Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / @xirurgi_2025 / @xirurgi_2025 - 718 - файл
.pdf
410 Раздел III • Гастроинтестинальная хирургия
аорту), что затрудняет и даже делает невозможной мобилизацию
стенки пищевода для наложения швов и тем более для резекции.
Поэтому этот доступ используют в ранние сроки после разрыва
пищевода.
Однако и в ранние сроки пожилой и старческий возраст больных, наличие тяжёлых сопутствующих заболеваний значительно повышают риск чресплеврального вмешательства. В таких
случаях следует ограничиться внеплевралъным дренированием
зоны повреждения. Чрезбрюшинный доступ является доступом
выбора при разрывах нижнегрудного и абдоминального отделов
пищевода. Сагиттальная диафрагмотомия, широко открывая средостение, позволяет наложить швы на стенку пищевода до уровня Th9Th , в зависимости от конституции больного. При этом
без особой необходимости не следует производить ваготомию,
особенно обоих стволов. При наложении швов на стенку пищевода и укрытии их дном желудка требуется предварительная мобилизация стволов блуждающих нервов.
Вмешательства на повреждённом пищеводе. Возможны
два варианта — наложение швов на дефект пищеводной стенки
и удаление всего изменённого пищевода. Для наложения швов
на рану пищевода необходимо мобилизовать его стенку. При этом
надо стремиться сохранить, вопервых, питающие сосуды и, во
вторых, его соединительнотканную оболочку (адвентицию),
которая в значительной степени несёт нагрузку при наложении
швов. Швы на рану пищевода следует накладывать в продольном
направлении, так как в таком случае при сокращениях пищевода
они несут меньшую нагрузку, в связи с чем более надёжны.
Предпочтительны двухрядные узловые швы на атравматиче
ской игле. Внутренний ряд должен быть из рассасывающегося
материала (викрил 20), наружный — из монофиламентного не
рассасывающегося материала или длительно рассасывающегося
(например, полидиоксанон 20).
Заключительным и чрезвычайно важным элементом этой
операции является укрытие линии швов окружающими тканями.
Для этого используют такую хорошо кровоснабжаемую ткань,
как мышечный лоскут на ножке. Для укрытия линии швов шейного отдела пищевода и области верхней грудной аппертуры выкраивают медиальную порцию грудиноключичнососцевидной
мышцы с соответствующей стороны, для укрытия швов грудного отдела пищевода при чресплевральном доступе — межрёберную мышцу, покрытую париетальной плеврой. Для нижней
трети грудного и абдоминального отделов наилучшим способом
укрытия линии швов является создание из дна желудка манжеты типа фундопликации по Ниссену или подшивание частично
мобилизованного дна желудка типа фундораффии. Если есть
Глава 23 • Механические повреждения пищевода, гнойный медиастинит 411
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
соответствующая возможность, предпочтение следует отдавать
фундопликации по Ниссену, так как манжета не только надёжно
прикрывает линию швов, но и препятствует рефлюксу агрессивного желудочного содержимого, играющего большую роль в ге
незе несостоятельности швов в этой области.
Резекция повреждённого пищевода — большая по объёму
и травматичная операция. В пожилом и старческом возрасте,
при наличии тяжёлых сопутствующих заболеваний резекцию
пищевода, даже поражённого рубцовым процессом, производить
не следует. Главная задача в таких случаях — спасение жизни
больного, и все усилия необходимо направить на предупреждение и лечение медиастинита. Исключение составляют больные, у которых произошла перфорация пищевода, поражённого
раком. У этих больных в резектабельных случаях необходимо
идти на удаление пищевода, независимо от возраста и тяжести
его состояния.
Резекция пищевода без торакотомии, шейноабдоминаль
ным доступом считается менее травматичным вмешательством,
но в широкой практике он мало известен, для его безопасного
выполнения необходимо иметь определённый опыт.
Обеспечение адекватного дренирования зоны повреждения. Высокая летальность при разрывах пищевода, прежде всего,
удерживается за счёт развиваемого при этом гнойного медиастинита. До настоящего времени она достигает 2050%, в зависимости от вида микрофлоры, локализации и распространённости
гнойного процесса. Тяжесть течения медиастинита обусловлена
в значительной степени анатомофизиологическими особенностями заднего средостения. Как известно, средостение представляет собой труднодоступное для хирурга пространство, содержащее жизненно важные органы и заполненное рыхлой клетчаткой,
пронизанной большим количеством нервных сплетений, лимфатических и кровеносных сосудов. Постоянные изменения объёма
средостения при дыхании; движения, обусловленные пульсацией
сердца и аорты, перистальтическими сокращениями пищевода,
создают фактор насоса и способствуют быстрому распространению гнойной инфекции.
Дренирование средостения наиболее удобно и наименее трав-
матично при использовании узких и длинных внеплевралъных до-
ступов. Однако самостоятельный отток гноя по этим каналам
чрезвычайно затруднён, а при направленном вверх чресшейном
дренировании — невозможен. Выход из этой ситуации заключается в использовании методики активного дренирования, когда
по одному из каналов двухпросветной дренажной трубки в зону
повреждения клетчатки средостения поступает антисептический
раствор, а по другому — осуществляется аспирация содержимого.
412 Раздел III • Гастроинтестинальная хирургия
Постоянное разрежение в зоне повреждённой околопищеводной
клетчатки не только обеспечивает полноценную эвакуацию продуктов воспаления и распада клеток, но и способствует спаданию
и облитерации образовавшейся в результате травмы и хирургического вмешательства полости.
Для осуществления надёжной эвакуации гнойного экссудата длина дренажного хода и его направление (вверх или вниз)
при этом большого значения не имеют. Гораздо большее значение
для эффективности этого метода дренирования имеет создание
герметичности в области проведения дренажных трубок, что достигается послойным ушиванием мягких тканей в зоне доступа
и выведением их путём проколов в стороне от ушитой хирургической раны.
При использовании чресшейного доступа один дренаж, несущий однодва боковых отверстия, устанавливают к месту
ушитого дефекта стенки пищевода, второй — на всю длину ложного хода. При использовании чрезбрюшинного доступа один
дренаж устанавливают к месту ушитого и прикрытого манжетой
пищевода, второй, контрольный, — в левое поддиафрагмаль
ное пространство к пищеводному отверстию диафрагмы. Этот
дренаж необходим для предотвращения распространения гноя
по брюшной полости в случае развития несостоятельности швов
пищевода. Оба дренажа укладывают поверх печени и выводят
наружу путём проколов брюшной стенки в правом подреберье.
Зону диафрагмотомии и введённого дренажа укутывают прядью
большого сальника.
Обеспечение энтерального питания. При хирургическом лечении пищевод должен быть исключён из пассажа пищи
на долгое время. Это достигается либо проведением мягкого на
зогастрального зонда (при повреждениях шейного и верхнегрудного отделов пищевода), либо наложением гастростомы или ею
ностомы.
Если больному ушит дефект нижнегрудного или абдоминаль-
ного отделов пищевода и адекватно укрыт фундопликационной
манжетой по Ниссену, ему можно наложить гастростому, так
как пища, введённая в желудок, не будет попадать в зону повреждения. Гастростому для питания накладывают и в случаях
резекции грудного отдела пищевода. Обычно гастростома у этих
больных является временной, поэтому используют наиболее простую методику Кадера.
Если в силу какихлибо обстоятельств не удалось выполнить
фундопликацию, препятствующую забросу содержимого желудка
в пищевод, гастростому используют для аспирации желудочного
сока, а для питания накладывают еюностому по Майдлю на включённой по Ру петле.
Глава 23 • Механические повреждения пищевода, гнойный медиастинит 413
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Послеоперационный период
Течение послеоперационного периода зависит от локализации
и вида повреждения пищевода. При ушивании дефектов шейного
отдела пищевода в ранние сроки после травмы послеоперацион-
ный период протекает гладко. При повреждениях грудного отдела пищевода больные нуждаются в комплексном интенсивном
лечении, направленном на предупреждение осложнений. Травматический медиастинит течёт исключительно тяжело, и его после-
операционное лечение требует усилий персонала на протяжении
длительного времени.
В течение 35 сут после операции большое значение придают
достаточному обезболиванию, особенно при чресплевральном
и чрезбрюшинном доступах. Сразу же после выхода из наркоза больным придают полусидячее положение, осуществляют по-
стоянную санацию трахеобронхиалъного дерева, а после перевода
на самостоятельное дыхание — санацию полости рта.
Комплексная интенсивная терапия включает в себя антибакте-
риальную, иммунную, инфузионнотрансфузионную, детоксика
ционную терапию, которую проводят, как и при других формах
хирургического сепсиса, например при перитоните. При наличии
показаний применяют активные методы детоксикации (плазма
ферез, плазмадиафильтрация и т.д.).
Вместе с тем в значительной степени успех хирургического
лечения повреждений пищевода определяет адекватная и надёжная эвакуация инфицированного содержимого из средостения,
из плевральной полости и других областей, вовлечённых в травматический процесс. Продолжительность промывания и аспира-
ции зависит от сроков заживления дефекта пищевода, масштабов
разрушения клетчатки средостения и длины дренирующего канала. В случаях профилактического дренирования у больных с ушитыми дефектами пищевода дренажи извлекают в среднем через
810 дней после операции. При развитии гнойных осложнений
промывание с аспирацией по дренажам продолжается иногда
до 1,52 мес, до тех пор пока полости в средостении не облитери
руются, после этого дренажи начинают постепенно подтягивать,
заменять на более короткие.
Этот процесс нуждается в повседневном комплексном контро-
ле эффективности лечения, который включает в себя клинические и иммунологические анализы крови, а также динамический
рентгенологический контроль.
Перед выпиской больных из стационара следует проводить
контрольное рентгенологическое исследование, при котором необходимо обращать внимание на функциональные и морфологи-
ческие последствия травмы пищевода в виде стриктур, встреча
414 Раздел III • Гастроинтестинапьная хирургия
емых в 1,2% наблюдений, и посттравматических дивертикулов,
встречаемых в 34,8%.
Рекомендуемая литература
1.
Комаров Б.Д., Каншин Н.Н., Абакумов М.М. Повреждения пище-
вода. М.: Медицина, 1981.174 с.
2. Абакумов М.М. Инфекции в торакальной хирургии // Хирургические инфекции / под ред. И.А. Ерюхина, B.C. Шляпникова.
СПб., 2003. С. 509560.
3. Абакумов М.М. Гнойный медиастинит // 80 лекций по хирургии /
под ред. B.C. Савельева. М.: Литтерра, 2008. С. 757774.
4. Руководство по неотложной хирургии органов брюшной полости / под ред. B.C. Савельева. 2е изд. М.: Мединформагентство,
2014.532 с.
5. Esophageal Diseases / eds R.M. Fisichella [et al]. N.Y.; Berlin; London : Springer, 2014. 248 p.
6. Reynolds S., Ahmad O. Mediastinal infections // Encyclopedia of
Intensive Care Medicine / eds J.L. Vincent, J.B. Hall. N.Y.; Berlin;
London : Springer, 2012. P. 13711377.
Глава 24
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Рак ободочной кишки
ЮЛ. Шелыгин, СИ. Ачкасов, Д.Г. Шахматов
Рак ободочной кишки — это злокачественное новообразова-
ние, развиваемое из клеток эпителия толстой кишки.
КодыпоМКБ10:
• С18.0 Рак слепой кишки.
• С18.1 Рак червеобразного отростка.
• С18.2 Рак восходящей ободочной кишки.
• С18.3 Рак печёночного изгиба.
• С18.4 Рак поперечной ободочной кишки.
• С18.5 Рак селезёночного изгиба.
• С18.6 Рак нисходящей ободочной кишки.
• С18.7 Рак сигмовидной кишки.
Эпидемиология
Рак толстой кишки занимает одно из ведущих мест в структуре распространённости и смертности от онкологических заболеваний. По данным Всемирной организации здравоохранения
(ВОЗ), всего в мире в 2012 г. колоректальный рак был диагностирован в 1361000 случаев, при этом умерли от данного заболевания 694000 человек. В мире по смертности рак толстой кишки
из всех причин злокачественных новообразований занимает 3е
место среди мужчин и 2е место среди женщин. В Российской
Федерации, по данным 2013 г., рак толстой кишки по распространённости занимает 3е место из всех причин рака и составляет
225,3 человека на 100000 населения.
416 Раздел III • Гастроинтестинальная хирургия
Классификация
Международная классификация по системе TNM 7го пере-
смотра (2009)
Т первичная опухоль
• Тх — недостаточно данных для оценки первичной опухоли.
• ТО — первичная опухоль не определяется.
• Tis — опухоль в пределах слизистой оболочки.
• Т1 — опухоль прорастает в подслизистый слой.
• Т2 — опухоль прорастает в мышечный слой.
• ТЗ — опухоль прорастает в субсерозный слой.
• Т4а — опухоль врастает в висцеральную брюшину, окружающую клетчатку.
• Т4Ь — опухоль врастает в соседние органы или париетальную брюшину.
N — регионарные лимфатические узлы
• Nx недостаточно данных для оценки поражения лимфатических узлов.
•
NO — метастазы в регионарные лимфатические узлы не об-
наружены.
• Nla — метастаз в 1 регионарный лимфатический узел.
• Nib — метастаз в 23 регионарных лимфатических узла.
• Nlc — субсерозные диссеминаты без поражения регионарных лимфатических узлов.
• N2a — метастазы в 46 регионарных лимфатических узлов.
• N2b — метастазы в 7 и более регионарных лимфатических
узлов.
М — отдаленные метастазы
•
Мх — недостаточно данных для оценки наличия отдалённых
метастазов.
• МО — отдалённых метастазов нет.
• М1а — отдалённые метастазы в одном органе.
• Mlb — отдалённые метастазы более чем в одном органе либо
отсевы опухоли по брюшине (карциноматоз).
Дополнительно в классификации предусмотрены префиксы,
детализирующие основание для постановки диагноза:
• с — диагноз основан на клинических данных;
• р — диагноз основан на результатах патоморфологического
исследования удалённого препарата.
Кроме того, префикс «у» означает состояние после предопера-
ционного лечения (например, химиолучевой терапии).
Глава 24 • Рак ободочной кишки 417
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Группировка по стадиям (классификация, принятая в России)
представлена в табл. 24.1.
Таблица 24.1. Классификация рака прямой кишки по стадиям
Стадия
0
I
ПА
ИВ
НС
IIIA
IIIB
IIIC
IVA
IVB
т
Tis
Т1
Т2
тз
Т4а
Т4Ь
Т1Т2
Т1
Т3Т4а
Т2ТЗ
Т1Т2
Т4а
Т3Т4а
Т4Ь
Любая Т
Любая Т
N
N0
N0
N0
N0
N0
N0
N1N1C
N2a
N1N1C
N2a
N2b
N2a
N2b
N1N2
Любая N
Любая N
M
МО
МО
МО
МО
МО
МО
МО
МО
МО
МО
МО
МО
МО
МО
М1а
М1Ь
Дополнительным критерием, характеризующим агрессивность
опухолевого процесса, является степень дифференцировки
(G), учитывая её влияние на склонность к метастазированию
и развитию рецидива:
•
Gx — степень дифференцировки не может быть установлена;
• G1 — высокодифференцированная аденокарцинома;
• G2 — умеренно дифференцированная аденокарцинома;
• G3 — низкодифференцированная аденокарцинома;
• G4 — недифференцированный рак.
В классификации рака по системе TNM после выполнения
резекции кишки определяют значение R, характеризующее
радикальность операции:
• R0 — при микроскопическом исследовании в краях резекции
опухоли не выявлено;
• R1 — при микроскопическом исследовании в краях резекции
обнаружены клетки опухоли;
• R2 — опухоль в краях резекции определяется макроскопически.
418 Раздел III • Гастроинтестинальная хирургия
Кроме того, в классификации предусмотрены дополнитель-
ные символы для обозначения прогностически значимых
характеристик опухоли, которые могут быть установлены
при патоморфологическом исследовании удалённого препарата,
такие как инвазия в венозные сосуды (V), в лимфатические сосуды (L), а также периневральный рост опухоли (PN).
Например, диагноз «рак слепой кишки cT4NxM0G2» означает,
что, по данным клинического исследования, выявлена умеренно
дифференцированная аденокарцинома слепой кишки, прорастающая все слои кишечной стенки без отдалённых метастазов,
при этом оценить поражение лимфатических узлов не представляется возможным.
Этиология
В настоящее время этиология рака толстой кишки неизвестна.
Считается, что развитие данного заболевания носит случайный
характер. Вместе с тем существует ряд экзогенных и эндогенных
факторов, влияющих на развитие колоректального рака.
Так, факторами, повышающими риск развития рака, являются:
• дефицит пищевых волокон в рационе питания;
• курение;
• избыточное употребление алкоголя;
• низкая физическая активность;
• ожирение;
• СД;
• облучение.
Определённую роль в развитии колоректального рака играет
наследственность. Около 5% злокачественных опухолей толстой
кишки имеют чёткий наследственный характер, их наблюдают
у больных с семейным аденоматозом толстой кишки или наследственным неполипозным раком толстой кишки (например,
синдромом Линча). При этих заболеваниях выявляют мутации
в генах (АРС, MLH1, MSH2 и др.), кодирующих белки, которые
участвуют в противоопухолевых клеточных механизмах. Кроме
того, риск заболеть колоректальным раком более чем в 2 раза
выше у кровных родственников пациентов, страдавших этим заболеванием.
Другим фактором, повышающим риск развития рака толстой
кишки, считают хроническое воспаление слизистой оболочки
кишечной стенки, которое отмечается при язвенном колите и БК.
Риск развития рака у таких пациентов тем выше, чем более дли-
телен анамнеза колита. Вместе с тем нет доказательств повышен-
ного риска развития рака ободочной кишки у больных дивер
Глава 24 • Рак ободочной кишки 419
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
тикулярной болезнью, которая также обычно сопровождается
хроническим воспалением. По некоторым сведениям, частота
рака толстой кишки выше у пациентов, перенёсших холецистэк
томию, что предположительно связано с постоянным поступлением желчных кислот, которые вызывают дисплазию кишечного
эпителия с последующим развитием злокачественной опухоли.
Основные черты патологии
Злокачественные опухоли толстой кишки по гистологиче-
скому строению в подавляющем большинстве случаев представ-
лены аденокарциномой, чаще всего — умеренно дифференцированной. Реже встречаются более агрессивные слизеобразующие
формы опухоли (в том числе и перстневидноклеточный рак)
или недифференцированный рак.
Патогенез развития колоректального рака заключается в нарушении функций антибластомной резистентности организма
и появлении атипичных клеток при делении эпителиоцитов.
Предполагают, что формирование злокачественной опухоли может происходить за счёт перерождения изначально нормального
эпителия (рак denovo) или путём малигнизации доброкачественной аденомы.
Основные характеристики злокачественных опухолей —
инвазивный рост и способность к метастазированию. Раковая
опухоль толстой кишки, образовавшись в эпителии, постепенно
распространяется на подлежащие слои кишечной стенки и последовательно инфильтрирует всю толщу слизистой оболочки, затем подслизистый, мышечный, серозный слои кишечной стенки.
После прорастания кишечной стенки возможна инвазия в сосед-
ние органы и структуры (тонкая кишка, мочевой пузырь, матка,
предстательная железа и т.д.). При этом выделяют две основные
формы роста — экзофитный и эндофитный. Последняя форма
характеризуется распространением опухоли преимущественно
вдоль слоев кишечной стенки, что может обусловливать трудность макроскопической оценки протяжённости новообразования.
Лимфогенное и гематогенное метастазирование сопровождают
дальнейшее прогрессирование опухолевого процесса. При рас-
пространении раковых клеток по лимфатической системе происходит последовательное поражение регионарных лимфатических
узлов, которые включают параколические, а также узлы вдоль
артерий, питающих различные отделы толстой кишки (подвздош
ноободочные, правые ободочные, средние ободочные, нижне-
брыжеечные, левые ободочные и сигмовидные группы лимфа
Соседние файлы в папке @xirurgi_2025