Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / @xirurgi_2025 / @xirurgi_2025 - 718 - файл
.pdf
280 Раздел III • Гастроинтестинальная хирургия
Рис. 15.2. Зоны хирургического повреждения: А — зона некроза; В — зона
контактного повреждения; С — зона опосредованного повреждения
Физическая реабилитация (восстановление физической активности, функции внешнего дыхания, системы кровообращения
и т.п.) после минимальноинвазивных вмешательств по сравнению с традиционными происходит в несколько раз быстрее,
что обусловлено меньшими объёмами травмируемых тканей
и меньшей степенью их повреждения.
Функциональная адаптация организма к органным
утратам [например, лапароскопическая холецистэктомия
(ЛХЭ), выполненная минимальноинвазивными способами]
не имеет принципиальных отличий от аналогичных последствий традиционных вмешательств (лапаротомная
холецистэктомия)!
Особенности хирургических инструментов
Основные виды инструментов и приспособлений, используемых для выполнения минимально инвазивных операций,
аналогичны тем, которые применяются в открытой хирургии,
при этом их форма и конструктивные особенности адаптированы
к параметрам хирургического доступа, для которого они предназначены (рис. 15.3). В условиях многовариантности исполнения
появляется необходимость их унификации и стандартизации
по длине, ширине, объёму баллона, углу сгибания, параметрам
средства доставки и самого приспособления до и после раскрытия, наличию или отсутствию специальных покрытий и др.
Длину жестких и гибких, диаметр жестких инструментов
чаще приводят в миллиметрах. Шкала Шарьера, или французская шкала (Fr; Ch), — периметр инструмента в миллиметрах.
Шкала G (англ. gauge — размер, калибр) — число канюль, помещающихся в трубку с просветом 1 дюйм (25,4 мм):
Глава 15 • Оперативные доступы и основы минимальноинвазивной... 281
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Рис. 15.3. Основные типы инструментов для минимальноинвазивных операций: а — катетерный; б — троакарный; в — традиционный
• G (AAMI) — стандарт Ассоциации по усовершенствованию инструментов США (Associationforthe Advancementof
Medical Instrumentation, USA) — только чётные номера
(18,20,16 и т.д.);
• G (SWG) — имперский (Великобритания) стандарт калибра
проводов (Standart Wire Gauge, GB) — чётные и нечётные
номера.
Следствие повышенной сложности инструментов для минимальноинвазивной хирургии — их более высокая стоимость,
повышенные требования к материалам и точности изготовления
и меньшая надёжность. Последнее обстоятельство требует регламентации кратности применения, вплоть до исключительно
разового использования.
282 Раздел III • Гастроинтестинальная хирургия
Помещения для выполнения минимально
инвазивных вмешательств
Помещения, в которых выполняются миниинвазивные вмешательства, должны быть оборудованы и оснащены в соответствии с их специализацией и требованиями к необходимому режиму стерильности. Естественное освещение через окна не всегда
желательно и целесообразно. При его наличии должна быть пред-
усмотрена возможность затемнения окон.
Эндохирургический кабинет для манипулирования че-
рез естественные пути и свищи имеет режим стерильности
перевязочной и обычно не предназначен для продолжения вмешательства другими способами.
Малая операционная для выполнения наименее инвазивных
пункционных процедур (пункционное дренирование, вмешатель-
ства из одного прокола). В дополнение к специальному долж-
на иметь общехирургическое оснащение и быть приспособлена
для выполнения вмешательств в стерильных условиях.
Операционный зал для выполнения сложных операций
через проколы и малые разрезы должен быть оборудован та-
ким образом, чтобы в случае необходимости хирург мог иметь
возможность продолжить вмешательство традиционным способом. Специальную аппаратуру устанавливают в этих помещениях
стационарно или в передвижном варианте, в зависимости от специализации и профиля.
Вмешательства, требующие использования крупнога-
баритного и трудно перемещаемого оборудования (КТ,
МРТ), обычно производят с участием специалистов соответ-
ствующего профиля в помещениях, где стационарно размещена эта аппаратура, приспособленных по режиму стерильности
и дополнительно оснащённых для проведения конкретных
процедур.
Безопасность применения, неудачи и осложнения
В отличие от универсальной техники открытого оперирования
из классических доступов, минимальноинвазивные вмешательства в большинстве случаев имеют узкую специализацию, по-
вышенный риск неудач и ятрогенных осложнений.
Необходимое условие эффективного и безопасного использования методов минимальноинвазивного оперирования — со-
блюдение стандартов безопасности, принятых в традиционной хирургии, которые должны обеспечиваться селекцией
больных в соответствии с реальными возможностями кон
Глава 15 • Оперативные доступы и основы минимальноинвазивной... 283
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
кретных методик, ассортиментом и качеством имеющегося оборудования, высокой квалификацией и достаточным
практическим опытом хирурга.
Конверсия — смена доступа и/или способа оперирования
в ходе выполнения вмешательства. Может быть запланированной (диагностическая лапароскопия для верификации острого аппендицита, лапаротомия по McBurney, аппендэктомия)
или вынужденной (для уточнённой диагностики, преодоления
выявленных технических трудностей или ликвидации осложнений).
Своевременная конверсия (конверсия «по благоразумию») — смена хирургического доступа и/или способа оперирования в связи с обстоятельствами, препятствующими безопасной
реализации запланированной операции (потеря ориентировки
в тканях, анатомические особенности, выраженность патологических изменений, несоответствие ситуации в ране имеющемуся
оборудованию, инструментам или уровню квалификации хирурга) до возникновения осложнения.
Осложнение операции — новый патологический процесс,
не характерный для нормального течения операции, послеоперационного периода и не являющийся следствием прогрессиро
вания основного заболевания.
Классификация послеоперационных хирургических
осложнений по тяжести (Dindo D., Demartines N.,
Clavien P.A., 2004)
Степень I. Любое отклонение от нормального течения без не-
обходимости использования фармакологических, хирургических,
эндоскопических и радиологических вмешательств. Допускается
применение противорвотных, жаропонижающих и анальгетиков,
инфузия электролитов и выполнение процедур, купирующих ра-
невую инфекцию «у постели больного».
Степень II. Требуется назначение дополнительных препара-
тов, гемотрансфузий или полного парентерального питания.
Степень III. Необходимы хирургические, эндоскопические
или радиологические вмешательства.
• Ша — без общей анестезии.
• П1Ь — под общей анестезией.
Степень IV. Угрожающие жизни осложнения (в том числе
со стороны ЦНС — кровоизлияние в головной мозг и ишемиче
ский инсульт), требующие интенсивного лечения в ОРИТ (ис-
ключаются преходящие нарушения мозгового кровообращения).
• IVa — дисфункция одного органа.
• IVb — полиорганная недостаточность.
284 Раздел III • Гастроинтестинальная хирургия
Степень V. Осложнение, приведшее к смерти больного.
Индекс «d» (от англ. Disability — бессилие, нетрудоспособ-
ность, инвалидность) добавляется к соответствующей степени
тяжести, если на момент выписки пациент продолжает страдать
от соответствующего осложнения.
Вмешательства через естественные отверстия и пути
Доступ через рот и верхние отделы ЖКТ; рот, нос и дыхательные пути; наружный слуховой канал: мочеиспускательный канал
и мочевыводящие пути; влагалище и внутренние женские поло-
вые органы; анальный канал, прямая кишка, ободочная кишка.
Подлежащие ткани защищены от инфекции и механических по-
вреждений соответствующими тканевыми структурами.
Эндоскопическая папиллосфинктеротомия, литоэк
стракция. Развёрнутое название операции: пероральная фибро
эндоскопия с дополнительной рентгенотелевизионной визуализа-
цией, папиллосфинктеротомия, удаление конкремента из общего
желчного протока (рис. 15.4).
Доступ — узкий, длинный
и изогнутый через просвет пищевода, желудка, ДПК и большой сосочек ДПК. Глубина
более 1 м. Суммарная величина
изгибов осей наблюдения и операционного действия — более
270°. Последний изгиб направлен назад под острым углом,
УОДк близок к 0°, УОДэ не превышает 30е. В просвете органов
по ходу доступа — агрессивное
содержимое, но окружающие
ткани хорошо защищены.
Способ визуализации — комбинация фиброэндоскопии
и рентгенотелевидения.
Способ оперирования — гибридный, комбинация манипу
ляционной фиброэндоскопии
и интервенционной радиологии.
Рис. 15.4. Схема эндоскопической Свободное операционное
папиллосфинктеротомии и литоэк пространство формируют
стракции из холедоха
расправлением стенок ДПК ин
Глава 15 • Оперативные доступы и основы минимальноинвазивной... 285
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
суфляцией воздуха. Давление газа не превышает физиологически
переносимых значений.
Основной оперативный приём — транспапиллярная экстракция
камня из общего желчного протока.
Общая оценка методики
Доступ в значительной степени усложняет оперирование,
ограничивает перечень применимых приёмов, требует специальных инструментов, средств визуализации и направленной
подготовки специалистов. Общая масса травмируемых тканей
«А, В, С» не превышает 1 г, что в тысячи раз меньше, чем при ла
паротомии. Доступ в жёлчные протоки через большой сосочек
ДПК в определённой степени противоречит общим принципам
хирургии. Вопервых, при его создании возникает риск тяжёлых
ятрогенных осложнений (острый панкреатит, ретродуоденальная
перфорация), вовторых, ценой удаления конкремента становится частичное или полное разрушение сфинктерного аппарата
сосочка с возможной утратой автономности билиарного тракта.
Общие затраты на оборудование, расходные материалы и подготовку специалистов — выше, чем при реализации лапаротомного
аналога этого вмешательства.
Заключение: отсутствие неспецифического травмирования
тканей и их последствий (по сравнению с трансдуоденальной
папиллосфинктеротомией из традиционного лапаротомного
доступа) окупают все риски, финансовые затраты и трудности
эндоскопического оперирования.
Вмешательства через свищевые каналы
В качестве доступа к объекту вмешательства используется свищевой канал. Окружающие органы от инфекции и повреждений
защищает грануляционная ткань.
Извлечение оставленного конкремента из общего желчного протока проволочной ловушкой Dormia с помощью
фиброхоледохоскопа через наружный свищ, сформированный на дренаже холедоха. Развёрнутое название операции:
чресфистульная фиброхолангиоскопия, извлечение оставленного
конкремента из общего желчного протока (рис. 15.5).
Доступ — узкий просвет свищевого канала, сформированно-
го на дренажной трубке, и просвет общего желчного протока.
В просвете свища — инфицированное содержимое, отграниченное от окружающих тканей слоем грануляций. Ширина просвета
свища может быть увеличена этапным бужированием по прово
286 Раздел III • Гастроинтестинальная хирургия
Рис. 15.5. Экстракция камня из холедоха через канал наружного желчного
свища (схема)
днику (на 12 № Fr за сеанс) без нарушения целостности стенок.
Не проходит через функционально важные образования. Глубина — 1520 см. Суммарная величина изгибов осей операционного
действия и наблюдения — около 90°. УОДк близок к 0°, УОДэ
не превышает 30°. Общая масса травмируемых тканей (зон «А»,
«В», «С») не превышает нескольких граммов.
Способ визуализации — фиброэндоскопия.
Способ оперирования — манипуляционная фиброэндоскопия.
Свободное операционное пространство создаётся расправлени-
ем просвета желчных протоков потоком жидкости.
Основной оперативный приём — захват конкремента прово-
лочной ловушкой под контролем фиброэндоскопии.
Риск ятрогении — умеренный.
Общая оценка вмешательства. Доступ значительно короче
и проще, чем при эндоскопической папиллосфинктеротомии.
Объём специфической операционной травмы также минимален,
специфические осложнения манипуляций на большой сосочек
ДПК отсутствуют. Затраты сопоставимы с затратами на эндоскопическую папиллосфинктеротомию.
Заключение: при отсутствии патологических изменений
большого сосочка ДПК и при его нормально функционирующем
сфинктерном аппарате чресфистульное удаление камня из общего желчного протока имеет преимущества перед своим перораль
ным транспапиллярным аналогом.
Глава 15 • Оперативные доступы и основы минимальноинвазивной... 287
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Вмешательства через раны
В зоне доступа повреждают тканевые структуры (кровеносные
сосуды, жёлчные протоки, естественные полости), ткани открыты
для травмирования и инфекции.
Пункционные вмешательства. Особенность — герметичность раневого канала. После извлечения инструмента колотая
рана теряет свой просвет в связи с естественной ретракцией тканей и смещения слоев. Просвет пункционного канала необхо-
димо поддерживать специальными расширителями трубчатого
типа (металлические или пластиковые троакары, полые катетеры
и т. п.), которые одновременно защищают ткани от дополнитель-
ного травмирования инструментами. Введение в узкий прокол
чуть более широкого расширителя с конически суженным кончиком «на стилете» или «по предварительно установленному проводнику» обеспечивает герметичность раневого канала.
Правильно установленный расширитель превращает колотую
рану в порт (от англ. port — вход/выход), позволяющий беспрепятственно вводить и заменять инструменты, в известной степени защищает окружающие ткани от повреждений и инфекции.
Для облегчения подбора приспособлений и инструментов, используется маркировка их размеров в миллиметрах № Fr (Ch)
или G. Кроме того, трубчатый расширитель, плотно обтянутый
тканями в пункционном канале, до известной степени способен
протезировать целостность повреждённых сосудов и других трубчатых структур.
Методика навигационного оперирования из одного про-
кола (onepuncturetechnique) предполагает использование прокола
в качестве единого доступа для конкретной манипуляции, например при чрескожной чреспечёночной холангиостомии1.
Название операции: чрескожная чреспеченочная пункционная
катетеризация внутрипечёночного жёлчного протока под контролем рентгенотелевидения (рис. 15.6). Использование ориен-
тиров для формирования доступа и маневрирования, по аналогии
с мореплаванием, дали вмешательствам подобного типа название
навигационных. Инструменты для создания доступа — жёсткие;
порты, инструменты и приспособления для внутрипросветного
манипулирования — гибкие. Катетеры с капиллярным внутренним просветом используют для декомпрессии протоков, а с более
широким — для их наружного дренирования (наружное отведение желчи вместе с хлопьями фибрина, гноем и другими патологическими включениями).
1
Холангиостомия — не вполне верное название, поскольку свищ сформи-
руется на дренаже только через 23 нед после вмешательства.
288 Раздел III • Гастроинтестинальная хирургия
Плевральная полость
Брюшная полость
Рис. 15.6. Чрескожная чреспечёночная холангиостомия (схема): 1 — печень;
2 — жёлчные протоки; 3 — опухоль
По основным характеристикам пункционный чреспечёноч
ный доступ в жёлчные протоки (ширина и глубина доступа,
сходные способы наблюдения за зоной операционного действия,
параметры операционного пространства и т. п.) близок к чресфи
стульному, что обеспечивает их сходную эффективность. Отличия: раневой канал не имеет тканевых отграничений, создаётся
острым путём через плевральную (плевральный синус) и брюшную (поддиафрагмальное пространство) полости, паренхиму
печени с находящимися там артериями, венами и жёлчными протоками, что создаёт условия для возникновения дополнительных
осложнений.
В результате дыхательных движений, поворотов и наклонов
тела, при кашле смещаются органы, через которые пролегает
пункционный канал. При этом его общая протяжённость может
возрасти на 510 см, установленный катетер — выйти из просвета
протока и раневого канала печени, а жёлчь и инфекция из просвета протоков начнут распространяться в ткани и полости по хо-
ду раневого канала. Риск миграции катетера и возникновения
тяжёлых последствий (поддиафрагмальный абсцесс, жёлчный
перитонит, эмпиема плевры) можно уменьшить использованием
Глава 15 • Оперативные доступы и основы минимальноинвазивной... 289
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
специальных катетеров, имеющих механизм надёжной фиксации
в просвете протока.
Заключение: метод резерва, наиболее целесообразен там, где
нет условий для пероральных или чресфистульных манипуляций,
но ещё можно обойтись без лапаротомии1.
Видеолапароскопические вмешательства из нескольких
проколов (англ. multiplepuncturetechnique). Методика предпо-
лагает использование нескольких проколов в качестве доступа
для синхронного манипулирования несколькими инструментами. Значительное по объёму свободное операционное пространство — управляемый пневмоперитонеум, расправленная газом
(в современной хирургии используют С02, соответственно — кар
боксиперитонеум) часть брюшной полости. Травматичность видеолапароскопического оперирования невелика, но существенно
больше, чем у описанных ранее. Во всяком случае она оказывается в десятки раз меньше, чем при выполнении аналогичного
вмешательства из широкой лапаротомии. Общая масса тканей,
попадающих в зоны повреждения «А» и «В», составляет десятки,
реже сотни граммов. Зона «С» — значительная, но сила механического давления газа на ткани в ней зачастую не превосходит
физиологических значений.
Неблагоприятными факторами для пациентов с дыхательными и сердечнососудистыми расстройствами являются некоторое
уменьшение дыхательного объёма лёгких вследствие высокого стояния диафрагмы, снижение венозного возврата к сердцу
изза сужения просвета НПВ и увеличение продолжительности
оперирования.
Портами служат гильзы троакаров. Используемые инструменты и приспособления полностью жёсткие или жёсткие со сгибаемым концом. Для облегчения подбора инструментов к установленным портам они маркированы в соответствии с просветами
троакаров, к которым они подходят: 5,10 мм и более — для классического варианта видеолапароскопического оперирования,
и 33,5 мм — для минилапароскопических вмешательств.
Для того чтобы, сохраняя герметичность, через более широкий
порт можно было использовать более тонкие инструменты, применяют адаптеры, имеющие соответствующую маркировку (например, 5/10 мм). Для оперирования используется только часть
созданного свободного пространства. Например, для холецистэк
томии можно использовать лишь небольшую его часть, располо
1
Через 34 нед после формирования свищевого канала на дренаже доступ
окажется изолированным от плевральной и брюшной полостей, тканей
брюшной стенки, паренхимы и сосудов печени. Вмешательство станет
более безопасным (см. вмешательства через свищевые каналы).
Соседние файлы в папке @xirurgi_2025