Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / @xirurgi_2025 / @xirurgi_2025 - 584 - файл
.pdf
АМПУТАЦИИ И ЭКЗАРТИКУЛЯЦИИ
https://t.me/medicina_free
H. Tarakhchyan / ICRC
Рис. 23.23.4
Слипшийся рубец.
ICRC
Рис. 23.23.7 и 23.23.8
На верхушке малоберцовой кости, которая длиннее большеберцовой, образовался костный нарост, разрушающий кожу и порождающий местную инфекцию рубца. Кроме этого, на большеберцовой кости имеется костный нарост, причиняющий боль.
ICRC
Рис. 23.23.5
Очень короткая культя.
H. Tarakhchyan / ICRC
Рис. 23.23.6
Неудаленная передняя часть гребня большеберцовой кости.
ICRC
Многие проблемы, препятствующие правильному использованию протеза, как,
например, болезненная неврома, костный нарост или плохо выполненный шов,
могут быть решены путем несложной хирургии. Другие состояния могут потребовать ревизии сечения кости или ее длины или же полной ревизии культи для
обеспечения достаточного мышечного укрытия краев кости.
23
23.11.1 Болезненная неврома
Болезненная неврома является, по-видимому, наиболее распространенным хирургическим осложнением после ампутации. Она имеет совершенно естественное происхождение. Пациент жалуется на острую, четко локализованную боль—
как от удара электрическим током, — вызываемую нажатием на конкретную
точку культи. При осторожной пальпации обнаруживается твердая перемещающаяся опухоль, иногда размером с маслину. Пальпация опухоли усиливает боль,
которую пациент описывает как ту, что он испытывает при ношении протеза.
Лечение: под местной, проводниковой или общей анестезией (в зависимости от
возраста пациента и наличия других патологий, требующих хирургического лечения) опухоль удаляют, а культю нерва укорачивают чистым лезвием скальпеля.
Конец нерва следует погрузить в мышечную массу подальше от давления, передающегося через культеприемную гильзу.
23.11.2 Фантомное ощущение ампутированной конечности
и фантомная боль
Хотя потеря конечности радикальным образом меняет психологическое представление пациента о самом себе, немалая доля физиологического и анатомического представления оказывается настолько незатронутой, что пациент продолжает ощущать присутствие своей ампутированной конечности. В высших отделах головного мозга у человека сохраняется запечатленная там полная «карта
организма». Многие фантомные ощущения не болезненны, и пациенту следует
объ яснить, что они являются нормальной посттравматической реакцией. Лица
217
ВОЕННО-ПОЛЕВАЯ ХИРУРГИЯ
https://t.me/medicina_free
с врож денным отсутствием конечности или перенесшие ампутацию в раннем
детстве не испытывают фантомного ощущения ампутированной конечности
иболи.
В разных публикациях приводятся совершенно разные данные о частоте встречаемости фантомной боли в конечностях. Много путаницы вносит неясность диагностических определений, когда не проводят четкое различие между этой болью и остаточной болью в конечности, вызываемой конкретными естественными
причинами. Фантомная боль в конечности является мультифакториальным состоянием, в формировании которого принимают участие периферические, спинальные и психологические факторы. Интенсивность такой боли также варьирует в широких пределах — от простого дискомфорта до потери трудоспособности.
Некоторые пациенты жалуются на каузалгию с ощущением жжения и пульсации.
Лечение в первую очередь заключается в устранении естественных причин остаточной боли в конечности, таких как невромы, нервов, попавших в послеоперационный рубец, или костного нароста. Результаты лечения настоящих фантомных болей никак нельзя назвать удовлетворительными. Были испробованы различные подходы, в некоторых случаях более-менее успешно для ряда пациентов,
но никоим образом не для всех. Применяли трициклический антидепрессант
(амитриптилин), противосудорожные препараты, анальгетики, содержащие опиум, трамадол, различные блокады анестетиками, а также местные ревульсивные
средства. Никакое хирургическое вмешательство не оказывалось эффективным.
Имеются сообщения о положительных результатах, получаемых с помощью иглоукалывания и гипноза. Важную роль играет также психологическая поддержка со
стороны семьи, друзей, протезистов и лечащего врача.
218
СОСУДИСТЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ
https://t.me/medicina_free
24
219
ВОЕННО-ПОЛЕВАЯ ХИРУРГИЯ
https://t.me/medicina_free
24. СОСУДИСТЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ
24.1
Введение 221
Баллистика ранений и типы повреждений артерий 221
24.2
Эпидемиология 223
24.3
24.3.1 Относительная частота встречаемости повреждения периферических сосудов 223
Комбинированные поражения, связанные с артериями 224
24.3.2
24.3.3
Частота ампутаций после сосудистых повреждений 224
Ампутация или сохранение конечности 225
24.3.4
24.3.5
Эмболия ранящим снарядом 226
Оценка ран в баллах, принятая в Красном Кресте 226
24.3.6
24.4 Оказание помощи в отделении неотложной помощи 227
24.4.1 Пневматический кровоостанавливающий жгут 228
Параклинические обследования 228
24.4.2
24.5 Постановка диагноза и принятие решения хирургом 228
Хирургическое лечение 230
24.6
24.6.1 Обучение хирурга общей практики приемам сосудистой хирургии 230
24.6.2
Подготовка операционной 231
Подготовка пациента 231
24.6.3
24.6.4
Техника хирургии повреждений артерий 231
24.6.5 Восстановление, анастомоз и артропластика 234
24.6.6 Техника оперативного вмешательства 235
Завершение операции 237
24.6.7
24.7 Послеоперационный уход 238
24.8 Многоэтапное хирургическое лечение и временное шунтирование 238
24.9
Сложные ранения конечностей: сочетание сосудистого повреждения с переломом
кости 239
24.10
Особые случаи артериальных повреждений 240
24.10.1 Подмышечная и плечевая артерии 240
24.10.2 Паховая область 240
24.10.3 Подколенная ямка 241
24.11 Повреждение вен 241
24.11.1 Особые случаи венозных повреждений 242
Комбинированное повреждение артерии и вены 242
24.11.2
24.12 Артериовенозный свищ и псевдоаневризма 243
24.13 Осложнения 244
24.13.1 Инфекция 244
Тромбоз 244
24.13.2
220
СОСУДИСТЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ
https://t.me/medicina_free
Основные принципы
Основные принципы лечения повреждений периферических кровеносных сосудов достаточно просты, и они вновь подтверждают важность ряда положений, неоднократно повторенных в настоящем руководстве. В дополнение к догоспитальному прекращению кровотечения
и срочной эвакуации к основным принципам относится:
• окончательнаяостановкакровотечения;
• реанимация:
• раннеевосстановлениеартерий;
• укрытиемествосстановленияартерийподходящимимягкимитканями;
• восстановлениевенозныхповреждений,когдаэтовозможно;
• фасциотомиявбольшинствеслучаев;
• надлежащийуходзараной,стабилизациялюбыхпереломов,атакжефизиотерапия.
24.1 Введение
Потеря крови после ранений конечностей является наиболее распространенной
причиной смертей на сегодняшних полях сражений, смертей, которые можно
было предотвратить. Хотя это в первую очередь относится к догоспитальной стадии оказания первой помощи, значение этого фактора нельзя недооценивать и
в условиях хирургического лечения в больнице. В современной хирургической
практике восстановление крупных сосудов в конечностях стало самой обычной
процедурой. Тем не менее при массовом поступлении раненых восстановление
сосудов может отнимать чрезмерно большое количество времени в операционной. В такой ситуации простая перевязка кровеносного сосуда с риском ампутации может быть наиболее приемлемым решением.
24.2 Баллистика ранений и типы повреждений
артерий
В большинстве случаев растягивающаяся упругая структура артерий позволяет
им избежать встречи с ранящим снарядом. Нередко хирург видит, что единственными неповрежденными структурами, пересекающими полость большой раны,
являются нервно-сосудистый пучок и/или сухожилия.
Баллистику ранений можно свести к нескольким типам патологий повреждения
артерий:
•поперечный разрез или разрыв;
•латеральный разрыв или точечная рана;
•контузия с разрушением интимы и тромбозом или без того и другого;
•изолированное сужение сосуда;
•псевдоаневризма и артерио-венозный свищ.
24
221
ВОЕННО-ПОЛЕВАЯ ХИРУРГИЯ
https://t.me/medicina_free
Рис. 24.1
Типы травм артерий
a. Рассечение артерии со спазмом разорван-
ных концов.
b. Латеральный разрыв: повреждение остается открытым.
c. Латеральный разрыв или полный разрыв
стенки артерии: пульсирующая гематома,
результатом которой является псевдоаневризма.
d.
Контузия, повреждение интимы и спазм,
результатом чего является тромбоз.
e. Контузия и разрыв средней оболочки, результатом чего является истинная аневризма.
f. Комбинированное повреждение артерии
и вены: артериовенозный свищ.
a
d
b
f
e
c
C. Giannou / ICRC
Полный поперечный разрез или разрыв
Большинство повреждений кровеносных сосудов являются результатом непосредственного контакта с ранящими снарядами, то есть происходит разрыв ранящим снарядом малой или большой кинетической энергии. Кроме этого, если
ранящий снаряд высокой энергии попадет в точку вблизи артерии в момент образования временной полости в пулевом канале, то артерию может разорвать
мощное растягивающее усилие, действующее на нее.
Рис. 24.2
Артерия вблизи раневого канала разрывной
пули высокой кинетической энергии в сплошной металлической оболочке.
a. Кровеносный сосуд вблизи прямого узкого
канала: кровеносный сосуд избежал встречи
с пулей и повреждения нет.
b. Воздействие образования временной
полости: в зависимости от расстояния от центра полости происходит либо разрыв, либо
контузия артерии.
c. Латеральный разрыв артерии осколком
пули.
Полный поперечный разрез или разрыв артерии сопровождается потерей ткани
и микроскопическими повреждениями переменной длины всех слоев стенки артерии на расстоянии до 2 см и более на обоих разорванных концах кровеносного
сосуда.
Резкий поперечный разрыв артерии вызывает временный реактивный вазоспазм ретрагированных разорванных концов. Вскоре после этого спазм проходит и начинается кровотечение.
Латеральный разрыв или точечная рана
При латеральном разрыве или точечной ране общая непрерывность кровеносного сосуда сохраняется, но часть его стенки оказывается вырванной или проколотой. Иногда в стенке сосуда застревает маленький осколок, кусочек раздробленной пули или кости, препятствуя кровотечению. В большинстве же случаев
латеральный разрыв остается открытым, не происходит ни ретракции, ни спазма
сосуда, и немедленно начинается кровотечение, результатом которого может
быть пульсирующая гематома и — по мере того, как изливающаяся кровь образует увеличивающийся и медленно формирующийся вокруг отверстия сгусток,—
псевдоаневризма. Если произошло сопутствующее повреждение вены, то между
двумя сосудами может образоваться соединяющий канал, то есть артериовенозный свищ (АВ-свищ).
b
a
C. Giannou / ICRC
c
222
Контузия артерии и отделение интимы
Контузия артерии может быть вызвана образованием временной полости, но
происходит она, когда кровеносный сосуд находится на некотором расстоянии
(но не очень близко) от траектории движения ранящего снаряда высокой энергии. Артерия подвергается растяжению и сжатию со стороны стенки временной
полости, вызывая вначале кровотечение сквозь адвентициальную оболочку, за-
СОСУДИСТЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ
https://t.me/medicina_free
тем разрушается средняя оболочка и, наконец, рвется интима с пролапсом или
без пролапса интимального лоскута. В литературе описаны микроскопические
изменения в практически неповрежденной стенке артерии на расстоянии до
2см в обе стороны. Небольшая степень контузии зачастую не вызывает клинических проявлений, и заживление может произойти самопроизвольно.
Клиническими проявлениями контуженного сегмента могут быть спазм или
повреждение интимы, провоцирующие отложение фибрина, что ведет к постепенному тромбозу сосуда. Полная закупорка сосуда фибрином может занять
несколько часов. И наконец, может развиться истинная аневризма в результате
образования грыжи средней оболочки сквозь ослабленное место во внешней
эластичной оболочке и в адвентициальной оболочке.
Поражение ударной волной от взрыва бомбы или противопехотной мины может
вызвать обширное интимальное повреждение, приводящее к тромбозу сосуда.
Кроме этого, зона поражения может не быть явно различимой во время первичной операции и только через 24 часа полностью проявить себя разрушением
анастомозного восстановления.
Контузия артерии может также быть следствием тупой травмы с размозжением
при отсутствии внешней раны.
Артериальный спазм
Артериальный спазм — рефлекторная контрактура стенки сосуда — может быть
следствием образования временной полости, индуцированной ранящим снарядом, или результатом тупой травмы. Диагноз может быть установлен только
по рентгенографии кровеносных сосудов или хирургическим исследованием
для исключения контузии, а также артериотомией для исключения отслоения
интимы. Хирург должен тщательнейшим образом проверить, действительно ли
«спазм» является причиной ишемии.
24.3 Эпидемиология
Больничная летальность от сосудистых повреждений зачастую зависит от сопутствующих травм других участков тела, и отсюда максима: «Пожертвуйте конечностью для спасения жизни». К тому времени, как лапаротомия, выполняемая для
спасения жизни, будет закончена, жизнеспособность конечности окажется ниже
уровня восстанавливаемости по сумме времени нахождения в состоянии шока
иишемии.
24.3.1 Относительная частота встречаемости повреждения
периферических сосудов
Несмотря на то, что от 50 до 75 % основных военных ранений приходятся на конечности, только от 1 до 2 % включают повреждения основных кровеносных сосудов. Эта цифра поднимается до 5 и более процентов там, где широко используются современные пуленепробиваемые жилеты, которые обеспечивают лучшую
защиту туловища, а также там, где в больших масштабах применяют противопехотные мины. Одна из хирургических бригад МККК, работавшая в 1988году на
камбоджийско-тайской границе во время конфликта, в котором широко применялись мины, приняла в течение трехмесячного периода 94 пациента с боевыми ранениями. У 13,8 % из них были повреждения кровеносные сосуды нижних
конечностей
1
.
24
В большинстве прошлых исследований отмечалось, что главные артерии нижних конечностей повреждаются почти в два раза чаще главных артерий верхних
конечностей. Это и неудивительно, учитывая, что площадь поверхности нижних
конечностей в два раза больше площади верхних конечностей. Тем не менее
среди главных периферических артерий плечевая артерия обычно находится
1 Fasol R., Irvine S., Zilla P. Vascular injuries caused by anti-personnel mines. J Cardiovasc Surg 1989; 30: 467—472.
223
ВОЕННО-ПОЛЕВАЯ ХИРУРГИЯ
https://t.me/medicina_free
на первом или на втором месте по частоте встречаемости повреждений, что,
по-видимому, объясняется ее очень близким к поверхности анатомическим расположением, а также тем, что обычная деятельность комбатанта увеличивает ее
уязвимость.
Относительная частота встречаемости изолированных повреждений главных
вен не настолько хорошо документирована. Однако и в этом случае наблюдается
перевес в пользу вен нижних конечностей.
24.3.2 Комбинированные поражения, связанные с артериями
Как и следовало ожидать, анатомия некоторых участков тела делает их более
подверженными комбинированным поражениям артерий и вен с сопутствующими переломами костей. Это особенно характерно для подколенных артерии
ивены, подмышечной артерии и плечевого сплетения, а также бедренных кровеносных сосудов и бедренной кости.
Вены (%) Нервы (%) Кости (%)
США
Афганистан /
Ирак
N = 585
США
Вьетнам
СССР
Афганистан
США
Вьетнам
СССР
Афганистан
Артерии
Подмышечная
Ливан
N = 550
41
США
Вьетнам
N = 936
34 50 35 92 40 27 20
СССР
Афганистан
N = 194
Плечевая 19 36 6 71 55 34 38
Под-
вздошная
23 42 50 57 12 17 8 33
Бедренная 39 45 38 47 19 37 23 55
Под-
коленная
82 52 74 38 37 45 40 55
Все ранения конеч-
47 38 45 34 44 43 30 47
ностей
Талица 24.1 Частота встречаемости артериальных повреждений
в сочетании с другими местными ранами. Учтены только
главные периферические сосуды; ранения предплечий
и голени здесь не учтены
2
Предплечья и голени обычно не учитываются в таких исследованиях, поскольку
анатомия этих областей такова, что комбинированные повреждения кровеносных сосудов, нервов и костей встречаются чрезвычайно часто.
Как правило, в большинстве исследований имеются данные о том, что повреждения артерии совместно с повреждениями вены или нерва присутствуют почти
вполовине случаев, а совместно с переломами костей — примерно от одной трети до почти половины случаев.
24.3.3 Частота ампутаций после сосудистых повреждений
Наиболее авторитетными сегодня являются несколько классических исследований сосудистых ран, причиненных во время Второй мировой войны, корейской
и вьетнамских войн. До корейской войны основным средством хирургического
лечения отсеченной артерии было наложение лигатуры, хотя некоторые хирурги
уже пытались практиковать восстановление сосудов. Наиболее часто цитируемая статистика взята из известного исследования времен Второй мировой вой-
224
2 Ливан: Zakharia A. T. Cardiovascular and thoracic battle injuries in the Lebanon War. Analysis of 3,000 personal
cases. J Thorac Cardiovasc Surg 1985; 89: 723—733.
2 США—Вьетнам: Bowen T. E., Bellamy R. F. Emergency War Surgery NATO Handbook, 2nd US Revision. Washing-
tonD.C.: United States Department of Defense, 1988.
2 СССР—Афганистан: Брюсов П. Г., Николенко В. К. Опыт лечения огнестрельных ранений больших кровено-
сных сосудов в Афганистане. World J Surg 2005; 29 (Suppl.): S25—S29.
2 США—Афганистан / Ирак: White J. M., Stannard A., Burkhardt G. E., Eastridge B. J., Blackbourne L. H., Rasmus-
senT.E. The epidemiology of vascular injury in the wars in Iraq and Afghanistan. Ann Surg 2011; 253: 1184—1189.
СОСУДИСТЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ
https://t.me/medicina_free
ны, выполненного М.Дебейки и Ф.Симеоном3. Из 2471 сосудистого повреждения
только по 81 из них (3
а доля ампутаций составила 35
%) было осуществлено первичное восстановление сосудов,
%. Среди остальных пациентов, которым было
применено наложение лигатуры, доля ампутаций среди выживших составила
49 %. Благодаря повышению мастерства восстановления сосудов доля ампутаций в войсках США в Корее и Вьетнаме и в войсках СССР в Афганистане снизилась
до 10—13 %. На сегодняшний день доля ампутаций составляет около 5 %.
Таким образом, за последние 100 лет доля ампутаций при повреждениях артерий
кардинальным образом снизилась. Это явилось результатом целого ряда факторов: более быстрой эвакуации и более раннего хирургического вмешательства;
повышения доступности первой помощи и средств прекращения кровотечения;
переливания крови, повышения качества реанимации и анестезии и, наконец,
благодаря антибиотикам. Особенно значительными были успехи хирургии в деле
сосудистого восстановления.
Артерии Вторая мировая война: лигатура Вьетнам: восстановление
Подмышечная 43
Плечевая 27
Общая подвздошная 54
Общая бедренная 81
Поверхностная бедренная 55
Подколенная 73
% 5 %
% 6 %
% 11 %
% 15 %
% 12 %
% 30 %
43 %
55
25
40 %
%
%
45 %
80
%
%
70
0
%
50
75
%
%
Таблица 24.2 Частота ампутаций при повреждениях главных артерий:
«эра лигатур» в сравнении с «эрой восстановлений»
4
Тем не менее наложение лигатуры все еще остается распространенным хирургическим приемом при повреждениях периферических сосудов, что объясняется
большим количеством повреждений сосудов дистально по отношению к локтю
или колену. В современных военных конфликтах простое перевязывание сосудов все еще производится в 50 % или даже большем количестве случаев всех сосудистых повреждений
5
.
24.3.4 Ампутация или сохранение конечности
Шок, состояние коллатерального кровообращения и сопутствующий перелом
играют важную роль в определении исхода: ампутация или сохранение конечности.
Основные клинические причины ампутаций у пациентов с сосудистыми травмами следующие:
•не вовремя поставленный диагноз и запоздалая реваскуляризация;
•невозможность произвести сосудистое восстановление в случаях, когда
обширное повреждение мягких тканей затрудняет укрытие кровеносных
сосудов;
•инфекция;
•повреждение с размозжением тканей;
•синдром сдавления в межфасциальных пространствах.
Рис. 24.3
Средняя частота ампутаций после наложения лигатур на артерии (данные по разным
источникам).
C. Giannou / ICRC
24
Утрата некоторых основных нервов также нередко ведет к такой степени потери
функциональности, что пациенту лучше иметь протез, чем причиняющую боль
иподрывающую силы конечность (см. разделы B.5.1 и 23.3.3).
Критический период, после которого повреждения нервов и мышц из-за острой
ишемии становятся необратимыми, составляет от 6 до 12 часов. После 12 часов,
3 DeBakey M. E., Simeone F. A. Battle injuries of the arteries in World War II: an analysis of 2,471 cases. Ann Surg 1946;
123: 534—579.
4 Источник: Rich N. M., Baugh J. H., Hughes C. W. Signicance of complications associated with vascular repairs
performed in Vietnam. Arch Surg 1970; 100: 646—651 and DeBakey and Simeone, 1946.
5 White J. M., Stannard A., Burkhardt G. E., Eastridge B. J., Blackbourne L. H., Rasmussen T. E. The epidemiology of
vascular injury in the wars in iraq and Afghanistan. Ann Surg 2011; 253: 1184—1189.
225
ВОЕННО-ПОЛЕВАЯ ХИРУРГИЯ
https://t.me/medicina_free
если коллатеральное кровообращение не справляется с поддержкой жизнеспособности, то реперфузия уже не поможет. В госпитале МККК в пакистанском Пешаваре (в 1989—1991 годах), где проходили лечение раненные на войне в Афганистане, доля ампутаций среди пациентов, которым было произведено восстановление сосудов в пределах 12 часов после ранений, составила 22 %, а среди
6
тех, кто прошел хирургию после 12 часов, эта доля достигла 93
%
.
Важность коллатерального кровообращения не подлежит сомнению. Оно состоит из двух элементов: наличия определенных главных кровеносных сосудов визвестных коллатеральных системах, которые в зависимости от анатомической области в той или иной степени прочны, и многочисленных мышечных
ветвей, которые разрастаются, образуя анастомозы между собой, и формируют
сеть «средней зоны». Если две эти системы «откроются» достаточным образом и
достаточно рано, то жизнеспособность конечности будет сохранена. При сосудистых повреждениях частота сохранения верхних конечностей выше, чем ниж
них конечностей, что, по-видимому, объясняется разницей их коллатерального
кровообращения. При использовании кровоостанавливающего жгута это коллатеральное обращение отключается. Если жгут наложен неправильно и если его
не ослабляют регулярно во время длительной эвакуации, то жизнеспособность
конечности еще более снижается.
-
Большое количество авторов указывают на разницу в частоте ампутаций после
комбинированных ранений, включающих перелом и сосудистое повреждение,
и после изолированных повреждений артерий (см. табл. 24.2). Во время Второй
мировой войны, когда почти при всех повреждениях накладывали лигатуру, доля
ампутаций составляла 60
% после комбинированных повреждений и 42 % после
изолированных повреждений артерий. Во Вьетнаме, где практиковалось восстановление артерий, количество неудач составляло 33 % после комбинированных
ранений и 5 % после изолированных повреждений артерий. Сопутствующий
перелом кости, по-видимому, свидетельствует о большем местном высвобождении кинетической энергии и более сильном повреждении окружающих мягких
тканей, а также более глубоком нарушении коллатерального кровообращения.
Аналогичная тенденция наблюдается при наличии сопутствующего венозного
повреждения, которое невозможно устранить.
24.3.5 Эмболия ранящим снарядом
Как указано в главе 14, эмболия ранящим снарядом является исключительно редким явлением, которое описано только в отдельных случаях. Большее количество таких случаев описано в исследованиях актов насилия в условиях мирного
времени, чем в военной литературе. Во «Вьетнамском сосудистом регистре» зафиксировано лишь 22 таких случая среди примерно 7500 раненых с сосудистыми
повреждениями, что составляет только 0,3
ем трех из этих 22 пациентов, были ранены маленькими осколками противопехотных мин, минометных снарядов или гранат.
% встречаемости. Все, за исключени-
226
Эмболия ранящим снарядом может произойти лишь при определенных условиях. Ранящий снаряд должен быть достаточно маленького размера — обычно это
осколок, а его кинетическая энергия в точке ранения совсем небольшой. Более
того, поврежденный кровеносный сосуд должен быть достаточно большим или
же ранящий снаряд должен попасть в сердце или в артериовенозный анастомоз.
Диагноз далеко не всегда очевиден, и эмболия может дать о себе знать по прошествии многих лет после ранения.
24.3.6 Оценка ран в баллах, принятая в Красном Кресте
Повреждение периферических сосудов, проксимальное к колену или локтю,
может привести к опасному для жизни кровотечению. Поэтому согласно оценке
6 Gosselin R. A., Siegberg C. J. Y., Coupland R., Agerskov K. Outcome of arterial repairs in 23 consecutive patients at
the ICRC-Peshawar Hospital for War Wounded. J Trauma 1993; 34: 373—376.
Соседние файлы в папке @xirurgi_2025