Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / @xirurgi_2025 / @xirurgi_2025 - 927 - файл
.pdf
!
81!
этапе предоперационной подготовки, ни после шунтирующей операции
гемотрансфузии пациентам не проводили. Динамика нарастания гемоглобина в
основной группе оценивалась уже через месяц после операции как
положительная: с исходных 84,25±8,99 г/л [95% ДИ 74,24; 104,76] до 93,03±8,17
г/л [95% ДИ 84,95; 112,05]. В первую очередь, это стало возможным потому, что
ни у одного из больных не отмечено рецидива варикозного кровотечения.
Возрастание уровня гемоглобина через месяц после планового TIPS/ТИПСа у
больных контрольной группы также имело место, но оно было отн осительно
незначимым: с исходных 95,07±9,38 г/л [95% ДИ 77,50; 116,50] до 97,89±8,85 г/л
[95% ДИ 84,35; 114,15]. Динамика показателей гемоглобина от исходного уровня
до значений через месяц после операции TIPS/ТИПС представлена на рисунке
3.7.
Рисунок 3.7. Динамика гемоглобина в течение первого месяца после операции
TIPS/ТИПС у больных основной и контрольной групп
В предоперационном общем анализе крови у больных как основной, так и
контрольной группы, отмечена тромбоцитопения - 85,29±45,79 [95% ДИ 48,11;
255,49] х 109/л и 97,07±43,86 [95% ДИ 42,38; 205,62] х 109/л, соответственно (t =
0,31; p = 0,376), а также тенденция к лейкопении: в основной - 5,64±2,20 ([95%
ДИ 4,49; 13,11], в контрольной - 5,98±2,97 [95% ДИ 2,90; 13,0] х 109/л (t = 0,61; p
=0,326). Эти изменения, прежде всего, являлись свидетельствами
гиперспленизма. Для лечения больных с варикозным кровотечением
https://t.me/medicina_free
!
82!
немаловажен и другой контекст тромбоцитопении: уменьшение количества
тромбоцитов периферической крови является предиктором неудачи
мероприятий по остановке кровотечения медикаментозными мероприятиями, так
как в условиях скомпрометированного клеточного звена гемостаза нарушается
полноценное формирование кровяного сгустка. Но даже если сгусток на
кровоточащем вариксе и образуется, в условиях тромбоцитоп ении он остается
нестабильным и кровотечение может легко возобновиться. По этой причине
возрастает значимость шунтирующей операции TIPS/ТИПС и её обязательное
дополнение полноценной эмболизацией выявленных путей притока к вариксам
даже в случае остановки варикозного кровотечения, достигнутого
медикаментозными мероприятиями.
Нарастание количества тромбоцитов через месяц после операции
неочевидно, с 85,29±45,79 [95% ДИ 48,11; 255,49] до 89,53±43,13 [95% ДИ 46,55;
227,45] х 109/л. Бол ее отчетливая динамика увеличения этого показателя
начинала прослеживаться через полгода, принимая только через год более
определенный вид, возрастая до уровня 105,77±41,07 [95% ДИ 70,58; 228,42], (t =
0,03; p = 0,394]. Н ес м о тр я на статистическую недостове рн о ст ь нарастания этого
показателя, данный факт расценен как тенденция к редукции гиперспленизма на
фоне достигнутой портальной декомпрессии. Отмечены также клинические
предпосылки к этому процессу: уменьшение селезенки в размерах, определяемое
как пальпаторно, так и инструментальными методами диагностики (УЗИ и СКТ).
Краткое резюме по изменениям некоторых показателей общего анализа
крови, ставших результатом операции TIPS/ТИПС, зарегистрированным уже
через месяц после вмешательства. Нарастание исходно сниженного в результате
кровопотери гемоглобина в обеих группах исследования является ло гичны м и
находит объяснение отсутствием рецидивных кровотечений у подавляющего
большинства больных: в течен и е первого года после операции ни у одного
пациента обеих групп кровотечений не отмечено, а за весь период наблюдения
(58 и 60 месяцев, соответственно), рецидив геморрагии имел место у 2-х
больных из каждой группы. Положительная динамика количества тромбоцитов
https://t.me/medicina_free
!
83!
как в основной, так и в контрольной группе стала результатом редукции
спленомегалии/гиперспленизма вследствие достигнутой шунтированием
эффективной портальной декомпрессии.
Изменения данных биохимического профиля в ранние сроки после
операции TIPS/ТИПС по сравнению с их дооперационными уровнями не столь
показательны. Но интерпретация исходных значений ряда показателей важна в
ином контексте. У пациентов основной и контрольной групп они демонстрируют
выраженность фоновой патологии – цирроза печени с характерным для него
полисиндромным течением. Миниинвазивный характер эндоваскулярной
операции TIPS/ТИПС, обеспечивающий её переносимость этими тяжелыми
больными, тем не менее не является страховкой от возможных осложнений,
усугубления печеночной и поче чной недостаточности, дальнейшего расстройств
системы гемостаза. А состоявшаяся в недавнем анамнезе (до 72 часов) или, более
того, продолжающаяся варикозная геморрагия, еще более повышают риск
шунтирующего вмешательства. Несмотря на это, при наличии показаний эту
операцию выполнять необходимо, так как её применение может сохранить
пациенту жизнь.
Параметры ряда биохимических показателей подтверждали наличие у
пациентов основной группы неблагоприятного соматического фона,
обусловленного продвинутой стадией цирроза печени с присущей ей
гепатоцеллюлярной недостаточностью. Выявлено снижение белоксинтетической функция печени, проявлявшейся, в частности, невысоким
уровнем общего белка - 64,29±4,49 [95% ДИ 53,62; 70,38] г/л и низким
значением фракции альбумина - 33,06±3,14 [95% ДИ 26,13; 36,87] г/л, а также
признаками холестаза: гипербилирубинемией - 41,08±14,81 [95% ДИ 22,84;
62,16] мкмоль/л и стремившимися к верхней границе нормы значениями
щелочной фосфатазы - 216,25±80,99 [95% ДИ 84,20; 340,80] Ед/л и гаммаглютамилтранспептидазы - 77,69±42,72 [95% ДИ 45,40; 164,60] Ед/л.
Весьма показательными были отклонения в системе гемостаза. Её
клеточное звено, представленное снижением количества тромбоцитов, описано
https://t.me/medicina_free
!
84!
выше. Что касается гуморального звена, значения МНО у больных как основной
группы, составлявшие 1,46±0,37 [95% ДИ 1,18; 2,45], так и контрольной, равные
1,54±0,38 [95% ДИ 1,12; 2,26], свидетельствовали о гипокоагуляции. Но
наиболее тревожные изменения коснулись уровней Д-димеров, повышение
концентрации которых при кровотечении, происходящем на фоне цирроза
печени, является предиктором крайне неблагоприятного исхода, а именно,
гибели больного [182]. Среднее значение Д-димеров у больных основной группы
составило 636,41±730,24 нг/мл [95% ДИ 438,35; 3411,65], существенно превыш а я
верхнюю границу нормы (550 нг/мл FEU). Таким образом, у па ц и ен то в с
варикозным кровотечением, произошедшим на фоне ПГ цирротического генеза,
которым предполагалось выполнение «раннего» TIPS/ТИПСа, имели место
сложные расстройства системы гемостаза, характерные как для гипокоагуляции
(тромбоцитопения, повышение про тро мб ино вог о времени и МНО), так и
повышение уровня Д-димеров, свидетельствующие о тромбофилии. Иными
словами, выявленные нарушения требовали проведения безотлагательных
мероприятий по их коррекции и контролю эффективности. Нелишне отметить,
что у больных контрольной группы значения показателей Д-димеров составили
520,5±440,86 нг/мл [95% ДИ 341,62; 1759,14] (рисунок 3.8).
Рисунок 3.8. Сравнительные данные по значениям Д-димеров у больных
основной и контрольной групп исследования: А – у всех больных относительно
нормальных значений; Б – средние значения
https://t.me/medicina_free
!
85!
Очевидно, что выявленные предоперационные нарушения повышали риск
предстоящего шунтирующего вмешательства, но не могли считаться
противопоказаниями к его проведению, так как имевшиеся у пациентов
осложнения в виде продолжающегося варикозного кровотечения или высокого
риска его раннего рецидива носили жизнеугрожающий характер.
В настоящем исследовании изучены как предпосылки и возможности
стабилизации состояния пациентов, подвергающ ихся «ранней» операции
TIPS/ТИПС, так и осложнения, которые могут возникнуть после операции и
привести к неблагоприятным последствиям. Для большей объективности
непосредственные клинические результаты, а также особенности течения
раннего и отдаленного послеоперационных периодов у пациентов, подвергшихся
операции TIPS/ТИПС, дополненной эмболизацией путей притока к вариксам,
проанализированы в сравнительном аспекте с аналогичными параметрами после
такого же вмешательства, но выполненного в плановом порядке в сроки не менее
28 суток, прошедших после остановки варикозного пищеводно-желудочного
кровотечения. Максимальный срок наблюдения в основной группе составил 58
месяцев, в контрольной – 60 месяцев.
По результатам сравнительного исследования течения
послеоперационного периода в контексте летальности и возникших осложнений
установлено следующее. Показатели 6-недельной летальности были
равнозначными. В основной группе умерли 2 пациента (6,3%), оба с классом С
по Чайлд-Пью, и предоперационными значениями MELD 11 и 18,
соответственно. Причиной смерти одного из них на 25 сутки после операции
TIPS/ТИПС стала печеночная кома при явлениях нарастания острой п еченочно й
недостаточности и прогрессирования энцефалопатии, перешедших в стадию
печеночной комы. Причиной смерти второго пациента (40 сутки) стало
прогрессирование гепаторенального синдрома. В контрольной группе умерли
также 2 больных (6-недельная летальность - 6,7%), на 6 и 30 сутки после
TIPS/ТИПС. У обоих пациентов установлен, как и в основной группе, класс С по
Чайлд-Пью и значения MELD 14 и 20, соответственно. Причина смерти каждого
https://t.me/medicina_free
!
86!
из пациентов - прогрессирование гепаторенального синдрома. До истечения
годичного срока в основной группе умерли еще 3 больных: через 8 месяцев
после операции больная с классом В по Чайлд-Пью (MELD 19), через 11 месяцев
пациент с классом С (MELD 18) и на исходе 12-го месяца – еще один больной с
классом С и предоперационным значением MELD 15. Таким образом, годичная
летальность в основной группе – 15,6% (5 больных). В контрольной группе в
сроки от 6 недель до года умерли еще 2 пациента. Таким образом, годичная
летальность составила 13,3% (4 больных). Летальность за весь период
наблюдения в основной группе (58 мес) - 25,0% (8 больных), в контрольной
группе (60 мес) – 23,3% (7 больных). Для большей наглядности показатели
летальности приведены в таблице 3.2.
Таблица 3.2.
Сравнительные показатели летальности в группах исследования
Группы
Показатели
Основная
(n = 32)
Контрольная
(n = 30)
6-недельная летальность
6,3% (2 больных)
6,7% (2 больных)
годичная летальность
15,6% (5 больных)
13,3% (4 больных)
летальность за весь период
25,0% (8 больных)
за 58 месяцев
23,3% (7 больных)
за 60 месяцев
летальность у больных
с Чайлд-Пью класса В
9,5% (2 из 21)
за 58 месяцев
10,5% (2 из 19)
за 60 месяцев
летальность у больных
с Чайлд-Пью класса С
54,6% (6 из 11)
за 58 месяцев
45,5% (5 из 11)
за 60 месяцев
Для больных с классом В в основной группе летальность за весь период
наблюдения составила 9,5% (2 больных из 21), а для пациентов с классом С –
54,6% (6 из 11). В контрольной группе летальность для больных с классом В за
весь период – 10,5%, для больных с классом С – 45,5%. Базируясь на показателях
летальности и цензурированных данных, построены графики выживаемости по
Каплан-Майеру. Их результаты представлены на Рисунке 3.9.
К цензурированным отнесли данные не только о больных, выбывших из
исследования по неизвестным причинам, но и о пациентах, подвергшихся
трансплантации. Выявлена следующая закономерность: в основной группе все
https://t.me/medicina_free
!
87!
зарегистрированные летальные исходы наблюдали в первые 2 года после
операции, затем плато, а в контрольной – все летальные случаи, кроме одного – в
первые 15 месяцев, затем плато.
Рисунок 3.9. Кумулятивная доля выживших в основ но й (А) и контрольной (Б)
группах клинического исследования
В течение первого года наблюдения повторных варикозных пищеводножелудочных кровотечений ни у одного из пациентов обеих групп не
зарегистрировано. За весь период наблюдения (58 и 60 месяцев, соответственно
группам исследования) с рецидивами геморрагии обратились 4 пациента, по 2 из
каждой группы. Кровотечение было остановлено во всех наблюдениях
применением гемостатических мероприятий.
Дисфункция шунта, вызванная тромбозом, подтвержденным
инструментальными методами (УЗДГ и СКТ брюшной полости в сосудистом
режиме), в основной группе установлена у 3 больных (9,4%), в контрольной – у 5
https://t.me/medicina_free
!
88!
пациентов (16,7%). Отсутствие рецидивных геморрагий, несмотря на тромбоз
шунта, объясняется дополнением шунтирующего этапа эмболизацией путей
притока к пищеводно-желудочным вариксам. А меньшее количество случаев
дисфункции в основной группе объясняется тем, что пациенты, подвергшиеся
выполнению «раннего» TIPS/ТИПСа на фоне кровотечения с явной угрозой
жизни, более тщательно следовали предписанным рекомендациям.!
Вышеизложенный анализ клинических результатов применения раннего
портосистемного шунтирования («спасительной» и «упреждающей» операции
TIPS/ТИПС) целесообразно проиллюстрировать клиническими наблюдениями.
Первое из них демонстрирует особенности вмешательства и ведения раннего
послеоперационного периода при продолжающемся варикозном пищеводном
кровотечении на фоне отсутствия успеха от проводимых медикаментозных и
эндоскопических мероприятий.
Клиническое наблюдение 1. Больной Е., 67 лет, поступил в хирургическую
клинику РостГМУ 26.11.2020 г. в 9:00 с диагнозом: варикозное пищеводножелудочное кровотечение вследствие портальн ой гипертензии, вызванной
циррозом печени алкогольной этиологии, сопровождавшемся печеночной
недостаточностью класса В по Чайлд-Пью (8 баллов). Установлена тяжелая
степень кровопотери, пациент размещен в ПИТ, сразу начаты м еропр иятия по
стабилизации гемодинамики и остановке кровотечения. М едикам ентозн ый
гемостаз включал: терлипрессин 2000 мкг болюсом вн утривенн о, затем через 4
часа еще 1000 мкг: свежезамороженная плазма 1 пакет, омепразол 80 мг.
Снижение гемоглобина до 62 г/л и гематокрита до 17% стали показанием для
трансфузии эритромассы. Эзофагогастроскопия установила наличие
значительного количества кро ви свежей и сгустками в желудке. После санации и
отмывания от крови установлена варикозная трансформация в н/3 пищевода с
переходом на зону кардии по малой кривизе (GOV1) и кровоточащий варикс.
Попытки эндоскопического гемостаза были безуспешными, в связи с чем
установили зонд Блэкмора и пациента доставили в рентгенхирургическую
операционную хирургического центра. Наиболее значимые показатели анализа
https://t.me/medicina_free
!
89!
крови к этому времени: гемоглобин 77 г/л, гематокрит 23%, лейкоциты 5,3х109/л.
тромбоциты 74х109/л; билирубин общий 44,9 м км о ль /л , креатинин 145 мкмоль/л,
натрий 140 ммоль/л; Д-димеры – 220 нг/мл FEU. Показатель MELD – 15.
По неотложным показаниям, в связи с безуспешностью мер
медикаментозного и эндоскопического гемостаза пациенту выполнена операция
TIPS/ТИПС, дополненная селективной эмболизацией левой и задней
желудочных вен (ЛЖВ/ЗЖВ), являвшихся путями притока к пищеводным и
желудочным (GOV1) вариксам (Рисунок 3.10). Размещено 6 эмболизирующих
спиралей, обеспечивших блокирование притока портальной крови к вариксам.
Рисунок 3.10. Клиническое наблюдение 1. Этапы операци и TIPS/ТИПС: А –
прямая порторафия; Б – селективная флебография ЛЖВ; В – контроль
эффективности эмболизации; Г – завершающая шунтопортография; 1) воротная
вена; 2) селезеночная вена; 3) ЛЖВ; 4) ЗЖВ; белые стрелки без цифр указывают
на размещенные в ЛЖВ и ЗЖВ эмболизирующие спирали; желтая стрелка – на
стент-графт с кровотоком по шунту
https://t.me/medicina_free
!
90!
Достигнутый надежный гемостаз позволил извлечь зонд Блэкмора по
завершении операции уже в операционной. Признаков кровотечения не
установлено. Продолжительность операции составила 85 мин. Результаты
манометрии в процессе вмешательства: давление в воротной вене исходное – 36,
после эмболизации – 38, после шунтирования - 22 мм рт. ст.; портосистемный
градиент давления исходный – 28, после эмболизации – 30, после шунтирования
– 10 мм рт. ст.
В раннем послеоперационном периоде пациенту проводили ком плекс
мероприятий, ведущим звеном которых было интенсивное очищение кишечника
от продуктов метаболизма крови применением водно-лактулозных
очистительных клизм (700 мл воды+300 мл лактулозы) через каждые 2-3 часа
первые 2 суток, прием лактулозы per os 15-30 мл каждые 3-4 часа для
обеспечения 3-4-кратного мягкого стула, энтеросорбенты per os, рифаксимин до
1200 мг per os. Выписан на 4 сутки после операции во вполн е
удовлетворительном состоянии со стандартизированными для пациентов,
подвергшихся операции TIPS/ТИПС, рекомендациями. По настоящее время
регулярно посещает клинику для контрольных осмотров. Рецидивов
кровотечения и эпизодов постшунтовой энцефалопатии не отмечал. По данным
инструментальных исследований установлен удовлетворительный кровоток по
портосистемному шунту (июль 2023 г., 33 месяца после операции).
Следующее клиническое наблюдение демонстрирует подход к
выполнению «упреждающ ей» операции TIPS/ТИПС у больной с портальной
гипертензией цирротического генеза и классом В Чайлд-Пью, с остановленным
медикаментозными мероприятиями варикозным кровотечением, но
сохраняющимся ри ском рецидива, выявленном при контрольном
эндоскопическом исследовании.
Клиническое наблюдение 2. Больная Г., 39 лет, поступила в
хирургическую клинику 17.07.2020 г. переводом из БСМП (клиническая база
РостГМУ), где находилась с 15.07.2020 г. с варикозным пищеводно-желудочным
кровотечением, вызванным портальной гипертензией цирротичекого
https://t.me/medicina_free
Соседние файлы в папке @xirurgi_2025