Добавил:

Sekretar kiopkiopkiop18@yandex.ru t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.

Вуз:

Ростовский Государственный Медицинский Университет

Предмет:

Медицина общая

Файл:

@xirurgi_2025 - 584 - файл

.pdf

Скачиваний:

Добавлен:

29.08.2026

Размер:

23 Мб

Скачать

☆

<<< < Предыдущая 1 2 3 4 5 6 7 8 910 / 5010 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 > Следующая >>>

КОНЕЧНОСТИ

https://t.me/medicina_free

Более конкретные эпидемиологические соображения можно найти в различных главах части B.

B.3.4 Системы классификации

Тяжесть ранений конечностей определяется сочетанием факторов: тяжестью повреждения мягких тканей, степенью раздробленности кости; наличием повреждения основных артерий, а также рядом физиологических параметров. Необходимость оценки тяжести таких ранений вызвала к жизни ряд систем классификации.

По классификации Густило—Андерсена при лечении открытых переломов следует принимать во внимание повреждение мягких тканей и соответствие зон поражения мягких тканей и перелома. Шкала тяжести открытых переломов госпиталя Ганга является уточнением классификации Густило—Андерсена. Шкала тяжести калечащих переломов конечностей (MESS — Mangled Extremity Severity Score), вдополнение к тяжести повреждений мягких тканей и костей, принимает во внимание ряд физиологических параметров, предопределяющих успех или неуспех процедур по сохранению конечности. Первоначально эти системы классификации исходили из тяжести тупых бытовых травм, а между тем, как уже не раз упоминалось в настоящем руководстве, бытовые и боевые травмы имеют существенные различия. Тем не менее некоторые хирурги, оказывая помощь пациентам с военными травмами, нередко используют эти системы в своей работе. Подробнее об этих системах классификации читатель может узнать из источников, указанных в избранной библиографии.

Оценка ран в баллах, принятая в Красном Кресте

Балльная оценка ран, принятая в Красном Кресте, оказалась ценнейшим диагностическим инструментом при лечении ран конечностей, полученных на войне (см. разделы 4.5, 5.10.4 и 5.10.5). Параметры входных и выходных ран, раневой полости и перелома хорошо отражают результат переноса кинетической энергии, выражающися в повреждении тканей. При ранениях конечностей жизненно важный параметр — это кровотечение, которое, являясь в большей степени физиологическим параметром, ставит под угрозу жизнь пациента или сохранение его конечности.

B.4 Оказание помощи в отделении неотложной

помощи

B.4.1 Первичное обследование

Приоритет отдается опасным для жизни состояниям по схеме ABCDE. В конечностях единственным подходящим параметром является периферическое кровотечение в результате повреждения главных кровеносных сосудов. Прекращение периферического кровотечения является критической необходимостью, требующей немедленной интервенции посредством мягкой давящей повязки, тампонирования раны, проксимального по отношению к ране нажатия пальцами, или путем наложения пневматического жгута.

K. Barrand / ICRCT. Gassmann / ICRC

Рис. B.2.1

Эта обычная шина была наложена догоспитально.

Переломы конечностей редко бывают состояниями, угрожающими жизни. Тем не менее, необходимо тщательно оценить возможную кровопотерю. Как закрытое, так и открытое кровотечение при переломах может быть значительным, достигая 500мл из плечевой кости, 300 мл из лучевой / локтевой кости, 1000—2000мл из бедренной кости и 750мл из большеберцовой / малоберцовой кости. Эти объемы относятся только к кровотечениям от переломов самих костей и не учитывают сосудистые и другие повреждения. У раненого с множественными переломами в образовавшиеся гематомы может быть секвестрировано достаточно крови для возникновения гиповолемического шока. Кровопотери при обширных ранениях мягких тканей и костей нередко недооцениваются.

Рис. B.2.2

Проволочная шина Крамера.

ВОЕННО-ПОЛЕВАЯ ХИРУРГИЯ

https://t.me/medicina_free

На раненую конечность, независимо от того, имеется перелом или нет, необходимо наложить шину — если это не было уже сделано во время догоспитального оказания первой помощи, — за исключением случаев очень незначительных ран. Необходимо проверить кровоснабжение и иннервацию конечности, а затем, до наложения шины, покрыть ее стерильной повязкой. Нужно применять простые иэффективные шины. Руку можно прибинтовать к туловищу, положить в перевязь или на подкладочную проволочную шину. Ногу можно иммобилизовать одной или несколькими подкладочными проволочными шинами или шиной Томаса. Шинирование конечности обеспечивает оптимальное проведение рентгеновского обследования.

Столбнячный анатоксин, антибиотики и аналгезию следует назначать согласно протоколу.

Необходимо удалить шовный материал с неправильно обработанных первично закрытых ран.

D. Cooke / ICRC

Рис. B.3

Первично зашитая рана: лихорадочное состояние, отек и красноречивые свидетельства газовой гангрены. Все зашитые раны необходимо открыть.

B.4.2 Полное клиническое обследование

Хирург должен определить входные и выходные отверстия ран, опухоли (гематомы и отеки) и переломы. Он также должен проверять неврологический и сосудистый статус дистально. Необходимо иметь в виду, что:

•при небольших входных и выходных ранах могут быть обширные внутренние

повреждения;

•синдром сдавления в фасциальных пространствах — это постоянно грозящая

опасность;

•при ранении паховой области или подмышечной ямки, то есть при травме

вобласти туловища с переходом на конечности, может произойти повреждение крупных сосудов в проксимальных отделах конечности;

•раны ягодиц, бедер или промежности могут быть связаны с внутрибрюшным

ранением;

•раны плеча и ключицы могут быть связаны с внутригрудной травмой или

травмой шеи;

•человека ранят не в стандартном анатомическом положении;

•ранящие снаряды не всегда перемещаются по прямым линиям внутри тела.

Травмы в области туловища с переходом на конечности описаны в части D. Проксимальный отдел конечности и смежные участки туловища является об ластью ранения, которое обычно повреждает главные сосуды, отходящие от грудной клетки или таза. На эту анатомическую область невозможно наложить жгут, что очень осложняет остановку кровотечения и чаще всего требует вторжения вполость туловища. Совершенно необходима ранняя диагностика. Остановка кровотечения для спасения жизни является первым шагом. Вслед за этим идут сопутст-

КОНЕЧНОСТИ

https://t.me/medicina_free

вующие меры для сохранения конечности. Переломы и обширные раны мест соединения конечностей с туловищем очень трудно поддаются лечению, ивтаких случаях следует переходить на многоэтапное хирургическое лечение.

Клинический диагноз ранений суставов основан на анатомической локализации раны, на утрате функции и на наличии внутрисуставной крови при аспирации. Для диагностики может помочь тест «обратной» пункции сустава: при полном соблюдении асептических мер предосторожности раствор метиленового синего через иглу вводят в поврежденный сустав, и он вытекает через рану.

B.4.3 Оценка с помощью рентгенограммы

Рентгенографическое обследование не является плановой процедурой, и поэтому для определения того, какие пациенты действительно в нем нуждаются, необходима клиническая оценка (это существенное соображение в условиях дефицита ресурсов). Если же рентгенографическое обследование действительно доступно, то после первичной стабилизации все пациенты с ранениями конечностей — за исключением пациентов со сквозными ранами мягких тканей — должны его получить. На снимках должны быть видны суставы выше и ниже мест перелома, и каждый перелом необходимо сфотографировать с двух сторон. При ранении мест перехода туловища на конечности нужно также сделать снимок проксимальной области туловища.

Необходимо обратить внимание на деформацию пули или разрушение ее на отдельные фрагменты («свинцовый дождь»), что указывает на очень высокий уровень переноса энергии (см. раздел 10.2). Далее, присутствие внутрифасциального или внутримышечного воздуха в здоровых тканях на некотором расстоянии от раны является обычно результатом образования временной полости или воздействия ударной волны, но не клостридиальной инфекцией (см. раздел 10.2 и рис.10.6 и 21.12.1).

Внутрисуставный воздух или инородные тела указывают на проникающее ранение сустава. Хирург должен помнить, что многие инородные тела нерентгеноконтрастны.

B.5 Принятие решения хирургом

Рассматривая проблему пулевых и осколочных ранений, многие авторы, в том числе и авторы настоящего руководства, противопоставляют «гражданские» и«боевые» раны. Разница заключается в обстановке и условиях работы, а также в патологии ранений. Но правильнее и более уместно с точки зрения наших знаний о баллистике говорить о ранах, причиненных переносом энергии. Раны, причиненные передачей энергии низкого уровня, встречаются и в гражданских, и в военных ситуациях, и консервативный подход к их лечению, разработанный гражданскими хирургами, является, по-видимому, наиболее оптимальным для большинства пациентов. С другой стороны, пулевые и осколочные раны, причиненные передачей энергии среднего и высокого уровня, требуют более агрессивного подхода классической военно-полевой хирургии.

Пациенты, поступающие на лечение, не имеют на ранах этикеток с надписями «передача энергии низкого уровня» или «передача энергии высокого уровня».

Ряд клинических признаков помогает хирургу оценить степень повреждения тканей и необходимость хирургического вмешательства. Ниже перечислены некоторые убедительные клинические ориентиры, позволяющие к многим ранениям применить оценки в баллах, равные оценкам Красного Креста, даже не приступая к хирургии.

Не все боевые раны одинаковы.

ВОЕННО-ПОЛЕВАЯ ХИРУРГИЯ

https://t.me/medicina_free

•Любую рану, в которой наблюдается или возможно сосудистое нарушение,

необходимо обследовать независимо от того, какова степень повреждения мягких тканей и костей.

•Раны, размер входных или выходных отверстий которых превышает 2 см в по

перечнике, подлежат иссечению.

•Если конечность отечна и при пальпации ощущается напряжение, то это го-

ворит о присутствии гематомы и

/ или отека значительного объема и является надежным показателем такого повреждения мягких тканей, которое требует иссечения.

•Если очевидно, что рана инфицирована, то как бы мала она ни была, она требует хирургического вмешательства.

•Разрушение ранящего снаряда, видимое на рентгеновском снимке (M = 2 по балльной оценке, принятой в Красном Кресте), является показателем передачи энергии высокого уровня, сопровождаемого тяжелым повреждением мягких тканей, которые подлежат иссечению.

•Раздробленный перелом со смещением осколков на рентгеновском снимке (F = 2 по балльной оценке, принятой в Красном Кресте, группа 2 или 3 тяжести раны) также является показателем значительного уровня передачи энергии, требующего хирургического вмешательства.

Раны, причиненные передачей энергии низкого уровня

Иссечению не подлежат поверхностные мелкоточечные раны мягких тканей, причиненные осколками (см. рис. 10.15.1 и 10.15.2). Такие раны можно отнести к группе 1 повреждения мягких тканей по оценке в баллах, принятой в Красном Кресте. Также не требуется иссечения ран с переломами без осложнений, если не произошло смещения фрагментов кости и если ширина входных и выходных отверстий менее 2 см — это раны группы 1, типа F1. Пули или осколки, застрявшие в кости или в гематоме перелома таких ран, не нужно извлекать.

Рис. B.4.1 и B.4.2

Раны, причиненные передачей энергии низкого уровня, в которых не наблюдается образования гематомы или отека.

R. Coupland / ICRC

Эти раны аналогичны ранам, причиненным пистолетными пулями низкой кинетической энергии, которые нередко встречаются в практике мирного времени илечатся консервативными методами. Максимум, что нужно сделать, это произвести незначительное иссечение нежизнеспособной кожи по краям раны, для того чтобы облегчить дренаж. В других случаях неоперативное лечение заключается в простом очищении раны, наложении повязки, профилактике столбняка иназначении курса пенициллина. Раны не зашивают, оставляя их для заживления вторичным натяжением.

На стандартное «полное иссечение» таких ран идут дефицитные материалы и тратится операционное время, без надобности занимаются места в палатах

КОНЕЧНОСТИ

https://t.me/medicina_free

иеще больше загружается сестринский персонал. Исключение составляют раны, причиненные осколками противопехотных мин, высокая степень загрязнения которых делает иссечение обязательным.

Другим исключением является низкоэнергетическая рана сустава. В этом случае необходимо извлечь все инородные металлические тела, промыть сустав и закрыть синовиальную оболочку и

/ или суставную капсулу.

Раны, причиненные передачей энергии среднего и высокого уровня

Раны большего размера группы 1 по балльной оценке, принятой в Красном Крес те (шире 2 см на входе или выходе), и групп 2 и 3 требуют хирургического обследования, а также рассмотрения необходимости хирургического лечения всей конечности, поскольку ранение мягких тканей обычно обширное, нервно-сосудистый пучок подвергается большей опасности, а степень раздробленности переломов бывает выше.

Рис. B.5

Рана правой ягодичной области, причиненная передачей энергии среднего уровня.

V. Sasin / ICRC

B.5.1 Пытаться сохранить конечность или ампутировать?

Пытаться ли сохранить конечность или приступать к ее ампутации — это одна из самых трудных дилемм ортопедической хирургии.

Некоторые ранения конечностей уже сами по себе являются почти травматическими ампутациями. К ним относятся обширная утрата мягких тканей, сильное раздробление костей и разрез нервно-сосудистого пучка. Имея дело с такими ранениями, мало что остается обсуждать.

С другой стороны, существуют менее обширные повреждения, которые, однако, подвергают конечность опасности и ставят перед хирургом дилемму — спасать или ампутировать? Зачастую это относится к повреждениям с размозжением тканей и к случаям слишком долгого использования неправильно наложенных в поле самодельных кровоостанавливающих жгутов. Конечно, жизнь пациента превыше всего, и для ее сохранения приходится иногда жертвовать конечностью.

Спасение конечности может потребовать чрезмерно больших затрат рабочего времени и ресурсов для получения непредсказуемого функционального результата. Многократные операции по сохранению конечности требуют задействования масштабных ресурсов, а присущие им осложнения увеличивают заболеваемость и поглощают еще больше ресурсов. Новейшие процедуры реконструктивной хирургии весьма непросты и требуют специального обучения. Даже мастерство специалистов не гарантирует успех таких операций. В военной обстановке принять на себя решение о заблаговременной ампутации бывает проще, чем в условиях мирной жизни.

Важен также учет традиций других народов. Многим хирургам МККК приходилось «вести переговоры» по поводу ампутаций с членами семей и родов. Каждый хирург должен определить для себя, как действовать лучше всего в соответствии

ВОЕННО-ПОЛЕВАЯ ХИРУРГИЯ

https://t.me/medicina_free

Рис. B.6

Множественные огнестрельные раны левой ноги, причиненные передачей энергии высокого уровня. Сохранение конечности вданном случае проблематично.

с наличными ресурсами, в том числе со степенью доступности услуг реабилитации и снабжения протезами, а также принимая во внимание культурный контекст. Но главное, не забывать, что основной задачей является спасение жизни, а не сохранение конечности. Но даже и в отношении этого последнего утверждения следует сделать оговорку: в некоторых обществах люди предпочитают смерть физическому увечью, связанному с ампутацией, и желания пациента и его семьи необходимо уважать.

V. Sasin / ICRC

B.5.2 Многоэтапное хирургическое лечение ранений

конечностей

Когда необходимо лечить пациента, жизни которого угрожает смертоносная триада из гипотермии, ацидоза и коагулопатии, правилом должны быть короткие операции. Необходимо помнить, что «многоэтапное хирургическое лечение— это принцип и метод лечения, который следует применять к тяжелораненым травматологическим больным с нарушенной физиологией, для того чтобы прежде всего восстановить физиологию, а не анатомию… это все ради физиологии»

Хотя многоэтапное лечение обычно применяют при опасных для жизни абдоминальных и торакальных ранениях, можно привести ряд примеров такого лечения также и при повреждениях конечностей. Типичным примером является временный сосудистый шунт, который устанавливают гемодинамически нестабильным пациентам. Другим примером является пациент, которому требовалась экстренная лапаротомия или торакотомия и при этом у него были множественные осколочные раны на конечностях, «размеры которых варьировали от 2 до 6 см в диаметре, а глубина их доходила до 5—8 см. [Раны были] быстро тампонированы при положении пациента лежа на правом или левом боку. Затем пациента уложили в положение лежа на спине и приступили к лапаротомии и/или торакотомии». Осколочными ранениями занялись в подходящий момент

Такая же логика действий лежит в основе отсроченного или поэтапного иссечения при лечении некоторых пациентов. Так поступали наши афганские коллеги, оказывая помощь пациентам с тяжелыми ранениями, причиненными ППМ, очем рассказано в разделе 18.1. При травматической ампутации у пострадавшего одной ноги и обширном ранении другой и в условиях нехватки крови для переливания они вынуждены были, по завершении хирургической ампутации, ограничиться простым обмыванием «неповрежденной» ноги и наложением на нее повязки. Иссечение ран на оставшейся нижней конечности было произведено на следующий день, после того как была доставлена кровь для переливания исостояние больного стабилизировалось.

6 Balogh Z. J. discussion of Scannell B. P., Waldrop N. E., Sasser H. C., Sing R. F., Bosse M. J. Skeletal traction versus

external xation in the initial temporization of femoral shaft fractures in severely injured patients. J Trauma 2010; 68: 633—640.

7 Almogy G., Belzberg H., Mintz Y., Pikarsky A. K., Zamir G., Rivkind AI. Suicide bombing attacks: update and modi-

cations to the protocol. Ann Surg 2004; 239: 295—303.

КОНЕЧНОСТИ

https://t.me/medicina_free

B.6 Подготовка пациента

Во-первых, нужно позаботиться о гигиене. Всех пациентов, за исключением тех, у кого катастрофическое кровотечение, следует обмыть перед поступлением воперационную. В операционной раненую ногу и саму рану следует под анестезией тщательно очистить с водой и мылом, затем ополоснуть и сбрить, если необходимо, мешающие волосы.

Помыть пациента; промыть рану водой с мылом и щеткой.

Положение пациента на операционном столе и обкладывание операционного поля салфеткой или пленкой должно обеспечивать хороший обзор для сосудистого обследования и для обследования ран на задней поверхности конечности.

Иссечение всех ран на конечности можно производить под кетаминовой анестезией, а некоторых ран — под местной анестезией. Спинальная и внутривенная проводниковая анестезия может оказаться полезной при отсроченном первичном закрытии ран.

B.6.1 Использование кровоостанавливающего жгута

в операционной

Иссечение ран на конечностях, за исключением маленьких ран, лучше всего производить с наложенным кровоостанавливающим жгутом, поскольку это обеспечивает бескровное операционное поле и сводит к минимуму потерю крови. Однако правильно наложенный жгут полностью перекрывает кровоснабжение конечности, что ведет к гипоксии тканей; он затрудняет проверку жизнеспособности тканей и усугубляет любое имевшееся до этого ишемическое повреждение. Как правило, жгут следует использовать в течение максимально короткого времени. А при сосудистых повреждениях это время следует ограничить временем, необходимым для прекращения проксимального и дистального кровотечения из поврежденного кровеносного сосуда, а затем жгут нужно снять, для того чтобы возобновилось коллатеральное кровообращение в дистальной части конечности. Вызывает некоторые споры использование жгута при лечении пожилых людей с возможными атеросклеротическими изменениями, а также пациентов с серповидно-клеточной анемией. Вообще говоря, считается, что преимущества применения жгута перевешивают любые гипотетические риски.

Операционный жгут является хирургическим инструментом, и к нему именно так и нужно относиться. Бандаж Эсмарха, используемый для обескровливания конечности перед плановым оперативным вмешательством, также можно использовать в качестве кровоостанавливающего жгута, однако им трудно обеспечить необходимую степень надавливания. Часто встречающейся ошибкой является слишком сильное или недостаточно сильное натяжение жгута. Выбор правильного натяжения и прилагаемого надавливания приходит с практикой и опытом.

Самым предпочтительным вариантом является пневматический жгут, если он имеется в наличии. Он работает по тому же принципу, что и сфигмоманометр, икомплектуется набором манжет разных размеров. Обычную манжету для измерения кровяного давления можно во многих случаях использовать в качестве кровоостанавливающего жгута для детей или для верхних конечностей худощавых пациентов. Хотя в продаже имеются пневматические жгуты с электроприводом, наиболее распространенным типом являются жгуты с ручным приводом, надуваемые при помощи резиновой груши или велосипедного насоса.

О том, как правильно обращаться с пневматическим кровоостанавливающим жгутом и как его использовать, сказано в приложении B.1.

ВОЕННО-ПОЛЕВАЯ ХИРУРГИЯ

https://t.me/medicina_free

Рис. B.7.1

Входная рана на передней стороне бедра.

B.7 Хирургическое лечение

В главе 10, где изложены важнейшие принципы иссечения ран и их отсроченного первичного закрытия, за основу взято лечение ран мягких тканей и костей конечностей. В настоящем разделе нашей целью является лишь обратить внимание читателя на несколько важных практических моментов.

B.7.1 Первичное иссечение ран

Иссечение ран лучше всего производить в систематической последовательности, послойно по анатомическим слоям, начиная с кожного покрова, затем вглубь сквозь мягкие ткани и вплоть до надкостницы и кости.

Удаление омертвелых частей самих ран кожного покрова следует произво-

дить консервативно. Доступ к раневому каналу открывать через длинный кожный разрез по продольной оси конечности, искривляя его обычным образом, если разрез пересекает складку сгиба. Глубокие фасции следует раскрывать по всей длине разреза, для того чтобы обеспечить достаточное раскрытие и декомпрессию тканей (см. также рис. 10.9.1—10.9.4).

Рис. B.7.2

Разрезом широко открыты кожный покров и глубокая фасция, для того чтобы декомпрессировать ткани и получить доступ в глубину раны.

F. Jamet / ICRCF. Jamet / ICRC

2. Открытая обнаженная рана позволяет провести полное обследование

пальцем ее содержимого. Хирург должен иметь на руках две пары перчаток ипроявлять осторожность, чтобы не обрезаться об острые края обломков кости. Полость раны обычно заполнена гематомой, измельченной мышечной тканью, осколками кости, мусором и инородным материалом.

3. Производят иссечение мышц обычным способом и извлекают все инород-

ные материалы. Трудно определить объем поврежденных мышц в остаточном раневом канале по завершении всех временных эффектов. В отсутствие

КОНЕЧНОСТИ

https://t.me/medicina_free

опыта у хирурга это ведет либо к недостаточной хирургии, инфицированию и к необходимости повторного иссечения, либо к завышению объема нежизнеспособных мышц и к излишнему иссечению раны.

Ни к чему не прикрепленные осколки трубчатой кости необходимо извлечь,

4. а концы сломанных костей расположить по одной линии.

Крупный кровеносный сосуд необходимо восстановить, шунтировать или

лигировать.

Свободные концы разорванного нерва нужно пометить цветной нерассасы-

вающейся шовной нитью и прикрепить к ближайшей мышце для предотвращения их ретракции. Не следует первично восстанавливать нерв.

H. Nasreddine / ICRC

Рис. B.7.3

Открытая полость раны.

Инородные тела, извлеченные из полученных на войне ран в госпитале США во Вьетнаме, 1965—1966 годы

•пули и осколки снарядов

•кусочки одежды

•трава и листья

•песок и камни

•гвозди, гайки, болты и шурупы, куски

проволоки

•куски консервных банок

•осколки стекла

•смазка

•насекомые (мертвые и живые) и ли-

чинки

•экскременты азиатского буйвола

Поврежденные части сухожилий необходимо иссечь, а свободные разо-

рванные концы обровнять. Свободные концы пометить и закрепить, так же как концы нервов. Любой ремонт сухожилий должен быть отсроченной процедурой.

8. После остановки кровотечения по завершении операции хирург должен убедиться, что достигнута достаточная декомпрессия во всех межфасциальных пространствах, которые, возможно, находятся в напряженном состоянии. Может потребоваться стандартная фасциотомия, охватывающая всю анатомическую структуру.

После этого рану орошают простым давлением, создаваемым осторожным

9. сжатием полимерного пакета для внутривенных вливаний, или самотеком из подвешенного пакета, или использованием большого шприца: до 9 л жидкости для раны группы 3, до 6 л — для раны группы 2 и от 2 до 3 л — для раны группы 1.

В прошлом для орошения использовали разные жидкости (перекись водо-

рода, растворы ЭУСОЛ и Дейкина, разбавленный раствор повидон-йода, бензалконий хлорид и кастильское мыло), и в отношении их применимости велись горячие споры. Многие растворы замедляют заживление ран и оказывают вредное воздействие на остающиеся здоровые ткани, результатом чего является ответная реакция в виде повышенной бактериальной обсемененности через 48 часов после орошения

. Такое явление наблюдается ипри изотоническом растворе, но в значительно меньшей степени, чем при других растворах для орошения ран. Простой изотонический раствор или

H. Nasreddine / ICRC

Рис. B.7.4

Извлечены свободные осколки трубчатой кости.

8 Источник: Adapted from Keggi K. J., Southwick W. O. Early Care of Severe Extremity Wounds: A Review of the Vietnam

Experience and Its Civilian Applications. AAOS Instructional Course Lectures, Vol. XIX: 183—203. St. Louis, MO: C. V. Mosby Co.; 1970.

9 Owens B. D., White D. W., Wenke J. C. Comparison of irrigation solutions and devices in a contaminated musculo-

skeletal wound survival model. J Bone Joint Surg Am 2009; 91: 92—98.

ВОЕННО-ПОЛЕВАЯ ХИРУРГИЯ

https://t.me/medicina_free

питьевая вода все еще являются лучшими жидкостями для орошения, и их проще всего раздобыть.

10.

Все переломы затем стабилизируют простейшим методом иммобилизации

костей.

После этого рану необходимо оставить открытой для дренирования, не

11. накладывать первичные швы и не тампонировать плотно. В заключение на рану накладывают повязку из слоя мелкосетчатой марли, соприкасающейся с обнаженной поверхностью раны, а поверх марли кладут негерметическую ватно-марлевую повязку из пушистой сухой марли и гигроскопической ваты и все это фиксируют эластичным бинтом, обеспечивающим легкое надавливание.

12.

Даже в отсутствие перелома конечность нелишне иммобилизовать подходя-

щей лонгетой для уменьшения боли и отека.

Ни в коем случае первично не закрывайте раны, полученные на войне.

F. Jamet / ICRC

Рис. B.7.5

Рану оставляют открытой безо всякого наложения швов и покрывают объемной ватно-марлевой повязкой.

B.7.2 Первичное послеоперационное лечение

Конечность поддерживают в приподнятом положении и через день после иссечения раны приступают к физиотерапии.

Необходимо проявлять постоянную бдительность, для того чтобы сразу же обнаружить наступление сосудистых осложнений или инфицирования. Сильные иусиливающиеся боли, выходящие за пределы того, что можно было бы ожидать, требуют немедленного вмешательства. Боль при пассивном сгибании или разгибании пальцев руки или ноги является самым точным показателем синдрома сдавления в межфасциальных пространствах, который требует повторной операции. При признаках острой инфекции необходимо немедленно произвести осмотр конечности в операционной.

Если сквозь повязку просачивается содержащий кровь экссудат, то рану следует не открывать, а наложить поверх новую повязку из марли и ваты, предварительно убрав, если требуется, сильно загрязненный слой повязки, но только не первый ее слой, контактирующий с раной. Или же вообще не трогать повязку до возвращения в операционную для отсроченного первичного закрытия раны.

B.7.3 Вторая операция: отсроченное первичное закрытие

раны

Через 5 дней после иссечения раны отек мягких тканей должен в той или иной степени спасть, а это как раз оптимальный момент для отсроченного первичного закрытия. В чистой ране, готовой для отсроченного первичного закрытия, мы видим последнюю марлевую повязку, прилипшую к фибрину обнаженной поверхности раны. При снятии ее мышца сжимается и кровоточит.

Многие раны и открытые ампутационные культи зачастую издают специфический аммиачный запах, который неопытные хирурги принимают за признак инфицирования. Хирурги МККК называют его «хорошим плохим запахом», при- чиной которого являются продукты распада сывороточных белков. Это совершенно нормальное явление, и его не нужно путать с «плохим плохим запахом» инфекционного процесса. Кроме этого, когда в операционной снимают повязки, то раны иногда оказываются покрытыми желтоватой пленкой. Как бы то ни было, следует проводить различие между желтоватыми окрасками фибрина и гноя. Отсроченное первичное закрытие ни в коем случае нельзя производить в присутствии гноя, в то время как фибрин не оказывает отрицательного влияния на процесс заживления.

<<< < Предыдущая 1 2 3 4 5 6 7 8 910 / 5010 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 > Следующая >>>

Соседние файлы в папке @xirurgi_2025

#
29.08.202624 Мб0@xirurgi_2025 - 576 - файл.pdf
#
29.08.202624 Мб0@xirurgi_2025 - 577 - файл.pdf
#
29.08.202623 Мб0@xirurgi_2025 - 579 - файл.pdf
#
29.08.202623 Мб0@xirurgi_2025 - 581 - файл.pdf
#
29.08.202623 Мб0@xirurgi_2025 - 582 - файл.pdf
#
29.08.202623 Мб0@xirurgi_2025 - 584 - файл.pdf
#
29.08.202622 Мб0@xirurgi_2025 - 586 - файл.pdf
#
29.08.202622 Мб0@xirurgi_2025 - 587 - файл.pdf
#
29.08.202622 Мб0@xirurgi_2025 - 593 - файл.pdf
#
29.08.202622 Мб0@xirurgi_2025 - 594 - файл.pdf
#
29.08.202622 Мб0@xirurgi_2025 - 596 - файл.pdf