Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / @xirurgi_2025 / @xirurgi_2025 - 927 - файл
.pdf
!
11!
2. Проведение «упреждающего» TIPS/ТИПСа в ближайшие 72 часа
после достижения медикаментозно-эндоскопического гемостаза предотвращает
рецидив варикозной геморрагии. Операция показана при выявлении
эндоскопических признаков высокого риска развития рецидива кровотечения у
пациентов с классом В по Чайлд-Пью, а также у всех пациентов с классом С по
Чайлд-Пью, независимо от эндоскопических признаков достигнутого гемостаза.
3. Эффективная портальная декомпрессия, достигаемая шунтирующей
операцией TIPS/ТИПС, обеспечивает условия для прекращения геморрагии, а
тщательная селективная эмболизация ЛЖВ/ЗЖВ/КЖВ повышает надежность
достигаемого гемостаза, блокируя пути притока портальной крови к пищеводножелудочным вариксам.
4. Изучение непосредственных и отдаленных результатов раннего
применения операции TIPS/ТИПС свидетельствует, что они не уступают по
параметрам выживаемости и осложнений результатам операции TIPS/ТИПС,
выполненной в плановом порядке.
5. Эффективность портальной декомпрессии, достигаемой операцией
TIPS/ТИПС, может быть объективно оценена расчетом портосистемного
градиента давления, выполненном до и после шунтирующего этапов
вмешательства.
6. Ведение больного, подвергшегося «спасительному» или
«упреждающему» TIPS/ТИПСу, требует осуществления разработанных
мероприятий из-за высокой вероятности усугубления постшунтовой
энцефалопатии (ЭП), риска тромбоза шунта, а также развития гепаторенального
синдрома на фоне расстройств гемодинамики при кровотечении и
прогрессирования печеночной недостаточности при значительном уменьшении
портосистемного градиента давления, достигаемого шунтирующим пособием.
Степень достоверности и апробация полученных результатов
Результаты выполненной научно-исследовательской работы обладают
высокой степенью достоверности. Это достигнуто благодаря ряду факт оров. В
частности, проведение исследования базировалось на доказанных теоретических
https://t.me/medicina_free
!
12!
и практических положениях современной медицинской науки. Кроме того,
тщательной организации исследования, подробной разработке дизайна.
Достоверность результатов с позиции доказательной медицины получена также
благодаря достаточному объему статистической вы борки и уместному
применению современных инструментов статистики. При выполнении
исследования соблюдены лечебно-диагностические стандарты ведения
пациентов. Использована стандартизированная п рофессион альная терминология
и выдержан строгий научный стиль.
Выводы, сделанные диссертантом, и практические рекомендации логично
вытекают из результатов исследования, полученных, в свою очередь, при
решении четко сформулированных задач исследования. Положения, выносимые
на защиту, соответствуют паспорту специальности 3.1.9 – хирургия.
Основные результаты научной работы представлены на следующих
съездах и конференциях: Международной научно-практической конференции
«Наука. Технологии. Инновации - 2023 (февраль 2023 г., Петрозаводск); пленуме
Правления Ассоциации флебологов России (март 2023 г., Ростов-на-Дону); ХХХ
Российском национальном Конгрессе «Человек и лекарство» (апрель 2023 г.,
Москва); Научно-практической конференции «I венозный форум ЮФО
Ассоциации флебологов России (май 2023 г., Ростов-на-Дону); 25-м
Международном медицинском Славяно-Балтийском научном форуме «СанктПетербург – Гастро-2023» и XXVI Юбилейном съезде Научного общества
гастроэнтнрологов России (НОГР) (май 2023 г., Санкт-Петербург); XV Съезде
хирургов России совместно с IX Конгрессом московских хирургов (октябрь
2023, Москва); IV Съезде Общероссийской общественной организации
«Российское общество хирургов-гастроэнтерологов», приуроченн ом к 100-летию
НИИ СП им. Н.В. Склифосовского, «Инновации и перспективные разработки в
хирургической гастроэнтерологии» (ноябрь 2023 г., Москва).
Внедрение результатов работы
Основные положения данной диссертации внедрены и используются в
клинической практике хирургических отделений ФГБОУ ВО РостГМУ
https://t.me/medicina_free
!
13!
Минздрава России и ГБУЗ Краевая клиническая больница №2 гор. Краснодара.
Результаты научного исследования и отдельные его положения применяются
при чтении лекций и ведении семинарских занятий у студентов 4-6 курсов на
кафедрах хирургических болезней, а также врачам-курсантам ФПК ФГБОУ ВО
РостГМУ Минздрава России
Публикации результатов исследования
По теме настоящего исследования опубликованы 6 печатных работ, 4 из
которых в журналах, включенных в «П еречень рецензируемых научных
изданий», рекомендованных ВАК России.
Личный вклад автора в исследование
Автор принимал участие в ведении 26 пациентов с варикозными
пищеводно-желудочными кровотечениями и в качестве ассистента – при
проведении операции TIPS/ТИПС у 11 больных. На этапе подготовки текстов
диссертации и автореферата, собственноручно написанных, проводил
регулярный поиск публикаций по теме исследования по отечественным и
зарубежным научным журналам и базам данных, их изучение и систематизацию.
Лично анализировал истории болезни 62 пациентов, регистрировал результаты
исследования, занимался подготовкой материалов и создавал электронные
таблицы для последующей стати стической обработки. Принимал активное
участие в подготовке материалов и написании статей по теме исследования.
Структура и объем диссертации
Работа состоит из введения, обзора литературных источников, трёх глав
собственных исследований, заключения, выв одов, практических рекомендаций и
указателя литературы и представлена на 167 страницах машинописного текста. В
работе содержится 35 рисунков и 7 таблиц. Литературный указатель содержит
262 источника: 104 отечественных авторов и 158 иностранных (84% публикаций
2019-23 гг., 95% публикаций 2014-23 гг.).
!
!
!
!
!
https://t.me/medicina_free
!
14!
Глава 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ
ПО ПРОБЛЕМЕ ЛЕЧЕНИЯ ВАРИКОЗНЫХ ПИЩЕВОДНО-
ЖЕЛУДОЧНЫХ КРОВОТЕЧЕНИЙ ПРИ ПОРТАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ
ЦИРРОТИЧЕСКОГО ГЕНЕЗА С ПРИМЕНЕНИЕМ РАННЕГО
ПОРТОСИСТЕМНОГО ШУНТИРОВАНИЯ
(«СПАСИТЕЛЬНЫЙ» И «УПРЕЖДАЮЩИЙ» TIPS/ТИПС)
1.1. Современные принципы лечения варикозных пищеводно-желудочных
кровотечений у больных с портальной гипертензией, вызванной циррозом
печени
Варикозные пищеводно-желудочные кровотечения (ВПЖК) относятся к
числу осложнений портальной гипертензии (ПГ), создающих реальную угрозу
жизни пациента [4; 32; 35; 59; 75; 105; 131; 134; 181; 203; 211; 250]. Анализ
литературных источников, проведенных по доступным отечественным
публикациям, а также по иностранным базам данных, таким как PubMed,
MEDLINE, Embase, Cochrane Central Register of Controlled Trials из Cochrane
Library свидетельствует о том, что актуальность проблемы эффективного
лечения геморрагий подобного рода остается очень высокой. Это обусловлено
рядом факторов. Прежде всего, неизбежным развитием ПГ при циррозе печени
(ЦП) [19; 27; 32; 35; 38; 86; 114; 144; 155; 203]. Перепад портосистемного
давления, в свою очередь, способствует развитию пищеводно-желудочной
варикозной трансформации, которая выявляется у 40-60% пациентов с
компенсированным ЦП и более чем у 90% с декомпенсированным циррозом [82;
109; 144; 178; 191; 221; 229]. При компенсированном ЦП медиана выживаемости
составляет 12 лет, но снижается до менее 2-х лет при декомпенсированном ЦП, а
при наличии двух декомпенсирующих событий показатель 5-летней летальности
достигает 88% [151]. Это, во-первых. Во-вторых, циррозом страдают многие
миллионы людей. Это заболевание встречается во всех странах мира, независимо
от уровня благосостояния населения и степени развития системы
https://t.me/medicina_free
!
15!
здравоохранения. По данным регионального и национального исследования
цирроза, проведенного в 195 странах за период 1990-2017 гг. в рамках изучения
глобального бремени болезней (Global Burden of Disease Study 2017), ЦП
является одной из основных причин инвалидизации и смертности в мире. В 2017
г. он привел к гибели более 1,32 м иллион а человек (440 000 женщин и 883 000
мужчин) по сравнению с 889-ю тысячами умерших в 1990 г. Количество смертей
от ЦП составило 2,4% от общего количества всех смертей в мире в 2017 г. по
сравнению с 1,9% в 1990 г. [139]. В одной лишь только Европе количество
пациентов, страдаю щи х хроническими болезнями печени, оценивается в 29
миллионов, из числа которых 170 тысяч погибают ежегодно от осложнений ЦП
[114]. В-третьих, ЦП и сопутствующая ему ПГ у большинства больных
протекают полисиндромно. Нередко пищеводно-желудочный варикоз сочетается
с наличием асцита, или со спленомегалией, сопровождающей ся
гиперспленизмом. Перечисленным синдромам , развивающимся у пациента
вместе или по отдельности, в дополнение к варикозной пищеводно-желудочной
трансформации, зачастую сопутствует печеночная энцефалопатия (ЭП) [19; 35;
57; 73; 105; 124; 154; 160; 163; 248]. В данном контексте интерес представляет
предложенная на Консенсусе Baveno V (2010) и сохраняющая актуальность
поныне система распределения течения ЦП на 5 стадий: 1) компенсированный
цирроз без варикоза; 2) компенсированный цирроз с варикозным расширением
вен; 3) варикозное кровотечение без асцита; 4) асцит (и/или гепатоцеллюлярная
карцинома, ЭП или желтуха) без кровотечения; 5) асцит и кровотечение (с/без
гепатоцеллюлярной карциномы, печеночной ЭП или желтухи) [127; 194]. При
ЦП всегда имеется хроническая печеночная недостаточность, прогрессирующая
с течением времени. Возникшее варикозное кровотечение, жизнеугрожающее
само по себе, усугубляет выраженность вышеу пом януты х синдромов, что может
привести к катастрофическим для пациента последствиям даже в случае
успешного гемостаза [31; 76; 114; 126; 130; 134; 181; 200; 203].
Очевидно, что лечение ВПЖК является одним из объектов общей
проблемы лечения ЦП. Поэтому алгоритм лечения пациентов с ВПЖК
https://t.me/medicina_free
!
16!
подразумевает определенную последовательность мероприятий, включающих на
начальном этапе осуществление мер медикаментозного и эндоскопического
гемостаза, затем – выполнение портосистемного шунтирующего пособия для
достижения эффективной портальной декомпрессии и, наконец, проведение
ортотопической трансплантации печени, радикально решающей задачу лечения
больного с ЦП [27; 45; 47; 100; 108; 124; 142; 202; 216; 229; 249]. При этом
применение эндоскопического гемостаза и миниинвазивных вмешательств,
таких как TIPS/ТИПС или BRTO, было бы неправильным рассматривать в
качестве вмешательств паллиативного характера. Многочисленные публикации
последних лет свидетельствуют о том, что выполнение эндоскопических
мероприятий в сочетании с портальной декомпрессией, достигаемой операцией
TIPS/ТИПС, или с облитерацией вариксов и/или путей притока к ним, которую
обеспечивают варианты операции BRTO, позволяют добиться устойчивого
гемостаза, то есть радикальным образом остановить варикозное п ищ еводно желудочной кровотечение [70; 81; 99; 154; 172; 181; 190; 196; 209; 237; 241].
Варикозное кровотечение, на ря ду с печ ен о чн о й недостаточностью,
гепатоцеллюлярной карциномой и гепаторенальным синдром ом, является одной
из основных причин смерти у пациентов с ПГ цирротического генеза [254].
Приблизительно у 15-20% пациентов кровотечение возникает в течение одноготрех лет со времени выявления пищеводно-желудочного варикоза [206].
Больничная летальность достигает 15-30% [158; 190]. В опубликованном в 2021
г. отчете от Cochrane Hepato-Biliary Group, составленном п о результатам
обширного мета-анализа, включившего результаты 52 рандомизированн ых
клинических исследований (4580 участников), показатель летальности при
ВПЖК составил 18,4% [211]. Однако, даже при остановленном кровотечении
сохраняется риск его раннего рецидива, летальность при котором значительно
выше, чем при первичной геморрагии. При этом хорошо известно, что риск
повторного кровотечения, равно как и сопутствующей ему гибели пациента,
является наибольшим в течение 48-72 часов от первичного эпизода геморрагии и
имеет вероятность, превышающую 50% в течение первых 10 дней [158]. Среди
https://t.me/medicina_free
!
17!
пациентов, выживших после первого кровотечения, у 60-70% в течение одногодвух лет случается рецидив геморрагии [206; 251], летальность при котором
достигает 20-33% [251].
Взаимосвязь лечебно-диагностических усилий и финансовых затрат на их
осуществление объективно оценивается инструментами фармакоэконом ического
анализа. В доступных отечественных литературных источниках таких данных
обнаружить не удалось. Но подобные расчеты были опубликованы зарубежными
исследователями. Так, во Франции средние госпитальные затраты на лечение
эпизода острого варикозного кровотечения в 2007 г. составили € 13500 [231].
При этом затраты на лечение, которое не стало успешным, в среднем составили
€ 23113, а для пациентов, которым потребовались одна или две дополнительные
процедуры эндоскопического гемостаза - € 29406. О результатах недавно
опубликованного фармако- и медикоэкономического исследования сообщают R.
Bañares et al. (2023) [111]. Авторы замечают, что цирроз печени, как правило,
тесно связан с такими осложнениями, как кровотечение из варикозно
расширенных вен и рефрактерный асцит, которые не только представляют
опасность для жизни, но и влекут за собой значительные затраты на лечение.
Для оценки стоимости лечения в Испании авторы применяли традиционные
экономические модели и программу, разработанную специально для оценки
качества жизни пациентов (QALY). Установлено, что включение операции TIPS
в программу лечения этих тяжелых больных в качестве мероприятия,
упреждающего развитие фатальных осложнений, позволяет добиться более
благоприятных результатов и существенно сократить затраты на лечение.
Стоимость лечения пациента с острым варикозным кровотечением составила €
16819, а при сочетании геморрагии с асцитом она возрастала до € 25687. В США
картина похожая. По данным исследования S. Solanki et al. (2019) [225] средняя
стоимость госпитализации пациента с ВПЖК увеличилась с $ 11274 в 2001 г. до
$ 15160 в 2011 г. с поправкой на инфляцию. Ежегодные национальные расходы
на ведение таких пациентов составили $ 216 миллионов в 2001 г. и $ 690
миллионов в 2011 г. Столь высокие затраты отражаю т сложности лечения этой
https://t.me/medicina_free
!
18!
тяжелой категории больных, необходимость эксплуатации
высокотехнологичного оборудования и привлечения квалифицированных
специалистов.
Для правильной организации лечебных мероприятий у больного с
варикозным кровотечением и повышения их эффективности важным является
понимание процесса формирования пищеводных и желудочных вариксов,
которые представляют собой патологически расширенные из-за повышенного
давления в портальной системе подслизистые вены пищевода и желудка [117;
238; 252]. Преж де всего следу е т заме ти ть , что ВПЖК случаются при ПГ любого
генеза, что обусловлено особенностями портальной гемодинамики и
портосистемной ангиоархитектоники. Патогенетическая суть этих особенностей
заключается в том, что при возникшем портальном блоке, будь он внутри- или
внепеченочным, шунтирование крови из системы воротной вены (ВВ)
происходит посредством так называемых «предсуществующих», или
спонтанных, портосистемных шу нтов эмбрионального происхождения между
портальным и большим кругами кровообращения, которые существуют в норме
у здоровых людей [109; 191; 238; 252]. При ЦП, для которого хар акт ерн ым
является внутрипеченочный блок, возникает повышение внутрипеченочного
сосудистого сопротивления и увеличение кровотока через пор тальную систему
[109; 203; 249]. В результате происходит перенаправление этого
гепатопетального потока высокого давления по венозным путям в вены
системного кровотока, давление в которых низко е. В итоге формируется
разветвленная сеть портосистемных коллатеральных сосудов, представленная
гастро-эзофагеальными и параэзофагеальными коллатералями,
гастроренальными, спленоренальными и параумбиликальными шунтами [191;
238; 252].
Наиболее значимые коллатерали, проявляющиеся при ПГ формированием
вариксов, располагаются в гастро-эзофагеальной зоне. Терм ин «варикозное
пищеводно-желудочное кровотечение», общепринятый в отечественных и
иностранных публикациях, объединяет ПВ и ЖВ в контексте патогенеза
https://t.me/medicina_free
!
19!
геморрагии при ПГ. Однако, между ПВ и ЖВ существует разница относительно
как их локализации, так и касательно осуществления мероприятий по
достижению гемостаза при кровотечении из них. И если медикаментозные
гемостатические процедуры, среди которых использование селективных
вазоконстрикторов, ингибиторов фибринолиза, восполнение плазма- и
кровопотери являются в общем сходными, то примен ение компрессионного
гемостаза и эндоскопических методик при кровотечении из ПВ может
существенно отличаться от таковых при геморрагии из ЖВ. Термин «варикозно
расширенные вены пищевода» относится к вариксам, расположенным в
подслизисом слое нижнего отдела пищевода, а также в параэзофагеальной зоне,
за пределами стенки пищевода. ПВ выявляют при эндоскопическим
исследовании примерно у 50% больных с ЦП в начальной фазе заболевания и
более чем у 90% - при продвинутых стадиях [28; 36; 81; 109; 143; 171]. Известно,
что у 5-15% пациентов эндоскописты обнаруживают вновь образованные
вариксы или ухудшение состояния вариксов, вы явленных годом ранее [44; 65;
70; 143; 202]. Приток крови к ПВ при ПГ идет по передней ветви левой
желудочной вены (ЛЖВ), тогда как задняя ветвь ЛЖВ непосредственно
формирует параэзофагеальные коллатеральные сосуды [109]. Отток из ПВ
обычно происходит в левую подключичную и/или плечеголовную вену, а из
параэзофагеальных вариксов – в непарную или полунепарную вены.
Анатомическую подоплеку формирования пищеводных вариксов тщательно
проанализировал еще в 1951 г. H. Butler [120], опубликовавший в журнале
“Thorax” статью об особенностях пищеводных вен. Некоторые результаты этого
исследования представляют и сегодня исключительный интерес для понимания
механизма формирования ПВ при ПГ. Автор группирует вены пищевода
следующим образом: (1) – внутренние вены, которые располагаются внутри
стенки пищевода и включаю т: (а) – субэпителиальное сплетение; (b) –
подслизистое сплетение; (с) – вены-перфоранты, пронизывающие мышечный
слой; (2) – вены, сопровождающие блуждающие нервы, и располагающиеся
вдоль пищевода по его адвентициальной оболочке, и (3) – наружны е вены,
https://t.me/medicina_free
!
20!
которые формируются путем слияния вен-перфорантов и направляются к
крупным венам шеи, груди, а также в левую желудочную вену.
Субэпителиальное сплетение располагается на всем протяжении пищевода.
Формирующие его тонкостенные поверхностные вены расширяются при
обструкции ВВ, образуя варикоз. Механизм его формиро в ан и я следующий.
Собственная оболочка (lamina propria) слизистой оболочки, п р е дст ав л яющая
собой соединительнотканную пластинку, становится своего рода каркасом,
играющим роль упора для тонкостенных вен субэпителиального сплетения. В
нижней трети пищевода, перед самым переходом на кардию желудка, имеется
большое количество венозных портосистемных соединений, имеющих
отношение как к субэпителиальному, так и к подслизистому сплетениям.
Кровенаполнение вариксов происходит за счет крупных шунтов в брюшной
полости, которые подразделяются на внутри-, чрес- и внепеченочные.
Следует обратить внимание на тот факт, что исследования
особенностей гемодинамики в ПВ продолжаются и в настоящее время, и они
имеют выраженный прикладной контекст. Так, процесс формирования ПВ при
ПГ тщательно проанализировали K. Nagashima et al. (2020) [189]. Авторы
отметили, что при стандартном эндоскопическом исследовании
визуализируются лишь вариксы, визуализированные специалистом в просвете
пищевода, а экстрамуральные недоступны. Эндоскопическое лигирование ПВ
предполагает локальное угнетение кровотока. Однако для эффективного
эндолигирования важно не только видеть ПВ с помощью эндоскопии, но и
понимать локальную гемодинамику, включающую питающие сосуды. Решению
этой задачи помогает СКТ в сосудистом режиме и, особенно, эндоУЗИ [165;
189], позволяющее ви зу а ли з и ро в ат ь интрамуральные и экстрамуральные
сосудистые формирования пищевода, имеющие непосредственное отношения к
ПВ при ПГ. В данном контексте весьма демонстративной выглядит схема
коллатеральных вен пищевода при ПГ, представленная в публикации K.
Nagashima et al. (2020) [189] (Рисунок 1.1).
https://t.me/medicina_free
Соседние файлы в папке @xirurgi_2025