Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / @xirurgi_2025 / @xirurgi_2025 - 718 - файл
.pdf
230 Раздел II • Общие вопросы неотложной хирургии живота
Табл. 11.2. Окончание
№
п/п
5
Повреждение крупного сосуда живота или тазовой области
6
Наличие сложноустранимого источника кровотечения
7
Наличие 3 и более повреждённых органов живота и таза или 2, требующих сложных хирургических вмешательств
8
Наличие распространённого перитонита в токсической фазе
9
Нестабильная гемодинамика во время операции,
требующая применения инотропных препаратов
Факторы
Значение
Нет
Да
Нет
Да
Нет
Да
Нет
Да
Нет
Да
Баллы
0
3
0
2
0
2
0
2
0
6
* Примечание. При значении индекса ВПХХТ 13 баллов и более ве-
роятность летального исхода составляет 92% — показано выполнение
сокращённой лапаротомии.
В условиях боевых действий хирургическая помощь раненым
при задержке эвакуации оказывается на этапе квалифицированной медицинской помощи (полевые медицинские части, максимально приближенные к полю боя) или — при быстрой эвакуации — сразу в передовых многопрофильных госпиталях (этап
специализированной медицинской помощи). Учитывая сложные
условия этапа квалифицированной медицинской помощи (мо-
бильность, ограничение медицинского персонала и медицинско-
го снабжения), лапаротомии могут выполняться в сокращённом
объёме — как первая фаза тактики многоэтапного хирургического лечения {помедикотактическим показаниям).
Техника операции сокращённой лапаротомии. Вмеша-
тельство на органах живота должно быть минимальным по объёму и максимально быстрым. Гемостаз обеспечивают путём
перевязки второстепенных или восстановления (наложением
бокового шва при технически несложной ситуации) повреждённых крупных кровеносных сосудов, временного внутрисосуди
стого протезирования или тугой тампонады раны (в зависимости
от источника кровотечения). Разрушенная почка или селезёнка
подлежат удалению. Перед тампонадой печени повреждённая
доля должна быть быстро мобилизована и сжата, тампоны обязательно вводят кпереди и позади повреждённой доли, при этом
векторы давления тампонов должны воссоздать плоскости ткани. Удаление разрушенных частей паренхиматозных органов,
Глава 11 • Особенности диагностических и лечебных мероприятий... 231
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
затрудняющих выполнение эффективного гемостаза, лучше производить с использованием сшивающих аппаратов. Раны полых
органов либо ушивают однорядным (ручным или аппаратным)
швом, либо просто перевязывают марлевой тесьмой для предотвращения дальнейшего вытекания содержимого в полость брю-
шины. Временное закрытие лапаротомнои раны осуществляют
только сведением краёв кожной раны однорядным швом или наложением бельевых цапок (послойный шов брюшной стенки
не производят!). При выраженном висцеральном отёке стенки
кишки ушивание даже кожной раны может быть опасным, поэтому для предупреждения абдоминального компартментсиндрома
брюшную полость отграничивают от внешней среды вшиванием
в лапаротомную рану стерильной плёнки (лапаростома). При закрытии лапаротомнои раны для контроля гемостаза в полость
малого таза устанавливают дренажную трубку для контроля возобновления кровотечения. Первичную хирургическую обработку
огнестрельных ран не производят, если из них нет продолжающегося кровотечения. Зияющие раны брюшной стенки ушивают
с целью предупреждения эвентрации. Раненого после сокращённой лапаротомии направляют в отделение анестезиологии и реанимации для проведения интенсивной терапии (при операции,
выполненной на этапе квалифицированной помощи, осуществляют срочную эвакуацию на этап оказания специализированной
медицинской помощи). Релапаротомию и окончательное устранение повреждений, первичную хирургическую обработку огнестрельных ран выполняют только после стабилизации состояния
раненого (как правило, через 2448 ч).
Особенности ведения больного в ближайшем
послеоперационном периоде
В течение первых дней после операции рекомендуют питьё,
жидкую нетяжёлую пищу с постепенным расширением диеты.
Пациенты после лапаротомии требуют обезболивания (в течение нескольких дней), ношения послеоперационного бандажа.
Ранняя активизация и раннее начало питания способствуют
предотвращению пареза кишечника и профилактике тромбоэм
болических осложнений. Дренажи из брюшной полости удаляют
в случае скудного отделяемого на следующий день после операции. Зонд МиллераЭббота удаляют после появления отчётливой
перистальтики и/или стула (обычно не позднее 5 сут). Проводят
динамическое наблюдение на предмет осложнений: вторичных
кровотечений, перитонита, ранней спаечной кишечной непроходимости, эвентрации внутренних органов, внутрибрюшных
232 Раздел II • Общие вопросы неотложной хирургии живота
абсцессов, флегмон брюшной стенки и забрюшинного пространства, сепсиса, кишечных свищей и мочевых затёков.
Дальнейшее ведение пациента (после выписки
из стационара)
Раненые с непроникающими ранениями живота или перенёсшие диагностическую лапароскопию не требуют какихлибо
ограничений режима и диеты. После лапаротомии следует в те-
чение 34 нед воздержаться от чрезмерных физических нагрузок.
Пациентам с резецированным протяжённым участком тонкой
кишки следует придерживаться дробного питания. Заверше-
ние лечения раненных в живот включает закрытие кишечных,
желчных, панкреатических и мочевых свищей, устранение грыж
брюшной стенки и другие реконструктивные операции, выполняемые через 36 мес.
Прогноз
Прогноз зависит от тяжести полученной травмы живота и на-
личия сочетанных повреждений. При стабильном состоянии
пациента, своевременной остановке кровотечения и устранении
повреждений органов живота прогноз благоприятный. Массивная
кровопотеря и/или обширные, множественные повреждения вну-
тренних органов удлиняют течение послеоперационного периода,
составляя основные причины неблагоприятных исходов лечения.
Рекомендуемая литература
1. Абакумов М.М., Лебедев Н.В., Малярчук В.И. Повреждения жи-
вота при сочетанной травме. М.: Медицина, 2005 176 с.
2. Ефименко Н.А., Ерюхин И.А., Самохвалов И.М. и др. Ранения
и травмы живота // Военнополевая хирургия : нац. рук. / под
ред. И.Ю. Быкова, Н.А. Ефименко, Е.К. Гуманенко. М.: ГЭОТАР
Медиа, 2009. С. 585621.
3. Военнополевая хирургия локальных войн и вооруженных конфликтов : руководство / под ред. Е.К. Гуманенко, И.М. Самохва
лова. М.: ГЭОТАРМедиа, 2011. 672 с.
4. Ранения нелетальным кинетическим оружием: рук. для врачей /
под ред. В.Е. Парфенова, И.М. Самохвалова. СПб. : ЭЛБИСПб,
2013. 224 с.
5. Самохвалов И.М., Гончаров А.В., Суворов В.В. и др. Повреждения
живота. Торакоабдоминальные ранения // Указания по военно
Глава 11 • Особенности диагностических и лечебных мероприятий... 233
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
полевой хирургии [электронный ресурс] / под ред. А.Н. Вельских, И.М. Самохвалова. М., 2013. С. 285308. URL: http://www.
vmeda.org/docfiles/ukazaniya_po_vph_2013.pdf (дата обращения:
10.11.2014).
6. Травма. 6е изд. / под ред. Д.В. Феличиано, К.Л. Мэттокс,
Э.Е. Мур. ; пер. с англ. под ред. Л.А. Якимова, Н.Л. Матвеева :
McGrawHill Professional, 2013. Т. 2. С. 753936.
7. Biffl W.L., Moore E.E. Management guidelines for penetrating abdominal trauma // Curr. Opin. Crit. Care. 2010. Vol. 16, N 6. P. 609617.
8. Hirshberg A., Mattox K. Top Knife: Art and Craft in Trauma Surgery.
TFM, 2005. 234 p.
9. Schein's Common Sense Prevention and Management of Surgical
Complications / eds M. Schein, P.N. Rogers, A. Leppaniemi, D. Rosin.
TFM,
2013. 558 p.
10. Emergency War Surgery. 4th US revision / ed. D.E. Banks. Houston :
US Government printing off., 2013. 545 p.
Глава 12
Острый аппендицит
А.И. Кириенко, И.С. Лебедев, Е.И. Селиверстов, ДА. Сон
Острый аппендицит — воспалительное поражение червеобразного отростка слепой кишки, самое распространённое
острое хирургическое заболевание органов брюшной полости.
Коды по МКБ10:
К35
• К35.0 Острый аппендицит с генерализованным перитонитом
(с прободением, разрывом, разлитым перитонитом).
• К35.1 Острый аппендицит с перитонеальным абсцессом.
• К35.9 Острый аппендицит неуточнённый (без прободения,
разрыва, перитонеального абсцесса и перитонита).
Эпидемиология
Частота встречаемости в популяции США и странах Евро-
пы составляет от 7 до 12%. Ежегодно в США проводят около
250 000 оперативных вмешательств по поводу данной патологии, в Великобритании — до 40 000. В России в 2014 г. на стационарном лечении находились 225 636 больных острым аппендицитом, 224412 из них были оперированы, летальность
составила 0,13%.
Острый аппендицит может возникнуть в любом возрасте.
Чаще его диагностируют у пациентов в возрасте от 10 до 19 лет.
Вместе с тем за последнее время в этой группе заболеваемость
снизилась на 4,6%, в то время как в группе пациентов 3069 лет
увеличилась на 6,3%. Соотношение мужчин и женщин составляет соответственно 1,31,6:1. Тем не менее оперативных вмешательств больше у женщин, что связано с гинекологическими
заболеваниями, протекающими под маской острого аппендицита.
Глава 12 • Острый аппендицит 235
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Немного истории
Первую достоверную (и успешную) аппендэктомию выполнил Claudius Amyand в 1735 г. в Лондоне. Он был выдающимся
хирургом своего времени, основателем St. George's Hospital, королевским хирургом в период правления трёх монархов, руководителем общества хирургов. Ему пришлось оперировать мальчика 11 лет с паховомошоночной грыжей, осложнённой каловым
свищом. Во время операции Amyand обнаружил в содержимом
грыжи сложенный вдвое отросток с перфорационным отверстием
и инкрустированной солями булавкой в нём. Отросток был удалён, грыжа ушита. Вся операция продолжалась полчаса, ребёнок
выздоровел. Следующая зарегистрированная аппендэктомия относится к 1759 г., когда J. Mestivier удалил отросток по поводу
перфорации его инородным телом.
К концу XIX в. всё настойчивее звучат голоса в пользу раннего
удаления воспалённого червеобразного отростка. В1884 г. в Гер-
мании Jan MikuliczRadecki выдвигает эту хирургическую тактику
как принцип лечения заболевания.
В 1884 г. аппендэктомию выполняют Frederick Mahomed
в Англии и Rudolf Kronlein в Германии. В 1886 г. бостонский
врач Reginald Fitz (по специальности — терапевт!) ввёл термин
«острый аппендицит» и рекомендовал удалять воспалённый червеобразный отросток. В 1889 г. Charles McBurney описал клиническую картину, характерную для острого аппендицита.
В России в 1886 г. К.П. Домбровский выполнил перевязку
червеобразного отростка у основания без его удаления. Первую
аппендэктомию в России выполнил А.А. Троянов в Обуховской
больнице СанктПетербурга в 1890 г. В 1898 г. Н.М. Волкович
и П.И. Дьяконов предложили хирургический доступ в правой
подвздошной области для выполнения аппендэктомии.
Первую лапароскопическую аппендэктомию выполнил не-
мецкий гинеколог Kurt Semm в 1982 г.
Этиология и патогенез
Основной причиной развития острого аппендицита является нарушение пассажа содержимого из полости червеобразного
отростка. Оно может быть обусловлено копролитами, глистной
инвазией, пищевыми массами, лимфоидной гипертрофией, различными новообразованиями. Постоянная секреция слизи в условиях обструкции просвета аппендикса приводит к повышению
давления внутри его просвета. Быстрому повышению внутри
просветного давления способствуют малые размеры полости
236 Раздел II • Общие вопросы неотложной хирургии живота
отростка. Застой содержимого червеобразного отростка создаёт
условия для развития патогенной бактериальной флоры. По мере
возрастания давления развивается ишемия слизистой оболочки отростка. При достижении давления 85 мм рт.ст. развивается тромбоз венул, приток по артериолам при этом сохраняется,
внешне это проявляется увеличением в размерах и уплотнением
червеобразного отростка. Слизистая оболочка аппендикса истончается, изъязвляется и становится проницаемой для бактерий.
В случае продолжающегося роста внутрипросветного давления
развивается инфаркт, некроз всех слоев стенки червеобразного
отростка и, как следствие, его перфорация. Содержимое червеобразного отростка, обсеменённое патогенной флорой (табл. 12.1),
служит причиной развития абсцесса либо перитонита при деструктивных формах острого аппендицита. У пациентов пожилого и старческого возраста возможен так называемый первичный гангренозный аппендицит, связанный с тромбозом а.
appendicularis, которая не имеет анастомозов.
Таблица 12.1. Микрофлора, выявляемая у пациентов с гангренозным
и перфоративным острым аппендицитом (Bennion R.S. et al., 1990)
Вид бактерий Количество пациентов, у которых
Аэробные бактерии
Esherichia coli
Viridans streptococci
Pseudomonas aeruginosa
Streptococcus, group D
Анаэробные бактерии
Bacteroides fragilis
Bacteroides thetaiotaomicron
Peptostreptococcus micros
Bilophila wadsworthia
Lactobacillus spp.
они обнаружены (%)
83,3
33,3
23,3
20,0
73,3
70,0
56,7
46,7
40,0
Классификация
Вид острого аппендицита (морфологическая форма):
• катаральный;
• флегмонозный;
• гангренозный.
Глава 12 • Острый аппендицит 237
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Осложнения:
• перфорация;
• перитонит;
• аппендикулярный инфильтрат;
• абсцессы брюшной полости различной локализации (пе
риаппендикулярный, тазовый, поддиафрагмальный, меж-
кишечный);
• забрюшинная флегмона;
• пилефлебит.
Клиническая картина
Несмотря на распространённость, острый аппендицит не всегда прост для диагностики и нередко ставит в затруднение даже
опытных хирургов. Дифференциальная диагностика острого
аппендицита включает практически все острые заболевания
органов брюшной полости и малого таза. Острый аппендицит
необходимо исключать у каждого пациента с болями в животе.
Правильная постановка диагноза во многих случаях зависит
от сбора анамнеза.
Боль — основная жалоба пациента при обращении к врачу.
Наиболее часто она возникает в ночное время суток либо в предутренние часы. Как правило, боль возникает в эпигастрии либо
в околопупочной области, также она может быть и без чёткой
локализации — по всему животу. Боль в эпигастральной области может сопровождаться тошнотой и рвотой, которые носят
рефлекторный характер. Через несколько часов происходит миграция болей в правую подвздошную область (симптом Кохе
раВолковича). Подобное смещение болей весьма характерно
для острого аппендицита, однако не следует забывать о возможности прикрытой прободной язвы желудка или ДПК либо острого
панкреатита.
У пациентов с острым аппендицитом иногда могут наблюдаться дизурические явления. В случае тазового или ретроце
кального расположения червеобразного отростка возможна
диарея, однако в большинстве наблюдений у пациентов отсутствует стул в день заболевания и даже могут развиться явления
кишечной непроходимости, что у больных без предшествующего хирургического анамнеза может помочь в установлении
правильного диагноза.
Объективное исследование. При осмотре пациентов чаще
всего выявляют признаки системной воспалительной реакции.
Может наблюдаться гипертермия, которая в зависимости от формы острого аппендицита достигает 38,5 °С.
238 Раздел II • Общие вопросы неотложной хирургии живота
ЧСС также вариабельна и зависит от стадии воспалительног
процесса. При гангренозном аппендиците отмечают тахикарди
до 120 в минуту, при этом температура тела может быть нормаль
ной или даже сниженной. Такое несоответствие пульса темпе
ратуре тела на фоне тяжёлого воспалительного процесса нос
название симптома «токсических ножниц».
Осмотр живота начинают с перкуссии, при этом может быт
выявлен симптом Раздольского — зона гиперстезии в право"
подвздошной области. В дальнейшем переходят к пальпаци
передней брюшной стенки — при этом можно определить р
феноменов. Симптом Ровзинга — боль, появляемая в правой под
вздошной области при толчкообразных движениях, наносимых
с левой стороны; симптом Ситковского — появление или усиле-
ние болей в правой подвздошной области в положении больног
на левом боку; симптом БартомьеМихелъсона — усиление паль
паторной болезненности в правой подвздошной области в по
ложении больного на левом боку. При деструктивных формах
острого аппендицита выявляют признаки раздражения брюши-
ны — напряжение мышц живота в правой подвздошной области
симптом Данфи (усиление болей при кашле), ЩёткинаБлюм
берга (резкое усиление болей при быстром отдёргивании руки
после медленного надавливания на брюшную стенку), Воскресенского (симптом «рубашки»).
В случаях ретроцекального расположения воспаленного червеобразного отростка возможен положительный симптом Об-
разцова (появление болей в правой подвздошной области во вре-
мя поднимания и последующего опускания больным вытянутой
правой ноги). Для аппендицита в тазовой позиции характерен
симптом Коупа (усиление болей при ротации наружу согнутой
в коленном суставе правой ноги). Очень важно выполнять влага-
лищноеи ректальное исследования, во время проведения которых
можно выявить нависание и болезненность сводов влагалища
и передней стенки прямой кишки за счёт наличия в полости малого таза воспалительного экссудата (больной при этом должен
лежать на спине!).
При перфоративном аппендиците больные, как правило, отмечают момент, когда произошло прободение стенки аппендикса.
При этом боли резко усиливаются, могут приобрести разлитой
характер. При осмотре пациента отмечают гипертермию до 39 °С,
тахикардию. При пальпации передней брюшной стенки положительные симптомы раздражения брюшины.
Шкала Альварадо — балльная оценка вероятности острого
аппендицита. Впервые была предложена для диагностики острого
аппендицита в 1986 г. Она основана на симптомах и лабораторных показателях, каждому из которых присвоены определённые
Глава 12 • Острый аппендицит 239
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
баллы (табл. 12.2). При сумме баллов 56 острый аппендицит
возможен в 4050%, при сумме 78 — вероятен, при 910 баллах
этот диагноз наиболее вероятен. Ранее данная шкала широко ис-
пользовалась, но с появлением МСКТ она отошла на второй план.
Ряд исследований доказали преимущество инструментальных
методов диагностики перед балльной системой. Тем не менее эта
шкала может стать хорошим подспорьем для молодых специалистов в определении показаний к выполнению лучевых методов
диагностики.
Таблица 12.2. Модифицированная шкала Альварадо
Признаки
Напряжение мышц живота в правой подвздошной
области
Гипертермия выше 37,3 °С
Симптом ЩёткинаБлюмберга
СИМПТОМЫ
Симптом КохераВолковича
Тошнота/рвота
Потеря аппетита
Лабораторные показатели
Лейкоцитоз больше 10x109 г/л
Сдвиг лейкоцитарной формулы влево
Баллы
2
1
1
1
1
1
2
1
Лабораторное исследование
В общем анализе крови в большинстве случаев выявляют лейкоцитоз за счёт увеличения числа нейтрофилов. Лишь
у 10% пациентов с острым аппендицитом уровень лейкоцитов
остаётся нормальным. Высокий лейкоцитоз (свыше 20х109 г/л)
встречается у пациентов с гангренозным либо перфоративным
аппендицитом. Следует учитывать, что в течение нескольких ча-
сов с момента развития гангрены отростка лейкоцитоза может
и не быть (лейкоциты из периферической крови устремляются
в очаг деструкции).
Общий анализ мочи неспецифичен, его используют для исключения патологии почек и мочевыводящих путей. Следует отметить, что при остром аппендиците возможна небольшая лейко
цитурия либо микрогематурия в тех случаях, когда воспалённый
отросток предлежит к мочеточнику или мочевому пузырю.
Соседние файлы в папке @xirurgi_2025