТАЛЬНАЯ ДЕКОМПРЕССИЯ
(«СПАСИТЕЛЬНЫЙ» И «УПРЕЖДАЮ ЩИЙ» TIPS/ТИПС)
ПРИ ВАРИКОЗНЫХ ПИЩЕВОДНО-ЖЕЛУДОЧНЫХ КРОВОТЕЧЕНИЯХ
3.1.9. – хирургия
Диссертация на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Научный руководитель
доктор медицинских наук, профессор
Хоронько Юрий Владиленович
Ростов-на-Дону – 2023
!
!
!
2!
ОГЛАВЛЕНИЕ
ВВЕДЕНИЕ ……………………………………………………………………
..….4
Глава 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ ПО ПРОБЛЕМЕ ЛЕЧЕНИЯ
ВАРИКОЗНЫХ ПИЩЕВОДНО-ЖЕЛУДОЧНЫХ КРОВОТЕЧЕНИЙ
ПРИ ПОРТАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ ЦИРРОТИЧЕСКОГО ГЕНЕЗА С
ПРИМЕНЕНИЕМ РАННЕГО ПОРТОСИСТЕМНОГО
ШУНТИРОВАНИЯ («СПАСИТЕЛЬНЫЙ» И «УПРЕЖДАЮЩИЙ»
TIPS/ТИПС) ……………………………………………………………………
.....14
1.1. Современные принципы лечения варикозных пищеводно-
желудочных кровотечений у больных с портальной гипертензией,
вызванной циррозом печени …………………………………………..
.....14
1.2. «Ранний», «упреждающ ий» и «спасительный» TIPS/ТИПС:
терминология, показания к выполнению, особенности техники и
ведения послеоперационного периода ………………………………..
.....34
Глава 2. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ ……………………
.....43
2.1. Общая характеристика клинических наблюдений ………………
.....43
2.2. Методы исследования ……………………………………………..
.....52
2.2.1. Методы лабораторной и инструментальной
диагностики………………………………………………………
.....53
2.2.2. Статистическая обработка ……………………………….
.....57
2.3. Техника операции трансъюгулярного внутрипеченочного
портосистемного шунтирования (TIPS/ТИПС) ………………………
.....58
2.3.1. Выполнение операции TIPS/ТИПС, дополненной
селективной эмболизацией путей портального притока к
пищеводно-желудочным вариксам ……………………………..
.....58
2.3.2. Расчет портосистемного градиента давления …………...
.....64
2.4. Ведение пациентов после операции TIPS/ТИПС, предпринятой
в связи с осложнениями портальной гипертензии …………………...
.....66
Глава 3. АНАЛИЗ РЕЗУЛЬТАТОВ ПРИМЕНЕНИЯ ВАРИАНТОВ
!
3!
ОПЕРАЦИИ TIPS/ТИПС В ОСНОВНОЙ И КОНТРОЛЬН ОЙ ГРУППАХ
КЛИНИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ ……………………………………..
......69
3.1. Сравнительные результаты расчета градиентов (перепадов)
давления на этапах проведения портосистемной шунтирующей
операции TIPS/ТИПС ………………………………………………….
......69
3.2. Сравнительные результаты исследования по клинико-
диагностическим параметрам …………………………………………
......79
Глава 4. АЛГОРИТМ ВЕДЕНИЯ БОЛ ЬНЫХ, ПОДВЕРГШИХСЯ
РАННЕМУ ПОРТОСИСТЕМНОМУ ШУНТИРОВАНИЮ
(«СПАСИТЕЛЬНОЙ» И «УПРЕЖДАЮЩ Е Й» ОПЕРАЦИИ TIPS/ТИПС)
......97
ЗАКЛЮЧЕНИЕ ……………………………………………………………….
....107
ВЫВОДЫ ……………………………………………………………………...
…125
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ……………………………………...
…126
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ …………………………………………………...
…127
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ …………………………………………………….
…129
а) отечественной ………………………………………………………..
…129
б) иностранной ………………………………………………………….
…147
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
4!
ВВЕДЕНИЕ
Актуальность темы научного исследования и степень ее
разработанности
Варикозное пищеводно-желудочное кровотечение (ВПЖК) относится к
категории угрожающих жизни состояний и развивается вследствие портальной
гипертензии (ПГ), преобладающей причиной которой является цирроз печени
(ЦП) [4; 19; 35; 100; 105; 130; 142; 181; 216]. Показатели госпитальной
летальности при ВПЖК составляют, по данным как отечественных, так и
зарубежных специалистов, от 20 до 43% [4; 50; 75; 190; 244], дости гая в
отдельных учреждениях неприемлемых 50-60%. В последние годы наметилась
тенденция к некоторому улучшению столь тревожной статистики. На это
повлиял ряд факторов, таких как разработка под эгидой Российского общества
хирургов (РОХ) и внедрение в клиническую практику Российских клинических
рекомендаций по лечению больных с кровотечениями из варикознорасширенных вен пищевода и желудка (2014 г., обновлены в 2021 г.) [4],
устанавливающих лечебный алгоритм, базирующийся на комплексе мер
организационного характера (размещение пациента с подозрением на
кровотечение портального генеза в палату интенсивной терапии сразу из
приемного отделения, катетеризация центральных вен, стабилизация
гемодинамики, неотложная эндоскопия). Но даже своевременное проведение
медикаментозных (вазоактивные средства, коррекция волемических расстройств,
восполнение кровопотери, ингибиторы фибринолиза и протонной помпы) и
эндоскопических мероприятий (эндоскопическое лигирование или
склерозирование в ариксо в) не всегда обеспечивает до стиж ения устойчивого
гемостаза или оставляет высоким риск рецидива геморрагии [28; 77; 117; 130;
143; 213]. В случаях отсутствия эффекта от лечения хирурги вынуждены
прибегать к операциям «отчаяния» - гастротом ии с прош иван ием кровоточащих
вариксов или операциям азиго-портального разобщения. Однако, летальность
после подобных вмешательств удручающе высока, т.к. массивная кровопотеря и
!
5!
дестабилизация гемодинамики отягощают многочисленные расстройства,
свойственные ЦП. И даже успешный гемостаз не о берегает пациента от их
усугубления.
У специалистов, занимающихся осложненной ПГ, давно сложилось
устойчивое мнение, что применение операций портосистемного шунтирования
способствует улучшению результатов лечения пациентов с варикозными
кровотечениями портального генеза [32; 50; 75; 119; 134; 161; 207; 248]. Среди
вмешательств подобного рода операция трансъюгулярного внутрипеченочного
портосистемного шунтирования (transjugular intrahepatic portosystemic shunt,
TIPS/ТИПС) обрела сторонников благодаря миниинвазивному характеру и
хорошей переносимости пациентами, находящимися в суб- и даже
декомпенсированной стадиях печеночной недостаточности [20; 26; 100; 116; 154;
209; 216; 224]. Известно, что её плановое проведение способс тву ет
существенному продлению бестрансплантационного периода [46; 47; 54; 130].
Благодаря эффективной портальной декомпрессии эта операция позволяет
предотвратить как рецидив состоявшегося ранее ВПЖК, так и разрыв варикса
[121; 177; 227].
В последние годы заметными стали публикации и сообщения о проведении
операции TIPS/ТИПС по неотложным показаниям при продолжающемся
кровотечении [118; 132; 158; 167; 176; 216]. Для характеристики разновидностей
раннего применения этого шунтирующего вм ешательства даже предложены
специальные термины. При безуспешных мероприятиях медикаментозноэндоскопического гемостаза, его именуют «спасительный» (salvage) TIPS/ТИПС
[118; 134; 151; 194; 216; 229]. Когда варикозное кровотечени е остановлено, но
сохраняется высокий риск его рецидива, осуществляют т. наз. «упреждающий»
(pre-emptive) TIPS/ТИПС. Считается, что его применение в первые 72 часа после
достижения гемостаза обеспечивает наилучшие результаты у двух категорий
больных [150; 183; 188; 216; 232]. Во-первых, у пациентов с классом В по ЧайлдПью при наличии эндоскопических признаков возможного рецидива. Во-вторых,
https://t.me/medicina_free
!
6!
независимо от эндоскопической картины, у всех больных с классом С по ЧайлдПью, так как именно у них высок риск рецидива.
В материалах международного Консенсуса по ПГ Baveno-VII (2022),
термин «ранний» TIPS/ТИПС (“early” TIPS) легитимизирован официально [130;
216]. И, хотя результаты применения данной методики представлены как
многообещающие, исследования малочисленны и несистематизированы [132;
158]. Данные факты говорят о том, что вопросы, связанные с применением
операции TIPS/ТИПС в ранние сроки от возникновения ВПЖК, нуждаются в
более тщательном изучении. Отсутствуют конкретные рекомендации
относительно периоперационного обеспечения «раннего» TIPS/ТИПСа. Анализ
современных публикаций, в том числе с использованием баз данных PubMed
(Medline), Cochrane Central Register of Controlled Trials, BioMed, Database of
Abstracts of Reviews of Effects и Cochrane Plus свидетельствует, что ряд вопросов,
связанных с примен ением операции TIPS/ТИПС по неотложным показаниям при
безуспешности мер медикаментозного и эндоскопического гемостаза, изучен
недостаточно. Наконец, нуж да ю т ся в более углубленн о й проработке результаты
эмболизации путей притока к вариксам в дополнени е к шунтирующей
процедуре. При выполнении операции TIPS/ТИПС в плановом порядке у этого
решения много сторонников [123; 177; 196]. А вот исследований,
анализирующих эффективность применения данной методики по неотложным
показаниям, в доступной литературе недостаточно. Решению этих актуальных
вопросов и посвящено настоящее исследование, представленное в форме
кандидатской диссертации.
Цель исследования
Улучшить результаты лечения больных с ВПЖК, вызванными ПГ
цирротического генеза, путем обоснованного выполнения операции TIPS/ТИПС,
дополненной селективной эмболизацией путей притока к пищеводножелудочным вариксам, в ранние сроки от возникновения варикозной геморрагии
(«спасительный» и «упреждающий» TIPS/ТИПС) при безуспешности мер
https://t.me/medicina_free
!
7!
медикаментозного и эндоскопического гемостаза и высоком риске рецидива
варикозного кровотечения.
Задачи исследования
1. Обосновать необходимость выполнения по неотложным показаниям
«спасительного» TIPS/ТИПСа при безуспешности мер медикаментозного и
эндоскопического гемостаза и продолжающемся кровотечении.
2. Обосновать целесообразность «упреждающего» TIPS/ТИПСа в
ранние сроки (в пределах 72 часов) после достижения медикаментозного и/или
эндоскопического гемостаза при сохраняющемся риске рецидива варикозного
кровотечения.
3. Оптимизировать технические приемы выполнения «раннего»
TIPS/ТИПСа дополнением шунтирующего этапа селективной эмболизацией
путей притока к кровоточащему вариксу, а именно, левой, задней и коротких
желудочных вен (ЛЖВ/ЗЖВ/КЖВ).
4. Объективно оценить достигаемую портальную декомпрессию
расчетом портосистемного градиента давления на различных этапах выполнения
шунтирующей операции TIPS/ТИПС, дополненной эмболизацией путей притока
к пищеводно-желудочным вариксам.
5. Проанализировать в сравнительном исследовании непосредственные
и отдаленные результаты применения раннего TIPS/ТИПСа (основная группа
исследования, n = 32) и подобного вмешательства, но предпринятого в плановом
порядке, у пациентов контрольной группы (n = 30).
6. Разработать условия периоперационного ведения больных,
подвергшихся применению «раннего» TIPS/ТИПСа, обеспечивающие
предотвращение и/или эффективную терапию осложнений, характерных для
состоявшегося варикозного кровотечения (постшунтовой энцефалопатии (ЭП),
тромбоза шунта и гепаторенального синдрома).
Научная новизна исследования
Впервые исследовано применение операции TIPS/ТИПС, дополненной
селективной эмболизацией путей притока к пищеводно-желудочным вариксам,
https://t.me/medicina_free
!
8!
предпринятой по неотложным показаниям при безуспешности проводимых
медикаментозно-эндоскопических мероприятий и продолжающемся варикозном
кровотечении, вызванном ПГ.
Новым является сравнительное изучение непосредственных и отдаленных
результатов раннего применения операции TIPS/ТИПС, дополненной
селективной эмболизацией путей притока к вариксам, у пациентов с ВПЖК в
двух сопоставимых группах клинического исследования.
Новизной обладает ряд технических приемов, повышающих
эффективность операции TIPS/ТИПС. В частности, обоснована необходимость
тщательной селективной эмболизации путей притока к кровоточащему вариксу,
обеспечивающей устойчивый гемостаз, дополняющей ш унтирующ ий этап
«раннего» TIPS/ТИПСа. Признаком полноценной эмболизации установлено
ангиографическое подтверждение отсу тствия заполнения вариксов кровью из
портальной системы.
Впервые изучено влияние селективной эмболизации путей притока
портальной крови к пищеводно-желудочным вариксам на значения давления в
системе воротной вены и величину портосистемного градиента давления.
Новой является разработка условий ведения пациента после применения
«раннего» TIPS/ТИПСа, касающихся прежде всего профилактики усугубления
ЭП из-за массивного поступления продуктов метаболизма кишечной
микрофлорой излившейся в кишечник крови. Также признаками существенной
новизны обладает разработка лечебно-диагностических мероприятий,
направленных на коррекцию системы гемостаза, и обеспечивающих как
прекращение варикозного кровотечения хирургической портальной
декомпрессией (применением «раннего» TIPS/ТИПСа), так и предотвращение
тромбоза шунта на фоне проводимой пациенту гемостатической терапии.
Теоретическая и практическая значимость исследования
Полученные теоретические и практические результаты исследования
согласуются с известными ф ундамен тальны ми постулатами, а также научными и
клиническими данными, полученными авторитетными учеными в области
https://t.me/medicina_free
!
9!
медицины и, в частности, гепатобилиарной хирургии и хирургии осложненной
портальной гипертензии.
Значимость работы заключается во внедрении в практику лечения
пациентов с продолжающимся ВПЖК или высоким риском рецидива варикозной
геморрагии миниинвазивной портосистемной шунтирующей операции
TIPS/ТИПС. Будучи примененной при безуспешных мероприятиях
медикаментозного и эндоскопического гемостаза, процедура TIPS/ТИПС
обеспечивает эффективную портальную декомпрессию, а дополняющая её
эндоваскулярная селективная эмболизация блокирует пути притока
(ЛЖВ/ЗЖВ/КВЖ) к к ров ото чащему вариксу, что ведет к прекращению
варикозной геморрагии.
Расчет портосистемного градиента давления является полезным
инструментом, позволяющим объективно оценить эффективность портальной
декомпрессии, достигаемой операцией TIPS/ТИПС, на всех этапах выполнения
шунтирующего пособия.
Разработанный алгоритм послеоперационного ведения больных,
подвергшихся «спасительному» или «упреждающему» TIPS/ТИПСу,
способствует снижению риска развития таких послеоперационных осложнений,
как постшунтовая энц ефалопатия, тромбоз шунта, гепаторенальный синдро м и
усугубление печеночной недостаточности, обусловленной уменьшением
портальной перфузии печени.
Методология и методы исследования
Примененный при планировании настоящего исследования
методологический подход позволил установить важность проведения данного
исследования и его целевое назначение. Объектом исследования стали пациенты
с ВПЖК, вызванным ПГ цирротического генеза. Предметом исследования
определено раннее применение портосистемной шунтирующ ей операции
TIPS/ТИПС, дополн енной селективной эмболизацией путей притока к
пищеводно-желудочным вариксам у 32 больных (основная группа
исследования). Для соблюдения принципа объективности создана контрольная
https://t.me/medicina_free
!
10!
группа, в которую включены 30 пациентов, которым операция TIPS/ТИПС
осуществлена по плановым показаниям. Принцип взаимодействия теории и
практики нашел реализацию в оценке не только возникшего варикозного
кровотечения как осложнения, требующего проведения комплекса неотложных
мероприятий, но и наличие у всех 62 больных тяжелой фоновой патологии в
виде ЦП с присущим этому заболеванию полисиндромным течением (асцит,
спленомегалия/гиперспленизм, печеночная энцефалопатия, хроническая
печеночная недостаточность, склонность к развитию гепаторенального
синдрома).
При выполнении исследования использовали всю совокупность
современных диагностических, клинических и статистических инструментов,
позволяющих провести сравнительное исследование с высокой степенью
объективности, получить достоверные результаты и интерпретировать их со
значительным уровнем доказательности.
62 пациента, включенные в исследование, распределены в две группы
соответственно установленным критериям включения и исключения. В
основную группу (n = 32) включены больные, у которых операция TIPS/ТИПС
предпринята по неотложным показаниям на фоне продолжающегося
варикозного кровотечения (n = 10), а также бо л ьн ы е (n = 22), у которых
медикаментозно-эндоскопические мероприятия позволили остановить
геморрагию, но сохранялся высокий риск её рецидива. Операция TIPS/ТИПС
выполнена им в пределах 72 часов от времени достигнутого гемостаза. Для
решения задач исследования сформирована контрольная группа. В неё включены
пациенты (n = 30), под ве р гш и е ся операции TIPS/ТИПС в плановом порядке в
связи с наличием в анамнезе (более 28 суток) варикозного кровотечения.
Основные научные положения диссертации, выносимые на защиту
1. При безуспешности мер медикаментозного и эндоскопического
гемостаза у пациентов с ВПЖК, вызванным ПГ цирротического генеза, показано
неотложное проведение портосистемной шунтирующей операции TIPS/ТИПС,
так как она может стать спасительной для пациента.
https://t.me/medicina_free
Соседние файлы в папке @xirurgi_2025