Добавил:

Sekretar kiopkiopkiop18@yandex.ru t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.

Вуз:

Ростовский Государственный Медицинский Университет

Предмет:

Медицина общая

Файл:

@xirurgi_2025 - 491 - файл

.pdf

Скачиваний:

Добавлен:

29.08.2026

Размер:

31 Мб

Скачать

☆

<<< < Предыдущая 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 1112 / 3312 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 > Следующая >>>

110 Часть III. Трансплантация органов

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

ЛАр

ЛАд

АОр

АОд

Рис. 5.17. Сшивание задних стенок анасто0

мозов между аортами и легочными артериями. АОд — аорта донора; АОр — аорта реципиента; ЛАд — легочная артерия донора; ЛАр — легоч0 ная артерия реципиента

аорты, так как при недостаточной длине со0 судов и избыточном их натяжении возмож0 но возникновение значительного напряже0 ния в зоне шва аортального анастомоза и как следствие этого — прорезывание швов с развитием кровотечения. Кроме того, не0 достаточная длина и натяжение комбини0 рованной восходящей аорты значительно усложняют наложение дополнительных ге0 мостатичесих швов на ней, особенно по ее задней поверхности. Аортальный анасто0 моз выполняют нитью Пролен 500 с иглой

17–20 мм непрерывным обвивным швом (рис. 5.17 и 5.18).

Сначала накладывают заднюю порцию аортального шва, а затем — переднюю. При выполнении аортального анастомоза необ0 ходимо учитывать качество сшиваемых со0 судов и выбирать оптимальный шаг шва и

ЛАр

АОр

Рис. 5.18. Сшивание передних стенок анасто0

ЛАд

АОд

отступ от краев сосудов. Во избежание кро0 вотечения из шва аорты необходима тща0 тельная укладка стежков ассистентом. При значительном несовпадении диаметров аор0 ты донора и реципиента необходимо выпол0 нение различных вариантов пластики для адаптации диаметров сшиваемых сосудов.

При выполнении анастомоза легочных артерий донора и реципиента необходимо адаптировать их диаметры и длину сегментов легочных артерий донора и реципиента во избежание кинкинга. Анастомоз выполняют по методике, аналогичной методу создания аортального анаст омоза (рис. 5.17 и 5.18). Пе0 ред наложением последних двух0трех стеж0 ков анастомоза снимают турникеты с полых вен, производится заполнение правых отде0 лов кровью и их деаэрация. В восходящий отдел аорты с целью деаэрации устанавлива0

Глава 5. Трансплантация сердца 111

ют иглу Дюфо, снижают производительность аппарата искусственного кровообращения и снимают зажим с восходящей аорты. В этот период активно работает дренаж левого же? лудочка с целью его деаэрации и декомпрес? сии. Завершают выполнение анастомоза ле? гочной артерии. Трансплантация донорского сердца закончена.

Проводят контроль гемостаза линий швов левых и правых предсердий, аорты и легочной артерии. По мере восстановления сократительной способности трансплан? тата плавно заканчивают искусственное кровообращение и осуществляют деканю? ляцию полых вен и восходящей аорты. Для нейтрализации гепарина внутривенно вво? дят протамина сульфат.

Дополнительный шовный гемостаз осу? ществляется отдельными П?образными швами на тефлоновых прокладках с ис? пользованием нити Пролен 4?0 или 3?0. В некоторых ситуациях используется б андаж

шва аорты с использованием тефлоновой ленты с целью разгрузки шва и обеспече? ния дополнительной герметизации. Также местно могут быть использованы гемоста? тические материалы (губки или сетки).

После введения протамина сульфата осуществляют тщательный коагуляцион? ный гемостаз. Дренируют полости пери? карда и переднего средостения. Если в про? цессе операции были вскрыты плевраль? ные полости, то их дренируют отдельными дренажами. Перикард ушивают отдельны? ми узловыми швами или непрерывным об? вивным швом с оставлением тр еугольного окна над диафрагмой. Грудину иммобили? зуют отдельными проволочными или лав? сановыми швами. Предгрудинную подкож? но?жировую клетчатку ушивают непре? рывным обвивным швом или отдельными узловыми швами. Кожу сшивают внутри? кожным швом с использованием ра ссасы? вающегося шовного материала.

Пациенты после трансплантации сердца находятся под постоянным наблюдением трансплантологического центра и получа? ют необходимую медицинскую помощь по месту жительства.

Особенности ведения пациентов после трансплантации сердца определяются рядом специфических факторов, которые включа? ют взаимодей ствие организма реципиента и сердечного трансплантата, необходимость в пожизненном приеме иммуносупрессивной терапии, особенности течения основного заболевания, приведшего к терминальной сердечной недостаточности в дотрансплан? тационном периоде, а также специфичес? кие аспекты психологической , физической и социальной адаптации. При этом следу? ет учитывать и особенности физиологии трансплантированного сердца, являюще? гося денервированным органом, а именно

отсутствие болевых ощущений при разви? тии ишемии миокарда, отсутствие вагусно? го влияния и зависимость сократительной функции левого желудочка от объема при? текающей крови (преднагрузки).

Особенности взаимодействия организма реципиента и трансплантированного орга? на определяются в первую очередь риском отторжения трансплантата. Будучи макси? мальным в первые месяцы и снижаясь спу? стя год и более после операции трансплан? тации, риск развития отторжения транс? плантата сердца сохраняется пожизненно, что определяет необходимость постоянного получения иммуносупрессивной терапии. Побочные эффекты иммуносупрессивной терапии, такие как развитие злокачествен? ных новообразований , риск инфекцион? ных осложнений , нефропатия, сахарный диабет, артериальная гипертония, невро?

5.7. Тактика лечения больных после трансплантации сердца

112 Часть III. Трансплантация органов

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

логические нарушения, остеопороз, вли3 яние на репродуктивное здоровье и др., оказывают негативное влияние на про3 гноз и качество жизни. Тщательный мо3 ниторинг иммуносупрессивной терапии, включающий измерение концентрации ле3 карственных препаратов в крови, является обязательной составляющей лечения реци3 пиентов. У больных, получающих иммуно3 супрессивную терапию, следует учитывать особенности взаимодей ствий лекарств, опасность которых заключается как в веро3 ятности развития побочных действий, так и в уменьшении эффективности иммуносу3

5.8. Отдаленный прогноз

реципиентов трансплантированного сердца

По данным регистра Международного обще ства т рансплантации сердца и легких (ISHLT), 50% больных выживают после тран сплантации сердца в течение 10 лет, а для переживших первый год после опе3 раци и этот показа тель составляет 13 лет. У больных, переживших первый год после трансплантации сердца, вероятность про3 жить 10 лет составляет 63%, 20 лет — 27 %.

Анализ выживаемости реципиентов трансплантированного сердца, опери3 рованных в НМИЦ трансплантологии и искусственных органов им. академика В.И. Шумакова, свидетельствует о суще3 ственном улучшении выживаемости ре3 ципиентов трансплантированного сердца, оперированных в последние годы. Так, смертность в течение первых суток после оперативного вмешательства снизилась с 8,6% в 1986–2004 гг. до 0,6% в 2015–2016гг.; выживаемость реципиентов транспланти3 рованного сердца в течение первых тридца3 ти дней увеличилась с 71% в 1986–2004гг. до 92% в 2015–2016 гг., а пятилетняя выжи3 ваемость— с 45% в 1986–2004 гг. до 85% в 2009–2012 гг. Расчетная средняя выжива3 емость без нежелательных событий у па3

прессии. В связи с этим любые изменения в назначениях лекарственных средств долж3 ны согласовываться с центром транспланта3 ции, к которому прикреплен больной.

Больные, перенесшие трансплантацию сердца, нуждаются в психологической , физической и социальной реабилитации, направленной на лечение и профилактику депрессивных расстрой ств, социализацию, развитие дисциплинированности в соблю3 дении врачебных р екомендаций по приему лекарственных средств и образу жизни, а также стимулирование самостоятельности и независимости.

циентов, оперированных в 2009–2016 гг., составляет 9367 дней, или 25 лет 8 месяцев (рис.5.19).

Следует отметить, что снижение пери3 операционной смертности и улучшение от3 даленного прогноза выживаемости реципи3 ентов трансплантированного сердца проис3 ходило на фоне значительного увеличения количества проводимых операций, вклю3 чения в трансплантацию пациентов в более тяжелом клиническом статусе и расширения критериев органного донорства и обуслов3 лено как совершенствованием организации донорства, так и улучшением качества опе3 ративного лечения, изменением протоколов иммуносупрессии, а также модернизацией протоколов ведения пациентов в отдален3 ном послеоперационном периоде.

Отдаленный прогноз больных после трансплантации сердца определяется, с одной стороны, побочными эффектами иммуносупрессивной терапии, которые могут оказывать негативное влияние на выживаемость и качество жизни р еци3 пиента. Наиболее значимыми из них явля3 ются: злокачественные новообразования, риск инфекционных осложнений, нефр о3

Глава 5. Трансплантация сердца 113

патия, сахарный диаб ет, артериальная ги2 пертония, неврологические нарушения, осте опороз, депрессия и др. С другой сто2 роны, на прогноз влияют особенности взаимодействия организма реципиента и трансплантированного органа, пр оявляю2 щиеся различными формами отторжения трансплантата и б олезнью коронарных артерий пересаженного сердца (БКАПС). Для поддержания б аланса между адекват2 ной иммуносупрессией и минимизацией ее побочных действий необходим мони2 торинг иммуносупрессивной терапии и

выявление ранних признаков отторжения трансплантата. Часто клиническая карти2 на отторжения трансплантата и БКАПС может быть стерт а, эти осложнения также могут протекать бессимптомно. Посколь2 ку они имеют неспецифическую симпто2 матику, их быва ет трудно вовремя рас2 познать. Вследствие этого увеличивается врем я от начала развития осложнени й до поступления пациентов в стационар и по2 лучения своевременной специализиро2 ванной медицинской помощи, что значи2 тельно ухудшает прогноз.

100

0 1000 2000 3000 4000

Дни после трансплантации сердца

Граница 95% доверительного интервала средней выживаемости больных, оперированных в 1986–2016 гг.

Ожидаемая (расчетная) выживаемость больных, оперированных в 2009–2016 гг.

1986–2005 гг. 2006–2008 гг. 2009–2016 гг.

Выживаемость всех больных

5000 6000 7000

Выживаемость, %

Выживаемость больных, оперированных в

Рис. 5.19. Выживаемость реципиентов трансплантированного сердца,

оперированных в 1986–2016 гг. в НМИЦ трансплантологии и искусствен2 ных органов им.академика В. И. Шумакова

114 Часть III. Трансплантация органов

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

5.9. Основные принципы назначения иммуносупрессивных лекарственных средств у реципиентов сердца.

Безопасность иммуносупрессивной терапии

Иммуносупрессивную терапию реципиен0 тов сердца можно условно разделить на ин0 дукционную, поддерживающую и терапию при отторжении.

Индукционная терапия под разумева0 ет периоперационное назначение мощ0 ных иммуносупресси вных лекарственных средств. Нео бходимость мощной индукци0 онной периоперационной иммуносупрес0 сии обусловлена тем, что иммунный ответ против донорского органа наиболее выра0 жен в первые ч асы после трансплантации, что объясняется выраженной экспресси0 ей донорских антигенов, вызванной аго0 нальным состоянием, смертью мозга до0 нора , феноменом ишемии0реперфузии и хирургической травмой. Индукционная иммуносупрессивная терапия позволя0 ет существенно снизить риск отторжения или дисфункции донорского органа. Не0 достатки индукционной иммуносупрес0 сивной терапии определяются побочны0 ми действиями, среди которых наиболее неблагоприятным является повышенный риск развития инфекционных осложне0 ний. Для пр оведения индукционной им0 муносупрессивной тер апии используются лимфолитическ ие средства, представля0 ющие собой препараты поликлональных антилимфоцитарных антител или антаго0 нисты рецепторов ИЛ02 (IL02R).

Поддерживающая терапия, как пра0 вило, подразумев ает назначение инги0 битора кальци неврина в комбинации с препаратом антиметаболического дей0 ствия и кортикостероидо м (табл. 5.2). В дальнейшем производится коррекция поддерживающей иммуносупрессивной терапии с целью снизить риск развития побочных действий ингибиторов каль0 циневрина (в первую очер едь, не фр оток0 сического действия) и неблагоприятных метаболических э ф ф ектов от длительно0 го приема кортико стерои д о в. С э т о й це0 лью больным с низким риском развития отторжения трансплант ата можно мини0 мизировать иммуносупресию, что под0 разумевает уменьшение доз ингибиторов кальциневрина и/или кортикостероидов или конверсию, предполагающую замену ингибиторов кальциневрина или анти0 метаболических ср едств на ингибиторы пролиферативного сигнала (сиролимус или эверолимус).

В р аннем послеоперационном периоде поддерживающая иммуносупрессивная терапия заключается в назначении ин0 гибитора кальциневрина — такролимуса (целевые ур овни концентрации препа0 ра та в кр ови 10–15 нг/мл) в комбинации с препаратами микофеноловой кислоты (например, микофенолата мофетилом в

Схема назначения поддерживающей иммуносупрессивной терапии

17е средство 27е средство 37е средство

Ингибитор кальциневрина

Такролимус или циклоспорин

Препарат антиметаболического действия

Препараты микофеноловой кислоты или азатиоприн

Таблица 5.2

Кортикостероид

Преднизолон

Глава 5. Трансплантация сердца 115

Отторжение сердечного трансплантата на сегодняшний день является наиболее значительным фактором, определяющим прогноз жизни больных после тр анс> плантации сердца. Являясь проявлением за щитной реак ции организма реципиента против чужеродного органа, реакция от> торжения включает механизмы вр ожден> ного, клеточного и антителоопосредо> ванного гуморального иммунного ответа. Выделяют сверхострое, острое клеточное, острое гуморальное и хроническое оттор>

жение, проя вляющееся васкулопатией трансплантата, или болезнью коронар> ных артерий пересаженного сердца.

5.10.1. Острое клеточное отторжение

Острое клеточное отторжение чаще все> го развивается в течение первых меся> цев после трансплантации сердца и об> условлено в основном активи рованными Т>лимфоцитами. По данным разных авто>

дозе 1 г × 2 раза в день). В качестве аль> тернативы препарат ам микоф енолов ой кислоты можно назначить азатиоприн. В дальнейшем дозу ингибиторов кальци> неврина снижают в течение двух лет до поддерживающей дозы (целевые ур овни кальциневрина 5–10 нг/мл, циклоспори> на — 200 нг/мл). С целью снижения риска развития побочных действий дозу пред> низолона в течение 6–12 месяцев после операции постепенно снижают до 5 мг в сутки (однократно перорально), полная отмена препарата возможна примерно у половины б ольных. Результ аты неболь> ших исследований свидетельствуют о том, что прием преднизолона может быть пр е> кращен примерно у 30% больных в тече> ние первого полугодия по сле трансплан> тации и у 80% в течение первого года. Та> ким о бр аз ом, у большинства пациентов с низким риском отторжения транспланта> та поддерживающая иммуносупресси вная терапия будет заключаться в приеме от> носительно небольшой дозы ингиби тора кальциневрина в комбинации с препар а> том микофеноловой кислоты и предни> золоном в низкой дозе (5мг/сут). Даль> нейшее уменьшение доз иммуносупрес> сивных средств возможно у пациентов с низким риском о тторжения.

В настоящее время на фоне использова> ния современных ср едств иммуносупрес> сивной терапии отмечается существенное снижение риска острого клеточного оттор> жения. Однако хроническое отторжение трансплантата и побочные действия имму> носупрессивной терапии остаются важны> ми клиническими проблемами.

Побочные действия медикаментозной те> рапии отмечаются примерно у 15% госпита> лизированных больных в общей популяции, примерно в 30% случаев развития побочных действий можно избежать. Пациенты после трансплантации сердца вынуждены прини> мать комбинированную медикаментозную терапию лекарственными средствами с уз> ким терапевтическим диапазоном.

По данным ряда авторов, побочных дей> ствий медикаментозной терапии у пациен> тов после трансплантации сердца можно избежать более чем в половине случаев.

У больных посл е трансплантации серд> ца целесообразно пр оводить монито> ринг эффективности и безопасности им> муносупрессивной терапии. При р азвитии специфических побочных эффектов целе> сообразно сни жать дозу препаратов или проводить замену лекарственных средств при поддержании адекватного уровня им> муносупрессии.

5.10. Отторжение сердечного трансплантата

116 Часть III. Трансплантация органов

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

ров, в течение первого года после транс/ плантации сердца острое клеточное оттор/ жение развивает ся у 20–40% реципиент ов.

Классификация острого клеточного отторжения по результатам исследова; ния эндомиокардиального биоптата

Степень 1R — мононуклеарная инфиль/ трация миокарда с наличием или отсут/ ствием единичного очага повреждения кар/ диомиоцитов.

Степень 2R — мононуклеарная инфиль/ трация миокарда с множественными очага/ ми повреждения кардиомиоцитов.

Степень 3R — мононуклеарная инфиль/ трация с диффузным повреждением кар/ диомиоцитов и/или признаками отека, кровоизлияний или васкулита.

5.10.2. Острое гуморальное отторжение

Острое гуморальное (антителоопосредо/ ванное) отторжение трансплантата встре/ чается реже, чем острое клеточное от/ торжение, примерно у 10% больных, со/ провождаясь, как правило, признаками гемодинамической нестабильности (сим/ птомами сердечной недостаточности). Ос/ трое гуморальное отторжение сердечного трансплантата в первую очередь обусловле/ но дей ствием антител реципиента против антигенов сосудистого эндотелия донор/ ского органа. Кроме этого, активирован/ ные Т/лимфоциты могут стимулировать В/лимфоциты, способствуя их активации, пролиферации и дифференциации в плаз/ моциты, продуцирующие антитела.

Иммуногистохимически диагноз остро/ го гуморального отторжения основывает/ ся на выявлении иммуноглобулинов (IgG, IgM или IgA), фрагментов системы ком/ племента (C3d, C4d, C1q), макрофагов (CD68/позитивных клеток), а также вновь появившихся циркулирующих антител против донорских молекул главного ком/ плекса гистосовместимости HLA.

5.10.3. Бессимптомное

гуморальное отторжение

Признаки гуморального отторжения мо/ гут быть обнаружены при гистологиче/ ском исследовании материала плановой эндомикардиальной биопсии при отсут/ ствии каких/либо клинических симптомов. Бессимптомное гуморальное от торжение способствует прогрессированию васкуло/ патии трансплантат а и является фактором риска смерти. При выявлении у больных признаков бессимптомного гуморально/ го отторжения следует оценить эффек/ тивность проводимой поддерживающей иммуносупрессивной терапии и при не/ обходимости скорректировать дозы лекар/ ственных препаратов.

5.10.4. Смешанное отторжение

Термин «смешанное отто ржен ие» исполь/ зуется в случаях, когда при гистологиче/ ском исследовании эндомиокардиально/ го биоптата одновременно выявляются признаки клеточного и гуморального от/ торжения. При наличии признаков гемо/ динамических нарушений испол ьзуется агрессивная тактика лечения, включаю/ щая внутривенно е введение кортикосте/ роидов и цитолитических средств. При легких формах смешанного отторжения без гемодинамических нарушений лече/ ние такое же, как и при остром клеточном отт оржении.

5.10.5. Позднее острое отторжение сердечного трансплантата

Частота и периодичность проведения плановых биопсий миокарда трансплан/ тата сердца в разных трансплантологиче/ ских центрах могут различаться. В связи с этим ча стота выявления позднего остр о/ го отторжения тоже может значительно различаться. Вто же время, как показали

Глава 5. Трансплантация сердца 117

рез ультаты проведенных исследований , более частое проведение плановых биопсий миокарда и связанное с этим более частое выявление бессимптомного острого отторжения аллотрансплантата не сопровождаются увеличением выжи< ваемости больных в течение первых пяти лет по сле трансплантации сердца. В не< которых исследования х было показано, что бессимптомно е позднее о стр о е от< торжение может купировать ся самостоя< тельно без дополнительного лечения.

Факторы риска позднего острого оттор< жения включают молодой возраст, наличие в анамнезе эпизодов острого отторжения, сенсибилизац ию к HLA, женский пол, эпиз оды отторжения, развившиеся спустя три и более месяцев после транспланта< ции сердца. Назначение недоста точных доз иммуносупрессантов и несоблюдение больными предписанного врачом режи< ма пр иема лекарст венных средств также могут способствовать развити ю позднего острого отторжения.

Васкулопатия трансплантата сердца явля< ется одним из основных факторов, оказы< вающих негативное влияние на отдаленный прогноз лечения. На фоне улучшения эффективности цитостатической медика< ментозной терапии и снижения ча стоты отт оржения сердечного транспла нтата, которое отме чается в последние годы, ве< роятность развития васкулопатии транс< плантата остается неизменной . Вслед< ствие того , что сердечный трансплантат является денервированным органом, ише< мия миокард а не соп ровождается болевы< ми ощущениями, поэтому больные само< стоятельно обращаются за помощью лишь в тех случаях, когда ишемия миокарда приводит к сердечн ой недостаточности, и это бывает, как правило, уже при наличии значительных изменений в коронарных артериях пересаженного сердца. В связи с этим раннее выявление изменений в со< судах тран сплантата имеет большое знач е< ние. Неинвазивные методы диагностики обладают низкими чувстви тельностью и специфичностью и в связи с этим имеют огра ниченное применение. Тем не менее при отрицательной динамике показателей диастолической функции левого желудоч< ка, которая является одним из наиболее чувствительных критериев наличия ише<

мии миокарда, эти методы могут исполь< зоваться для назначения внеплан овой ко< ронароангиографии.

Основным методом скринингового обследования для выявления изменений в коронарных артериях пересаженного сердца является а нги огр а фи ческо е ис< следовани е. Пе рв ое корона р о а нг ио гра< фическое ис следование, как правило, проводят в течение короткого времени после операции трансплантации сердца с целью выявления возможных патоло< гических изменений в донор ском сердце, что особенно важно, если донор старше 35лет. В дальней шем повторные корона< роангиографические исследования про< водятся с частотой 1–2 раза в год.

В связи с тем что изменения в коронар< ных артериях при васкулопатии транс< плантата хара ктеризуются развитием диф< фузных протяженных концентрических стенозов, ангиографическая диагностика может быть затруднена в связи с отсутстви< ем «референсных», неизмененных сегмен< тов. Выявление «неровностей » внутр ен< него просвета коронарных артерий , ис< польз ование компьютерных программ для количественного анализа изображений и сравнение с результатами предыду< щих исследований позволяют улучшить

5.11. Васкулопатия сердечного трансплантата

118 Часть III. Трансплантация органов

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

чувствительность метода. При этом по3 раженные сегменты с компенсаторной вазодилатацией (негативное ремоделиро3 вание артериальной стенки), как правило, не выявляются при коронаро ангиографи3 ческом исследовании.

Учитывая высокую частоту развития

рестенозов и вероятность развития новых

очагов пор а же н и я корон арных сосудов у реципиентов сердца, осо бенно после проведения баллонной ангиопла стики, повторное контрольное коронаро ангио3 графическое исследование следует про3 водить в сроки, не превышающие шесть месяцев после проведения процедуры ан3 гиопластики.

5.12. Физическая реабилитация после трансплантации сердца



Основной задачей программ реабилитации пациентов по сле трансплантации сердца является возобновление социальной ак3 тивности и трудовой деятельности. Про3 грамма реабилитации включает множество компонентов, среди которых первостепен3 ную важность имеют физическая реаби3 литация и психологическая адаптация; ее выполнение подразумевает участие в про3 цессе близкого окружения пациента, меди3 цинского персонала и социальных служб. Основным показателем результативности программы реабилитации является возоб3 новление пациентом трудовой деятельно3 сти после трансплантации сердца.

После операции трансплантац ии се рд3 ца физическая активность пациентов мо3 жет быть восстановлена в достаточно хо3 рошем объеме. Показано, что сниженная физическая активность независимо от причины является предиктором неблаго3 приятного прогноза. Потенциальные пре3 имущества физической активности пред3 ставлены ниже:



улучшение переносимости физической

нагрузки;



снижение риска смерти и частоты го3

спитализаций;



улучшение липидного профиля;



снижение общего холестерина и тригли3

церидов;



увеличение доли липопротеидов высо3

кой плотности;

улучшение сбалансированности по3 требления и расхода энергии, сниже3 ние ма ссы тела, пр о филактика ожире3 ния;



снижение уровня глюкозы в крови и по3 вышение толерантности к глюкозе, сни3 жение риска развития сахарного диабета II типа;



снижение риска развития рака толстой кишки;



снижение потери костной массы (про3 филактика остеопороза);



улучшение психологической устойчиво3 сти (профилактика и лечение депрессий и психологического стресса);



нормализация ритма сна и бодрствова3 ния.

Как показали результаты исследований, улучшение физического статуса происхо3 дит в основном за счет экстракардиальных адаптивных механизмов. Физические тре3 нировки практически не оказывают вли3 яния на систолическую и диастолическую функцию сердечного трансплантата.

Самым оптимальным вариантом явля3 ется проведение регулярных физических тренировок в специализированном уч3 реждении под руководством сп ециально подготовленных тр енеров. Однако благо3 приятным действием обладают даже такие формы привычной физической активно3 сти, как:

Глава 5. Трансплантация сердца 119



прогулки на свежем воздухе;



ра бота в саду, а также на приусадебном участке;



работа по дому;



танцы;



зарядка и физические упражнения в до: машних условиях.

Более интенсивные физические упраж: нения позволят в большей степени укре: пить сердце, легкие и мышцы. Однако сле: дует помнить, что начинать надо с неболь: ших нагрузок, постепенно увеличивая их интенсивность и время выполнения.

Физические упражнения желательно выполнять в течение 30–60 минут в день не реже 3–5 дней в неделю. При этом сле: дует отметить, что начинать трени ровки необходимо под контролем медицинско: го пер со н а л а , они долж н ы сопровождать: ся мониторированием частоты сердечных сокращений.

При проведении физических трени: ровок следует помнить, что сердечный трансплантат является денервированным органом. В частности, постганглионарные симпатические волокна, осуществляющие симпатическую иннервацию сердца, раз: рушаются при проведении транспланта: ции. Денервация сердца приводит к хроно: тропной несостоятельности и нарушениям систолической и диастолической функций желудочков, что проявляется в снижении переносимости физических нагрузок. Не: смотря на то что имеются отдельные бле: стящие результаты и спортивные достиже: ния у пациентов с трансплантированным сердцем, в среднем пер еносимость физиче: ских нагрузок у реципиентов сердца ниже, чем в общей популяции. Физические тре: нировки в целом безопасны для пациентов после трансплантации сердца, они повы: шают переносимость физических нагрузок и качество жизни пациентов.

1. Болезнь коронарных артерий пересаженно: го сердца / Под ред. академика В.И. Шума: кова.— М.: Медицинское информационное агентство, 2008. — 160 с.

2. Готье С.В., Шевченко А.О., Попцов В.Н.

Пациент с трансплантированным сердцем: руководство для врачей по ведению пациен: тов, перенесших трансплантацию сердца. — М.; Тверь: Триада, 2014. — 144 с.

3. Трансплантация сердца: руководство для врачей / Под ред. В.И. Шумакова. — М.: Медицинское информационное агентство,

2006. — 400 с.

4. Трансплантация сердца. Руководство для

врачей / Под ред. С.В. Готье. — М.; Тверь: Триада, 2014. — 136 с.

1. Каковы показания к трансплантации сердца?

2. Что является противопоказанием к включе:

нию пациента в лист ожидания транспланта: ции сердца?

3. Чем определяется неотложность выполнения трансплантации сердца?

4. Что понимают под статусом UNOS?

5. Кто является автором ныне используемой би: атриальной методики трансплантации сердца?

6. Какова была цель разработки бикавальной методики трансплантации сердца?

7. Какая методика шв а используется при вы:

полнении межпредсердных анастомозов: не: прерывный обвивной, отдельный узловой или матрасный?

8. Какие компоненты включает схема совре: менной иммуносупрессивной терапии?

Рекомендуемая литература

Вопросы для самоконтроля

<<< < Предыдущая 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 1112 / 3312 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 > Следующая >>>

Соседние файлы в папке @xirurgi_2025

#
29.08.202632 Мб0@xirurgi_2025 - 480 - файл.pdf
#
29.08.202631 Мб0@xirurgi_2025 - 486 - файл.pdf
#
29.08.202631 Мб0@xirurgi_2025 - 487 - файл.pdf
#
29.08.202631 Мб0@xirurgi_2025 - 488 - файл.pdf
#
29.08.202631 Мб0@xirurgi_2025 - 490 - файл.pdf
#
29.08.202631 Мб0@xirurgi_2025 - 491 - файл.pdf
#
29.08.202631 Мб0@xirurgi_2025 - 492 - файл.djvu
#
29.08.202631 Мб0@xirurgi_2025 - 493 - файл.pdf
#
29.08.202631 Мб0@xirurgi_2025 - 495 - файл.pdf
#
29.08.202630 Мб0@xirurgi_2025 - 499 - файл.pdf
#
29.08.202630 Мб0@xirurgi_2025 - 502 - файл.pdf