Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / @xirurgi_2025 / @xirurgi_2025 - 584 - файл
.pdf
ТРАВМЫ КОСТЕЙ И СУСТАВОВ
https://t.me/medicina_free
Тяжелые ранения кистей рук и стоп лучше всего лечатся в режиме поэтапного иссечения, то есть хирург должен принять ответственное решение произвести максимально консервативное иссечение раны, а затем вернуть пациента в операционную через 48 часов (см. раздел 10.8.2). Попытка сохранить тонкие структуры
ифункциональность требует времени, и поэтому успех зависит от загруженности
больницы. При массовом притоке раненых такое индивидуальное и занимающее
много времени лечение невозможно.
В кистях рук и в стопах относительно мало мягких тканей, но при этом великолепно развита кровеносная сеть. Вследствие этого иссечение раны следует производить консервативно, сохраняя как можно больше мягких тканей для закрытия.
Необходимо иссекать минимальное количество кожи по краям раны и сохранять
всю жизнеспособную кожу, в том числе и с ампутированного пальца руки или
ноги. Эту кожу нужно обернуть влажным марлевым компрессом и хранить в холодильнике для консервированной крови с тем, чтобы впоследствии использовать ее в качестве кожного трансплантата.
Надрезы на кистях рук следует делать вдоль складок кожи. Фасциотомии (волярной запястной связки, межкостная и червеобразных мышц кисти или стопы)
обеспечивают лучший доступ к глубоким структурам и снижают напряжение
иотек, что является очень важным фактором в стесненных условиях межфасциальных пространств кисти руки. В стопе лучше всего делать продольные разрезы
между головками плюсневых костей.
22
Никогда не пытайтесь обследовать ладонь или подошву
ступни с тыльной стороны.
Сломанные кости очищают обильным промыванием, кюретажем и костными кусачками. К этому времени неприкрепленные фрагменты костей обычно уже сами
выпадают из раны. Затем сегменты костей выравнивают по их осям, и делается
попытка сохранить длину второй и четвертой пястных костей с тем, чтобы не нарушить костную архитектуру кисти руки. Ампутации подлежат только безнадежно поврежденные пальцы.
H. Nasreddine / ICRC
Рис. 22.20.3
Чистая и гранулирующая рана. Указательный
палец, однако, нефункционален из-за потери
кости (сквозное отверстие) и сухожилий.
H. Nasreddine / ICRC
Рис. 22.20.4
Пришлось пожертвовать нефункциональным
пальцем для того, чтобы обеспечить достаточное покрытие раны кожей.
H. Nasreddine / ICRC
Рис. 22.20.5
Окончательный результат отсроченного
первичного закрытия.
Сквозные пулевые раны плюсны нередко требуют повторного кюретажа. Раны
ступней ног, причиненные противопехотными минами, содержат грязь, инородный материал и раздробленные частицы кости. Такие раны быстро инфицируются и нередко требуют множественных операций. И тем не менее в конце концов
зачастую необходима ампутация.
Концы разорванных нервов и сухожилий следует обровнять, закрепить или пометить и должным образом описать в протоколе операции. Во время первичной
операции не следует делать никаких попыток восстановления этих структур. Делать это можно только после того, как началось заживление раны, и только если
нет никаких свидетельств инфицирования.
137
ВОЕННО-ПОЛЕВАЯ ХИРУРГИЯ
https://t.me/medicina_free
Разорванные нервы необходимо пометить и описать,
но первично восстанавливать их не следует.
Поврежденные сухожилия нужно обровнять,
но первично не восстанавливать.
По окончании иссечения раны кровоостанавливающий жгут ослабляют и проверяют жизнеспособность оставшихся мягких тканей. Крупные кровоточащие сосуды сшивают, а на малые воздействуют давящим тампонированием. После этого
рану снова обильно промывают.
Раны следует оставлять открытыми и лишь покрывать хорошо распушенной марлей. Пальцы должны быть разведены в стороны, и между ними нужно проложить
стерильные тампоны.
22.7.3 Иммобилизация
Кисть руки или стопу необходимо поддерживать в поднятом положении с наложенной гипсовой шиной. Голеностопный сустав нужно удерживать под углом
в90°.
F. Hekert / ICRC
Рис. 22.21.1 и 22.21.2
Реконструкция мягкой ткани кисти руки с
использованием кожного трансплантата на
ножке, взятого из стенки брюшной полости.
Рис. 22.22
Атрофический псевдоартроз, образовавшийся вследствие огнестрельной раны
в большеберцовой кости. Малоберцовая
кость блокирует любую подвижность на
месте псевдоартроза. Функциональный
результат приемлем.
Наличие открытых ран на кисти руки не препятствует ее иммобилизации в «безопасном положении». Ватно-марлевая повязка, уложенная на ладонь, помогает
держать кисть в таком положении (см. рис. 15.13). Если неповрежденные пальцы
не используются в качестве «шин-помощников» одного раненого пальца, то их
нужно оставить свободными для движений. Кончики всех пальцев следует оставлять открытыми для мониторинга достаточности циркуляции.
22.7.4 Первично-отсроченное закрытие
Отсроченное первичное закрытие ран ступней производится через 5 дней, а ран
кистей рук — уже через 3—4 дня, поскольку у них хорошее кровоснабжение. Нередко степень потери кожи настолько велика, что требуется пересадка кожи. Для
уменьшения риска стягивания пересаженной кожи рекомендуется применять
полнослойный кожный трансплантат или лоскут на ножке.
C. Pacitti / ICRC
C. Pacitti / ICRC
138
Кисть руки является исключением из правила, касающегося внутрикостной фиксации: это одно из немногих мест, где разрешено устанавливать металлические
инородные тела, а именно спицы Киршнера, для иммобилизации пястных кос
тей или фаланг пальцев или для фиксации отломков костей в ожидании костной
трансплантации. Кисть руки необходимо поддерживать лонгетой в поднятом положении в течение двух недель, а затем начинать энергичную физиотерапию.
22.8 Сложные и запущенные ранения
Работая в условиях ограниченных ресурсов, хирургам нередко приходится иметь
дело с ранениями, причиненными много недель или даже месяцев тому назад.
При таких запущенных ранениях обычно бывают осложнения. Основными встречающимися проблемами являются неправильно сросшиеся переломы, несрастание переломов, хронически обнаженные кости и остеомиелит.
-
ТРАВМЫ КОСТЕЙ И СУСТАВОВ
https://t.me/medicina_free
Большинство технологий, необходимых для лечения таких ранений, принадлежат к специализированным областям ортопедической и восстановительной хирургии, и даже самые сложные и особые процедуры порой не помогают, а лишь
ухудшают ситуацию. Прибегать к хирургическому лечению можно рекомендовать
лишь тогда, когда консервативные методы лечения не позволяют добиться приемлемой функциональности, и при этом необходимо учитывать квалификацию
хирурга и наличный уровень сестринского ухода. Прежде чем приступать к делу,
хирург должен проверить, нет ли каких-либо более простых решений, например
нельзя ли направить больного в более подходящее лечебное учреждение, где
имеются необходимые средства лечения. Такие решения принимаются исходя из
каждого конкретного случая и при полном согласии пациента и его семьи.
Чем сложнее процедура лечения, тем тяжелее могут
быть осложнения.
22.8.1 Неправильно сросшиеся переломы
В большинстве случаев предотвратить неправильное сращение можно надлежащей репозицией перелома, независимо от выбранного метода фиксации костей.
В некоторых запущенных переломах наблюдается прочное неправильное срастание. Вопрос заключается в том, смириться ли с имеющейся деформацией или
попытаться осуществить ее коррекцию.
22
Коррекция неправильно сросшегося перелома заключается в проведении повторного перелома кости, и она иногда может требовать пересадки кости. Для
достижения должной соосности концов кости может потребоваться внешняя
фиксация.
22.8.2 Несращение переломов
Несращение переломов встречается часто. Основной причиной этого является
инфицирование, возникающее вследствие некачественной хирургии или запущенности старых нелеченых ран. Прежде чем предпринимать что-либо иное, необходимо ликвидировать инфицирование.
Предотвратимые причины
Может произойти внедрение мягких тканей между концами переломанной кос
ти. В случаях свежей интерпозиции рану нужно обследовать и произвести репозицию перелома.
Возможно, вытяжение было слишком сильным и концы кости разошлись. Это
следовало предотвратить путем надлежащего контроля и коррекции груза для
скелетного вытяжения.
Внешняя фиксация зачастую оказывается слишком жесткой, результатом чего нередко является замедленная консолидация перелома или несращение. Переход
на гипсовую повязку с мобилизацией нагрузки на ногу представляет собой простое и часто успешное решение.
-
Непредотвратимые причины
Обширные дефекты кости, являющиеся следствием первоначального ранения,
и иссечение является основной непредотвратимой причиной. Большие костные
пробелы могут заполниться, если сохранилась надкостница и если пациент хорошо питается. Пациенты со старыми, запущенными ранами, как правило, питаются
плохо, и эту ситуацию необходимо исправить.
Лечение
Отсутствие рентгенологических свидетельств о сращении через три месяца для
нижних конечностей и через два месяца для верхних или же менее 50 % сращения через шесть месяцев для всех конечностей квалифицируется как замедлен-
139
ВОЕННО-ПОЛЕВАЯ ХИРУРГИЯ
https://t.me/medicina_free
ная консолидация, требующее освежения места перелома и внедрения костного
трансплантата.
В большинстве случаев для поддержания соосности при пересадке кости требуется внешняя фиксация. Для обеспечения костному трансплантату лучших
усло
вий для «схватывания» рана должна быть чистой, с хорошим местным кровоснабжением и в ней не должно быть сгустков крови. В идеальном случае к этому
моменту рана мягких тканей уже зажила, и в чистой и гранулирующей ране можно использовать технику открытой костной пластики (Papineau). Операционные
детали костной трансплантации см. в приложении 22.E.
22.8.3 Хронически обнаженные кости
В ранах, полученных на войне, кость нередко остается обнаженной, особенно
если после ранения происходит инфицирование. Самые распространенные и
сложные случаи относятся к большеберцовой кости. Самые распространенные— поскольку медиальная поверхность этой кости расположена непосредственно под кожей, а самые сложные из-за характера ее кровоснабжения и значительной площади надкостницы. У пациента обычно наблюдается несросшийся
заживающий перелом и мокрая рана или же сухая обнаженная кость с некротизированной надкостницей и секвестрами.
Основное и самое главное: все внимание необходимо уделить ране, а не кости.
Хирург должен удалить все нежизнеспособные ткани, секвестры и внедрившиеся в рану инородные частицы, а затем промыть все скопления жидкостей и пустые полости.
ОПЫТ РАБОТЫ МККК
Пациент с застарелой раной иногда самопроизвольно «производит сек
вестрэктомию», помогая этим хирургу. Пациенты порой любят трогать теребить свои раны, и иногда в результате этого отторгаются секвестры. На утреннем обходе пациент вручает хирургу фрагмент своей кости, и вскоре после
этого инфекция разрешается.
Нормальное функционирование конечности способствует кровообращению
иулучшает его. Движение мышц играет роль вспомогательного насоса, предотвращая застой крови в венах и образование отека, а также способствуя лимфотоку. Физиотерапия, физические упражнения и нагрузки на ноги являются важнейшими факторами стимуляции кровообращения и заживления.
Если пациент хорошо питается, рана очищена и имеет хорошее кровоснабжение,
то — хоть и нескоро — произойдет самопроизвольное заживление раны вторичным натяжением.
9
140
«Заживление невозможно навязать, его нужно
лелеять».
П. В. Браун
9
Многие хирурги пытаются ускорить этот процесс заживления. Они прибегают
кцелому ряду технических приемов с целью прикрытия обнаженной кости и закрытия раны мягкой ткани: к послабляющим разрезам, снижающим натяжение
ткани; к сверлению отверстий в корковом слое кости или к скалыванию этого
слоя костным долотом для активизации роста грануляционной ткани с последующей трансплантацией кожи; и, наконец, к миоэпителиальным перекрестным
лоскутам на ножках. Некоторым хирургам удавалось ускорить это процесс. Но
такие операции очень сложны и требуют неоднократной анестезии пациента,
арезультаты зачастую разочаровывающие.
9 Brown P.W. The fate of exposed bone. Am J Surg 1979; 137: 464—469.
ТРАВМЫ КОСТЕЙ И СУСТАВОВ
https://t.me/medicina_free
Для большеберцовой кости часто оказывался полезным простой метод Орра—
10
Труэты
заключения голени в гипсовую циркулярную повязку без окна. Повязка
точно соответствует рельефу конечности и плотно облегает ее с минимумом прокладок, поскольку уже произошло спадение отека. В лонгету вделывают каблук
для ходьбы и сразу же начинают давать нагрузку на ногу. Заживление происходит
вторичным натяжением, под гипсом. Через шесть недель все омертвелые участки
кортикального слоя кости самопроизвольно отделяются и сбрасываются, а когда
гипс снимают, они оказываются лежащими в прокладках. Через относительно короткое время наблюдается высокий процент костного сращения и закрытия ран
мягких тканей.
22.9 Инфицирование костей
Инфицирование костей, вызывающее осложнение переломов, является обычной
проблемой. Полученные на войне раны с переломами инфицируются из-за того,
что больные попадают к врачам с задержками, из-за того, что раны неправильно обработали, или из-за того, что в результате некачественной хирургии в ране
после иссечения осталась омертвевшая кость. Общая проблематика запущенных
или неправильно обработанных ран и значение биопленки в хроническом сепсисе изложены в главе 12. Трудность подавления хронического посттравматического инфекционного остита не следует недооценивать.
22
В присутствии секвестров антибиотики практически
бесполезны.
Широкое распространение ВИЧ/СПИД во многих странах, где происходят вооруженные конфликты, способствует появлению инфицирования и осложняет его
лечение. Не приходится и говорить, что при принятии решения о хирургических
процедурах, а именно об их числе, объеме, уровне сложности и шансах на улучшенную выживаемость, необходимо учитывать качество общего ведения больного и доступность медицинского ухода, особенно антиретровирусных средств.
Нет никакого смысла подвергать пациента многочисленным анестезиям и операциям с риском для его жизни.
22.9.1 Лечение ран
Общепризнанные принципы лечения ран, о которых мы часто говорим в настоящем руководстве, относятся также и к костям, подвергнутым инфицированию.
•Хирургическое вмешательство необходимо для удаления всех инородных
частиц и омертвевших тканей, в том числе неваскуляризированной кости,
а также для разрушения биопленки хронической инфекции.
•Одними лишь антибиотиками невозможно подавить инфекцию.
•Повторение инфекции после первичной хирургии обычно означает, что сек-
вестр остался в ране.
10 Уиннетт Орр (H. Winnett Orr) (1877—1956), хирург-ортопед армии США, во время Первой мировой войны
впервые разработал технику использования гипсовых шин для лечения полученных на войне ран. Хосе
Труэта (Josep Trueta i Raspall) (1897—1977), хирург из Каталонии, разработал модификацию этой техники
и пропагандировал ее применение во время гражданской войны в Испании. Впоследствии, как политический эмигрант, он оказался в Великобритании, где стал профессором ортопедической хирургии в
Оксфордском университете. Во время Второй мировой войны обучал лечению переломов. Орр и Труэта
принадлежат к числу столпов современной военно-полевой хирургии. Уже в наше время эту технику взяли на вооружение Е. Денэ (E. Dehne) и А. Сармиенто (A. Sarmiento), и она часто используется хирургами
МККК. См. избранную библиографию.
Для подавления хронической инфекции кости больному необходимо хорошее питание, а рана должна иметь
хорошее кровоснабжение.
141
ВОЕННО-ПОЛЕВАЯ ХИРУРГИЯ
https://t.me/medicina_free
Важна иммобилизация раны. В присутствии инфекции наилучшим средством иммобилизации является внешняя фиксация, поскольку она обеспечивает доступ
кране для повторения секвестрэктомии.
22.9.2 Антибиотики при хронической инфекции кости
Пациентам, которые поступают с инфицированными ранами вследствие несвоевременного обращения в больницу или из-за неправильного лечения в предыдущем лечебном учреждении, требуется, параллельно с иссечением раны,
защита антибиотиками против инвазивный стрептококковой и клостридиальной
инфекций. Следует проводить различие между такой общепринятой профилактикой и лечением повторной инфекции кости, обусловленной нагноением.
В обоих случаях антибиотики являются лишь дополнением к хирургии. Омерт
вевшая кость и биопленка нарушают васкуляризацию раны, и антибиотики не
могут достичь болезнетворных бактерий. Согласно протоколу МККК сочетание
бензилпенициллина с метронидазолом в больших дозах рекомендуется в качестве недорогого и безопасного лечения.
Если гнойная инфекция продолжается, несмотря на очевидное удаление всей
омертвевшей ткани и всех инородных частиц, или если пациент уже поступил
с системными признаками распространяющегося сепсиса, то хорошей и проверенной на практике комбинацией является клоксациллин, метронидазол и гентамицин. Это особенно рекомендуется, когда нет возможности провести анализы
на бактериальную культуру и на чувствительность к антибиотикам.
Не имеется доказательств пользы от местного применения антисептиков или антибиотиков. Эффективность пропитанного антибиотиками костного цемента или
гранул из костного цемента пока еще спорна, и эти средства редко доступны там,
где ресурсы ограничены
11
.
22.9.3 Хирургическое лечение
В настоящем руководстве проводится различие между двумя клиническими проявлениями.
•Ранняя инфекция кости в запущенных или неправильно обработанных ранах
или инфекция в результате неудачного первичного иссечения раны, из-за которого пациент должен перенести несколько повторных иссечений, изложена
в разделе 12.3.
-
Рис. 22.23
Застарелая огнестрельная рана большеберцовой кости. Хронический свищ открылся,
закрылся, а теперь снова прокладывает себе
путь наружу.
142
•Хроническая инфекция кости, которая может продолжаться много недель,
месяцев или даже лет после ранения и даже после как будто бы успешного
лечения, то есть это настоящий хронический остеомиелит.
Он обычно проявляется в виде консолидированной кости с постоянно гноящимся свищом и с секвестром в глубине, являющимся очагом инфекции, который следует удалить, для того чтобы началось заживание. Это клиническое
проявление рассматривается далее в настоящем разделе.
F. Plani / ICRC
11 Вначале гранулы пропитывали гентамицином. В более современных модификациях гранул и пропитан-
ного антибиотиками костного цемента используют ванкомицин и тобрамицин, что, по-видимому, лучше.
ТРАВМЫ КОСТЕЙ И СУСТАВОВ
https://t.me/medicina_free
22.9.4 Подготовка пациента
В странах с низкими уровнями доходов пациенты с хронически гноящимися свищами обычно являются людьми, питающимися плохо. Необходимо проверить гемоглобин и улучшить статус питания. В дополнение к диете с высоким содержанием белка, а также с витаминами и препаратами, содержащими железо, может
быть показано глистогонное средство. Важное значение имеет гигиена пациента:
необходимо снизить нагрузку на организм потенциально патогенных симбиотических организмов. Помимо мытья всего тела следует тщательно помыть кожу
раненой конечности мылом, щеткой и большим количеством воды.
22.9.5 Рентгенография
Важно иметь хорошие рентгеновские снимки поврежденной кости в двух плоскостях. В отсутствие новейших средств рентгенографии очень хорошие результаты дает стереотаксическая локализация и использование рентгеноконтрастных маркеров (см. раздел 14.4). С помощью синограммы (фистулографии) можно
четко выявить полость, содержащую секвестр. Свищевой ход может оказаться
неожиданно длинным.
Выполнение синограммы
Синограмма (фистулография) выполняется хирургом совместно с рентгенлаборантом. Оборудование очень простое: стандартные рентгеновские кассеты для
пленок и свинцовые фартуки, 50%-й водный раствор урологического контрастного вещества, катетер Фолея (CH 8 или 10) и два шприца.
Укладывают пациента и ставят рентгеновскую кассету, рентгенлаборант
1.
устанавливает необходимую выдержку. После введения контрастного вещества может не быть времени для корректировки расположения.
2.
Хирург протирает рану и вводит катетер Фолея в свищ на несколько санти-
метров. Баллон слегка надувают внутри тесной полости свища для предотвращения обратного вытекания контрастного вещества.
После этого хирург через катетер осторожно, но уверенно вливает не-
3.
сколько миллилитров разбавленного контрастного вещества. Контрастное
вещество не должно вытекать на кожу, повязки или на рентгеновскую кассету. Если свищевое отверстие слишком мало для ввода катетера Фолея, то
хирург может взять шприц без иглы, плотно прижать его к отверстию
и ввести раствор, стараясь, чтобы он не вытекал обратно. Лаборант делает
переднезадний снимок.
4. Хирург исследует снимок: если свищ плохо виден на нем, добавляют еще
немного контрастного вещества и делают еще один снимок. Если свищ четко
виден на нем, то делают рентгенограмму в боковой проекции.
Рис. 22.24
Пациент X: синограмма показала, что свищ
связан с полостью, содержащей секвестр.
D. Rowley / ICRC
22
22.9.6 Иссечение свища
Секвестрэктомию невозможно осуществить простым выскребанием свища кюреткой. Кусок омертвевшей кости, находящийся в глубине, нужно найти и извлечь. Эту операцию следует спланировать, руководствуясь синограммой. Сам
свищ бывает очень небольшим, и для того, чтобы правильно обследовать рану,
иногда приходится расширять частично зажившую рану. Для того чтобы добраться до всего секвестра, может потребоваться вторичный разрез через здоровые
ткани. И для извлечения всей омертвевшей кости эту процедуру, возможно, придется повторить несколько раз.
Операцию лучше всего проводить с наложением пневматического кровоостанавливающего жгута. Инъекция метиленового синего в свищ помогает выявить
свищевой ход, и хирург должен запомнить расположение основных соседних
нервов и сосудов.
Свищ иссекают до самого дна, где должен находиться фрагмент кости. Если имеется такая возможность, свищевой ход должен быть иссечен полностью. Если
143
ВОЕННО-ПОЛЕВАЯ ХИРУРГИЯ
https://t.me/medicina_free
Рис. 22.25.1 и 22.25.2
Пациент Y: метиленовый синий был введен
в свищ, и он окрасил искомый секвестр
в пястных костях.
свищ соединен с суставом, то одновременно с иссечением свища необходимо
произвести полную артротомию. Суставную капсулу закрывают по завершении
процедуры.
F. De Simone / ICRC
F. De Simone / ICRC
Рану следует оставить открытой для заживления грануляцией и для последующего приема кожного трансплантата или же для самопроизвольного закрытия
вторичным натяжением.
D. Rowley / ICRC
Рис. 22.25.3
Пациент X: свищевой ход иссечен и фрагмент
кости удален.
D. Rowley / ICRC
Рис. 22.25.4
Пациент X: воспалительный процесс прекратился, и произошла консолидация перелома.
Примечание:
Иссечение свища с секвестрэктомией далеко не всегда является простой операцией. Довольно часто фрагмент кости оказывается заключенным во вновь образовавшийся очень прочный кортикальный слой кости в конце свища. Для того
чтобы добраться до секвестра, нужны очень хорошие хирургические инструменты (острые костные долота разных размеров). Если, например, к большеберцовой кости доступ очень простой, то к бедренной кости такого доступа нет. Если
нет острой симптоматики, хирурги МККК иногда не рекомендуют оперировать
пациентов с глубоким свищом бедра из-за сложности такой операции и травмы,
связанной с секвестрэктомией.
144
Если рана продолжает гноиться, это значит, что в ней осталась омертвевшая
кость, и требуется повторить секвестрэктомию. Смена повязок и назначение других антибиотиков ничего не даст.
22.9.7 Перевязка раны и наблюдение за больным
После перевода пациента в палату идеальная повязка на глубокую полость,
оставшуюся после иссечения свища, должна быть недорогой, нетоксичной, обладающей антибактериальным действием и легко накладываемой. Этим условиям
отвечает ежедневно сменяемая сахарная повязка, которую промывают в физиологическом растворе. Еще лучше мед, но он дороже и не всегда имеется в наличии. Такие повязки эффективно очищают раны и способствуют формированию
грануляционной ткани. После прекращения выделения экссудата достаточно каждые 3—4 дня менять простую сухую повязку.
ТРАВМЫ КОСТЕЙ И СУСТАВОВ
https://t.me/medicina_free
После того как инфекция вокруг незажившего перелома будет подавлена, может
начаться быстрое разрастание костной мозоли, особенно вокруг небольших дефектов. Поэтому о пересадке кости можно говорить не раньше чем через четыре
или шесть недель после полного заживления раны.
ОПЫТ РАБОТЫ МККК
На протяжении ряда лет делегаты МККК отмечали специфическую клиническую проблему, наблюдаемую в восточных регионах Демократической республики Конго. Много оперированных и неоперированных пациентов с хроническим остеомиелитом гематогенного или посттравматического происхождения проводили месяцы или даже годы в больницах, принимая различные
«коктейли» из антибиотиков. Длительная инвалидность таких пациентов и
высокая стоимость их поддержки ложились тяжелым бременем на их семьи.
Для практического применения методики лечения, изложенной в брошюре
МККК «Боевые ранения с переломами», которую написал профессор Давид
Роули, был введен в действие следующий простой протокол:
•кратковременная периоперационная профилактика антибиотиками;
•надежная радикальная секвестрэктомия;
•ежедневная смена сахарных повязок;
•хорошее питание;
•ранняя физиотерапия.
22
При среднем времени наблюдения в 13,7 месяца из 168 пациентов проследить удалось за 71 пациентом (очень сложно следить за судьбой пациентов
в охваченных военными конфликтами регионах). Лечение тридцати шести из
этих пациентов (50,7
шении улучшения состояния их здоровья. Результаты клинического выздоровления от инфекций у сорока шести из них (63,4 %) были от превосходных
до хороших. Полное описание вышеуказанного клинического протокола
дано в приложении 22.D.
%) дало превосходные или хорошие результаты в отно-
22.10 Пересадка кости
В пересадке кости — так же как и в реконструкции мягких тканей — существуют
простые основные процедуры, вполне доступные хирургу общей практики, и более сложные, которые следует оставить эксперту в этой области.
22.10.1 Показания к пересадке кости
1. Несращение перелома и значительные дефекты кости.
Некоторые дефекты кости типа C и большинство дефектов типа D по шкале
оценки ран, принятой в Красном Кресте, требуют пересадки кости. Это относится как к пястным, так и к большеберцовой и бедренной костям: только
персадка кости позволяет в максимально возможной степени восстановить
функциональность.
Важно время проведения операции. При дефектах типа D необходимость
впересадке кости обычно очевидна с самого начала, и произвести ее можно, как только рана мягких тканей хорошо заживет. В случаях несрастания
переломов необходимость в пересадке кости становится очевидной, как
только пройдет достаточно времени для того, чтобы убедиться, что консолидация перелома идет недостаточно быстро.
Обломанные концы кости нужно заново обрезать костными кусачками, пока
не покажутся красные крапинки (из капилляров гаверсовой системы), а всю
фиброзную ткань на месте перелома следует иссечь. Необходимо действовать осторожно с тем, чтобы сохранить всю оставшуюся надкостницу. Вслед
за этим место перелома заполняют костной пластикой.
145
ВОЕННО-ПОЛЕВАЯ ХИРУРГИЯ
https://t.me/medicina_free
2. Исправление неправильно сросшегося перелома. Необходимо вскрыть
место перелома. Эта процедура нередко связана сбольшим кровотечением,
поскольку во время заживления раны происходит разрастание плотной фиброзной ткани. Производят повторный перелом новой кортикальной кости,
вновь выравнивают костные фрагменты ивставляют костный имплантат.
Инфицированное несращение и дефекты кости после секвестрэктомии.
3.
Инфекция может привести к несращению, а удаление большого секвестра,
требующегося для подавления инфекции, создает значительный дефект
между фрагментами кости. Очистка инфицированного несращения и последующая пересадка кости являются длительной процедурой. Пересадку
кости не следует начинать меньше чем через шесть месяцев после подавления инфекции и полного заживления мягких тканей.
22.10.2 Донорский участок и типы костных трансплантатов
Донорский участок, из которого берут стружку губчатой кости, это обычно гребень подвздошной кости на той же стороне, на которой находится поврежденная
кость. Губчатая кость стимулирует процесс образования кости: она остеокондуктивна (ее бесклеточная матрица служит скелетом для накопления новой кости)
иостеоиндуктивна (клетки и субстраты содержат и производят такие химические
вещества, как факторы роста, которые стимулируют костеобразование). Кортикальная кость не обладает такими свойствами.
Кортикальные трансплантаты и бикортикальные трансплантаты, которые состоят
из пористой кости, находящейся между двумя слоями кортикальной кости, также
можно забирать из подвздошной кости. Такие трансплантаты требуются для более сложной хирургии, например для нижнечелюстной реконструкции.
Детали операций по пересадке кости изложены в приложении 22.E.
22.10.3 Наблюдение за пациентом после пересадки кости
После внедрения трансплантата нужно приступать к постепенной мобилизации
пациента, увеличивая весовую нагрузку для стимуляции образования костной
мозоли.
Рентгеновский снимок, сделанный вскоре после пересадки кости, служит лучшим
базисом для наблюдения, чем снимки, сделанные до операции. При успешном
«схватывании» трансплантата в течение первых двух недель на рентгеновских
снимках не видно никаких изменений, а после этого рентгеноконтрастность начинает все больше и больше увеличиваться. Рассасывание же или инфицирование
трансплантата, наоборот, отражается в виде уменьшения рентгеноконтрастности.
Время, требуемое для костного сращивания, варьирует, и первоначально его
можно принять по клиническим основаниям как при переломе. Если через несколько недель рентгеновские снимки покажут, что произошла резорбция имплантата без стимулирующего эффекта на заживление кости, то процедуру трансплантации придется повторить.
146
146146
22.10.4 Осложнения при пересадке кости
Бывает целый ряд осложнений, связанных с пересадкой кости. Чаще всего встречается инфицирование. Если инфицированию подвергаются трансплантаты из
чисто губчатой кости, то они просто рассасываются. Трансплантаты же из кортикальной кости могут стать очагом последующего инфицирования, и поэтому их
нужно быстро удалить.
Если имеется подозрение, что инфицирован донорский участок, то хирург должен, не колеблясь, раскрыть рану, тщательно промыть ее и оставить открытой
для заживления грануляцией. При кровотечении или образовании гематомы на
донорском участке рану следует раскрыть и добиться гемостаза тампонадой.
Соседние файлы в папке @xirurgi_2025