Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / @xirurgi_2025 / @xirurgi_2025 - 718 - файл
.pdf
420 Раздел III • Гастроинтестинальная хирургия
тических узлов). Гематогенный путь распространения опухоли
толстой кишки приводит к появлению отдалённых метастазов
в различных органах. Чаще всего поражается печень (70%), лёг-
кие (20%), реже — головной мозг, кости или другие органы.
При опухолях, инфильтрирующих серозный покров толстой
кишки, возможно распространение опухоли контактным путём
с возникновением отсевов по висцеральной и париетальной брюшине, так называемый карциноматоз. Такая форма рака имеет
крайне неблагоприятный прогноз.
Наряду с неуклонным прогрессированием первичной опухоли
и её метастазированием, течение рака толстой кишки нередко сопровождается развитием осложнений. Наиболее частыми осложнениями являются анемия, кишечная непроходимость, перифо
кальное воспаление. Реже отмечаются кишечные кровотечения,
перфорация кишечной стенки.
Клиническая симптоматика
Клиническая картина колоректального рака неспецифична,
на ранних стадиях развитие заболевания часто протекает бессимптомно. Дальнейшее течение злокачественной опухоли толстой
кишки может проявляться изменениями характера стула в виде
склонности к запору или поносу, ложными позывами на дефекацию, дискомфортом или болями в животе, диспепсическими
явлениями, потерей массы тела, снижением толерантности к физической нагрузке, ухудшением аппетита, а также пальпируемой
опухолью в животе.
Вместе с тем клинические проявления болезни чаще всего
обусловлены развитием осложнений. Нарушение проходимости развивается вследствие обтурации кишечного просвета
опухолью и сопровождается задержкой стула, вздутием живота, периодической тошнотой и рвотой. Острая обтурационная
кишечная непроходимость — крайняя степень проявления подобного осложнения. Перифокальное воспаление обусловлено
реакцией окружающих тканей на инвазивный рост опухоли,
нарушением кровообращения в ней и может проявляться болями в животе, подъёмом температуры тела. В ряде случаев такой
процесс может трансформироваться в нагноение с формирова-
нием пар ату морального абсцесса, проявляемого лихорадкой,
ознобом, выраженными симптомами интоксикации. Весьма
грозным осложнением является самопроизвольное вскрытие
такого гнойника в брюшную полость с развитием перитонита,
что сопровождается плохими непосредственными и отдалёнными результатами лечения.
Глава 24 • Рак ободочной кишки 421
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Следует отметить, что в определённой степени клиническая
картина рака толстой кишки зависит от расположения первичной
опухоли. Так, для рака правой половины ободочной кишки более
характерна токсикоанемическая форма, при которой ведущими
симптомами являются анемия, астения, снижение толерантности
к физической нагрузке, потеря веса, ухудшение аппетита. При локализации рака в левой половине ободочной кишки основными
являются симптомы нарушения кишечной проходимости, а также
примесь тёмной крови к калу.
Диагностика
Диагностическая программа у пациента с подозрением на на-
личие колоректального рака включает в себя сбор жалоб и анам-
неза, физикальное и инструментальное обследование, а также
лабораторные тесты.
При беседе с больным выясняют жалобы, которые могут
косвенно свидетельствовать о наличии осложнений опухоли,
распространённости процесса. Сбор семейного анамнеза может помочь заподозрить наследственный характер опухоли.
Важным аспектом служит выяснение наличия и тяжести сопут-
ствующих заболеваний, что позволяет составить адекватный
план лечения пациента с колоректальным раком. Физикаль-
ное обследование, которое включает осмотр, пальпацию, перкуссию, аускультацию, пальцевое исследование через прямую
кишку и влагалище, в ряде случаев позволяет определить приблизительную локализацию опухоли, наличие и выраженность
перифокального воспаления, а также вовлечённость в опухолевый конгломерат других органов, таких как матка или мочевой
пузырь.
В настоящее время в целях диагностики рака толстой киш-
ки применяется широкий спектр инструментальных методов,
таких, как:
•
колоноскопия с биопсией;
• ирригоскопия;
• УЗИ брюшной полости, забрюшинного пространства и полости малого таза, включая трансректальное УЗИ;
•
КТ грудной клетки, брюшной полости и полости малого таза;
• МРТ брюшной полости и малого таза;
. ПЭТ, ПЭТКТ;
• гастроскопия как дополнительный метод исследования.
Колоноскопия до настоящего времени остаётся наиболее информативным методом диагностики колоректального рака, который позволяет оценить локализацию опухоли, её визуальную
422 Раздел III • Гастроинтестинальная хирургия
характеристику, а также произвести прицельную биопсию подозрительной ткани.
Ирригоскопия в настоящее время во многом утрачивает своё
значение в диагностике рака толстой кишки и может применяться
в качестве дополнительного метода оценки состояния толстой
кишки в случае недоступности КТ и непроходимости для коло
носкопа через опухолевый канал.
В целях уточнения степени распространения опухоли толстой
кишки, выявления сопутствующих заболеваний следует исполь-
зовать КТ органов брюшной полости, малого таза, грудной клетки.
Более детальные сведения в ходе данного исследования можно
получить за счёт сочетания различных способов контрастирования — внутривенного, перорального, введения контрастного
препарата или воздуха через задний проход.
При отсутствии возможности выполнения КТ следует исполь-
зовать УЗИ брюшной полости и малого таза, рентгенографию
лёгких.
МРТ, ПЭТ, а также ПЭТКТ имеют большое значение в качестве
уточняющих методов исследования при неясной картине, а также
при подозрении на рецидив заболевания.
Эзофагогастродуоденоскопию используют для обнаружения
сопутствующих неопухолевых заболеваний верхних отделов
ЖКТ, возможного прорастания опухоли поперечной ободочной
кишки в желудок, а также с целью исключения первичномножественного рака.
Наряду с обычными лабораторными тестами в програм-
му обследования больных раком толстой кишки целесообразно включать определение уровня онкомаркёров крови: ракового
эмбрионального антигена (РЭА) и ракового антигена СА 199,
повышение уровня которых может свидетельствовать о наличии
распространённых форм рака, отдалённых метастазов, карцино
матоза и рецидива заболевания после операции. Важно отметить,
что определение онкомаркёров в крови является ориентирующим
тестом и может применяться лишь в качестве дополнения к ос-
новным методам диагностики.
Важный лабораторный тест — патоморфологическое иссле-
дование биоптатов опухоли. Необходимо понимать, что вслед-
ствие возможности ложноотрицательных результатов биопсии ве-
рификация рака толстой кишки на дооперационном этапе является
желательной, но не обязательной. Совокупность данных инструментальных методов исследований позволяет поставить диагноз
колоректального рака и определить показания к хирургическому
лечению при отсутствии морфологического подтверждения.
Важное место в диагностике и стадировании рака толстой
кишки занимает патоморфологическое исследование уда
Глава 24 • Рак ободочной кишки
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
423
ленного препарата, которое позволяет точно определить степень инвазии опухолью кишечной стенки и окружающих тканей,
а также состояние регионарных лимфатических узлов. Данное исследование позволяет спланировать адекватную программу дальнейшего лечения и наблюдения за оперированными пациентами.
Принципы хирургического лечения
В настоящее время основной метод лечения рака толстой кишки — хирургический, при этом объём оперативного вмешательства определяется локализацией и степенью распространённости
опухоли. Виды операций по поводу рака толстой кишки классифицируют по разным признакам.
Характер операций по сроку выполнения:
• экстренные — выполняют при наличии состояний, непосредственно угрожающих жизни (например, перфорация
опухоли с развитием перитонита, ОКН, продолжающееся
кровотечение);
•
срочные — выполняют после предоперационной подготовки
в случае невозможности полностью купировать осложнение
опухоли (например, кишечную непроходимость);
• плановые — выполняют после полноценного обследования
и адекватной предоперационной подготовки.
Характер операции по цели вмешательства:
• радикальные — резекция поражённой кишки с опухолью
и регионарными лимфатическими узлами, а в ряде случаев
вместе с удалимыми отдалёнными метастазами;
• паллиативные — резекция кишки с первичной опухолью
с оставлением отдалённых метастазов при невозможности
их удаления или нецелесообразности выполнения комби-
нированной операции;
•
циторедуктивные — направлены на уменьшение массы опу-
холи (например, комбинированные операции при удалении
первичной опухоли и карциноматозных узлов);
•
симптоматические — выполняют для ликвидации симптома
нерезектабельной опухоли (например, формирование кишечной стомы или обходного анастомоза для ликвидации
кишечной непроходимости).
Объём вмешательства:
•
типичные — стандартные объёмы резекций толстой кишки,
определяемые локализацией опухоли;
•
расширенные — увеличенный по сравнению с типичным объ-
ём резекции кишки при наличии синхронных опухолей либо
при местном распространении опухоли;
424 Раздел III • Гастроинтестинальная хирургия
•
с первичной опухолью и другого органа по поводу местного
или отдалённого распространения рака (например, левосторонняя гемиколэктомия с резекцией мочевого пузыря по поводу местнораспространённого рака сигмовидной кишки
или правосторонняя гемиколэктомия с резекцией печени
по поводу рака слепой кишки с метастазами в печень).
Способ проведения операции:
•
открытый — выполняют через срединную лапаротомию;
• лапароскопический — выполняют с помощью лапароскопических инструментов через один или несколько небольших
разрезов на передней брюшной стенке.
К лапароскопическим операциям по поводу рака толстой киш-
ки относят:
• собственно лапароскопические;
• лапароскопическиассистируемые;
• лапароскопические с ручной ассистенцией;
• операции из единого лапароскопического доступа;
• операции через естественные отверстия организма.
Подготовка к операции. При плановых операциях и неос
ложнённом течении заболевания перед операцией обычно выполняют механическую очистку толстой кишки с помощью очи-
стительных клизм или путём ортоградного лаважа с помощью
осмотических слабительных — препаратов полиэтиленгликоля,
либо с помощью приёма внутрь вазелинового масла и 15% раствора магния сульфата.
В последнее время в клиническую практику активно внедряется программа оптимизированного периоперационного ведения боль-
ных (в англоязычной литературе ERAS — enhanced recovery after
surgery), которая подразумевает отказ от подготовки кишечника
перед операцией и комплекс других мер, позволяющий сократить
продолжительность послеоперационного пребывания пациента
в стационаре. Тем не менее вопрос о проведении и объёме предоперационной подготовки решается индивидуально, в зависимости от конкретной клинической ситуации.
Особенности хирургических вмешательств. Онкологическая радикальность операции определяется высотой перевязки
питающего сосуда, а также удалением кишки в пределах её собственной фасции. В целях соблюдения адекватной проксимальной границы необходимо отступить от края опухоли не менее
10 см. Дистальная граница резекции при раке ободочной кишки
не должна быть менее 5 см.
При наличии местнораспространённых опухолей с прорастанием в соседние органы и структуры выполняют их резекцию
в пределах здоровых тканей либо удаление (например, резекция
Глава 24 • Рак ободочной кишки 425
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
мочевого пузыря, тонкой кишки, тубовариоэктомия). При выяв-
лении карциноматозных узлов и/или метастазов в печень оцени-
вают возможность их полного удаления и выполняют радикальную или циторедуктивную операцию.
В типичных случаях резекцию толстой кишки завершают
формированием межкишечного анастомоза ручным способом
или с помощью сшивающего аппарата. Противопоказаниями
к формированию анастомоза являются ОКН, неадекватность
кровоснабжения сохранённых отделов кишки, нестабильность
гемодинамики, высокий риск местного рецидива опухоли в бли-
жайшее время. В этих случаях резекцию кишки завершают вы-
ведением кишечной стомы.
Резекция толстой кишки по поводу местнораспространённого
рака, а также при карциноматозе может быть дополнена проведением внутрибрюшной химиотерапии. Действие внутрибрюшной
химиотерапии направлено на девитализацию микроскопических
опухолевых эксфолиатов, распространяющихся по брюшине.
После ушивания операционной раны через дренажную трубку
в брюшную полость заливается химиопрепарат, обладающий
прямым цитотоксическим действием (например, митомицин С),
подогретый до температуры 42 °С. Экспозиция химиопрепарата
составляет 2 ч, после чего дренаж открывают и препарат эвакуируется из брюшной полости.
Объёмы резекции при раке ободочной кишки
Правосторонняя гемиколэктомия (рис. 24.1, см. цв. вклейку). Выполняют при локализации опухоли в слепой, восходящей
ободочной кишке, правом изгибе ободочной кишки, проксимальной трети поперечной ободочной кишки. Удаляют правую
половину ободочной кишки со слепой кишкой и терминальным
участком подвздошной кишки (1015 см). При этом пересекают
и лигируют подвздошноободочные, правые ободочные сосуды,
а также правую ветвь средней ободочной артерии. Непрерывность кишечника восстанавливают путём формирования илео
трансверзоанастомоза ручным способом или с помощью сшивающего аппарата. При противопоказаниях к формированию
анастомоза (абсцедирование, анемия тяжёлой степени) операцию
завершают выведением илео и трансверзостомы.
При локализации опухоли в правом изгибе или проксимальной трети поперечной ободочной кишки выполняют расширенный вариант операции — среднюю ободочную артерию и вену
пересекают у основания, анастомоз формируют с дистальной
частью поперечной ободочной кишки.
426 Раздел III • Гастроинтестинальная хирургия
Резекция поперечной ободочной кишки (рис. 24.2, см. цв.
вклейку). Выполняют при локализации опухоли в средней трети
поперечной ободочной кишки. Удаляют часть поперечной ободочной кишки с мобилизацией правого и левого изгибов, пересечением средней ободочной артерии и вены и формированием
анастомоза ручным или аппаратным способом. Выполнение сегментарной резекции поперечной ободочной кишки оправдано
только при ранних стадиях рака у пациентов с высоким анестезиологическим риском.
Левосторонняя гемиколэктомия (рис. 24.3, см. цв. вклейку). Выполняют при локализации опухоли в дистальной трети
поперечной ободочной кишки, в левом изгибе ободочной кишки, нисходящей и сигмовидной кишке. Удаляют левую половину
ободочной кишки, включающую дистальную часть поперечной
ободочной кишки, левый изгиб, нисходящую ободочную и сигмовидную кишку с перевязкой нижней брыжеечной артерии и вены
и формированием трансверзоректального или трансверзосигмо
идного анастомоза ручным или аппаратным способом. При расположении опухоли в левом изгибе ободочной кишки также необходимо пересечение средней ободочной артерии. При наличии
противопоказаний к формированию анастомоза может быть выполнена операция Микулича (с формированием раздельных коло
стом) или операция Гартмана (с формированием одноствольной
колостомы и ушиванием дистального участка кишки наглухо).
Дистальная резекция сигмовидной кишки (рис. 24.4, см.
цв. вклейку). Выполняют при локализации опухоли в дистальной
трети сигмовидной кишки. Производят мобилизацию сигмовидной и верхнеампулярного отдела прямой кишки, перевязывают
нижнюю брыжеечную артерию и вену, резецируют дистальную
треть сигмовидной и проксимальную треть прямой кишки, после
чего формируют сигморектальный анастомоз ручным или аппаратным способом.
Субтотальная колэктомия (рис. 24.5, см. цв. вклейку). Производят при первичномножественном раке ободочной кишки.
Удаляют большую часть ободочной кишки с формированием
асцендоректального или илеосигмоидного анастомоза ручным
или аппаратным способом. Такую субтотальную резекцию ободочной кишки называют дистальной или проксимальной соответственно.
Колэктомия (рис. 24.6, см. цв. вклейку). Производят при первичномножественном раке ободочной кишки. Удаляют всю ободочную и слепую кишку с пересечением подвздошноободочных,
средних ободочных и нижних брыжеечных сосудов и формированием илеоректального анастомоза ручным или аппаратным
способом.
Глава 24 • Рак ободочной кишки 427
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Послеоперационное ведение пациентов
В послеоперационном периоде проводят профилактику венозных тромбоэмболических осложнений, стимуляцию моторики ЖКТ, коррекцию водноэлектролитных нарушений и бел
ковоэнергетической недостаточности (инфузионная терапия,
энтеральное и парентеральное питание), адекватное обезбо-
ливание.
Современная концепция оптимизированного послеоперационного ведения пациентов, перенёсших резекцию толстой кишки,
подразумевает раннюю активизацию больного, возможно более
ранний переход на пероральный приём жидкости и питания, отказ от избыточного введения лекарственных препаратов, вклю-
чая внутривенные вливания.
Антибактериальную терапию проводят по строгим показаниям — при опухолях, осложнённых перифокальным воспалением,
абсцедированием, а также при повышенном риске гнойновоспалительных осложнений (например, обширные травматичные
резекции, иммунодепрессивные состояния).
После выписки из стационара пациент становится на учёт к он-
кологу по месту жительства. Пациенты, перенёсшие операции
по поводу рака толстой кишки, должны наблюдаться пожизненно. Первые 2 года после хирургического лечения контрольное
обследование проводят каждые 6 мес, затем — ежегодно. Ком-
плексное обследование включает колоноскопию, КТ или УЗИ
брюшной полости и малого таза, а также КТ или рентгенографию
органов грудной клетки, определение уровня онкомаркеров РЭА
и СА199 в крови.
Адъювантная химиотерапия
Все пациенты, оперированные по поводу рака толстой кишки,
должны быть консультированы онкологомхимиотерапевтом после получения результатов патоморфологического исследования
удалённого препарата. Адъювантная химиотерапия показана:
• всем больным раком толстой кишки с поражением регионарных лимфатических узлов (III стадия);
• больным со II стадией заболевания при высоком риске ре
цидивирования (перфорация опухоли, кишечная непроходимость, лимфоваскулярная инвазия, периневральный рост
опухоли, R1R2 резекции).
Адъювантную химиотерапию следует начинать не позднее
8 нед после операции. Как правило, она должна проводиться в те-
чение 612 мес. Наиболее распространённые схемы адъювантной
428 Раздел III • Гастроинтестиналыная хирургия
химиотерапии при раке толстой кишки включают комбинацию
препаратов фторпиримидинового ряда и платины.
Прогноз
Прогноз у пациентов, перенёсших операции по поводу рака
ободочной кишки, напрямую зависит от стадии заболевания.
Так, при I стадии рака 5летняя выживаемость достигает 90%.
При поражении регионарных лимфатических узлов (III стадия)
этот показатель не превышает 50% (ША — 73%, ШВ — 46%,
ШС — 28%), а в случае отдалённых метастазов (1Устадия) — 10%.
Рекомендуемая литература
1. Воробьев Г.И. Основы колопроктологии. М.: Медицинское информационное агентство,2006. 432 с.
2. Кныш В.Н. Рак ободочной и прямой кишки. М.: Медицина, 1997.
304 с.
3. Одарюк Т.С., Воробьев Н.И., Шелыгин Ю.А. Хирургия рака прямой кишки. М.: Дедалус, 2005. 256 с.
4. Состояние онкологической помощи населению России в 2013 году / под ред. А.Д. Каприна, В.В. Старинского, Г.В. Петровой. М.:
МНИОИ им. П.А. Герцена, 2014.
5. Федоров В.Д., Воробьев Г. И., Ривкин В.Л. Клиническая оперативная колопроктология. М.: Медицина, 1994. 432 с.
6. Чиссов В.И., Трахтенберг А.Х., Пачес А.И. Атлас онкологических
операций. М., 2008. С. 351372.
7. Шелыгин Ю.А., Благодарный Л.А. Справочник по колопроктологии. М.: Литтерра, 2012. С. 229395.
8. Beck D.E., Wexner S.D., Hull T.L. et al. The ASCRS Manual of Colon
and Rectal Surgery. 2nd ed. N.Y.: Springer, 2014.1005 p.
9. Corman M.L. Colon and Rectal Surgery. 4th ed. Philadelphia; N.Y.:
LippincottRaven, 1998.1423 p.
10. Heald R.J., Karanjia N.D. Results of radical surgery for rectal cancer //
World J. Surg. 1992. Vol. 16, N 9. P. 848857.
11. International Union Against Cancer (UICC). TNM Classification of
Malignant Tumours. 7th ed. / eds L.H. Sobin, M.K. Gospodarowicz,
Ch. Wittekind. N.Y.: WileyBlackwell, 2009.
-
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Глава 25
Рак прямой кишки
Е.Г. Григорьев, А.В. Шелехов
Рак прямой кишки — опухоль, располагающаяся в пределах
1518 см от края заднего прохода.
Код по МКБ10: С20
Эпидемиология
Ежегодно в Европе регистрируют до 100 тыс. вновь выявленных больных раком прямой кишки, в США — около 40 тыс. [1],
в России за 2013 г. зарегистрировано 23 889 больных [2], при этом
заболеваемость среди мужчин составляет 11,0, а среди женщин —
7,1 случая на 100 тыс. населения.
Классификация
Классификация TNM согласно 7му изданию [3].
Т — первичная опухоль
• Тх — первичная опухоль не может быть оценена.
• ТО — отсутствие данных о первичной опухоли.
• Tis — carcinoma in situ: внутрислизистая инвазия или в собственную пластинку слизистой оболочки.
• Т1 — опухоль прорастает в подслизистую основу.
• Т2 — опухоль прорастает в мышечную оболочку.
• ТЗ — опухоль прорастает в подсерозную основу или в не покрытые брюшиной периректальные ткани.
• Т4 — опухоль прорастает в другие органы или структуры и/
или в висцеральную брюшину.
• Т4а — опухоль прорастает в висцеральную брюшину.
• Т4Ь — опухоль прорастает в другие органы или структуры.
Соседние файлы в папке @xirurgi_2025