Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / @xirurgi_2025 / @xirurgi_2025 - 718 - файл
.pdf
240 Раздел II • Общие вопросы неотложной хирургии живота
Инструментальные методы
В большинстве случаев для правильной постановки диагноза
«острый аппендицит» достаточно тщательно собранного анамнеза и данных объективного осмотра пациента, вместе с тем нередко
возникают ситуации, когда причина болей в правой подвздошной
области остаётся неясной, в таких случаях следует использовать
дополнительные методы инструментальной диагностики.
КТ брюшной полости занимает лидирующие позиции
в дифференциальной диагностике острого аппендицита. Чувствительность данного метода достигает 95%. Признаки острого
аппендицита можно выявить на любом компьютерном томографе, при этом применение контрастного вещества не требуется.
Классическими радиологическими признаками воспалённого
червеобразного отростка являются: увеличение его в диаметре
больше 7 мм, утолщение стенки аппендикса (рис. 12.1), по мере развития воспаления можно увидеть утолщённую и отёчную
брыжеечку отростка, жидкость в брюшной полости. Кроме того,
можно выявить забрюшинную флегмону и абсцессы различной
локализации (периаппендикулярный, тазовый, межкишечный,
поддиафрагмальный). В 50% случаев выявляют копролиты, перекрывающие просвет червеобразного отростка.
Вместе с тем использование КТ во всех случаях подозрения на острый аппендицит не оправдано. Не стоит забывать,
что в случаях классической картины заболевания дополнитель-
ные обследования — это потеря времени, радиационная нагрузка
на пациента, а при использовании контрастного вещества возможны аллергические реакции, нефропатия. КТ ценна для проведения дифференциальной диагностики причин абдоминального
болевого синдрома. Данный метод визуализации нежелателен
у беременных и детей.
УЗИ органов брюшной полости — неинвазивный метод
диагностики. Чувствительность данного метода достигает 85%.
Он может быть использован у любой категории больных и в том
числе как альтернатива КТ. Ультразвуковые признаки острого
аппендицита — утолщение и увеличение размеров червеобразного отростка, наличие копролитов в просвете (рис. 12.2), его
ригидность, жидкость в правой подвздошной ямке. С помощью
УЗИ можно выявить аппендикулярный инфильтрат и определить
его абсцедирование. Также УЗИ ценно для исключения патологии
мочевыделительной системы и заболеваний органов малого таза
у женщин. Следует помнить, что УЗИ — в достаточно высокой
степени операторзависимый метод диагностики, результаты ко-
торого полностью зависят от квалификации специалиста, кото-
рый его выполняет и интерпретирует.
Глава 12 • Острый аппендицит 241
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Рис. 12.1. Компьютерная томограмма при остром флегмонозном аппендиците
в поперечной (а) и фронтальной (б) плоскостях. Стрелками указан значительно утолщённый червеобразный отросток
242 Раздел II • Общие вопросы неотложной хирургии живота
Рис. 12.2. Ультразвуковая сканограмма правой подвздошной ямки при остро
аппендиците. Видно значительное расширение просвета червеообразноп
отростка с каловыми камнями (обозначены крестиками)
Диагностическая лапароскопия показана в тех случаях
когда диагноз остаётся неясным, несмотря на применение не
инвазивных методов. Метод позволяет визуализировать червеобразный отросток, осмотреть органы брюшной полости и малого таза (рис. 12.3, см. цв. вклейку). В случае выявления острого
аппендицита возможно выполнение эндоскопического хирургического пособия.
Дифференциальная диагностика
Нередко в связи с отсутствием специфических симптомов заболевания острый аппендицит приходится дифференцировать
почти от всех острых заболеваний органов брюшной полости.
Такими заболеваниями могут быть острый гастроэнтерит, острый
панкреатит, острый холецистит, прикрытая прободная язва желудка либо ДПК, урологические и гинекологические заболевания, терминальный илеит, дивертикулит Меккеля, мезаденит.
Глава 12 • Острый аппендицит 243
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Диагностический алгоритм
В большинстве случаев диагноз острого аппендицита ставят
на основании клинической картины и лабораторных данных.
В тех случаях, когда воспаление червеобразного отростка очевидно и не оставляет сомнений — показана экстренная операция.
Если у врача остаются сомнения — необходимо прибегнуть к инструментальным методам диагностики: УЗИ и КТ. На основании
данных этих диагностических процедур принимают решение
о дальнейшей тактике ведения — либо экстренное оперативное
вмешательство, либо динамическое наблюдение. При неразрешённых сомнениях и после дообследования показана диагностическая лапароскопия. Диагностический алгоритм представлен
на
рис.
12.4.
Подозрение на острый аппендицит
Рис. 12.4. Алгоритм диагностики и хирургической тактики при подозрении
на острый аппендицит
244 Раздел II • Общие вопросы неотложной хирургии живота
Лечение
Лечебная тактика при остром аппендиците в нашей стране
общепризнана, она заключается в экстренном хирургическом
вмешательстве при любой форме заболевания и большинстве
осложнений. Исключение составляет только плотный аппендикулярный инфильтрат. Аппендэктомию предпочтительнее выполнять в условиях общей анестезии. Необходимо профилактическое введение антибиотиков за 30 мин перед операцией.
При катаральной и флегмонозной формах аппендицита назначать антибактериальные средства в послеоперационном периоде
не следует. У пациентов с гангренозным и перфоративным аппендицитом необходимо проведение антибактериальной терапии,
направленной на анаэробную и аэробную микрофлору.
Лапароскопическая аппендэктомия при остром аппендиците в настоящее время является операцией выбора. В ряде
случаев она служит продолжением диагностического эндоскопического обследования. Технические её особенности широко
представлены на страницах медицинской печати и в Интернете,
поэтому здесь они не будут подробно описаны (многие современные хирурги знают её лучше, чем традиционную лапаротомную
операцию). Троакар диаметром 10 мм с лапароскопом располагают над пупком, при подтверждении диагноза устанавливают
ещё один 10миллиметровый — над лоном и 5миллиметровый
троакар в левой подвздошной области. Пациента укладывают
в положение Тренделенбурга и ротируют на левый бок. С помощью аппарата LigaSure либо Harmonic отсекают брыжеечку отростка. На основание аппендикса дважды накладывают эндопет
лю, после чего червеобразный отросток отсекают. В некоторых
ситуациях (выраженные воспалительные изменения основания
отростка) возможно погружение культи червеобразного отростка
с помощью дополнительных швов на куполе слепой кишки. Производят санацию правой подвздошной ямки и полости малого
таза. Отсечённый отросток удаляют в контейнере.
В случае выявления большого количества выпота в правой
подвздошной ямке, а также у пациентов, оперированных по поводу перфоративного аппендицита, после промывания и аспирации
жидкости в брюшной полости целесообразно оставить дренажную трубку. Одним из основных осложнений лапароскопической
аппендэктомии служит большая частота развития абсцессов
брюшной полости, которая превышает подобные показатели
при открытом вмешательстве в 2 раза.
В сравнении с традиционным вмешательством у эндохирурги
ческого есть ряд преимуществ — малая инвазивность, возможность ранней активизации больных, снижение числа раневых
Глава 12 • Острый аппендицит 245
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
осложнений, меньший стационарный период, быстрые сроки
реабилитации пациента. Тем не менее существует ряд ограничений, которые не позволяют использовать данное вмешательство
у всех без исключения пациентов с острым аппендицитом. Во
первых, не каждый стационар в достаточной степени оснащён
необходимым оборудованием. Вовторых, возможно наличие
у пациента сопутствующей патологии, которая может препятствовать использованию напряжённого карбоксиперитонеума (хотя
существует возможность обойти это препятствие, используя некоторые методические приёмы и различные способы лифтинга).
Втретьих, хирург может реально встретиться с техническими
трудностями при массивном спаечном процессе, ретроцекаль
ном и ретроперитонеальном расположении червеобразного отростка, а также выраженных воспалительных изменениях купола
слепой кишки. И наконец, у хирурга может отсутствовать опыт
подобных операций. Последние два обстоятельства могут стать
причиной конверсии, с накоплением опыта клиники и хирургов
частота конверсии значимо снижается. Тем не менее «открытая»
аппендэктомия всегда должна оставаться в арсенале экстренной
хирургии.
«Открытая» аппендэктомия. Доступ выполняют в правой
подвздошной ямке косым разрезом по ВолковичуДьяконову.
Апоневроз наружной косой мышцы рассекают ножницами по ходу волокон. Внутреннюю косую и поперечную мышцы без пересечения разводят по ходу волокон. После вскрытия брюшины
и визуализации отростка его выводят в рану, убеждаются в характере его изменений и выполняют антеградную аппендэктомию.
Лигируют брыжеечку отростка, при этом необходимо убедиться,
что в узел попала собственная артерия червеобразного отростка.
Основание отростка после пережатия зажимом перевязывают
быстро рассасывающейся нитью. Вслед за этим культю червеобразного отростка, предварительно обработанную спиртом, погружают с помощью кисетного и Zобразного швов.
При необходимости (ретроцекальное или ретроперитонеаль
ное расположение отростка, выраженный спаечный процесс)
выполняют ретроградную аппендэктомию. При этом первым
этапом между лигатурами пересекают червеобразный отросток
у основания. Обработка и погружение культи идентичны таковым при обычной аппендэктомии. После этого выделяют тело
и верхушку червеобразного отростка, по частям перевязывая
брыжеечку отростка.
При выявлении катаральных изменений отростка необходимо предварительно выполнить ревизию полости малого таза
и тонкой кишки и, убедившись в отсутствии другой острой абдоминальной патологии, выполнить аппендэктомию. Не следует
246 Раздел II • Общие вопросы неотложной хирургии живота
проводить удаление неизменённого червеобразного отростка,
особенно при внематочной беременности и апоплексии яичника.
Острый аппендицит у беременных
Частота развития острого аппендицита у беременных сопо-
ставима с небеременными женщинами. Сложность правильной
постановки диагноза у беременных объясняется не только кли-
ническими трудностями диагностики, но и рядом психологиче-
ских факторов, которые сопровождают хирурга, имеющего дела
с этим контингентом больных. С одной стороны, это боязнь «пропустить» хирургическую патологию и тем самым подвергнуть
женщину высокому риску летального исхода, с другой — опасение
выполнить «ненужное» оперативное вмешательство, спровоци-
ровав прерывание беременности и возможную внутриутробную
гибель плода. Количество необоснованных хирургических вмешательств у беременных превышает таковое у небеременных
пациенток на 27%, при этом риск гибели плода после простых
аппендэктомий достигает 3,4%, после осложнённых — 12,1%,
а при «ненужных» — 7,3%. С целью инструментального обследо-
вания следует использовать УЗИ брюшной полости. При невоз-
можности визуализировать червеобразный отросток — возможно
применение МРТ.
До сих пор ведутся дискуссии о том, как оперировать беременных пациенток. Значительное количество исследований подтверждает безопасность и эффективность лапароскопической аппендэктомий. Вместе с тем одно большое обсервационное исследование
указывает, что риск внутриутробной гибели плода увеличивается
примерно в 2,3 раза при эндохирургическом вмешательстве. Вме-
сте с тем результаты этого исследования не определяют категори-
ческого противопоказания к лапароскопической аппендэктомий
во время беременности. При выборе способа хирургического вме-
шательства необходимо учитывать срок беременности. Следует
предпринимать меры, направленные на предотвращение преждев-
ременного прерывания беременности.
Осложнения острого аппендицита
Перфорация червеобразного отростка и разлитой гной-
ный перитонит — наиболее частые и опасные осложнения
острого аппендицита. Раннее оперативное вмешательство направлено на предотвращение именно этих жизнеугрожающих
патологических состояний. Особенности хирургической тактики
Глава 12 • Острый аппендицит 247
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
при разлитом гнойном перитоните изложены в гл. 7 настоящего
Руководства.
Аппендикулярный инфильтрат представляет собой конгломерат спаянных между собой органов и тканей, расположенных
вокруг воспалённого червеобразного отростка. В образовании
инфильтрата принимают участие слепая кишка, петли тонкой
кишки, большой сальник и париетальная брюшина. Аппендикулярный инфильтрат — своего рода защитная реакция организма,
направленная на ограничение воспалительного процесса от свободной брюшной полости. Чаще всего он возникает при флег
монозном аппендиците, но иногда в его центре располагается
аппендикс, который подвергся полной деструкции.
Клиническая картина аппендикулярного инфильтрата проявляется на 45й день от начала заболевания. Самостоятельные
боли в животе, как правило, стихают, но сохраняются субфебрилитет, болезненность при пальпации правой подвздошной области, где определяется плотное, умеренно болезненное и малоподвижное опухолевидное образование. Симптомы раздражения
брюшины отсутствуют, выявляют умеренный лейкоцитоз. Это
осложнение острого аппендицита следует дифференцировать
от опухоли слепой кишки. В диагностике используют УЗИ и КТ.
В процессе консервативного лечения с помощью повторного УЗИ
может быть оценена динамика воспалительного процесса.
Аппендикулярный инфильтрат может либо рассосаться, либо
нагноиться (абсцедировать). При плотном инфильтрате показано консервативное лечение. Назначают антибактериальную
терапию, щадящую диету, ограничивают физическую активность.
Если инфильтрат рассосался, больному рекомендуют аппендэкто
мию в плановом порядке через 68 нед. Перед операцией с целью
дообследования необходимо выполнение колоноскопии либо
ирригоскопии с целью исключения рака толстой кишки, а также
УЗИ и КТ органов брюшной полости. Возможны как лапароско-
пическая, так и «открытая» аппендэктомия.
При обнаружении во время операции, выполняемой по поводу
острого аппендицита, рыхлого инфильтрата, его разъединяют.
Плотный, малоподвижный инфильтрат без признаков абсцедиро
вания разрушать не следует, так как это сопряжено с угрозой повреждения образующих его органов. В настоящее время в такой
ситуации от введения тампонов в брюшную полость отказались.
В послеоперационном периоде назначают медикаментозное лечение по изложенным выше принципам. При неэффективности
консервативного лечения аппендикулярного инфильтрата он нагнаивается с образованием аппендикулярного абсцесса.
Периаппендикулярный абсцесс возникает как исход аппендикулярного инфильтрата. Абсцедирование характеризуется
248 Раздел II • Общие вопросы неотложной хирургии живота
усилением болей в животе, нарастанием ССВР. Для диагностики
данного осложнения используют УЗИ либо КТ.
Тактика ведения пациентов с абсцессом зависит от его размеров. При больших жидкостных образованиях — размером более
46 см3, необходимо хирургическое вмешательство. Предпочтительным является дренирование гнойной полости под контролем
УЗИ. У пациентов с абсцессами небольших размеров возможно
консервативное лечение, обязательно включающее в себя антибактериальную терапию. При сохранении гипертермии и лейкоцитоза необходимо оперативное вмешательство. Лапароскопи
чески или прямым лапаротомным доступом вскрывают абсцесс,
по возможности выполняют аппендэктомию.
Абсцессы брюшной полости другой локализации (межкишечный, тазовый, поддиафрагмальный) обычно возникают после
хирургического лечения деструктивного аппендицита, сопровождаемого перитонитом, в результате неадекватной санации и дренирования брюшной полости. Они характеризуются выраженным ССВР и симптомами, зависящими от локализации абсцесса.
При тазовом абсцессе беспокоят боли в нижних отделах живота,
тенезмы, болезненное мочеиспускание. Ректальное исследование выявляет инфильтрат в полости малого таза с размягчением
в центре. При межкишечном абсцессе пальпируют болезненный
инфильтрат в зоне его локализации. Поддиафрагмальный абсцесс
выявить сложнее всего. Пациентов иногда могут беспокоить боли при дыхании, кашель. Старое хирургическое правило гласит:
«Если не можешь обнаружить гнойник в брюшной полости, ищи
его под правым куполом диафрагмы!».
Диагноз внутрибрюшного абсцесса подтверждают с помощью
УЗИ и КТ. Абсцессы вскрывают и дренируют чрескожно пункци
онно под контролем УЗИ (тазовый абсцесс может быть вскрыт
через переднюю стенку прямой кишки). По возможности налаживают промывную систему. При отсутствии акустического «окна» прибегают к прямому вскрытию и дренированию абсцесса.
Следует избегать тампонады его полости.
Забрюшинная флегмона — флегмонозное поражение па
ракольной клетчатки, развивается при несвоевременном хирургическом лечении аппендицита в случае забрюшинного расположения червеобразного отростка. Рыхлость клетчатки и её
значительный объём способствуют массивному развитию анаэробных микроорганизмов. Распознать такие флегмоны не просто, часто это удаётся лишь с большим запозданием, нередко уже
при развитии тяжёлого сепсиса и септического шока.
Забрюшинная флегмона характеризуется признаками нарастающего эндотоксикоза и выраженного ССВР. При пальпации
живота выявляют признаки «перитонизма». Ощупывание пояс
Глава 12 • Острый аппендицит 249
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
ничной области позволяет определить её пастозность. Возможно появление так называемого псоассиндрома: сгибательная
контрактура бедра с ротацией его наружу, симптом прилипшей
пятки, симптом Вассермана (появление или усиление боли в паху
и пояснице при разгибании бедра). Диагноз подтверждают с помощью УЗИ и КТ.
Забрюшинная флегмона требует незамедлительного оперативного вмешательства. Показаны прямое вскрытие флегмоны
через обширный доступ в паховопоясничной области и иссечение некротизированных тканей. Учитывая анаэробный характер
микрофлоры, рану не зашивают, ведут открыто, тампонируют, регулярно делают расширенные перевязки, повторно иссекают нежизнеспособные ткани. Необходимы реанимационное пособие,
интенсивная антибактериальная, инфузионная и детоксикацион
ная терапия, включая методы гемосорбции и гемофильтрации.
Пилефлебит — гнойный тромбофлебит воротной вены с развитием множественных абсцессов печени. Данное осложнение
аппендицита развивается изза распространения инфицированного тромба из вен червеобразного отростка на систему воротной
вены. Пилефлебит чаще возникает при ретроперитонеальном
и ретроцекальном расположении отростка у больных с деструк-
тивными формами острого аппендицита. Он может возникнуть
как до, так и после аппендэктомии.
Клиническая картина пилефлебита характеризуется гектиче
ской температурой с ознобами, потливостью, желтушным окра-
шиванием кожных покровов. Пациентов беспокоит боль в правом
подреберье и в нижней части грудной клетки, иррадиирующая
в спину, в правую ключицу. Пилефлебит всегда сопровождается
сепсисом. У больных находят увеличение селезёнки и печени,
асцит. В анализе крови обнаруживают лейкоцитоз со сдвигом
формулы влево, повышенную СОЭ, гиперфибринемию, анемию.
При рентгенологическом исследовании определяют высокое стояние правого купола диафрагмы, ограничение её подвижности,
реактивный выпот в плевральной полости справа, облитерацию
плеврального синуса, увеличение тени печени с повышением интенсивности в области абсцесса. УЗИ и КТ подтверждают наличие
гепатомегалии и зон изменённой эхогенности печёночной ткани
(абсцессы), выявляют тромбоз воротной вены.
До недавнего времени достоверных случаев выздоровления
описано не было. Иногда рекомендуют оперативное вмешательство на ранних стадиях заболевания. Операция заключается
в удалении источника заболевания (червеобразного отростка)
и перевязке v. ileocolica. К сожалению, диагноз пилефлебита уста-
навливают, как правило, уже при возникновении абсцессов в печени. Доказательств эффективности внутрипортального, через
Соседние файлы в папке @xirurgi_2025