Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / @xirurgi_2025 / @xirurgi_2025 - 718 - файл
.pdf
200 Раздел II • Общие вопросы неотложной хирургии живота
что у пострадавших с профузным внутрибрюшным кровотечением никогда нельзя определить заранее объём и локализацию
повреждений.
Временный гемостаз и эвакуация крови. В момент вскрытия
брюшной полости кровотечение из повреждённых сосудов за счёт
снижения внутрибрюшного давления усиливается. В связи с этим
анестезиолог принимает меры по поддержанию гемодинамики,
хирург быстро осуществляет временную остановку кровотечения, а ассистент проводит эвакуацию крови из брюшной поло-
сти. При этом кровь необходимо собирать в стерильную ёмкость
с тем, чтобы в дальнейшем после выяснения характера повреждений постараться вернуть её в кровеносное русло — выполнить
реинфузию. Наиболее простой приём временного гемостаза заключается в пережатии кровоточащего сосуда пальцами.
Ревизия органов брюшной полости. Убедившись в достижении
временного гемостаза и собрав кровь из брюшной полости, приступают к тщательной ревизии органов. Её лучше начинать с по-
лых органов.
Перед ревизией брюшной полости необходима новокаиновая
блокада корня брыжейки тонкой, поперечной ободочной и сигмовидной кишки (200 мл 0,25% раствора прокаина). Ревизию
начинают с желудка. При любом повреждении передней стенки
желудка, ДПК или ПЖ следует широко рассечь желудочнообо
дочную связку и осмотреть заднюю стенку желудка, ПЖ и ДПК.
Повреждение ДПК распознают по жёлчному прокрашиванию
забрюшинного пространства и присутствию в нём пузырьков
газа. Диагностику повреждения ДПК можно облегчить интра
операционным введением через желудочный зонд раствора ме
тилтиониния хлорида. При наличии повреждения ДПК её заднюю стенку нужно внимательно осмотреть после мобилизации
ДПК рассекают брюшину, высвобождают кишку из её ложа тупым путём с помощью тупфера. При этом необходимо соблюдать
осторожность, чтобы не повредить НПВ, расположенную непосредственно за кишкой.
Ревизию тонкой кишки начинают с первой петли, находящейся
у корня брыжейки поперечной ободочной кишки несколько левее
позвоночника (область связки Трейтца). С особенным вниманием нужно осмотреть брыжеечный край кишки, где гематома часто
маскирует место перфорации.
Приступая к ревизии толстой кишки, сначала исследуют иле
оцекальный угол. При подозрении на повреждение забрюшинного отдела толстой кишки рассекают брюшину по наружному
краю кишки на протяжении 1520 см. Показания к мобилизации
фиксированных отделов толстой кишки: обнаружение точечных
Глава 10 • Повреждения живота при закрытой травме 201
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
кровоизлияний, гематом, кровоподтёков на заднем листке брюшины свидетельствует о возможности повреждения забрюшин
ной части толстой кишки. К местам обнаруженных повреждений
временно подводят изолирующие тампоны.
Ревизию полых органов заканчивают осмотром прямой киш-
ки и мочевого пузыря. В ходе ревизии ушивать дефекты органов
не следует, поскольку может возникнуть необходимость в резекции какоголибо из них.
Ревизию печени проводят визуально и пальпаторно. После
пальпаторной ревизии и определения локализации травмы
для осмотра диафрагмальной поверхности печени необходи-
мо осуществить мобилизацию органа. Для мобилизации левой
доли печени её оттесняют вниз и вправо, пересекают треуголь-
ную связку и часть венечной связки. Поскольку в связках иногда проходят мелкие жёлчные протоки, на них предварительно
накладывают зажимы и перевязывают. Аналогичным образом,
но оттягивая печень вниз и влево за правую долю, пересекают
правую треугольную связку для мобилизации правой доли печени. Технически проще пересечь серповидную связку, однако
необходимо иметь в виду, что в случае портальной гипертензии
(ПГ) в ней могут проходить крупные сосуды. Поэтому дотирование серповидной связки обязательно. При травме нижнезадней
поверхности печени необходимо пересечь печёночнопочечную
связку. Для этого печень поднимают кверху, связка при этом натягивается, её рассекают. Сосудов она не содержит.
Селезёнка. Отводят зеркалом влево брюшную стенку
и при этом, подтягивая желудок вправо, визуально и пальпаторно
исследуют селезёнку. Наличие сгустков в области органа указывает на его повреждение. Для обнажения сосудистой ножки вдоль
желудочноободочной связки (ближе к поперечной ободочной
кишке) раскрывают дистальную часть сальниковой сумки, рассекая желудочноободочную связку. Вокруг сосудистой ножки
с помощью диссектора подводят турникет или на артерию и вену
накладывают мягкий сосудистый зажим, что обеспечивает остановку кровотока.
ПЖ. Для её обзора широко рассекают желудочноободочную
связку. Чтобы не нарушить кровоснабжение желудка, рассечение
выполняют между желудочносальниковыми артериями и толстой кишкой. Приподнимая желудок кверху и оттесняя книзу поперечную ободочную кишку, обнажают ПЖ на всём протяжении.
Забрюшинное кровоизлияние. При закрытой травме живота забрюшинное кровоизлияние с пропитыванием клетчатки
не вскрывают, если пальпаторно целостность почек не вызывает
сомнений, нет напряжённой гематомы, она не нарастает на глазах
и её причина очевидна — перелом костей таза или позвоночника.
202 Раздел И • Общие вопросы неотложной хирургии живота
Быстрое нарастание гематомы, свидетельствующее о возможном повреждении крупных сосудов, кровотечение из этой
гематомы в свободную брюшную полость, подозрение на разрыв
НПВ или разрыв почки — показания к её ревизии. После трак
ции вверх илеоцекального угла и смещения петель тонкой кишки
над гематомой рассекают задний листок брюшины, на обильно
кровоточащие сосуды накладывают кровоостанавливающие зажимы. Венозное и капиллярное кровотечение временно останавливают тугой тампонадой.
Начало реинфузии крови. Если кровопотеря превышает
500 мл, следует принять решение о начале реинфузии крови,
эвакуированной во время ревизии и временного гемостаза. Наи-
более эффективным методом является аппаратная реинфузия
с отмыванием эритроцитов и фильтрацией плазмы.
Реинфузия крови противопоказана при больших (более 24 ч)
сроках после травмы, выраженном гемолизе и наличии явной
примеси кишечного содержимого.
Характер операций на повреждённых органах
Печень. При небольших линейных разрывах для гемостаза
применяют Побразные швы. Их следует накладывать в поперечном направлении по отношению к сосудам и жёлчным протокам.
Для наложения швов на паренхиму необходимо применять ви
крил или кетгут №4 на атравматической игле.
У пострадавших с рваными краями разрыва эти края иссекают
и удаляют нежизнеспособные участки, а затем на обе стороны
дефекта накладывают гемостатические Побразные швы, отступя
от края раны не менее чем на 0,5 см. По достижении гемо и жел
честаза края дефекта сближают послойно накладываемыми непрерывными или Побразными узловыми швами, заходя за линию гемостатических швов (расстояние от края раны — не менее
1 см); их используют для уменьшения нагрузки на рыхлую ткань
печени. При прорезывании гемостатических швов под них под
кладывают синтетические рассасывающиеся плёнки либо выкроенный участок париетальной брюшины. В случае невозможности
сближения краёв раны или прорезывании швов дефект ткани
тампонируют прядью сальника, узлы завязывают поверх неё.
Для закрытой травмы характерны самые разнообразные повреждения печени — от небольших краевых разрывов до фрагментации органа, причём фрагменты имеют различную степень
жизнеспособности. Наиболее часто, в 6070% случаев, встречают
неправильной формы разрывы капсулы и паренхимы с истечением крови и жёлчи.
Глава 10 • Повреждения живота при закрытой травме 203
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Размозжение нескольких сегментов, напротив, встречается
всего в 12% случаев. Чаще наблюдаются большие подкапсуль
ные гематомы, представляющие собой разрыв паренхимы при сохранённой капсуле. Ввиду высокой вероятности двухэтапного
разрыва такие гематомы следует опорожнить, осуществляя гемостаз одним из указанных выше способов. Особую форму закрытой травмы печени представляют внутрипечёночные гематомы.
Их трудно диагностировать даже при лапаротомии, поскольку
внешне печень может быть не изменена. Внутрипечёночная гематома подлежит консервативному лечению и динамическому
наблюдению.
При наличии больших и глубоких трещин печени без повреждений крупных сосудов необходимо использовать гепатопексию
с целью создания замкнутого изолированного пространства.
Гепатопексия по КиариАлфёровуНиколаеву показана также
при разрывах на диафрагмальной либо нижнедорсальной по-
верхности печени. Операция заключается в фиксации свободного края печени от круглой до треугольной связки к диафрагме
по линии её прикрепления к грудной стенке (при разрывах диа-
фрагмальной поверхности печени) или к заднему листку парие-
тальной брюшины (при травме на нижней поверхности). После
такой операции искусственно создаётся замкнутое щелевидное
пространство, при этом к линии швов в поддиафрагмальное
или подпечёночное пространство подводят двухпросветные дренажи для оттока раневого отделяемого.
У пострадавших с разрывами печени, сопровождаемыми про
фузным кровотечением, перечисленными выше приёмами не уда-
ётся добиться полного гемостаза, особенно при значительном
разрушении её паренхимы и наличии гемобилии. В таких случаях, если временное пережатие печёночнодвенадцатиперстной
связки дало достаточный гемостатический эффект, можно попытаться интраоперационно выполнить эндоваскулярную эмбо
лизацию. Если же такой возможности нет, печёночную артерию
перевязывают дистальнее места отхождения пузырной артерии
(во избежание некроза жёлчного пузыря). Однако перевязка пе-
чёночной артерии в 2025% случаев заканчивается летальным
исходом ввиду развития множественных сегментарных некрозов,
поэтому к ней можно прибегать только в крайних случаях.
При обширных разрывах паренхима печени представлена от-
дельными фрагментами, связанными друг с другом только сосудистосекреторными ножками. Удаление таких фрагментов после
раздельной перевязки сосудов и жёлчных протоков не представляет сложности. Раневую поверхность печени прикрывают прядью большого сальника, фиксируя его к капсуле печени отдельными швами.
204 Раздел II • Общие вопросы неотложной хирургии живота
Травмированные участки печени с сомнительной жизнеспособностью необходимо удалять, начиная из глубины разрыва.
При этом пальцами тупо разделяют участки ткани, ощущая натяжение кровеносных сосудов и жёлчных протоков (этот приём
называют дигитоклазией), а затем прошивают и перевязывают
викрилом сосуды и протоки.
Для достижения гемостаза при глубоких и кровоточащих
разрывах следует идти на частичное разделение печени по ходу
портальных щелей. После обнаружения источника кровотечения
сосуд вместе с прилежащим участком паренхимы печени прошивают обвивным викриловым или кетгутовым швом на атрав
матической игле.
После окончательной остановки кровотечения постепенно
ослабляют турникет на печёночнодвенадцатиперстной связке,
наблюдая в течение 1015 мин за изменением окраски печени.
Появление тёмнобагрового или серого цвета свидетельствует
о нарушении кровоснабжения и необходимости удаления соответствующего сегмента. При большой кровопотере, нестабильной гемодинамике это технически сложное и травматичное вмешательство следует отложить на 23 сут, пока не стабилизируется
состояние пострадавшего или он не будет доставлен в специализированный стационар. Необходимо помнить, что при выполнении таких расширенных вмешательств резко возрастает летальность (до 6080%).
Если сосудистосекреторные ножки выделить невозможно
и продолжается кровотечение, следует применить тугую там-
понаду раны с помощью 56 марлевых тампонов. Их целиком
оставляют в брюшной полости (они будут удалены во время программируемой релапаротомии) или выводят через контрапертуру
в правом подреберье.
Во всех случаях тяжёлой травмы печени, в том числе при тугой
тампонаде, показаны дренирование поддиафрагмального и под
печёночного пространств двухпросветными силиконовыми трубками и обязательная декомпрессия желчевыводящих путей на-
ружным дренированием общего жёлчного протока по Керу или,
в крайнем случае, путём наложения холецистостомы.
Селезёнка. Небольшие (диаметром около 2 см) гематомы
не требуют хирургического вмешательства, однако в зоне их рас-
положения необходимо на 56 дней оставить дренажи. Гематомы,
занимающие полюс селезёнки либо её тело, подлежат вскрытию
и остановке кровотечения, в случае неудачи прибегают к сплен
эктомии.
После спленэктомии осматривают ложе селезёнки, коагули-
руют сосуды на поверхности диафрагмы. В поддиафрагмальное
Глава 10 • Повреждения живота при закрытой травме 205
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
пространство подводят дренаж, выводимый на переднюю брюшную стенку в левом подреберье.
ПЖ. Небольшие субкапсулярные гематомы (до 2 см), не распространяющиеся на паренхиму, не требуют специального лечения. При больших гематомах (более 2 см), распространяющихся
на паренхиму железы в виде геморрагического пропитывания,
для промывания зоны травмы железы и удаления секвестров,
а также для адекватного оттока в случае образования панкреатического свища необходимо выполнить дренирование сальниковой сумки. Дренажную трубку укладывают вдоль ушибленной
части железы в направлении от головки к телу и хвосту и выводят
справа на переднюю брюшную стенку. Для свободного отхож
дения секвестров диаметр трубки должен составлять не менее
1012 мм.
При локализации процесса в области головки ПЖ показано
наложение холецистостомы. Участки нежизнеспособных тканей
нужно удалять.
При краевом повреждении ПЖ на рану накладывают узловые
нерассасывающиеся швы (3/0) атравматической иглой. Ушивание глубоких разрывов ПЖ чревато нанесением дополнительной травмы. Нарушение кровоснабжения железы и лигирова
ние периферической протоковой системы создают предпосылки
для развития панкреонекроза.
Наибольшую сложность представляет лечение разрывов железы с повреждением панкреатического протока. При этом объём хирургического вмешательства зависит от локализации повреждения. При повреждении ПЖ и её протоков в области тела
и хвоста проводят дистальную резекцию органа. При резекции
ПЖ проксимальный отдел панкреатического протока необходимо перевязывать нерассасывающимся шовным материалом,
а культю железы ушивать узловыми нерассасывающимися швами
на атравматической игле.
При изолированном разрыве головки ПЖ вмешательство следует ограничить дренированием зоны повреждения и ориентироваться на формирование наружного панкреатического свища.
Наиболее сложны в плане тактики сочетанные повреждения
ДПК и поджелудочной железы, требующие, наряду с дренированием сальниковой сумки и забрюшинной клетчатки, наложения
холецистостомы, выключения ДПК с наложением гастроэнтеро
анастомоза и дистальной резекции ПЖ (при нарушении целостности панкреатического протока). Полное размозжение ДПК
и головки ПЖ — показание к панкреатодуоденальной резекции.
Однако подобные вмешательства отличаются крайне высокой
летальностью (60100%).
206 Раздел II • Общие вопросы неотложной хирургии живота
Почки. Удаление почки показано в случаях отрыва её ножки,
разрыва в нескольких местах. Ставя показания к нефрэктомии,
следует убедиться в функционировании второй почки. У пострадавшего с тяжёлой сочетанной травмой и шоком при АД
ниже 80 мм рт.ст. функция второй почки может быть резко
снижена. В таких случаях приходится руководствоваться результатами осмотра и пальпации второй почки. При тяжёлом
повреждении единственной почки нужно стремиться её сохранить, перевязать сегментарные сосуды, наложить нефростому
и надёжно дренировать паранефральное пространство. После
удаления почки лапаротомным доступом задний листок брюшины ушивают узловыми швами, при этом предварительно
паранефральную клетчатку дренируют через контрапертуру
в поясничной области.
Повреждение полых органов требует применения дифференцированной тактики в зависимости от выраженности перитонита.
Так, если отсутствуют признаки распространённого гнойного
перитонита, показано наложение кишечного шва, в то время
как при запущенном гнойном или каловом перитоните необходимо выведение повреждённой кишки наружу.
Желудок. В пределах неповреждённых тканей рассекают се-
розную и мышечную оболочки, путём обкалывания лигируют
сосуды подслизистого слоя, после чего рассекают слизистую обо-
лочку и удаляют нежизнеспособные ткани. Накладывают двух-
рядный шов.
ДПК. При её повреждении размером до 1 см необходимо
ушить дефект кишки двухрядным швом, с укрытием прядью
большого сальника и дренировать забрюшинное пространство
широким дренажем, выведенным через контрапертуру. В желудке
оставляют зонд для постоянной аспирации с целью устранения
дуоденостаза.
Наличие обширного разрыва кишки диктует необходимость
её выключения из пассажа пищи и желудочного сока. Для этого
можно применить чрезжелудочное временное ушивание наглухо
слизистой оболочки привратника изнутри с наложением гастро
еюноанастомоза. Другой вариант заключается в том, что желу-
док пересекают в области привратника, резецируют дистальную
половину желудка, культю желудка соединяют анастомозом
с тонкой кишкой. Если разрыв ДПК локализуется не в самом на-
чальном отделе, её культю ушивают как при обычной резекции
желудка, а в дефект вводят силиконовый (лучше двухпросвет
ный) дренаж, фиксируя его швом к краю дефекта кишки. Зону
повреждения отгораживают от свободной брюшной полости
марлевыми тампонами, которые вместе с дренажем выводят на-
ружу через относительно узкую контрапертуру. Для утилизации
Глава 10 • Повреждения живота при закрытой травме 207
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
пищеварительных соков, которые в послеоперационном периоде
получают по дренажной трубке, находящейся в ДПК, проводят
назоеюнальную интубацию.
Тонкая кишка. Небольшие субсерозные гематомы после
рассечения погружают в стенку кишки серозномышечными
узловыми швами из нерассасывающегося материала в поперечном по отношению к ходу кишки направлении. На лишённые
серозной оболочки участки накладывают такие же швы. При разрывах, после экономного иссечения имбибированных кровью
краёв, накладывают в поперечном направлении двухрядные швы.
При наличии на одной петле нескольких разрывов, отрыве кишки от брыжейки на протяжении более 5 см, а также при её сомнительной жизнеспособности (после перевязки повреждённого
сосуда) необходима резекция петли с наложением анастомоза.
При резекции подвздошной кишки, если терминальный (отводящий) её участок не превышает 58 см, анастомоз в этом месте
накладывать не следует во избежание нарушения кровоснабжения. Оставшийся короткий отводящий конец ушивают наглухо,
а приводящий анастомозируют с восходящей ободочной кишкой
по типу «конец в бок».
В условиях гнойного перитонита кишку в месте повреждения
следует рассечь вместе с брыжейкой, затем оба её конца выве-
сти наружу через контрапертуры в передней брюшной стенке.
При наличии на одной петле нескольких разрывов в условиях
гнойного перитонита или отрыве тонкой кишки от брыжейки
необходимо резецировать повреждённый участок кишки, а оба
её конца также вывести наружу.
Толстая кишка. Небольшие субсерозные гематомы погру-
жают в складку с помощью узловых серозномышечных швов.
Десерозированные участки ушивают такими же швами. Разры-
вы толстой кишки ушивают по тем же принципам, что и тонкой,
двухрядными швами. Применение трёхрядного шва нецелесо-
образно ввиду ухудшения кровоснабжения кишечной стенки.
При обширных повреждениях стенки кишки, наличии нескольких близко расположенных разрывов, нарушении питания
стенки кишки — её мобилизуют (после отграничения зоны ранения двумя пережимающими кишку зажимами и введения в рану
марлевой салфетки) рассечением брюшины вдоль латерального
края кишки от задней брюшной стенки и резецируют. Резекцию
восходящей ободочной кишки заканчивают созданием илео
трансверзанастомоза. Эти операции допустимы в ранние сроки
(до 4 ч с момента травмы) и в относительно чистой брюшной полости. В более поздние сроки и в условиях загрязнения брюшной
полости кровью и кишечным содержимым участок повреждённой
толстой кишки резецируют с выведением её концов наружу.
208 Раздел II • Общие вопросы неотложной хирургии живота
В случае невозможности мобилизовать кишку нужно ушить
разрыв, изолировать зону повреждения тампонами с подведением широкой дренажной трубки через широкую контрапертуру.
Проксимальнее повреждения накладывают полный кишечный
свищ по типу концевой стомы.
При повреждении прямой кишки следует по возможности
ушить дефект кишечной стенки, отграничить зону повреждения
тампонами, со стороны промежности дренировать параректаль
ную клетчатку, пересечь сигмовидную кишку и вывести её в виде
концевой колостомы.
Мочевой пузырь. При повреждении только забрюшинной
части мочевого пузыря его нужно вскрыть в области передней
стенки между двумя ранее наложенными держалками (этот разрез затем используют для наложения эпицистостомы). Ревизию
удобнее проводить изнутри, поскольку околопузырная клетчатка
со стороны разрыва бывает резко инфильтрирована. После этого
в области разрыва широко вскрывают околопузырную клетчатку,
удаляют некротические ткани, на дефект пузыря накладывают
двухрядный шов без прошивания слизистой оболочки. Разрывы,
расположенные низко (у основания мочевого пузыря), удобнее
ушивать изнутри.
Операцию заканчивают наложением эпицистостомы. С целью дренирования околопузырной клетчатки при забрюшин
ных разрывах выводят дренажную трубку через контрапертуру
на передней брюшной стенке — если есть возможность наладить
постоянную аспирацию. Если постоянной аспирации нет, дренировать околопузырную клетчатку следует снизу через запира
тельное отверстие (по БуяльскомуМак Уортеру). При повреж-
дении передней стенки показано дренирование предпузырной
клетчатки.
Дренирование брюшной полости. Дренирование брюшной
полости следует осуществлять, исходя из особенностей распространения инфицированной жидкости, её вероятного скопления
и руководствуясь анатомическим рельефом брюшины. Для создания эффективной системы дренирования наружный конец дренажа должен находиться на 3040 см ниже уровня самой нижней
точки брюшной полости.
Назоинтестинальная интубация. Для обеспечения декомпрессии ЖКТ и раннего энтерального питания перед ушиванием лапаротомной раны осуществляют интубацию тонкой
кишки с проведением зонда (лучше двухканального) через нос
на 3040 см дистальнее связки Трейтца. Манипуляцию проводят
совместно с анестезиологом. Большое внимание следует уделить
надёжной фиксации зонда.
Глава 10 • Повреждения живота при закрытой травме 209
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Ушивание лапаротомной раны. При обширном загрязнении мягких тканей брюшной стенки кишечным содержимым
следует наложить непрерывный шов на брюшину, а затем тщательно промыть мягкие ткани раствором антисептика, наложить
швы на апоневроз и дренировать подкожную жировую клетчатку
трубкой с многочисленными боковыми отверстиями. Наружный
конец трубки соединяют с ёмкостью, в которой поддерживают
разрежение (дренирование по Редону). Инфицированный экссудат, обрывки тканей и остатки крови, служащие, как известно,
питательной средой для микроорганизмов, под действием разрежения аспирируются в эту ёмкость, что предупреждает нагноение
тканей передней брюшной стенки.
Послеоперационный период
Лечение в раннем послеоперационном периоде заключается
в стандартном комплексе профилактических мероприятий после
лапаротомии на фоне кровопотери и инфицирования брюшной
полости (в частности, перитонита).
Среди послеоперационных осложнений наблюдают несостоятельность швов, межкишечные и внутриорганные абсцессы, эвен
трацию, флегмону брюшной стенки, кишечные, панкреатические
и жёлчные свищи.
Изза отсутствия единой государственной статистики уровень
летальности в среднем по стране неизвестен: по данным различ-
ных авторов, он колеблется от 10% при изолированной травме
живота до 40% при повреждениях живота у пострадавших с тя-
жёлой сочетанной травмой.
Лица, подвергшиеся лапаротомии, при которой не было об-
наружено повреждения внутренних органов, после снятия швов
могут быть выписаны на 710е сутки. При повреждении вну-
тренних органов (если послеоперационные осложнения отсутствуют) больных обычно выписывают на 1415е сутки.
Пострадавших, перенёсших перитонит, с наружными кишеч-
ными свищами необходимо наблюдать в условиях стационара
в течение 34 нед и более. Возникновение мочевых, панкреа-
тических, жёлчных свищей, а также глубоких гнойных свищей
(параректальных, забрюшинных и т. д.) требует в ряде случаев
более длительного стационарного лечения. Наличие лигатурных
поверхностных свищей не считают противопоказанием для выписки больного на амбулаторное лечение.
При сочетанных повреждениях живота срок пребывания пострадавших в стационаре зависит от вида и тяжести сочетанной
травмы.
Соседние файлы в папке @xirurgi_2025