Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / @xirurgi_2025 / @xirurgi_2025 - 927 - файл
.pdf
!
41!
ЦП имеются её клинические признаки [35; 76; 173; 203; 224; 248]. Более того,
явную (overt), а не латентную ПЭ выявляют у 30-45% пациентов с ЦП и у 10-
50% пациентов, подвергшихся операции TIPS/ТИПС [61; 80; 113; 166; 168; 199;
219]. Желудочно-кишечное кровотечение относится ко второму по значимости
фактору после инфекционного, предрасполагающему к развитию печеночной ЭП
[210; 236; 248; 255], опережая другие важные провоцирующие причины, таки е
как расстройства электролитного баланса, значительный асцит, диета с высоким
содержанием белка, гиповолемия, диарея, запоры, употребление
бензодиазепинов и анестетиков. Геморрагия индуцирует развитие и/или
усугубление имеющейся у пациента ЭП через сутки-двое от начала
кровотечения [248]. Исследования последних лет свидетельствуют, что
произошедшее кровотечение и переваривание продуктов крови в кишечнике
оказывает существенное влияние на кишечную микробиоту, что, в свою очередь,
запускает биохимический каскад событий, усугубляющих ЭП [173; 236; 246].
Следующая группа нерешенных вопросов. Насколько пагубной для
функционирования портосистемного шунта может стать гиперкоагуляция,
обеспечивающая формирование сгустка на кровоточащем вариксе и остановку
кровотечения, но в то же время способствующая тромбозу шунта? Наконец,
каким образом следует проводить дальнейшую коррекцию системы гемостаза у
пациентов, подвергающихся «раннему» или «спасительному» TIPS/ТИПСу при
ВПЖК, чтобы профилактировать тромбоз щунта?
В свете современных представлений о нарушениях в системе гемостаза
при ЦП, а также благодаря результатам недавних углубленных исследований,
удалось в определенной степени упорядочить подходы к её коррекции. Давно и
хорошо известно, что у пациентов с ЦП нарушен синтез большинства факторов
свертывания крови и фибринолиза из-за сниженной функции печени и
тромбоцитопении, вызванных ПГ [2; 21; 57; 83; 105; 108; 124; 163; 205]. Новые
данные показывают, что у пациентов с Ц П наблюдаются более сложн ые
нарушения свертывающей системы. Несмотря на изменения показателей
первичного гемостаза, коагуляции и фибринолиза, у больных со стабильным
https://t.me/medicina_free
!
42!
циррозом гемостаз находится в сбалансированном состоянии, но он может легко
измениться при декомпенсации или инфекции как в геморрагическом, так и в
тромботическом направлении. В последние годы «клеточная модель» гемостаза
заменила традиционн ую «последовательную модель» и позволила более точно
объяснить гемостатический процесс in vivo [57; 157; 164]. В этой модели
выделяют три компонента, которые взаимодействуют in vivo одновременно,
адекватно обеспечивая фазы гемостаза: первичны й гемостаз, коагуляцию и
фибринолиз. Процесс фибринолиза, а также влияние на него варикозной
геморрагии и проводимых интенсивных гемостатических медикаментозных
мероприятий вызывают наибольший интерес в контексте вопросов,
рассматриваемых настоящей диссертацией. Фибринолитическая система тесно
связана с функц ией печени и напрямую ею обусловлена, так как в печени
синтезируются плазминоген, антиплазмин (ингибитор альфа-2 плазмина) и
тромбин-активируемый ингибитор ф ибри ноли за (TAFI). При заболеваниях
печени также повышаются в плазме уровни тканевого активатора плазминогена
(tPA) и его ингибитора PAI-1. Но рутинные показатели анализа крови, такие как
международное нормализованное отношение (МНО) или активированное
частичное тромбопластиновое время (АЧТВ) не позволяют точно оценить
коагуляционную функцию у этих пациентов. Поэтому весьма важным
диагностическим параметром начинает выступать уровень Д-димеров,
представляющих собой продукты деградации фибрина [1; 198; 206; 220]
https://t.me/medicina_free
!
43!
Глава 2. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
2.1. Общая характеристика клинических наблюдений
Настоящая работа представляет собой одноцентровое ретроспективнопроспективное сравнительное рандомизированное исследование, в которое
включено 62 пациента с варикозными пищеводно-желудочными
кровотечениями, вызванными ПГ цирротического генеза, находившихся на
лечении в хирургическом отделении ФГБОУ ВО РостГМУ Минздрава России в
период 2017-23 гг. Следует подчеркнуть, что хирургическая клиника РостГМУ с
1997 г. специализируется, в частности, на лечении пациентов с осложненным
течением ПГ и располагает опытом выполнения операции TIPS/ТИПС у 298
больных в период с 2007 по 2023 гг. В настоящем исследовании анализу
подвергнуты результаты применения этого шунтирующего вмешательства по
неотложным и плановым показаниям у пациентов, оперированных в 2017-23 гг.,
т.е. при наличии к 2017 г. 10-летнего опыта осуществления операции
TIPS/ТИПС более чем у 170 пациентов, свидетельствующего об уверенном
применении технических навыков операции и в целом отработанном алгоритме
ведения таких больных.
Для достижения цели и решения задач настоящего исследования больные
распределены в 2 клинические группы, сопоставимые по основным клиникодиагностическим параметрам и равнозначные по критериям
включения/исключения. Критерии включения: 1) возраст пациента 18 лет и
старше; 2) кровотечение из пищеводных или желудочных вариксов,
обусловленное ПГ; 3) цирротический генез ПГ. Критерии исключения: 1)
наличие гепатоцеллюлярной карциномы или иного выявленного
злокачественного заболевания; 2) внепеченочный тип ПГ; 3) наличие
окклюзирующего тромба в воротной вене. Формирование двух групп отвечает
потребности решения задач данного клинического исследования и вызвано
необходимостью сравнительного анализа результатов «раннего» применения
https://t.me/medicina_free
!
44!
операции TIPS/ТИПС с результатами подобного вмешательства, предпринятого
в плановом порядке. Дизайн сравнительного исследования графически
представлен на рисунке 2.1.
А Б
Рисунок 2.1. Дизайн исследования: А – основная группа; Б – контрольная группа
В основную группу исследования вошли 32 пациента, подвергшиеся т. наз.
«ранней» портосистемной шунтирующей операции TIPS/ТИПС,
подразумевающей выполнение как «спасительной» шунтирующей процедуры
при продолжающемся кровотечении, так и «упреждающего» вмешательства,
рекомендуемого при высоком риске рецидива варикозного кр овотечен ия до
истечения 72 часов от момента, казалось бы, достижения успешного
медикаментозно-эндоскопического гемостаза. Из 32 пациентов у 10
шунтирующее вмешательство предпринято на фоне кровотечения при
отсутствии эффекта от предпринятых медикаментозных и эндоскопических
методов. У 7 из них установлен класс В и еще у 3-х – класс С по Чайлд-Пью,
пропорция - 30%/70%. Средний балл составил 8,9±1,5 (7 - 12). Среднее
https://t.me/medicina_free
!
45!
значение по шкале MELD – 11,5±3,8 (7 – 19). Подробное описание особенностей
проведения медикаментозного гемостаза и эндоскопического лигирования более
подробно приведено в данной главе далее. Следует, однако, заметить, что
констатация факта безуспешности осуществляемых мер медикаментозноэндоскопического гемостаза сопровождалась установкой зонда БлэкмораСенгстакена у всех 10 пациентов. П римечательно, что у 5 из 10 (50,0%)
кровоточащие вариксы по классификации Sarin K. (1992) [217] относились к
гастроэзофагеальным вариксам GOV1, локализовавшимся в зоне
кардиоэзофагеального перехода с распространением на малую кривизну
желудка. Далее, после стабилизации гемодинамических расстройств, если
таковые имели место, пациента доставляли в рентгенхирургическую
операционную клиники для выполнения операции TIPS/ТИПС по неотложным
показаниям. Характеристика пациентов представлена в таблице 2.1.
Таблица 2.1
Общая характеристика больных, подвергшихся операции TIPS/ТИПС
по неотложным показаниям
№
пп
Дата
TIPS
Пол/
возраст
Причина
цирроза
Эласто
kPa
Чайлд
Пью
Баллы
MELD
Локализация
кровотечения
1
VI-2018
жен/68
HCV
26,3
С (12)
14
GOV1
2
XII-2018
жен/61
токсич
27,4
В (9)
13
н/3 пищевода
3
I-2019
жен/54
HCV
27,8
С (10)
7
н/3 пищевода
4
VII-2019
жен/42
токсич
31,6
В (9)
19
н/3 пищевода
5
VIII-2019
муж/59
HCV
26,9
С (10)
11
н/3 пищевода
6
XII-2019
жен/52
HCV
24,1
В (7) 8 GOV1
7
VII-2020
жен/39
алкоголь
32,1
В (7) 8 GOV1
8
XI-2020
муж/67
алкоголь
38,6
В (8)
15
GOV1
9
XII-2020
жен/68
HCV
27,8
В (9)
11
н/3 пищевода
10
III-2021
жен/41
диаб-I-т.
46,1
В (8) 9 GOV1
Примечания: HCV – вирус гепатита С; GOV1 – гастроэзофагеальные
вариксы I типа по Sarin K. (1992); MELD – шкала прогнозирования риска
терминальной стадии болезни печени
!
https://t.me/medicina_free
!
46!
Также, в основную группу исследования включены еще 22 больных, у
которых на фоне остановленного кровотечения сохранялся высокий риск
рецидива геморрагии, но не истекли 72 часа от момента достижения гемостаза.
При их включении в основную группу мы руководствовались установками
Консенсуса BavenoVII (2022) [130; 216] и ряда других авторитетных
профессиональных групп [150; 229], согласно которым проведению
«упреждающего» TIPS/ТИПСа подлежат пациенты двух категорий. Первая –
больные с классом В по Чайлд-Пью и эндоскопически выявленными признаками
угрозы разрыва варикса или лизиса кровяного сгустка. В основную группу
включены 14 таких больных. Вторая - все пациенты с классом С по Чайлд-Пью
при сумме баллов не более 13, у которых констатирован факт состоявшегося
кровотечения, остановленного медикаментозными и эндоскопическими
средствами, независимо от наличия или отсутствия эндоскопических маркеров
возможного рецидива. Таких больных в группе было 8. Вышеописанные
варианты течения данного осложнения являются показаниями, установленными
для проведени я «упреждающего» TIPS/ТИПСа [133; 138; 183; 232; 233; 247].
Таким образом, в основной группе исследования больных с классом В было 21
(65,6%), с классом С – 11 (33,4%).
Для сравнения результатов лечения сформирована контрольная группа,
сопоставимая с основной по наиболее значимы м клинико-диагностическим
параметрам. Отбор в контрольную группу, численность которой установлена
количеством 30 пациентов, осуществляли методом вероятностной (случайной)
выборки, а именно, методом лотереи, из общего числа 119 пациентов, которым в
период 2017-22 гг. операцию TIPS/ТИПС проводили в плановом порядке в связи
с наличием в анамнезе варикозного пищеводн о-желудочного кровотечения,
вызванного ПГ цирротического происхождения, произошедшего не ранее 28
дней до операции. Техника проведения этого портосистемного ш унтирую щего
вмешательства подробно описана далее, в параграфе 2.3.1 настоящей
диссертации. Сопоставимость групп по основным клинико-диагностическим
параметрам представлена в таблице 2.2.
https://t.me/medicina_free
!
47!
Таблица 2.2
Характеристика групп клинического исследования
Группа
Параметр
Основная
(n = 32)
Контрольная
(n = 30)
Соотношение мужчины/женщины (%/%)
16/16 (50,0/50,0)
17/13 (56,7/43,3)
Возраст пациентов, лет
54,6±10,4 (33-70)
54,5±9,2 (32-72)
Этиологический фактор цирроза:
вирус гепатита, а именно:
гепатит В
гепатит B+D
гепатит С
алкоголь
отравление токсич. веществами
сахарный диабет
билиарный
аутоиммунный
неуточненный
16 (50,0%)
1 (3,1%)
4 (12,5%)
11 (34,4%)
10 (31,3%)
3 (9,4%)
1 (3,1%)
-
-
2 (6,2%)
19 (63,3%)
1 (3,3%)
1 (3,3%)
17 (56,7%)
4 (13,3%)
1 (3,3%)
2 (6,7%)
2 (6,7%)
1 (3,3%)
1 (3,3%)
Класс печеночной недостаточности
Чайлд-Пью В
Чайлд-Пью С
21 (65,6%)
11 (34,4%)
19 (63,3%)
11 (36,7%)
Средний балл по Чайлд-Пью
9,22±1,78 (7–13)
9,37±1,92 (7–13)
Баллы по шкале MELD
11,41±3,64 (7–19)
11,8±4,3 (7–22)
Сочетание наличия вариксов с:
асцитом
спленомегалией/гиперспленизмом
саркопенией
печеночной энцефалопатией
12 (37,5%)
30 (93,8%)
10 (40,6%)
15 (46,9%)
14 (46,7%)
29 (96,7%)
12 (40,0%)
13 (43,3%)
Рез-т транзиентной эластографии (kPa)
Пределы показателей эластографии (kPa)
32,86±10,87
20,8 - 75
31,17±8,16
20,4 – 58,7
!
https://t.me/medicina_free
!
48!
Для большей наглядности ряд показателей таблицы 2.2 представлен в виде
диаграмм (Рисунки 2.2 и 2.3)
Рисунок 2.2. Характеристика групп исследования по этиологическому признаку
цирроза печени: А – основная группа; Б – контрольная группа
Рисунок 2.3. Характеристика по признаку сочетания пищеводно-желудочного
варикоза с другими синдромами портальной гипертензии
Из данных, представленных в таблице 2.2, следует, что в основной и
контрольной группах исследования преобладают пациенты трудоспособного
возраста (54,6±10,4 и 54,5±9,2 лет, соответственно, р = 0,245). Интерес
представляют результаты анализа этиологических факторов ЦП. В качестве
ведущей причины цирроза в обеих группах выступает вирусное поражение,
причем выявлено явное преобладание гепатита С (Рисунок 2.2). Для пациентов
контрольной группы характерно несколько большее разнообразие причин, кроме
вирусной и алкогольной агрессии. По выраженности печеночной
недостаточности, оцененной по Чайлд-Пью, в обеих группах примерно у 2/3
https://t.me/medicina_free
!
49!
больных диагностирована субкомпенсированная ПечН и у 1/3 –
декомпенсированная, а также, что примечательно, нет ни одного пациента с
классом А. Средний балл - 9,22±1,78 [95% ДИ 7,64; 12,36] и 9,37±1,92 [95% ДИ
7,72; 12,28], соответствен но группам, р>0,05. При оценке по шкале MELD
(Model for End-Stage Liver Disease) картина аналогичная - 11,41±3,64 и 11,8±4,3
(р>0,05) баллов, но с несколько бóльшим разбросом – [95% ДИ 8,31; 17,69 и
8,61; 20,39, соответственно]. Для пациентов с продвинутыми стадиями ЦП
характерной является полисиндромность течения заболевания (Рисунок 2.3). В
равнозначных пропорциях она была выявлена в обеих группах исследован ия по
параметрам «асцит», «спленомегалия/гиперспленизм», «саркопения» и
«печеночная энцефалопатия».
Ну, и наконец, наличие фиброзной трансформации печеночной ткани,
оцененной методом транзиентной эластографии, свидетельствует о выраженном
поражении паренхимы у всех находившихся под наблюдением больных -
32,86±10,87 [95% ДИ 24,72; 71,08] и 31,17±8,16 [95% ДИ 23,45; 55,65] kPa,
соответственно группам исследования, что говорит о степени фиброза F4. При
этом у больных основной группы с классом В по Чайлд-Пью (n = 21) этот
показатель составил 29,37±5,95 [95% ДИ 23,51; 43,39] kPa, а с классом С (n = 11)
– 39,54±14,86 [95% ДИ 36,98; 65,02] kPa, р = 0,390. В контрольной группе у
больных с классом В (n = 19) – 31,17±8,16 (95% ДИ 24,33 – 54,77) kPa, а с
классом С (n = 11) – 34,91±8,79 (95% ДИ 26,81 – 45,49) kPa, соответственно (р =
0,382). Т.о., прямой зависимости выраженности фиброза печени и класса
печеночной недостаточности не установлено ни в основной, ни в контрольной, а
также между аналогичными классами Чайлд-Пью у пациентов разных групп.
Теперь подробнее о медикаментозном и эндоскопическом гемостазе,
проведенном пациентам основной группы исследования и который, оказавшись
безуспешным, предшествовал выполнен ию «спасительного» TIPS/ТИПСа.
Медикаментозный гемостаз осуществляли применением следующих препаратов:
1) вазоактивные средства для обеспечения портальной декомпрессии, а именно,
селективные вазоконстри кторы из групп синтетических аналогов вазопрессина
https://t.me/medicina_free
!
50!
(терлипрессин 2000 мкг/20 мл внутривенно болю с ом , зат ем ч ерез каждые 4 часа
по 1000 мкг/10 мл) или октреотид до 1200 мкг/сутки внутривенно-капельно на
инфузомате; 2) ингибиторы протонной помпы для предотвращения лизиса
свежего кро вяного сгустка на вариксе, 40-60 мг/сутки омепразола внутривенно;
3) трансфузия свежезамороженной плазмы, при осуществлении которой
придерживались сдержанной, «рестриктивной» стратегии для предотвращения
нарастания портального давления; 4) гемотрансфузии эритроцитной массы
проводили при падении уровня гемоглобина ниже 70 г/л до достижения целевого
уровня 70-80 г/л.
Для выполнения эзофагогастродуоденоскопии (ЭГДС) использовали
эндоскоп “Olympus” (Япония) в комплектации CLV-180 с испол ьзован ием
видеосистемы Exera-II. Оснащение операционной при необходимости позволяло
осуществить полноценное анестезиологическое пособие. Это было тем более
актуальным по причине наличия у ряда пациентов расстройств гемодинамики
вследствие выраженной кровопотери. Следует заметить, что эндоскопическое
лигирование (ЭЛ) при продолжающемся кровотечении (Рисунок 2.4) или
наличии свежего сгустка на вариксе, являющегося признаком недавно
произошедшей геморрагии (Рисунок 2.5), производилось опытным
эндоскопистом.
Рисунок 2.4. Эндоскопическая картина различных по интенсивности вариантов
варикозного пищеводного кровотечения
https://t.me/medicina_free
Соседние файлы в папке @xirurgi_2025