Добавил:

Sekretar kiopkiopkiop18@yandex.ru t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.

Вуз:

Ростовский Государственный Медицинский Университет

Предмет:

Медицина общая

Файл:

@xirurgi_2025 - 584 - файл

.pdf

Скачиваний:

Добавлен:

29.08.2026

Размер:

23 Мб

Скачать

☆

<<< < Предыдущая 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 1617 / 5017 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 > Следующая >>>

ТРАВМЫ КОСТЕЙ И СУСТАВОВ

https://t.me/medicina_free

Рис. 22.A.39 и 22.A.40

Мостовидная повязка наложена на голень, рана на которой требует смены повязок и пересадки кожи.

ICRC

F. Irmay / ICRC

Рис. 22.A.41

Пациент ходит с мостовидной повязкой Фернандо Вега.

F. De Simone / ICRCICRC

Рис. 22.A.42

На рентгеновском снимке видна наложенная мостовидная повязка Фернандо Вега.

22.A.g Наблюдение за пациентами с гипсовыми повязками

Первоначально после иммобилизации с помощью гипса любая конечность должна находиться в поднятом положении, когда пациент сидит или лежит. Необходимо вести тщательное наблюдение с целью выявления нарушений периферической циркуляции, которая может вызвать синдром сдавливания межфасциальных пространств и ишемию (см. раздел B.10). Затруднить кровообращение могут даже твердые от засохшей крови повязки. Следует серьезно относиться к любой жалобе пациента на боль или онемелость, и при малейшем подозрении на нарушение кровообращения необходимо немедленно открыть или рассечь гипсовую повязку, разрезать бинты, прокладки и повязки на ране до самой кожи и оставить гипсовую повязку раскрытой. Если не наблюдается никакого улучшения, то требуется произвести фасциотомию и декомпрессию всех межфасциальных пространств.

Проверяйте периферическую циркуляцию.

После наложения гипсовой повязки следует сделать рентгеновский снимок для проверки правильной фиксации перелома. Если фиксация удовлетворяет требованиям, то снимки нужно делать еженедельно в течение двух недель, а затем — ежемесячно до сращения перелома. Во избежание неправильного сращения перелома неправильное положение обломков необходимо откорректировать. Для этого следует снять гипсовую повязку, осуществить правильную репозицию перелома и наложить новую гипсовую повязку. Рентгеновские снимки, однако, являются только дополнением к хорошему клиническому обследованию пациента. Клиническое сращение перелома определяется по данным рентгенологического обследования об идущем каллусообразовании и по клиническим данным о том, что заживление имеет место. Отображаемое на рентгеновских снимках сраста-

157

ВОЕННО-ПОЛЕВАЯ ХИРУРГИЯ

https://t.me/medicina_free

ВОЕННО-ПОЛЕВАЯ ХИРУРГИЯ

ние идет медленнее, чем клиническое срастание, и поэтому пациент не должен дожидаться, пока сращение будет отражено на снимках, прежде чем начинать прикладывать весовую нагрузку на кость.

При переломах нижней конечности приложение нагрузки приводит к быстрому заживлению кости, и поэтому необходимо требовать, чтобы пациенты как можно скорее начинали выходить на костылях. Мобилизация должна начинаться, как только гипс совершенно высохнет, что занимает примерно 40 часов. Кроме этого, пациент должен полностью разрабатывать свободные суставы и приступить кизометрическим физическим упражнениям для того, чтобы поддержать мышечный тонус, пока он носит гипс. Без мотивированной физиотерапии физическая реабилитация раненой конечности происходит очень медленно, а функ циональные результаты совершенно недостаточны.

Как можно быстрее начинайте приводить в движение пациента и его суставы — и заставляйте его самого делать это.

22.A.h Осложнения при ношении гипсовых повязок

«Гипсовая болезнь»

Наложение гипса и иммобилизация суставов неизбежно ведут к тугоподвижности суставов, мышечной атрофии и остеопорозу. Изометрические физические упражнения, ранняя весовая нагрузка и использование функциональных шин, а также физиотерапия после снятия гипсовых повязок существенно уменьшают эти явления и способствуют быстрому восстановлению функциональности.

Неправильное срастание и несрастание переломов

Неправильное срастание и несрастание переломов никогда не являются следствием использования гипса, если он наложен правильно. Эти явления — всегда последствия неправильной хирургической техники. Неправильное срастание является результатом неправильной репозиции перелома. Несрастание возникает из-за чрезмерной подвижности места перелома, что, в свою очередь, является результатом слишком толстых прокладок, недостаточного количества наложенных гипсовых бинтов или плохого качества этих бинтов.

Проблемы кожи

Гигиена пациента имеет большое значение, а ношение гипсовой повязки или лонгеты не дает возможности мыться. Кожа под гипсом становится сухой и чешуйчатой, поскольку отшелушивающийся эпителий невозможно смыть и он может стать очагом дерматита, мацерации кожи, сыпи и инфекции. Тщательное мытье конечности перед иссечением раны, а также перед наложением гипса может свести к минимуму или вообще избавить от проблем кожи. Пациенты, выписанные сгипсовыми повязками и проходящие лечение амбулаторно, сталкиваются с этими проблемами, когда гипс замачивается и ломается. Необходимо проинструктировать пациентов, как обращаться с гипсом в домашних условиях и как обеспечить личную гигиену всего остального тела, когда на конечности наложен гипс.

158

Ощущение жжения или натирания под гипсовой повязкой может означать развитие воспаления. Гипс нужно снять, принять меры по устранению воспаления и вновь наложить гипсовую повязку. Для предотвращения воспалений важна правильная техника наложения гипса и укладка оптимального количества прокладок на костных выступах (на пяточной кости, лодыжке, на головке малоберцовой кости и на локтевом отростке). Излишнее количество прокладок не компенсирует плохую технику наложения гипса, а лишь дает плохо подогнанную шину, которая не обеспечивает иммобилизацию и создает ненужную подвижность.

ТРАВМЫ КОСТЕЙ И СУСТАВОВ

https://t.me/medicina_free

ЧЕРТЕЖИ К ПРИЛОЖЕНИЮ 22.А

Эти изделия можно изготовить на месте или заказать у оперативной делегации МККК в стране, где происходит вооруженный конфликт.

D. Odhiambo Ngota / ICRCD. Odhiambo Ngota / ICRC

Рис. 22.A.43

Полицентрический узел для коленного шарнира.

Рис. 22.A.44

Мостовой элемент Фернандо Вега.

159

ВОЕННО-ПОЛЕВАЯ ХИРУРГИЯ

https://t.me/medicina_free

ВОЕННО-ПОЛЕВАЯ ХИРУРГИЯ

ПРИЛОЖЕНИЕ 22.B Скелетное вытяжение

Скелетное вытяжение использовалось с древних времен. Простая подвеска использовалась для вытяжения плечевой кости с незапамятных времен. Накожное вытяжение с помощью шины Томаса было стандартным методом лечения переломов бедренной кости во время Первой мировой войны. Скелетное вытяжение оказалось самым надежным и простым методом массового лечении переломов бедренной кости во время Второй мировой войны. Важным достижением было то, что техника вытяжения была быстро освоена гражданским неспециализированным медицинским персоналом, призванным на воинскую службу и не имевшим до этого практики в области ортопедии: врачами общей практики, акушерами, педиатрами и т. д.

Вытяжение бывает разных видов: физиологическое, накожное и скелетное.

22.B.a Биомеханические принципы вытяжения

Идея лечения вытяжением основана на концепции лигаментотаксиса. Конечность можно рассматривать как цилиндр мягких тканей, вытягиваемый и удлиняемый растягивающим усилием, которое затем растягивает и устанавливает на место фрагменты кости, образуя мозоль, достаточно «слипшуюся» для того, чтобы сохранять длину кости.

Рис. 22.B.1

Лигаментотаксис: ногу можно представить в виде воздушного шара с твердыми фрагментами внутри. Растягивая шар, мы устанавливаем фрагменты на место.

R. Gosselin

Лигаментотаксис: при вытягивании сила прилагается не к кости, а к мягким тканям конечности.

Растягивающее усилие противостоит тонусу мышц, окружающих область перелома, что позволяет фрагментам кости постепенно устанавливаться на место по мере того, как растягивающее усилие преодолевает мышечный тонус. В зависимости от того, какое растягивающее усилие необходимо приложить, оно может быть результатом физиологической силы (веса конечности), может быть приложено через липкую ленту (накожное вытяжение) или через спицу (скелетное вытяжение).

ICRC

Рис. 22.B.2

Физиологическое вытяжение плечевой кости.

160

22.B.b Техника вытяжения

Физиологическое натяжение

Физиологическое, или функциональное, вытяжение используют при переломах ключицы или плечевой кости. Сила тяготения, воздействующая на массу руки, осуществляет репозицию и иммобилизацию кости, заключенной в рукаве мягких тканей. Для ключицы достаточно иметь простую треугольную перевязь или перевязь в виде восьмерки. При переломе плечевой кости руку поддерживают узкой запястной подвеской «воротник—манжет». Подвеска должна поддерживать не локоть, а только дистальную часть предплечья. Для дополнительного предохранения можно наложить очень легкую гипсовую U-образную повязку. Физиологическое вытяжение достаточно как для первичной, так и для окончательной иммобилизации перелома.

ТРАВМЫ КОСТЕЙ И СУСТАВОВ

https://t.me/medicina_free

Рис. 22.B.3 и 22.B.4

Прибинтовывание плечевой кости к туловищу.

N. Papas / ICRC

Накожное вытяжение

Накожное вытяжение показано для переломов бедренной кости у младенцев идетей, а также у ослабленных пожилых пациентов, которым требуется небольшая сила вытяжения. Перед наложением клеящих бинтов кожу необходимо хорошо обезжирить при помощи раствора бензоина или эфира. Накожным вытяжением можно обеспечить как первичную, так и окончательную иммобилизацию.

Детям с массой тела меньше 12—15 кг (обычно моложе трех-четырех лет) накожное вытяжение организуют подвешиванием к балке обеих ног, которые поднимают вверх так, чтобы бедренный сустав был согнут под углом 90°, что обеспечивает простоту туалета и сестринского ухода (рис. 22.B.5 и 22.B.6). При вытяжении перелома у детей более старшего возраста и пожилых людей нижняя конечность лежит горизонтально на матрасе: линейное вытяжение (рис. 22.B.7). При накожном вытяжении можно приложить силу до 5 кг при условии, что кожа у пациента здоровая.

Рис. 22.B.5 и 22.B.6

Вытяжение подвешиванием к балке.

N. Papas / ICRC

Рис. 22.B.7

Линейное накожное вытяжение.

J. Stedmon / ICRCN. Papas / ICRC

Рис. 22.B.8

«Самолетная» гипсовая повязка, предотвращающая поворот конечности в процессе линейного вытяжения.

161

ВОЕННО-ПОЛЕВАЯ ХИРУРГИЯ

https://t.me/medicina_free

ВОЕННО-ПОЛЕВАЯ ХИРУРГИЯ

T. Gassmann / ICRC

Рис. 22.B.9

Шина Томаса.

Накожное вытяжение можно также использовать для лечения переломов бедренной кости у подростков и молодежи, обычно вместе с шиной Томаса или одной из ее современных разновидностей. Добавляя к шине Томаса заднюю гипсовую лонгету и проводя по боковым стержням шины туры гипсовых бинтов, получали так называемую «повязку Тобрука». Это недорогое и эффективное приспособления для эвакуации и транспортировки пациентов без использования внешней фиксации.

Скелетное вытяжение

В кость вставляют спицу, которая служит местом приложения вытягивающей силы. Скелетные вытяжения используется для:

•переломов бедренной кости;

•некоторых переломов дистальной части плечевой кости в области локтя;

•переломов большеберцовой кости, особенно в области коленного сустава или

ее дистальной трети.

Скелетное вытяжение является самым распространенным методом фиксации перелома бедренной кости в условиях ограниченных ресурсов. Оно применяется как для первичной, так и для окончательной фиксации кости. Голень поддерживается рамой Брауна—Белера (Braun—Böhler) или одной из ее модификаций — прекрасная возможность для хирургов и физиотерапевтов продемонстрировать свою изобретательность. При необходимости раму можно приспособить для внешней фиксации. После скелетного вытяжения можно наложить «китайскую шину» или функциональную гипсовую шину с коленными шарнирами.

E. Winiger / ICRC

Рис. 22.B.10

Спица Штейнмана проведена через большеберцовую кость. Проведение было осуществлено с латеральной стороны.

22.B.c Проведение спицы

Конечность нужно помыть, предварительно подготовить и обложить простынями, как и при любой операции. Для проведения спицы можно использовать местную анестезию, а если одновременно будет производиться иссечение раны, то общую анестезию.

Спицу всегда следует проводить с наиболее опасной стороны, прикрывая нерв но-сосудистый пучок, для того чтобы не повредить его. Это значит с латеральной стороны большеберцовой кости и с медиальной стороны бедренной кости, пяточной кости и локтевого отростка.

При переломе бедренной кости наилучшей областью является верхняя часть большеберцовой кости на 2,5 см дистальнее и на 2,5 см кзади от бугристости большеберцовой кости. В этой области к кости прикреплено меньше всего мышц, а коленный сустав можно сгибать, не нарушая усилия вытяжения. Если скелетное вытяжение осуществляется тогда, когда пластинки роста кости еще открыты, спица должна быть помещена в дистальном бедренном метафизе и проведена смедиальной стороны к латеральной, в 2,5 см проксимально и кпереди от надмыщелка (рис. 22.B.12). Если возможно, это нужно сделать при согнутом коленном суставе таким образом, чтобы прикрепление сухожилий латеральной широкой мышцы бедра и широкой фасции бедра было в напряженном положении, что позволяет легко разогнуть сустав. Если это не сделать, то произвести активное сгибание очень трудно.

162

На латеральной стороне голени производят кожный разрез длиной 1,5 см.

Мышцы переднебокового межфасциального пространства осторожно

сдвигают вниз артериальным зажимом, для того чтобы открыть кость и не повредить общий малоберцовый нерв.

3. Ручной дрелью с 3,2 мм сверлом — через направляющую, чтобы не повре-

дить мягкие ткани, — сверлят отверстие в большеберцовой кости с латеральной стороны к медиальной. Для нейтрализации самопроизвольного поворота голени вовнутрь ось просверленного отверстия должна быть слегка повернута кнаружи.

ТРАВМЫ КОСТЕЙ И СУСТАВОВ

https://t.me/medicina_free

Сверлить кость необходимо медленно и осторожно. При излишне высокой

скорости сверления выделяется тепло и происходит сдавливание, повреждающее кость, и место расположения спицы может быть подвержено инфицированию. Электрическую дрель применять не следует.

Спицу Штейнмана или Денхама (Denham) диаметром 4 или 5 мм, закреплен-

ную в ручном зажимном патроне или в Т-образной рукоятке, медленно вводят в просверленное отверстие, пока она не покажется под кожей с другой стороны.

На медиальной стороне производят кожный разрез в том месте, где кончик

спицы появляется под кожей. При необходимости кожные разрезы увеличивают, для того чтобы не было никакого натяжения вокруг спицы. Эти разрезы ни в коем случае не следует зашивать.

На спицу надевают скобу или дугу для скелетного вытяжения. Скоба свобод-

6. но вращается на смазанном подшипнике с тем, чтобы полностью исключить вращение самой спицы в кости, иначе происходит ослабление соединения спицы с костью и в образовавшийся зазор попадет инфекция.

Чтобы пациент или врач не укололись о спицу, на ее конец нужно надеть

пробку или пузырек с резиновой пробкой от лекарств. На места около спицы нужно поместить марлю, пропитанную разбавленным раствором антисептика, и наложить повязку, чтобы пациент не трогал спицу.

T. Gassmann / ICRC

Рис. 22.B.11

Скоба Белера—Штейнмана (Böhler—Steinmann).

Место установки спицы следует проверять ежедневно на болезненность, плотность удержания спицы в кости и на раздражение окружающей кожи. Следите, чтобы марля не прилипала к спице или к коже. Повязку нужно менять не чаще чем каждые два или три дня, если марля не оказывается пропитанной экссудатом. Область установки спицы необходимо очищать изотоническим раствором или разбавленным антисептиком и следить, чтобы вокруг спицы не нарастала корка, препятствующая выделению экссудата.

Для проведения спицы не следует применять электродрель или молоток.

Примечание:

Имеется два типа спиц: гладкие спицы Штейнмана и спицы Денхама с резьбой. Гладкая спица прочнее, но, в отличие от спицы с нарезкой, может проскальзывать в отверстии в кости. Если используется спица Денхама, то ее следует пометить краской, чтобы при извлечении ее хирург не забыл, что ее нужно не выдергивать, а выкручивать. Кроме этого, поскольку при работе в условиях ограниченных ресурсов спицы применяются многократно, то их концы нужно регулярно затачивать.

22.B.d Вытяжение перелома бедренной кости

H. Nasreddine / ICRC

Рис. 22.B.12

Спица для вытяжения установлена в бедренном метафизе. Пустой пузырек от лекарства надет на спицу для предохранения от укола.

В ранах, полученных на войне, репозиция перелома бедренной кости происходит относительно легко, поскольку поврежденные мышцы в области перелома иссекают, результатом чего является потеря объема мягких тканей. Поэтому тянущее воздействие мышц на проксимальный и дистальный фрагменты кости снижено, и редко происходит внедрение мышц между фрагментами кости, что часто встречается при тупых травмах. Также, в отличие от тупых травм, при которых бедренная кость обычно лишается надкостницы, при пулевых ранениях повреждение надкостницы носит локальный характер и надкостная оболочка обычно сохраняется. При правильном лечении переломы при ранениях, полученных на войне, срастаются обычно быстрее, чем переломы в результате тупых травм.

Как правило, вытяжение бедренной кости следует начинать с усилия в 1 кг на каждые 10 кг веса тела. Такое усилие нейтрализует мышечное сокращение, и через несколько дней мышцы расслабляются. Следовательно, груз для скелетного вы-

163

ВОЕННО-ПОЛЕВАЯ ХИРУРГИЯ

https://t.me/medicina_free

ВОЕННО-ПОЛЕВАЯ ХИРУРГИЯ

ICRCICRCICRC

Рис. 22.B.13—22.B.15

Классическая рама Брауна—Белера для вытяжения и ее модификации, выполненные физиотерапевтами МККК.

тяжения можно быстро уменьшать в соответствии с этим. Необходимо постоянно наблюдать за местом перелома, с тем чтобы не допустить расхождения концов кости из-за слишком большого груза.

Необходимо иметь противодействующую силу, которая не давала бы грузу возможности просто стащить пациента с кровати. Это достигается поднятием изножья кровати, в результате чего силы трения и тяжести противодействуют силе, создаваемой грузом. Следует также принять меры для предупреждения образования пролежней.

Положение голени при вытяжении

Во всех переломах на проксимальные и дистальные концы кости действуют разные силы. Проксимальный фрагмент принимает положение, определяемое равновесием сил мышц, которые остались прикрепленными к нему. Дистальный фрагмент, если его не контролировать, принимает положение, определяемое силой тяжести. Для успеха вытяжения нужно, чтобы дистальный фрагмент был установлен на одной оси с проксимальным и чтобы затем оба фрагмента удерживались в таком положении.

Рама Брауна—Белера (Braun—Böhler) лучше всего подходит для вытяжения переломов нижних двух третей бедренной кости. Для того чтобы вытягивающее усилие было направлено вдоль оси конечности, положение тянущего шнура можно менять при помощи системы блоков. Рама поддерживает конечность в поднятом положении, а точная регулировка достигается прокладками под бедро. Необходимо внимательно следить за тем, чтобы не было прогибания кзади, что часто встречается при таких переломах. Бедренная часть рамы должна быть регулируемой с учетом роста пациента и, следовательно, длины его бедра.

Рама Брауна—Белера не вполне подходит для фиксации перелома в верхней тре- ти бедренной кости. В таких переломах сильные поясничная и ягодичная мышцы сгибают и отводят проксимальный фрагмент кости. Для того чтобы дистальный фрагмент был на одной оси с этим отведенным проксимальным фрагментом, бедренный и коленный суставы сгибают под углом 90°, как показано на рис. 22.B.18, сводя, таким образом, к минимуму воздействие мышц на проксимальный фрагмент. Такое положение конечности следует поддерживать только втечение от четырех до шести недель, и его преимущество заключается в том, что коленный и бедренный суставы можно легко разрабатывать, когда конечность опускают встандартную раму для вытяжения. Это соображение особенно касается закрытых переломов бедренной кости и значительно менее актуально при пулевых ранениях. Вытяжение следует начинать на стандартной раме Брауна—Белера, аесли этого окажется недостаточно, то положение конечности нужно менять на вышеописанное.

Рис. 22.B.16

Подготовка рамы Брауна—Белера к работе.

164

ICRC

ТРАВМЫ КОСТЕЙ И СУСТАВОВ

https://t.me/medicina_free

Рис. 22.B.17

Пациент проходит скелетное вытяжение.

V. Sasin / ICRCD. Rowley / ICRCD. Cooke / ICRC

Рис. 22.B.18

Модифицированная рама с системой блоков для вытяжения переломов верхней части бедренной кости. Бедренный сустав согнут на 90°, что позволяет совместить на одной оси дистальный фрагмент и согнутый проксимальный фрагмент. Положение коленного сустава, согнутого на 90°, дает возможность полностью разрабатывать сустав.

Наблюдение за пациентом и сестринский уход

Лечение пациента, проходящего вытяжение, является активным процессом. Очень важно иметь преданный делу сестринский и физиотерапевтический персонал. Лечение будет успешным, если этот персонал верит в успех метода вытяжения.

Можно выделить специальную палату для вытяжения, и это обычно делают в госпиталях МККК. В идеальном случае нужно иметь передвижной рентгеновский аппарат. Если этого нет, то очень помогает кровать с колесиками, на которой можно укрепить систему для вытяжения. С помощью такой кровати пациентов можно перевозить туда, куда это требуется, и доставлять в рентгеновское отделение, не меняя положения конечности. Рентгеновское отделение должно быть расположено поблизости от палаты для вытяжения. Если же рентгенографии нет или же она очень тяжела для пациента, то наблюдение следует осуществлять клинической пальпацией области перелома.

Рис. 22.B.19

Вытяжение проксимального перелома бедренной кости на раме Брауна—Белера с применением альтернативного метода.

165

ВОЕННО-ПОЛЕВАЯ ХИРУРГИЯ

https://t.me/medicina_free

ВОЕННО-ПОЛЕВАЯ ХИРУРГИЯ

Рис. 22.B.20

Палата для вытяжения в госпитале МККК.

I. Macala / ICRC

Рис. 22.B.21

Проверка хода вытяжения и положения пациента.

ICRC

Положение пациента и конечности в процессе вытяжения следует проверять ежедневно несколько раз в течение первых двух недель, поскольку соосность фрагментов может быть легко нарушена. Общую соосность всей конечности нужно проверять на глаз от изножья: средняя паховая точка, коленный и голеностопный суставы и второй палец ступни должны лежать в одной плоскости.

Рентгеновские снимки нужно сделать в пределах первых 24 часов вытяжения ииспользовать их в качестве базиса для сравнения. Затем снимки нужно повторять раз в неделю в течение первых трех недель. Необходимо как можно раньше добиться правильного положения и соосности, поскольку по мере заживления раны мягкие ткани прикрепляются к костным фрагментам, препятствуя последующей корректировке их положения. После первой недели вытяжения тянущая сила мышц будет преодолена и рентгеновский снимок покажет, правильно ли расположены фрагменты. Если окажется, что расположены неправильно, то грузы для вытяжения могут быть добавлены или сняты, а под конечностью и около нее уложены прокладки. Расположение необходимо неоднократно проверять икорректировать, пока не будет получен удовлетворительный результат. По прошествии первого месяца достаточно делать по одному снимку в месяц, пока не произойдет сращивание кости.

166

D. Rowley / ICRC

Рис. 22.B.22

Рентгеновский снимок, сделанный после иссечения раны. Концы кости слишком широко раздвинуты скелетным вытяжением.

D. Rowley / ICRC

Рис. 22.B.23

Это было исправлено подбором нужного веса. Через пять недель мы видим правильную соосность и хорошую регенерацию костной ткани.

Положение фрагментов кости проверяют рентгеновскими снимками. Процесс срастания перелома контролируют еженедельными клиническими осмотрами. Временно убирают груз для вытяжения, пальпируют и двигают область перелома.

Основным делом сестринского ухода является очистка и перевязка места установки спицы, а также наблюдение за состоянием кожи и за кишечной перистальтикой. Все это необходимые элементы лечения пациента, проходящего вытя жение.

Разработка суставов

Для поддержания мышечного тонуса и активации движения в суставах необходимо быстро приступать к физическим упражнениям. Движение суставов посредством временного снятия груза для вытяжения следует начинать, как только

<<< < Предыдущая 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 1617 / 5017 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 > Следующая >>>

Соседние файлы в папке @xirurgi_2025

#
29.08.202624 Мб0@xirurgi_2025 - 576 - файл.pdf
#
29.08.202624 Мб0@xirurgi_2025 - 577 - файл.pdf
#
29.08.202623 Мб0@xirurgi_2025 - 579 - файл.pdf
#
29.08.202623 Мб0@xirurgi_2025 - 581 - файл.pdf
#
29.08.202623 Мб0@xirurgi_2025 - 582 - файл.pdf
#
29.08.202623 Мб0@xirurgi_2025 - 584 - файл.pdf
#
29.08.202622 Мб0@xirurgi_2025 - 586 - файл.pdf
#
29.08.202622 Мб0@xirurgi_2025 - 587 - файл.pdf
#
29.08.202622 Мб0@xirurgi_2025 - 593 - файл.pdf
#
29.08.202622 Мб0@xirurgi_2025 - 594 - файл.pdf
#
29.08.202622 Мб0@xirurgi_2025 - 596 - файл.pdf