Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / @xirurgi_2025 / @xirurgi_2025 - 927 - файл
.pdf
!
51!
Рисунок 2.5. Эндоскопическая картина свежего (А) сгустка в отличие от
фибринового (Б) сгустка (показаны стрелкой) на пищеводном вариксе
Процедура ЭЛ состояла из последовательных этапов, а именно, втягивания
скомпрометированного кровотечением варикса в цилиндр наконечника лигатора
при помощи электроотсоса (Рисунок 2.6-А) и последующего сбрасывания
латексного кольца так, чтобы оно легло в основание варикса (Рисунок 2.6-Б).
Рисунок 2.6. Этапы эндоскопического лигирования варикса; А – втягивание
кровоточащего варикса в цилиндр наконечника лигатора; Б – латексное кольцо
(указано стрелкой) сброшено и легло в основание варикса
После достижения гемостаза обязательным считали продолжение лечения
согласно клиническим реком ендаци ям [4; 130; 216]. Оно включало: применение
вазоактивных препаратов на протяжении 5-7 дней с обязательным назначением
антибиотиков широкого спектра действия на 3-4 дня. Лигированные вариксы
обычно отторгаются на 3-7 сутки. На слизистой, как правило, остаются
https://t.me/medicina_free
!
52!
изъязвления, эпителизация которых происходит через 2-3 недели. Поэтому, пока
шел процесс заживления, применяли ингибиторы протонной помпы и
обволакивающие средства. Что же касается питания больного, оно было
следующим. В перв ые сутки после ЭЛ пациентам позволяли пить прохладную
воду. Со второго-третьего дня разрешали прием полужидкой протёртой пищи
небольшими глотками, до 5 раз в день, на протяжении как минимум недели.
Руководствуясь задачами настоящего исследования, необходимость
осуществления некоторых этапов операции TIPS/ТИПС следует пояснить.
Первое: при проведении вмешательства производили поэтапную манометрию в
сосудах воротной и нижн ей полой вен для расчета перепадов (градиентов)
давления и объективной оценки достигаемой портальной декомпрессии, а
результаты вносили в протокол манометрии. Второе: шунтирующий этап
операции дополняли тщательной селективной эмболизацией всех выявленных
путей притока к пищеводно-желудочным вариксам, представленных левой,
задней и короткими желудочными венами (ЛЖВ/ЗЖВ/КЖВ). Необходимость
такого дополнения обоснована многими специалистами [106; 123; 136; 141; 156;
177; 179; 196; 218; 221; 245; 254; 261; 262] и подтверждена в том числе
исследованиями, проведенными ранее в нашей клинике [93-95].
Первичными конечными точками (КТ) [72] исследования установлены
рецидив кровотечения и смерть пациента, вторичными КТ опред ел е ны значения
портосистемного градиента давления, рассчитанные на этапах выполнения
операции TIPS/ТИПС, а именно, 1) при проникновении катетера в воротную
вену; 2) тотчас после осуществления полноценной селективной эмболизации
всех выявленных путей притока к пищеводно-желудочным вариксам; 3) после
стентирования созданного чреспеченочного портосистемного шунта.
2.2. Методы исследования
Ведение больных проводилось в соответствии с клиническими
рекомендациями Российского общества по изучению печени и Российской
https://t.me/medicina_free
!
53!
гастроэнтерологической ассоциации по диагности ке и лечению фиброза и
цирроза печени и их осложнений [35], рекомендациями Российского общества
хирургов по лечению кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода и
желудка [4], а также с учетом рекомендаций и консенсусов наиболее
авторитетных профессиональных сообществ в области осложненной портальной
гипертензии.
2.2.1. Методы лабораторной и инструментальной диагностики
Применению методов лабораторной и инструментальной диагностики
предшествовало классическое клиническое общение с пациентом, которое
подразумевает сбор жалоб, изучение анамнеза болезни и анамнеза жизни, анализ
результатов общеклинических методов обследования. Лабораторная диагностика
включала исследование общего анализа крови (эритроцитов, гемоглобина,
гематокрита, лейкоцитов с подсчетом лейкоцитарной формулы, тромбоцитов) и
мочи, ключевых показателей биохимического профиля (общего билирубина,
прямой и непрямой фракций в мкмоль/л, аланинаминотрансферазы/АлТ и
аспартатаминотрансферазы/АсТ в Ед/л, щелочной фосфатазы/ЩФ и гаммаглютамилтранспетидазы/ГГТП в Е д/л, общего белка в г/л с обязательным
исслованием его фракций и, прежде всего, альбумина и глобулинов в г/л и
процентах, мочевины в ммоль/л и креатинина в мкмоль/л). К числу
обязательного относили исследование общепринятых параметров системы
гемостаза (АЧТВ в сек, МНО в относительных единицах, протромбинового
времени в сек, фибриногена в г/л), признавая уровень Д-димеров,
представленный в единицах FEU, нг/мл чрезвычайно важным показателем в
контексте произошедшего варикозного кровотечения. Учитывая, что у всех
больных основной группы кровотечение либо продолжалось (n = 10), либо было
остановлено менее, чем 72 часа назад (n = 22), его эпизод рассматривается
специалистами, как чрезвычайный и относится к факторам, которые в
значительной степени усугубляют стабильность течения фоновой патологии –
https://t.me/medicina_free
!
54!
цирроза печени. Некоторые предоперационные лабораторные показатели,
имеющие наиболее важное значение, представлены в таблице 2.3.
Таблица 2.3
Предоперационные лабораторные показатели
у пациентов основной и контрольной групп исследования
№№
п/п
Группа
Показатель
Основная
(n = 32)
Контроль
(n = 30)
t
p
1
Гемоглобин, г/л
84,25±8,99
95,07±9,38
1,98
0,059
2
Лейкоциты, х 109/л
5,64±2,20
5,98±2,97
0,61
0,326
3
Тромбоциты, х 109/л
85,29±45,79
97,07±43,86
0,31
0,376
4
Билирубин общ, мкмоль/л
41,08±14,81
47,58±23,61
0,198
0,387
5
АлТ, Ед/л
55,31±51,49
48,72±36,81
0,566
0,335
6
ЩФ, Ед/л
216,25±80,99
229,20±72,99
0,511
0,345
7
ГГТП, Ед/л
77,69±42,72
60,47±32,47
0,08
0,394
8
Общий белок, г/л
64,29±4,49
66,19±4,93
0,117
0,393
9
Альбумин, г/л
33,06±3,14
33,30±3,65
0,784
0,288
10
Креатинин, мкмоль/л
82,43±30,48
78,70±24,25
0,597
0,329
11
Натрий, ммоль,л
141,07±4,55
142,07±4,03
0,365
0,369
12
МНО
1,46±0,37
1,54±0,38
0,375
0,367
13
Д-димер, нг/мл FEU
636,41±730,24
520,50±440,86
0,456
0,355
Более подробный анализ показателей, приведенных в таблице 2.3,
свидетельствует, прежде всего, о сопоставимости двух групп клинического
исследования. Показатели гемоглобина в основной группе отражают его уровень
непосредственно перед вы полнением шунтирующего вмешательства. Здесь
важно сделать следующую оговорку. Варикозное пищеводно-желудочное
кровотечение сопровождается, как правило, кровопотерей средней и даже
тяжелой степени. При проведении гемостатических мероприятий мы следовали
соблюдению «рестриктивной» стратегии восп олнен ия плазмопотери. То есть
инфузию свежезамороженной плазмы проводили с определенной острожностью
и под контролем ЦВД из опасения гиперволемии и усугубления П Г, приведшей
https://t.me/medicina_free
!
55!
к варикозному кровотечению. Что же касается показаний к трансфузии
эритроцитной массы, её осуществляли при уровне гемоглобина ниже 70 г/л и
гематокрите м енее 18%. Предоперационные значения гемоглобина в основной
группе - 84,25±8,99 г/л [95% ДИ 74,24; 104,76], в контрольной - 95,07±9,38 г/л
[95% ДИ 77,50; 116,50]. Данны е несколько различаются, тем не менее оставаясь
в пределах статистической незначимости (t = 1,98; p = 0,059). Целевыми
значениями гемоглобина установил и 70-80 г/л. Далее. Обращают на себя
внимание как в общем анализе крови, так и в параметрах биохимического
профиля изменения, характерные для продвинутых стадий цирроза печени и ПГ.
В обеих группах имеют место признаки, обусловленные гиперспленизмом. В
частности, тромбоцитопения: в основной - 85,29±45,79 [95% ДИ 48,11; 255,49] х
109/л, в контрольной - 97,07±43,86 [95% ДИ 42,38; 205,62] х 109/л (t = 0,31; p =
0,376), а также тенденция к лейкопении : в основн ой - 5,64±2,20 ([95% ДИ 4,49;
13,11], в контрольной - 5,98±2,97 [95% ДИ 2,90; 13,0] х 109/л (t = 0,61; p =0,326).
Похожая картина отмечена и в параметрах биохимического профиля. В обеих
группах отмечена гипербилирубинемия: 41,08±14,81 [95% ДИ 22,84; 62,16] и
47,58±23,61 [95% ДИ 28,62; 101,38] мкмоль/л, соответственно группам.
Показатели щелочной фосфатазы (ЩФ) и гамма-глютамилтранспептидазы
(ГГТП) свидетельствуют о равнозначной тенденции к явлениям холестаза в
обеих группах: 216,25±80,99 [95% ДИ 84,20; 340,80] и 229,20±72,99 [95% ДИ
115,25; 338,75) Ед/л (t = 0,511; p = 0,345) для ЩФ и 77,69±42,72 [95% ДИ 45,40;
164,60] и 60,47±32,47 [95% ДИ 27,12; 142,88] Ед/л (t = 0,08; p = 0,394) для ГГТП.
Уровень общего белка у пациентов как основной, так и контрольной группы,
ожидаемо невысок: 64,29±4,49 [95% ДИ 53,62; 70,38] и 66,19±4,93 [95% ДИ
56,84; 72,16] г/л (t = 0,117; p = 0,393). Весьма показательны низкие значения
фракции альбумина, свидетельств ующ ие о выраженных нарушениях белоксинтетической функции печени: 33,06±3,14 [95% ДИ 26,13; 36,87] и 33,30±3,65
[95% ДИ 28,36; 40,64] г/л (t = 0,784; p = 0,288), соответственно группам
исследования. Похожая картина относительно величины международного
нормализованного отношения (МНО), который несколько повышен в обеих
https://t.me/medicina_free
!
56!
группах: 1,46±0,37 [95% ДИ 1,18; 2,45] и 1,54±0,38 [95% ДИ 1,12; 2,26] – t =
0,375; p = 0,355. И, наконец, особое внимание привлекают изменения уровней Д-
димера, который представляет собой чрезвычайно информативный показатель,
превышение уровня которого при кровотечении, происходящему на фоне
цирроза печени является предиктором крайне неблагоприятного исхода, а
именно, гибели больного [182]. Его среднее значение повышено у больных
основной группы - 636,41±730,24 [95% ДИ 438,35; 3411,65] и приближается к
тревожной черте верхней границ ы нормы (550 нг/мл FEU) у пациентов
контрольной группы - 520,50±440,86 [95% ДИ 341,62; 1759,14], при t = 0,456; p =
0,355.
Оценку выраженности печеночной недостаточности по шкале Чайлд-Пью
проводили по общепринятой методике (Таблица 2.4):
Таблица 2.4
Таблица расчета баллов по системе Чайлд-Пью
№№
п/п
Баллы
Признак
1 балл
2 балла
3 балла
1
Энцефалопатия
отсутствует
умеренная
выраженная
2
Асцит
отсутствует
умеренный
выраженный
3
Билирубин, мкмоль/л
< 34
34 - 51
> 51
4
Альбумин, г/л
> 35
28 - 35
< 28
5
МНО
< 1,7
1,7 – 2,3
> 2,3
Примечание: сумма баллов 5 - 6 соответствует классу А; 7 - 9 – классу В;
10 - 15 – классу С по Чайлд-Пью
Расчет показателя MELD проводили с помощью электронного
калькулятора по известной формуле: MELD = 11.2 x ln (МНО) + 9.57 x ln
(креатинин, мг/дл) + 3.78 x ln (билирубин, мг/дл) + 6.43.
Ультразвуковое (УЗ) исследование органов брюшной полости проводили
на аппарате Acuson® (Siemens®, Германия) с конвексным датчиком, работающим
при частотах 2,5-4 МГц, применяя как В-режим, так и цветовое допплеровское
картирование (ЦДК) для изучения параметров кровотока в сосудах системы
воротной вены, а также контроля состояния кровотока по созданному в процессе
https://t.me/medicina_free
!
57!
операции TIPS/ТИПС шунту при последующем мониторинге состояния
пациента. Эластографию печени выполняли на аппарате Fibroscan (EchoSens®,
Франция) для установления степени фиброза печеночной паренхимы.
Все пациенты контрольной группы (n = 30) и 22 – из основной группы
подверглись компьютерной спленопортографии (СКТ органов брюшной полости
в сосудистом режиме) на 64-срезовом томографе Brilliance CT 64-slice или 128срезовом томографе Philips Ingenuity Core 128 (Philips Medical Systems®,
Германия) на этапе предоперационной подготовки. Данную диагностическую
процедуру считаем ключевой, так как она позволяет не только установить
нюансы ангиоархитектоники системы воротной вены и её изменения, связанные
с ПГ, но и выявить опухолевое поражение печени и/или наличие тромбоза в
портальной системе. Данное исследование не удалось выполнить лиш ь только у
10 пациентов, которые подверглись неотложной операции TIPS/ТИПС.
2.2.2. Статистическая обработка
Для статистической обработки полученных данных использовали
программу Statistica для Windows 12.0 (StatSoft®, СШ А ). С её помощью
рассчитывали следующие параметры: среднее значение, среднеквадратичное
отклонение, стандартную ошибку средней выборочной, критерий согласия (χ2)
Пирсона. Проверку равенства средних значений в двух выборках проводили при
помощи t-критерия Стьюдента, представляя показатели в виде М±s, где М –
среднее, s – стандартное (среднеквадратичное) отклонение. Значимыми
принимали различия при вероятности ошибки менее 0,05. Для характеристики
степени линейной зависимости между двумя множествами данных применяли
коэффициент корреляции Пирсона (r). 95%-ный доверительный интервал [95%
ДИ] рассчитывали по ошибке репрезентативности mr. Сравнение показателей
выживаемости оценивали с помощью процедуры Каплана-Майера.
https://t.me/medicina_free
!
58!
2.3. Техника операции трансъюгулярного внутрипеченочного
портосистемного шунтирования (TIPS/ТИПС)
Техника миниинвазивной эндоваскулярной операции TIPS/ТИПС,
предложенной в конце 80-х годов ХХ века и применяемой вот уж е в течение 30
лет в высокотехнологичных мировых клиниках, занимающихся лечением
больных с осложненной ПГ, в достаточной мере хорошо известна. На
протяжении многих лет она применяется в ведущих центрах Москвы и СанктПетербурга [71; 103], об опыте её выполнения сообщают также специалисты
Краснодара, Тюмени, Казани, Уфы. В хирургической клинике ФГБОУ ВО
РостГМУ Минздрава России операции TIPS/ТИПС в период 2007-23 гг.
подверглись 298 пациентов. Миниинвазивный характер делает её переносимой
пациентами, находящимися не только в суб-, но и в декомпенсированн о й стадии
печеночной недостаточности, вызванной циррозом печени. Важно, что операция
TIPS/ТИПС является важным звеном алгоритма лечебных мероприятий,
предпринимаемых при осложненной ПГ. Её применение позволяет не только
удлинить бестрансплантационный период пациентам, пребывающим в «листе
ожидания» пересадки печени, но и эффективно нормализовать портосистемный
градиент давления, являющийся ключевой причиной развития
жизнеугрожающих осложнений.
2.3.1. Выполнение операции TIPS/ТИПС, дополненной
селективной эмболизацией путей портального притока
к пищеводно-желудочным вариксам
Техника проведения операции TIPS/ТИПС, предпринятой в вариантах
«раннего» (основная группа) и планового (контрольная группа) вмешательств,
друг от друга не отличалась и соответствовала таковой, принятой в большинстве
центров, занимающихся лечением пациентов с осложненной ПГ [103; 121; 154].
Равнозначным было также материальное и анестезиологическое обеспечение.
https://t.me/medicina_free
!
59!
Рентгенхирургическая операционная университетской клиники ФГБОУ
ВО РостГМУ с 2017 г. оснащена ангиографической многофункциональной
системой модели Innova IGS 530 (General Electric®, США-Франция) с цифровым
плоскопанельным детектором размером 31 х 31 см (Рисунок 2.7).
Рисунок 2.7. Рентгенхирургическая операционная, оснащенная
ангиографической системой Innova IGS 530 (General Electric®, США-Франция)
Для выполнения операции TIPS/ТИПС использовали инструментарий из
набора RUPS-100 (Cook®, США). У 27 больных из основной и 28 – из
контрольной применяли местную анестезию + внутривенную аналгоседацию, у
остальных пациентов – эндотрахеальный наркоз. Доступ чрезъяремный (Рисунок
2.8). Как правило, пункция и катетеризация правой внутренней яремной вены
затруднений не вызывала.
Рисунок 2.8. Точка пункции внутренней яремной вены (красная стрелка)
https://t.me/medicina_free
!
60!
В тех редких случаях, когда при катетеризации внутренней яремной вены
возникали сложности, для её локации в глубине тканей использовали
ультразвуковую навигацию.
Дальнейшие этапы выполнения операции TIPS/ТИПС представлены на
схемах (Рисунки 2.9-А-Г):
Рисунок 2.9. Этапы операции TIPS/ТИПС (пояснения в тексте)
Стандартный ангиографически й проводник размещали в нижней полой
вене, затем интродьюсер Flexor Check-Flo с изогнутым катетером Rösch - в
правой печеночной вене. Внутрипеченочный портосистемный канал
формировали иглой Rösch-Uchida. Этот этап вмешательства является весьма
деликатным, так как предполагает проведение иглы через уплотненную
цирротическим процессом паренхиму печени от устья правой печеночной вены к
воротной вене практически вслепую. Уменьшить количество поисковых
попыток и тем самым минимизировать травмирование печеночной ткани
помогает дооперационное моделирование траектории портосистемного канала
по результатам предоперационной СКТ (Рисунок 2.10-А). Кроме того,
пункционным доступом через лучевую артерию катетеризировали верхнюю
брыжеечную артерию и, сопоставляя печеночную флебографию с возвратной
https://t.me/medicina_free
Соседние файлы в папке @xirurgi_2025