Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / @xirurgi_2025 / @xirurgi_2025 - 927 - файл
.pdf
!
61!
мезентерикопортографией, получали визуальную информацию о расположение
искомых элементов воротной вены (Рисунок 2.10-Б).
Рисунок 2.10. Варианты визуализации воротной вены: А – СКТ моделирование;
Б – возвратная мезентерикопортограмма; 1 – нижняя полая вена; 2 – правая
печеночная вена; 3 – воротная вена
Далее, катетер, проведя через воротную, размещали в селезеночной вене
поближе к воротам селезенки. Выполняли прямую портоографию, одной из
диагностических задач которой была визуализация мест впадения в
селезеночную вену ЛЖВ, ЗЖВ и КВЖ , являющихся путями притока к
пищеводно-желудочным вариксам (Рисунки 2.9-А и 2.11).
Рисунок 2.11. Варианты прямой портографии: 1 – воротная вена; 2 –
селезеночная вена; 3 – левая желудочная вена; 4 – задняя желудочная вена
Последовательно катетеризируя устья выявленных путей притока,
выполняли селективную ангиографию, позволяющую увидеть не только
https://t.me/medicina_free
!
62!
особенности ангиоархитектоники, но и снабжаемые из них вариксы (Рисунок
2.12).
Рисунок 2.12. Варианты селективной флебографии путей притока к вариксам: 1 –
устье левой желудочной вены; 2 – пищеводные вариксы; 3 – устье короткой
желудочной вены; 4 – желудочные! вариксы GOV2
В путях притока размещали эмболизирующие спирали модели MReye®
(Cook®, США) (Ри сун ок 2.13). Их значительная радиальная прочность
обеспечивает устойчивость и стабильность формы в сосудах крупного диаметра
и с интенсивным кровотоком, а длинные волокна обеспечивают высокую
тромбогенность. О ни подходят для надежной эмболизации сосудов
протяженностью 2-16 см диаметром 2-45 мм, что полностью отвечало
качественному решению нашей задачи.
!
Рисунок 2.13. Эмболизирующая спираль (А) и как она выглядит при размещении
в желудочной вен (Б): 1 - левой и 2 – задней
https://t.me/medicina_free
!
63!
На следующем этапе операции выполняли баллонную дилятацию
внутрипеченочного портосистемного канала (Рисунки 2.9-В и 2.14) и
стентировали его (Рисунок 2.9-Г).
Рисунок 2.14. Варианты баллонной дилятации (предилятации)
внутрипеченочного портосистемного канала (баллон обозначен стрелкой)
Для стентирования портосистемного канала использовали стент-графты,
покрытые политетрафторэтиленом (ПТФЭ/PTFE) (Hanarostent® Hepatico,
M.I.Tech®, Юж.Корея), диаметром 10 мм (Рисунок 2.15). Этот стент-графт
разработан специально для операции TIPS/ТИПС. К его достоинствам относится
специальное покрытие Bioweb PTFE-высокоэластичный тефлон, которым стентграфт покрыт снаружи и изнутри. Специальное покрытие препятствует
отложениям сгустков крови и тромбов на его стенках. Благодаря непокрытой
двухсантиметровой портальной части риск миграции у этого стента очень низок.
Рисунок 2.15. Стент-графт Hanarostent® Hepatico, M.I.Tech®, Юж.Корея
Стент-графт размещали строго по рентгенконтрастным меткам, извлекали
систему доставки и баллонным катетером в ыпол няли постдилятацию.
https://t.me/medicina_free
!
64!
Проводили финишную флебошунтографию (Рисунок 2.16) и последовательную
завершающую манометрию.
Рисунок 2.16. Варианты финишной флебошунтографии
2.3.2. Расчет портосистемного градиента давления
Руководствуясь одной из ключевых задач настоящего исследования, всем
пациентам обеих групп входе проведения операции TIPS/ТИПС проводили
измерения давления в определенных местах сосудистой системы печени,
представленных на схеме (Рисунок 2.17).
Рисунок 2.17. Точки измерения давления в сосудисто й с и ст ем е: 1 -
«заклиненного» (ЗПВД/WHVP); 2 – свободного (СПВД/FHVP); 3 – в нижней
полой вене; 4 – в воротной вене
https://t.me/medicina_free
!
65!
Манометрию проводили при помощи баллонного катетера, оснащенного
датчиком давления (Edwards® Lifesciences, СШ А). П о л у чен н ы е значения
фиксировали в заносили в Протокол манометрии. Для более точной
интерпретации считаем целесообразным остановиться на общепринятых среди
специалистов в области изучения ПГ терминах. Величину «свободного»
печеночного венозного давления (free hepatic venous pressure - СПВД/FHVP)
получали, располагая в правой печеночной вене кончик катетера в 2-3 см от её
впадения в нижнюю полую вену (положение 2 на рисунке 2.17). Затем катетер
продвигали по печеночной вене как можно дистальнее, практически до упора,
«заклинивая» его, раздували баллон и выдер жив али двух-трехминутную паузу,
пока кривая записи давления перейдет в плато. Троекратно измеряли давление,
именуемое «заклиненным» печеночным венозным давлением (wedged hepatic
venous pressure - ЗПВД/WHVP). На рисунке 2.17 это представлено положением 1
катетера. Рассчитывали среднее арифметическое значение. Важно отметить, что
признаками правильного размещения «заклиненного» катетера являются
отсутствие крови в шприце при попытке её аспирации, а также весьма
характерная ангиографическая картина (Рисунок 2.18), демонстрирующая
отсутствие признаков рефлю кса или контрастирования внутрипеченочных
шунтов.
Рисунок 2.18. Расположение катетера для измерения «свободного» (А) и
«заклиненного» (Б) давления в правой печеночной вене и характерная
ангиографическая картина
https://t.me/medicina_free
!
66!
Величину градиента печеночного венозного давления (hepatic venous
pressure gradient – ГПВД/HVPG) получали простым вычитанием по формуле:
ГПВД/HVPG = ЗПВД/WHVP – СПВД/FHVP.
Следует подчеркнуть, что расчет ГПВД /HVPG производится на основании
арифметических действий со значением «заклиненного» давления, являющимся
не результатом прямой манометрии в воротной вене, а признанием
исследователями того факта, что оно адекватно отражает величину портального
давления, прямо коррелируя с ним [108; 130; 201; 237]. В процессе выполнения
операции TIPS/ТИПС имеется возможность исследовать показатели давления в
различных отделах системы воротной вены путем прямой манометрии, не
вызывая при этом повышения трудоемкости, а также фиксируя давление на
отдельных этапах вмешательства. Например, до и после селективной
эмболизации путей притока к вариксам, что является одной из задач настоящего
исследования. А также, что весьма важно, после стентирования
внутрипеченочного портосистемного канала и достижения портальной
декомпрессии. Благодаря полученным показателям манометрии в системах
воротной и нижней полой вен (положения датчика 3 и 4 на рисунке 2.17)
рассчитывали портосистемный градиент давления (porto-systemic pressure
gradient – ПСГ/PSG), наиболее точно отражающий перепад давления на всех
изучаемых этапах вмешательства.
2.4. Ведение пациентов после операции TIPS/ТИПС,
предпринятой в связи с осложнениями портальной гипертензии
Ведение больных, которые подверглись портосистемному шунтирующему
вмешательству TIPS/ТИПС, подчинено определенному порядку и подробно
описано в многочисленных руководствах и рекомендациях [116; 124; 130; 181;
192; 200; 216; 229]. Это обусловлено понятными причинами. Во-первых,
операцию TIPS/ТИПС проводят пациенту, состояние которого отягощено
тяжелым фоновым заболеванием, циррозом печени, ко то р о е и привело к ПГ. Как
https://t.me/medicina_free
!
67!
правило, цирроз протекает полисиндромно, а это требует продолжения лечения,
назначенного такому пациенту ранее. Во-вторых, варикозное пищеводножелудочное кровотечение, зачастую сопровождающееся расстройствами
гемодинамики, даже в случае успешного гемостаза может привести к
возникновению отсроченных осложнений. Прежде всего таких, как
гепаторенальный синдром и прогрессирование печеночно-клеточной
недостаточности. В-третьих, портосистемное ш унтирован ие может привести к
усугублению печеночной энцефалопатии, так как предполагает формирование
прямого сосудистого канала, посредством которого продукты
жизнедеятельности кишечной микробиоты, содержащие нейротрансмиттеры,
попадают в системный кровоток. Это ожидаемое осложнение операции
TIPS/ТИПС вызывает необходимость проведения комплекса своевременных
диагностических, профилактически х и, при необходимости, и нтенсивн ых
лечебных мероприятий. Наконец, в-четвертых, продукты метаболизма
излившейся в кишечник крови становятся фактором дополнительной агрессии.
Это требует высокой лечебной активности по очищению от них кишечника.
Соответственно этим четырем направлениям строился алгоритм проведения
послеоперационных диагностических и лечебных мероприятий.
Послеоперационная диагностическая программа включала в качестве
обязательных выполнение лабораторных исследований: общего анализа крови,
билирубина (общего/прямого/непрямого), мочевины и креатинина, натрия и
калия, показателей кислотно-щелочного состояния. При необходимости
лабораторное тестирование проводили ежедневно. Также исключительную
важность придавали проведению анализа крови на уровень D-димеров,
являющихся продуктами деградации фибрина и важным предиктором тромбозов
[157; 182; 185; 198; 204-206; 220].
Наряду с классическими диетическими ограничениями, рекомендуемыми
при циррозе печени, пациенты продолжали получать желчегонные средства и
гепатопротекторы. Важно заметить, что неселективные бета-адреноблокаторы,
назначенные ранее для профилактики варикозного кровотечения, больным
https://t.me/medicina_free
!
68!
отменяли в связи с достигнутой шунтированием портальной деко мпресси ей. По
этой же причине отменяли селективные вазоконстрикторы из групп аналогов
вазопрессина и соматостатина.
Для своевременного выявления признаков постшунтовой энцефалопатии
во время пребывания больного в отделении ежедневно проводили тест «связи
чисел», паспортную часть которого пациент заполнял собственноручно для
сравнения почерка в день заполнения и накануне с целью выявлени я изменений
тонкой моторики, являющихся ранним симптомом постшунтовой
энцефалопатии. Результаты вклеивали в историю болезни. Профилактические
мероприятия в отношении постшунтовой энцефалопатии заключались в
назначении препаратов лактулозы (30-60 мл/сутки per os), L-орнитин-Lаспартата (10,0 г/сутки per os), рифаксимина (до 800 мг/сутки per os),
ограничении употребления в пищу животных белков. При выявлении признаков
усугубления энцефалопатии назначали препараты L-орнитин-L-аспартата
внутривенно 20,0-40,0 г.
При развитии признаков развития гепаторенального синдрома назначали
ежедневные внутривенные инфузии 20%-го раствора альбумина,
детоксикационную терапию и обязательную коррекцию электролитных
нарушений, если таковые выявлены.
Несмотря на разработанную к настоящему времени последовательность
лечебных мероприятий, у пациентов, подвергшихся портосистемной
шунтирующей операции TIPS/ТИПС, специалисты продолжают разработку
более эффективной и упорядоченной терапии. К этому побуждает запоздалая
реакция персонала на возникающие осложнения и несвоевременность оказания
эффективной помощи таким пациентам. В особенности, это касается больных, у
которых операция TIPS/ТИПС предпринята по неотложным показаниям в связи
с продолжающимся кровотечением , или в интервале, не превышающем 72 часа
от времени достижения медикаментозно-эндоскопического гемостаза. А лгоритм
ведения таких пациентов разработан в результате настоящего исследования и
подробно изложен в главе 4 настоящей диссертации.
https://t.me/medicina_free
!
69!
Глава 3. АНАЛИЗ РЕЗУЛЬТАТОВ ПРИМЕНЕНИЯ ВАРИАНТОВ
ОПЕРАЦИИ TIPS/ТИПС В ОСНОВНОЙ И КОНТРОЛЬНОЙ ГРУППАХ
КЛИНИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ
3.1. Сравнительные результаты расчета градиентов (перепадов) давления
на этапах проведения портосистемной шунтирующей операции TIPS/ТИПС
У всех больных как из основной (n = 32), так и из контрольной (n = 30)
групп настоящего исследования, шунтирующей операцией TIPS/ТИПС
достигнута эффективная портальная декомпрессия. Результатом шунтирования
стало снижение давления в системе воротной вены и, соответственно, значений
градиентов портосистемного давления. В итоге это привело к уменьшению
кровенаполнения пищеводно-желудочных вариксов, которое при ПГ происходит
по «приносящим» ветвям спонтанных портосистемных шунтов [41; 109; 184;
191]. Левая, задняя и короткие желудочные вены (ЛЖВ/ЗЖВ/КЖВ), в норме
впадающие в селезеночный сегмент портальной системы, при ПГ становятся
путями притока к вариксам, вызывая их переполнение кровью, разрыв и
кровотечение. У 10 пациентов из 32-х основной группы исследования
клиническим результатом портальной декомпрессии, обеспеченной проведением
«спасительной» операции TIPS/ТИПС, шунтирующий этап которой был
дополнен эмболизацией путей притока к п ищеводн о-желудочным вариксам,
стало прекращение в арикозн ой геморрагии. Достигнутый устойчивый гемостаз
предотвратил гибель этих пациентов от кровотечения. Еще у 22 больных
основной группы, подвергшихся «упреждающему» TIPS/ТИПСу, выполненному
в интервале менее 72 часов от момента достижения медикаментозноэндоскопического гемостаза, но при остающемся высоком риске раннего
рецидива геморрагии, проведение минии нвази вного шунтирующего пособия,
также дополненного эндоваскулярной эмболизаци ей ЛЖВ, ЗЖВ и КЖВ,
способствовало профилактике возобновления жизнеу грож аю щего варикозного
кровотечения. Пациентам, включенным в контрольную группу исследования (n
https://t.me/medicina_free
!
70!
= 30), операцию TIPS/ТИПС, также дополненную селективной эмболизацией
путей притока к вариксам, проводили в плановом порядке. Данный порядок
подразумевал выполнение шунтирующего пособия не ранее, чем через 28 суток
от состоявшегося кровотечения. Больные были хорошо подготовлены к
вмешательству как в диагностическом, так и в клиническом аспектах.
Постгеморрагическая анемия на фоне произошедшего ранее варикозного
кровотечения, вызванного ПГ цирротического генеза, у всех пациентов
контрольной группы была компенсированной. Более того, они находились под
наблюдением врачей-гепатологов, а многие пребывали в «ли сте ожидания»
трансплантации печени, что п редполагало упорядоченность их ведения,
регулярный прием неселективных бета-адр енобл окатор ов, гепатопротекторов и
многих других препаратов, стабилизирующих общее состояние и фоновую
патологию. При этом следует подчеркнуть, что обе группы исследования были
сопоставимы по основным клинико-диагностическим параметрам.
Анализ результатов измерения давления в различных участках систем
воротной и нижней полой вен имеет важное значение в контексте задач,
решаемых настоящим исследованием. Во-первых, обоснована необходимость
выполнения «ранней» операции TIPS/ТИПС (в вариантах «спасительного» и
«упреждающего» вмешательств). Продемонстрировано, что эффективность
портальной декомпрессии не уступает таковой, достигаемой плановым
вмешательством. При этом руководствовались хирургическим принципом,
согласно которому плановому хирургическому вмешательству подвергают
хорошо подготовленного к операции больного. Во-вторых, оптимизированы
некоторые технические приемы проведения операции TIPS/ТИПС. В частности,
подтверждена необходимость селективной эмболизации всех выявленных путей
притока к пищеводно-желудочным вариксам. Данная процедура, дополняя
портальную декомпрессию, способствует достижению устойчивого гемостаза,
так как надежно блокирует доставку портальной крови к кровоточащим
вариксам. К её техническим достоинствам также следует отнести отсутствие
избыточной трудоемкости эндоваскулярных манипуляций и необходимости в
https://t.me/medicina_free
Соседние файлы в папке @xirurgi_2025