Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / @xirurgi_2025 / @xirurgi_2025 - 718 - файл
.pdf
340 Раздел III • Гастроинтестинальная хирургия
рефлюксэзофагит, приём нестероидных противовоспалительных средств, реже — последствия ожогов и других повреждений
пищевода, включая лучевую терапию по поводу рака молочной
железы, бронхов или пищевода (стенозы, возникающие после
рентгенотерапии опухолей пищевода, обычно всегда связаны
с рецидивом опухоли).
Основным симптомом стриктуры пищевода является дисфагия,
которая нередко сочетается с изжогой, кислой и горькой отрыж-
кой. Быстро прогрессирующая дисфагия (менее 3 мес) с потерей
массы тела характерна для рака пищевода!
На основании эндоскопической картины выделяют 4 степени выраженности сужения пищевода (подробнее см. в гл. 22
Руководства). При оценке статуса учитывают протяжённость
рубцового стеноза пищевода, так как от этого зависит успешность неоперативного расширения стриктуры и адекватного восстановления перорального питания и клинические проявления
дисфагии.
Язва пищевода обычно возникает на фоне выраженного реф
люксэзофагита или пищевода Барретта. Для подтверждения диагноза и исключения малигнизации показаны эзофагогастроско
пия с прицельной биопсией, гистологическое и цитологическое
исследования биоптата. Обычно у пациентов с язвой пищевода
имеются проявления болевого, дисфагического, диспепсического
и псевдостенокардитического синдромов.
Пищевод Барретта — это состояние, при котором в эпителиальной выстилке слизистой оболочки пищевода обнаруживают нехарактерный в норме цилиндрический эпителий (вместо плоского многослойного). Его диагностируют у 815%
пациентов с ГЭРБ. У 25% пациентов с пищеводом Барретта
развивается эзофагеальная аденокарцинома. У больных с пищеводом Барретта имеются более выраженные нарушения перистальтики пищевода и более значимая степень дисфункции
нижнего пищеводного сфинктера, чем у пациентов без этого
заболевания.
Аденокарцинома пищевода — злокачественная опухоль, воз-
никающая из эпителия слизистой оболочки пищевода.
Кровотечение из эрозий и язв пищевода. Это осложнение возникает редко.
Диагностика
Оценка клинической симптоматики даёт возможность
предполагать наличие ГЭРБ. Изжогу (чувство жжения, возникающее за грудиной) считают характерным проявлением ГЭРБ.
Глава 18 • Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь 341
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Вероятность наличия ГЭРБ высока при возникновении изжоги
не менее 2 раз в неделю. У 710% больных она возникает ежедневно. Однако и при более редкой изжоге наличие ГЭРБ не исключено. Даже при отсутствии эндоскопических признаков
эзофагита наличие изжоги с высокой вероятностью позволяет
предположить эндоскопическинегативную ГЭРБ.
Лабораторные исследования. Проводят: клинический анализ крови, анализ кала на скрытую кровь, определение уровня
железа сыворотки крови. Эти исследования необходимы для того, чтобы исключить наличие желудочнокишечного кровотечения у пациентов с подозрением на ГЭРБ.
Методы диагностики
• Эзофагогастродуоденоскопия (при необходимости с биопсией в дистальном отделе пищевода).
• Манометрия.
• Рентгенологическое исследование.
•
КТ органов ЖКТ.
• 24часовая рНметрия пищевода и желудка.
• Тест Бернштейна (появление боли при введении в пищевод
слабого раствора соляной кислоты).
• «Щелочной тест» (исчезновение симптомов после приёма
антацидных препаратов или средств).
• Рабепразоловый тест (приём ингибитора протонной помпы).
Алгоритм диагностики. При болевом синдроме в грудной
клетке дифференциальный диагноз проводят со стенокардией.
С этой целью выполняют ЭКГ, эхокардиографию. Следует помнить о псевдокоронарном синдроме и включать в план обследования эзофагоскопию.
При дисфагии дифференциальный диагноз проводят с доброкачественными и злокачественными опухолями пищевода и не
пептическими стриктурами пищевода (химическими, лекарственными, при БК, при инфекционных эзофагитах).
При желудочнокишечном кровотечении необходимо исключать синдром МаллориВейса, расширение вен пищевода и желудка, язвенную болезнь желудка и ДПК.
При бронхоспазмах дифференциальную диагностику проводят
между ГЭРБ и бронхиальной астмой, хроническим бронхитом.
Таким пациентам проводят исследование функции внешнего дыхания, рентгенографию и КТ грудной клетки. В некоторых случаях имеет место сочетание ГЭРБ и бронхиальной астмы. Это обусловлено, с одной стороны, эзофагобронхиальным рефлексом,
вызывающим бронхоспазм. А с другой стороны — тем, что при-
менение бетаагонистов и эуфиллина снижает давление нижнего
пищеводного сфинктера, способствуя рефлюксу. Сочетание этих
заболеваний вызывает их более тяжёлое течение.
342 Раздел III • Гастроинтестинальная хирургия
Лечение
Цели лечения ГЭРБ:
• быстрое купирование симптомов заболевания;
• лечение эзофагита;
• предотвращение развития осложнений и рецидивов заболевания.
Обучение пациента
Больному следует соблюдать рекомендации по изменению
образа жизни: снижение массы тела и подъём головного конца
кровати во время сна и отдыха в положении лёжа. Эти меры могут
уменьшить клиническую симптоматику. Убедительных данных
в пользу других рекомендаций по изменению образа жизни нет.
Пациенту необходимо объяснить, что ГЭРБ — хроническое
состояние, обычно требующее длительной поддерживающей
терапии ингибиторами протонной помпы для профилактики осложнений. Его следует проинформировать о возможных
осложнениях ГЭРБ и рекомендовать ему обращаться к врачу
при возникновении симптомов осложнений:
• дисфагии или одинофагии;
• кровотечения;
• потери массы тела;
• раннего чувства насыщения;
• кашля и приступов удушья;
• болей в грудной клетке;
• частой рвоты.
Больные с длительными неконтролируемыми симптомами
рефлюкса должны знать о необходимости эндоскопии для выявления осложнений (таких, как пищевод Барретта), а при наличии
осложнений — периодических эндоскопических или биопсийных
обследований.
Медикаментозные методы
В 2008 г. был опубликован АзиатскоТихоокеанский консен-
сус по ведению больных ГЭРБ. Основные положения этого документа, касающиеся консервативного лечения, представлены
в табл. 18.3.
Оценка эффективности лечения
Для заживления эрозий пищевода требуется длительное вре-
мя — 412 нед. Этим обусловлена продолжительность курсов
Глава 18 • Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь 343
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Таблица 18.3. Рекомендации АзиатскоТихоокеанского консенсуса по ведению больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью
Рекомендации
Наиболее эффективным методом лечения пациентов
с эрозивной и неэрозивной формами ГЭРБ является
применение ингибиторов протонной помпы
Н2блокаторы и антациды показаны преимущественно
для лечения эпизодически возникающей изжоги
Использование прокинетиков в виде монотерапии
или в составе комбинированной терапии вместе
с ингибиторами протонной помпы может оказаться
полезным для лечения ГЭРБ в странах Азии
У пациентов с неэрозивной формой ГЭРБ требуется
непрерывное начальное лечение ингибиторами про-
тонной помпы не менее 4 нед
У пациентов с эрозивной формой ГЭРБ требуется
непрерывное начальное лечение ингибиторами про-
тонной помпы не менее 48 нед
В дальнейшем у пациентов с неэрозивной формой
ГЭРБ адекватной является терапия «по требованию»
Уровень
доказательности
U
U
Н3,
С
III, С
III, С
l,A
лечения рефлюксэзофагита и сроки контрольного эндоскопического исследования.
При эндоскопической картине эзофагита (ГЭРБ с эзофагитом)
после лечения проводят контрольную ЭГДС. Критерий эффективности терапии — восстановление нормальной слизистой оболочки пищевода. Критерием эффективности лечения при эндоскопически негативной ГЭРБ служит исчезновение симптоматики.
Показания к оперативному лечению:
• безуспешность консервативного лечения в течение 6 мес
независимо от наличия или отсутствия хиатальной грыжи;
• осложнения ГЭРБ (стриктуры, повторные кровотечения);
• частые аспирационные пневмонии;
• пищевод Барретта (изза опасности малигнизации);
• сочетание ГЭРБ с бронхиальной астмой, рефрактерной
к адекватной антирефлюксной терапии;
• необходимость долгосрочной антирефлюксной терапии
у молодых пациентов с ГЭРБ.
Методы хирургического лечения. В настоящее время разработано огромное количество хирургических вмешательств
при грыжах пищеводного отверстия диафрагмы. Несмотря
344 Раздел III • Гастроинтестинальная хирургия
на технические различия, преследуют они все одну цель — создание антирефлюксного механизма, препятствующего забросу
желудочного содержимого в пищевод. В большинстве клиник
России наибольшее распространение получила операция фундо
пликации по Ниссену.
Суть операции заключается в том, что дно желудка «оборачивают» вокруг абдоминального отдела пищевода, создавая
тем самым манжетку (см. рис. 47.5), которая препятствует забросу
желудочного содержимого в пищевод и, следовательно, предотвращает развитие эзофагита. Часто подобное вмешательство дополняют диафрагмокрурорафией (подробнее о хирургических
вмешательствах на диафрагме см. в гл. 47 Руководства). Целесообразно выполнение таких операций, если они не сопровождаются другими вмешательствами на пищеводе и желудке, проводить
лапароскопически.
Послеоперационное ведение
После операции обезболивающие препараты помогают снизить неприятные ощущения и дискомфорт, которые испытывают
пациенты. На следующий день рекомендуют выполнение рентгенологического исследования верхних отделов ЖКТ с водорастворимым контрастом для оценки функционирования пищеводно
желудочного перехода.
В настоящее время придерживаются тактики ранней активации пациента. После операции пациентам необходимо соблюдать
режим питания, установленный врачом. Обычно рекомендуют
постепенное расширение диеты, приём тёплой пищи не выше
температуры тела. Это связано с тем, что отёк кардии, который
возникает после операции, может затруднять продвижение пищи,
если она будет слишком горячей или слишком холодной. Восстановление обычно занимает около 6 нед.
Выписку из стационара проводят на 35й день в зависимости
от тяжести заболевания и характера операции (прямая или эндоскопическая). К работе пациент может приступить через 23
нед. Строгую диету следует соблюдать в течение 1,52 мес, более
мягкую — на протяжении полугода. Далее, как правило, пациент
ведёт обычный образ жизни — без медикаментов и соблюдения
диеты.
После возвращения домой пациенту нужно обратиться
к врачу, если появились следующие симптомы:
• признаки инфекции, включая лихорадку и озноб;
• покраснение, отёк, усиление боли, кровотечение или любые
выделения из раны;
Глава 18 • Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь 345
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
• тошнота и/или рвота, которые не исчезают после приёма
назначенных лекарств и сохраняются в течение более 2 дней
после выписки из больницы;
• затруднённое глотание;
• боль, которая не проходит после приёма назначенных обезболивающих средств;
• боль, жжение, частое мочеиспускание или постоянное на-
личие крови в моче;
• кашель, одышка или боли в груди;
• либо другие болезненные симптомы.
Прогноз
В большинстве случаев у пациентов с ГЭРБ оказывается эффективным консервативное лечение. Однако часто после прекращения приёма лекарственных препаратов наблюдаются реци-
дивы, требуется длительная поддерживающая терапии. Поэтому
перед началом лечения необходимо оценить риск развития осложнений у пациентов. Больным, у которых высока вероятность
развития осложнений, следует рекомендовать хирургическое
лечение.
Рекомендуемая литература
1. Галлингер Ю.И., Годжелло Э.А. Оперативная эндоскопия пище-
вода. М., 1999. 273 с.
2. Дронова О.Б., Мирончев О.А. Анатомоэндоскопические осо-
бенности пищеводножелудочного перехода и их клиническое
значение // Вопр. реконструктивной и пластической хир. 2007.
№ 34. С. 4042.
3. Болезни пищевода / под ред. В.Т. Ивашкина, А.С. Трухманова.
М.: ТриадаХ, 2000.179 с.
4. Зайратьянц О.В., Маев И.В., Смольянникова В.А., Мовтаева П.Р.
Патологическая анатомия пищевода Барретта // Арх. пат. 2011.
Т. 73, вып. 3. С. 2126.
5. Кубышкин В.А., Корняк Б.С. Гастроэзофагеальная рефлюксная
болезнь. М., 1999.189 с.
6. Лазебник Л.Б., Машарова А.А., Бордин Д.С. и др. Многоцентровое
исследование «Эпидемиология гастроэзофагеальной рефлюксной
болезни в России (МЭГРЕ): первые итоги» // Экспер. и клин, га
строэнтерол. 2009. № 6. С. 412.
7. Лапина Т.Л. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь: изменчи-
вая и консервативная позиция // РМЖ «Болезни органов пищеварения». 2009. Т. 9, № 1. С. 14.
346 Раздел III • Гастроинтестинальная хирургия
8.
Chandrasoma P.T., DeMeester T.R. GERD. Reflux to Esophageal Ad-
enocarcinoma. Academic Press, 2006.
9. Vakil et al. The Montreal Definition and Classification of GERD // Am.
J. Gastroenterol. 2006. Vol. 101. P. 19001920.
10.
URL: http://www.gastro.ru/
URL: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/
Глава 19
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Рак желудка
М.И. Давыдов, И.Н. Туркин
Рак желудка — злокачественная опухоль, исходящая из сли-
зистой оболочки органа.
Коды по МКБ10: С16
• С16.0 Рак кардиального отдела желудка (пищеводножелу
дочного перехода).
•
С 16.1 Рак дна желудка.
• С 16.2 Рак тела желудка.
• С16.3 Рак преддверия привратника желудка (антрального
отдела).
• С16.4 Рак пилорического канала (привратника желудка).
• С16.5 Рак малой кривизны желудка (если отдел желудка
не уточнён).
• С16.6 Рак большой кривизны желудка (если отдел желудка
не уточнён).
• С16.8 Рак желудка с поражением более одного отдела.
• С16.9 Рак желудка неуточнённой локализации.
Эпидемиология
Рак желудка занимает четвёртое место в мире среди всех злокачественных новообразований, уступая только раку лёгкого,
молочной железы и толстой кишки. Это заболевание ежегодно
поражает около 1 млн человек, оно имеет очень высокий показатель смертности (более 700000 в год), уступая лишь раку лёгкого.
Мужчины болеют чаще женщин: стандартизованные показатели
заболеваемости в мире составляют соответственно 22 и 10 случа-
ев на 100 000 в год. Заболевание широко распространено в Корее,
Японии, Великобритании, Южной Америке и Исландии. Населе
348 Раздел III • Гастроинтестинальная хирургия
ние Южной Азии, Северной Америки, Северной и Восточной Африки, Австралии, Новой Зеландии страдает этим заболеванием
в значительно меньшей степени. В России рак желудка занимает
второе место в структуре онкологических заболеваний (15,8%
у мужчин и 12,4% у женщин). Заболеваемость раком дистального
отдела желудка имеет тенденцию к снижению, в то время как частота рака проксимального отдела растёт.
Этиология
Наиболее сильным экзогенным фактором риска развития рака
желудка является несбалансированная диета: частое потребление
продуктов с высоким содержанием соли, консервированных продуктов, копчёностей, нерафинированных жиров, низкое потребление молочных продуктов, овощей, фруктов и бобовых культур, высокое содержание афлатоксина (выделяется плесневыми
грибками) и дефицит витамина С, употребление излишне горячей
пищи, нерегулярное питание. Способствует развитию рака желудка курение и злоупотребление алкоголем. Генетическая предрасположенность, по мнению некоторых исследователей, также
увеличивает риск развития рака желудка.
Прослеживается связь Helicobacter pylori с развитием рака же-
лудка. Механизм канцерогенеза связан со способностью этого
микроорганизма вызывать выраженный инфильтративный гастрит с пролиферацией интерстициальных клеток. Длительное
воспаление вызывает процессы атрофии и кишечной метаплазии, которую следует рассматривать как предраковые изменения
для последующего развития рака желудка кишечного типа.
Классификация
Международная классификация рака желудка по системе TNM (Union for International Cancer Control, 7th Edition,
2009).
T — первичная опухоль.
• Tx — глубина инвазии не может быть оценена.
• ТО — отсутствие данных о первичной опухоли.
•
Tis (carcinoma in situ) — интраэпителиальная опухоль без ин-
вазии собственной пластинки слизистой оболочки.
• Т1 — инвазия опухоли в слизистый или в подслизистый слой.
•$• Т1а — опухоль прорастает собственную пластинку слизистой оболочки без инвазии в подслизистый слой.
<0> Tib — опухоль прорастает в подслизистый слой.
Глава 19 • Рак желудка 349
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
• Т2 — опухоль прорастает в мышечную оболочку.
• ТЗ — опухоль прорастает в субсерозный слой.
• Т4 — опухоль прорастает в серозную оболочку, включая пе
нетрацию смежных органов и структур.
• Т4а — опухоль прорастает в серозную оболочку без инвазии смежных структур,
о Т4Ь — опухоль врастает в соседние структуры.
Примечания:
• смежными структурами для желудка являются селезёнка, поперечная ободочная кишка, печень, диафрагма, ПЖ, брюшная стенка, левый надпочечник, левая почка, тонкая кишка,
забрюшинное пространство;
• интрамуральное распространение на ДПК или пищевод
классифицируют по глубине наибольшей инвазии в любой
из органов, включая желудок;
• опухоль, распространяющаяся на желудочноободочную
связку, большой или малый сальник, но не прорастающая
висцеральную брюшину, классифицируют как ТЗ.
N — регионарные лимфатические узлы.
• Nx — поражение регионарных лимфатических узлов не может быть оценено.
• NO — метастазы в регионарных лимфатических узлах отсутствуют.
• N1 — поражено не более 2 регионарных лимфатических
узлов.
• N2 — метастазы в 36 регионарных лимфатических узлах.
• N3 — метастазы в 7 и более регионарных лимфатических
узлах.
о N3a — метастазы в 715 регионарных лимфатических
узлах.
<f N3b — метастазы в 16 и более регионарных лимфатиче-
ских узлах.
М — отдалённые метастазы.
• МО — нет отдалённых метастазов.
• Ml — есть отдалённые метастазы.
Примечания
Отдалённые метастазы включают также диссеминацию
по брюшине, в сальнике, наличие элементов опухоли при цитологическом исследовании перитонеальной жидкости.
Группировка рака желудка по стадиям
• Стадия 0 TisNOMO.
• Стадия IA T1N0M0.
. Стадия IB T2N0M0, T1N1M0.
. Стадия ПА T3N0M0, T2N1M0, T1N2M0.
. Стадия ИВ T4aN0M0, T3N1M0, T2N2M0, T1N3M0.
Соседние файлы в папке @xirurgi_2025