Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / @xirurgi_2025 / @xirurgi_2025 - 718 - файл
.pdf
460 Раздел III • Гастроинтестинальная хирургия
тельном течении воспалительного процесса. Нейтрофильный
инфильтрат, ассоциирующийся с остротой воспаления, наряду
с криптабсцессами — типичные, но не патогномоничные признаки воспалительного процесса при данном заболевании.
Классификация
Для характеристики протяжённости и локализации воспа-
лительного процесса применяют Монреальскую классификацию
(табл. 27.1).
Таблица 27.1. Монреальская классификация язвенного колита по протяжённости поражения
Проктит
Левосторонний колит
Тотальный колит
Поражение ограничено прямой кишкой
Поражение распространяется до левого изгиба
толстой кишки (включая проктосигмоидит)
Включая субтотальный колит, а также тотальный ЯК с ретроградным илеитом
По характеру течения выделяют:
• острое течение (менее 6 мес от дебюта заболевания):
<0> с фульминантным началом;
<f с постепенным началом;
• хроническое непрерывное течение (отсутствие более
чем 6месячных периодов ремиссии на фоне адекватной
терапии);
• хроническое рецидивирующее течение (наличие более
чем 6месячных периодов ремиссии):
3 редко рецидивирующее (1 раз в год или реже);
Ф часто рецидивирующее (2 раза и более в год).
Тяжесть заболевания в целом определяется тяжестью текущей атаки, наличием внекишечных проявлений и осложнений, рефрактерностью к лечению, в частности развитием гормональной зависимости и резистентности. Для клинической
оценки тяжести текущего обострения, выраженность которого
предопределяет выбор лечебной тактики, используют критерии
TrueloveWitts (табл. 27.2).
Осложнения:
• местные:
4 токсический мегаколон;
о перфорация толстой кишки;
•О профузное кишечное кровотечение;
3> рак толстой кишки;
Глава 27 • Воспалительные заболевания кишечника... 461
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
• системные:
<0> узловатая эритема;
<$• гангренозная пиодермия;
• эписклерит;
•$• острая артропатия;
• первичный склерозирующий холангит.
Таблица 27.2. Тяжесть атаки язвенного колита согласно критериям
TrueloveWitts
Симптомы и признаки
Частота дефекаций
с кровью
Пульс
Температура тела
Гемоглобин
СОЭ
Контактная ранимость
слизистой оболочки
толстой кишки
Лёгкая
<4
Нормальные
значения
Нет
Среднетяжёлая
>4, если:
<90 в минуту
<37,5 °С
>105
г/л
<30
мм/ч
Есть
Тяжёлая
>6, если:
>90 в минуту,
или
>37,5 °С, или
<105 г/л,
или
>30
мм/ч
Есть
Клиническая картина
Наличие крови в кале отмечают подавляющее большинство
больных ЯК. При дистальных поражениях толстой кишки (проктите) кровь чаще покрывает поверхность кала, а для более проксимальных поражений толстой кишки характерно смешение кала
и крови. Вместе с тем значимость данного признака для приблизительной топической оценки поражения весьма относительна.
Диарея — второй важнейший симптом ЯК. Частота стула может
достигать 1520 раз в сутки, но объём каловых масс при каждой
дефекации, как правило, бывает небольшим. В тяжёлых случаях
каловые массы в стуле практически отсутствуют и весь он состоит из смеси крови, гноя и слизи. Ночной характер — важное
диагностическое отличие диареи от таковой при синдроме раздражённой кишки. Следует отметить, что у больных ЯК старших возрастных групп относительно часто встречается и запор,
а при ювенильных формах обычно отмечают более высокую частоту диареи.
Тенезмы — ложные позывы, часто мучительные, астенизиру
ющие больного, возникают при высокой активности воспалительного процесса, прежде всего, в прямой кишке. Боли при ЯК
462 Раздел III • Гастроинтестинапьная хирургия
локализуются чаще всего в левой подвздошной области, они менее выражены, чем при БК. Для тотального поражения толстой
кишки характерен их диффузный характер. Похудение закономерно возникает у больных тяжёлыми формами заболевания.
Внекишечные проявления (осложнения) встречаются
как при ЯК, так и при БК. Частота внекишечных поражений,
по данным различных авторов, сильно варьирует (от 5 до 20%).
Обычно они сочетаются с наиболее тяжёлыми формами заболеваний. Внекишечные проявления можно разделить на связанные
с активностью процесса в кишечнике; обусловленные нарушениями гомеостаза вследствие дисфункции кишечника; непосредственно не связанные с проявлениями основного заболевания.
Внекишечные проявления могут предшествовать развитию клинически выраженных кишечных симптомов и выступать в определённые периоды заболевания на первый план.
Частыми внекишечными проявлениями активных форм ВЗК
выступают кожные изменения: узловатая эритема, гангренозная пиодермия. Узловатая эритема — это выступающий, горячий при пальпации, гиперемированный участок кожи. Чаще
всего подобные очаги расположены на поверхности голеней.
Гангренозная пиодермия встречается несколько чаще при ЯК,
чем при БК. Очень часто при БК (до 30%) и несколько реже
при ЯК встречаются разнообразные поражения слизистой оболочки рта: афтозный стоматит, гиперпластичекие изменения
полости рта.
Часто описанные выше кожные изменения сочетаются с раз-
нообразными поражениями суставов: моно и полиартритами,
сакроилеитом, анкилозирующим спондилитом. Следует учиты-
вать, что, несмотря на жалобы больных на выраженные боли в су-
ставах, ограничение подвижности в них отсутствует, при рентге-
нологическом исследовании выраженной деструкции суставных
тканей выявить обычно не удаётся.
Поражения глаз (эписклериты, ириты, иридоциклиты)
при ВЗК возникают, прежде всего, при активных формах заболевания, нередко в сочетании с поражениями суставов и узловатой
эритемой.
К клинически наиболее значимым поражениям печени и жёл
чевыводящих путей относят первичный склерозирующий хо
лангит. Чаще данное внекишечное проявление заболевания
встречается при ЯК (в 27% случаев). Оно иногда манифестирует до появления клинической картины заболевания кишечника.
Прогрессирование не имеет прямой связи с активностью процесса в кишечнике, однако гораздо чаще возникновение склерозиру
ющего холангита ассоциировано с наличием распространённого
процесса в нём.
Глава 27 • Воспалительные заболевания кишечника... 463
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Аутоиммунные гепатиты при ЯК выявляют у 15% больных. Чаще всего возникает необходимость дифференцировать
их от первичных склерозирующих холангитов. Воспалительные
поражения сосудов при ВЗК возможны как в форме поражения
крупных артерий (артериит Такаясу), так и микрососудистого
русла (системная красная волчанка и другие коллагенозы). Нередкие интерстициальные изменения в лёгких также объясняют развитием васкулита. При наличии гемолитической анемии
у больных ЯК следует дифференцировать лекарственный генез
данного изменения, например, вследствие длительного приёма
сульфасалазина, от его аутоиммунной природы в рамках внеки
шечных проявлений основного заболевания.
Осложнения заболевания
Токсическая дилатация толстой кишки выявляется, прежде
всего, с помощью клинической констатации наличия токсиче-
ского состояния у больного с тяжёлой формой ЯК. Появление
отсутствовавшего ранее выраженного метеоризма, уменьшение
или полное исчезновение кишечного шума, нарастание общих
симптомов интоксикации должно крайне обеспокоить лечащего
врача. Диагностике помогает рентгенологическое исследование
и МСКТ.
Перфорация кишечника возникает у больных с тяжёлыми формами ЯК. Наиболее часто она развивается на фоне предшествующей токсической дилатации толстой кишки. Важнейшим клиническим проявлением перфорации служит внезапное ухудшение
общего состояния больного: усиление симптомов интоксикации,
заторможенность больного. Важно учитывать, что усиление болей на фоне первоначально тяжёлого состояния пациента может
отсутствовать. Обнаружение свободного воздуха в брюшной полости при проведении срочного рентгенологического исследования подтверждает данный диагноз.
У больных ЯК необходимо также исключать развитие толсто-
кишечной обструкции. Гораздо чаще следует опасаться возникновения тяжёлых колоректалъных кровотечений. При длительном
течении распространённых форм заболевания весьма вероятно
развитие колоректального рака.
Диагностика
Однозначных диагностических критериев ЯК не существует.
Диагноз выставляют на основании комплекса анамнестических
данных, особенностей клинической картины и инструментальных
исследований. Для этого врачу необходимо провести следующее.
464 Раздел III • Гастроинтестинальная хирургия
•
Подробный опрос пациента, включающий, в частности, сбор
информации о поездках в южные страны, непереносимости
какихлибо продуктов, принимаемых лекарствах (в частности, антибиотиков и нестероидных противовоспалительных
средств), курении и о наличии воспалительных и злокачественных заболеваний кишечника у родственников.
•
Подробный физикальный осмотр, при котором следует оце-
нить частоту пульса, температуру тела, АД, индекс массы
тела, наличие перитонеальных симптомов и признаков
токсической дилатации, осмотр ротовой полости (исключение афтозного стоматита), а также кожных покровов
(исключение узловатой эритемы и гангренозной пиодермии), глаз (исключение увеита, иридоциклита и т.п.)
и суставов. •
• Анализ кала
•«> Исключить острую инфекцию при первичной диагностике
ЯК.
+ Исключить паразитарный колит.
^ Исследование токсинов А и В С/, difficile после проведён-
ного курса антибиотикотерапии или пребывания в стационаре, а также при тяжёлом обострении заболевания,
резистентного к проводимой терапии. Для выявления
инфекции в 90% случаев требуется минимум 4 образца
кала.
^ Копрограмма.
О Исследование уровня фекального кальпротектина
при первичной дифференциальной диагностике ЯК
с функциональными заболеваниями кишечника, а также
для неинвазивной оценки активности воспалительного
процесса в кишечнике на фоне лечения.
• Исследование крови
<0> Общий анализ крови, СОЭ.
<0> Определение Среактивного белка.
<• Гемокоагулограмма.
<0> Биохимический анализ крови (обязательно: печёночные
ферменты, креатинин, мочевина, электролиты).
<$ Определение группы крови и резусфактора.
• Общий анализ мочи.
Основные лабораторные критерии активного ЯК при исследовании анализов крови можно разделить на 2 синдрома: эндоток
семии и метаболических расстройств (табл. 27.3).
• Обзорная рентгенография брюшной полости (при тяжёлой
атаке).
•0> исключение токсической дилатации и перфорации толстой
кишки.
Глава 27 • Воспалительные заболевания кишечника... 465
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
• Тотальная колоноскопия с илеоскопией:
• обязательная процедура для установления диагноза ЯК,
а также при решении вопроса о колэктомии в случае гормональной зависимости/резистентности;
О при невозможности её выполнения — ирригоскопия
с двойным контрастированием (для оценки протяжённости поражения толстой кишки) или компьютерная колоно
графия.
• Биопсия слизистой оболочки толстой кишки:
> при первичной постановке диагноза;
•о при сомнениях в правильности ранее выставленного диагноза;
• при длительном анамнезе ЯК (более 710 лет) — ступенчатая биопсия (из каждого отдела толстой кишки) для исключения дисплазии эпителия;
• рекомендуемым стандартом биопсии является взятие
биоптатов слизистой оболочки прямой кишки и не менее
чем из 4 других участков толстой кишки, а также слизистой оболочки подвздошной кишки.
• УЗИ органов брюшной полости, забрюшинного пространства, малого таза.
Таблица 27.3. Синдром эндотоксемии и метаболических расстройств
Системные признаки воспаления
(синдром эндотоксемии)
• Лихорадка.
• Лейкоцитоз.
•Повышение СОЭ.
• Повышение уровня острофазных белков
(СРВ, фибриноген, серомукоид)
Метаболические
расстройства
•Анемия.
• Гипопротеинемия.
• Дисбаланс электролитов
При необходимости дифференциальной диагностики проводят следующие дополнительные исследования: МРТ; МСКТ;
трансабдоминальное УЗИ тонкой и ободочной кишки; трансректальное УЗИ прямой кишки и анального канала; рентгено
контрастное исследование тонкой кишки с бариевой взвесью;
гастродуоденоскопию. В отдельных случаях для дифференци-
ального диагноза с тонкокишечной формой БК может потребо-
ваться проведение капсульной эндоскопии или одно или двух
баллонной энтероскопии. С целью оптимальной диагностики
внекишечных проявлений ЯК следует проводить консультации
соответствующих специалистов (ревматолога, окулиста, дерматолога и т.д.).
466 Раздел III • Гастроинтестинальная хирургия
Консервативное лечение
Принципы терапии
Цель терапии — достижение и поддержание бесстероидной
ремиссии: прекращение приёма глюкокортикостероидов в течение 12 нед после начала терапии, профилактика осложнений ЯК,
предупреждение операции, а при прогрессировании процесса,
а также развитии опасных для жизни осложнений — своевременное назначение хирургического лечения. Поскольку полное
излечение больных ЯК достигается только путём удаления субстрата заболевания (колпроктэктомии), при достижении ремиссии неоперированный больной должен оставаться на постоянной
поддерживающей (противорецидивной) терапии. Следует особо
отметить, что глюкокортикостероиды не могут применяться в качестве поддерживающей терапии.
Характер и объём терапии зависят:
• от локализации и распространённости поражения;
• тяжести атаки;
• эффективности начального лечения.
Используют месалазин и глюкокортикостероиды — местно
(при проктите) или системно, иногда в комбинации с азатио
прином или меркаптопурином. При отсутствии эффекта от системных стероидов в течение 4 нед показано проведение биологической терапии инфликсимабом или введение циклоспорина.
Проявление лекарственной непереносимости инфликсимаба
или его неэффективность позволяют рассматривать вопрос
о назначении нового антицитокинового препарата голимумаба.
Дозировки, способы введения и продолжительность использования тех или иных лекарственных средств подробно описаны
в клинических рекомендациях по диагностике и лечению
взрослых больных ЯК (2015).
При достижении эффекта обязательна поддерживающая те-
рапия.
Показания к хирургическому лечению
Относительные показания к хирургическому лечению
ЯК — неэффективность консервативной терапии (гормональная резистентность, неэффективность биологической терапии)
или невозможность её продолжения (гормональная зависимость). Абсолютные показания осложнения ЯК (токсическая дилатация, не разрешившаяся после адекватного консерва-
тивного лечения в течение суток, перфорация кишки, массивное
и неустранимое терапевтическими мероприятиями кишечное
кровотечение; а также рак толстой кишки или высокий риск его
Глава 27 • Воспалительные заболевания кишечника... 467
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
возникновения). Хирургическое лечение ЯК в прочих ситуациях,
когда не исчерпаны возможности консервативной терапии заболевания, совершенно не обосновано.
В настоящее время стандартом хирургического лечения ЯК
стала восстановительнопластическая операция — колпрок
тэктомия с илеоанальным резервуарным анастомозом.
При успешном выполнении данная операция обеспечивает
возможность контролируемой дефекации через задний проход
с удовлетворительным качеством жизни: средняя частота дефекации после формирования такого анастомоза составляет от 4
до 8 раз в сутки, а суточный объём полуоформленного/жидкого
стула — около 700 мл/сут.
Проведение восстановительнопластической операции, несмотря на очевидную привлекательность для пациента, возможно
не во всех случаях, поскольку ряд факторов ухудшают функцио-
нальный исход операции и увеличивают риск осложнений, при-
водя к необходимости удаления резервуара у 3,510% больных.
Приблизительно у 10% пациентов с колитом даже при изуче-
нии операционного материала, полученного при колэктомии,
не удаётся провести дифференциальную диагностику между БК
и ЯК, в связи с чем им выставляется диагноз недифференциро-
ванного неспецифического колита. Решение о формировании
резервуарного анастомоза в таких случаях принимают индивидуально, при этом пациент должен быть предупреждён о рисках
неэффективности восстановительнопластической операции
и иных осложнениях, связанных с БК. Очевидными противопоказаниями к подобной операции служат рак толстой кишки
и выраженная недостаточность анального сфинктера.
Субтотальная колэктомия с илеостомией, как относительно безопасный метод оперативного лечения даже у весьма
тяжёлых по своему состоянию пациентов, купирует интоксикацию, обусловленную активным воспалительным процессом,
что позволяет улучшить общее состояние больного, восстановить
метаболизм, а изучение операционного препарата также позволяет уточнить диагноз и исключить БК. Наименее травматичным
следует признать лапароскопический способ хирургического вме-
шательства.
Лекарственная терапия в до и послеоперационном
периоде
Приём преднизолона в дозе более 20 мг в течение более
чем 6 нед повышает риск хирургических осложнений. Предоперационный приём азатиоприна не ухудшает исход хирургического
лечения, в то время как введение инфликсимаба и циклоспорина
468 Раздел III • Гастроинтестинальная хирургия
незадолго до операции (менее месяца) может увеличивать частоту послеоперационных осложнений.
Если гормональная терапия перед операцией проводилась
не более месяца, сразу после операции возможно прекращение
приёма глюкокортикостероидов. В тех случаях, когда перед опе-
рацией пациент более месяца получал гормональные препараты, после хирургического вмешательства целесообразно перейти
на пероральный приём глюкокортикостероидов внутрь в дозе
не ниже верхней границы суточной продукции кортизола, т. е.
не ниже 20 мг преднизолона. Дальнейшее снижение дозы проводится в зависимости от конкретной клинической ситуации.
Прогноз
Даже проведение адекватной поддерживающей терапии не исключает существенный риск обострения (в течение 5 лет у 50%
больных, в течение 10 лет — у 80%). К факторам, повышающим
риск неблагоприятного течения ЯК, относят распространённое
поражение толстой кишки, первичный склерозирующий холан
гит, а также дебют заболевания в детском возрасте.
Болезнь Крона
Болезнь Крона (БК) — хроническое рецидивирующее заболевание неизвестной этиологии, основным проявлением которого
выступает трансмуральный воспалительный процесс, который
сегментарно поражает различные участки пищеварительного
тракта.
КодпоМКБ10:К50.
Эпидемиология
Распространённость БК в среднем составляет 100200 случаев
на 100 000 населения. Ежегодно выявляют от 4 до 7 новых случаев
заболевания на 100 000 населения. Наиболее часто заболевание
выявляют в возрасте 2030 лет. За последнее время отслеживается
тенденция к учащению манифестации заболевания в более позднем возрасте. Существуют чётко очерченные зависимости между
возрастом пациентов и локализацией воспалительного процесса:
в молодом возрасте чаще всего встречается сочетанное поражение
подвздошной и толстой кишки, в то же время у пожилых пациентов более часто диагностируют изолированное поражение толстой
кишки. БК несколько чаще страдают женщины: соотношение заболевших мужчин и женщин составляет примерно 1:1,1.
Глава 27 • Воспалительные заболевания кишечника... 469
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Классификация
Для описания локализации поражения применяют Монре-
альскую классификацию (табл. 27.4). Поражение верхних отделов
ЖКТ редко встречается в изолированном виде и, как правило,
дополняет терминальный илеит, колит или илеоколит.
Таблица 27.4. Монреальская классификация болезни Крона по локализации поражения
Терминальный илеит
Колит
Илеоколит
±Поражение верхних отделов ЖКТ
Тяжесть заболевания в целом определяется: тяжестью обострения, наличием внекишечных проявлений и осложнений, реф
рактерностью к лечению. Это необходимо не только для фор-
мулирования диагноза, но и для определения тактики лечения.
Широко используют индекс активности БК (индекс Беста). Выделяют лёгкую, среднетяжёлую и тяжёлую степени обострения
БК (табл. 27.5).
Таблица 27.5. Тяжесть атаки болезни Крона по индексу активности болезни Крона (индекс Беста)
Критерий
Частота жидкого или кашице-
образного стула
Боль в животе:
• 0 — отсутствие;
• 1 — слабая;
•2 —умеренная;
• 3 —сильная
Общее самочувствие:
•0 — хорошее;
•1 —удовлетворительное;
• 2 — плохое;
• 3 —очень плохое;
• 4 — ужасное
Другие симптомы (внекишечные
или кишечные осложнения)
• артрит или артралгия;
• ирит или увеит;
Система подсчёта
Учитывается сумма
дефекаций за последние 7 дней
Учитывается сумма
баллов за 7 дней
Учитывается сумма
баллов за 7 дней
Каждый из существующих пунктов
умножается на коэффициент
Коэф-
фициент
х2
х5
х7
х20
Сумма
баллов
Соседние файлы в папке @xirurgi_2025