Добавил:

Sekretar kiopkiopkiop18@yandex.ru t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.

Вуз:

Ростовский Государственный Медицинский Университет

Предмет:

Медицина общая

Файл:

@xirurgi_2025 - 491 - файл

.pdf

Скачиваний:

Добавлен:

29.08.2026

Размер:

31 Мб

Скачать

☆

<<< < Предыдущая 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1011 / 3311 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 > Следующая >>>

100 Часть III. Трансплантация органов

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

группе крови трансплантация сердца явля2 ется фактором риска развития отторжения трансплантата и болезни коронарных арте2 рий пересаженного сердца, однако она мо2 жет быть оправданна в ургентных ситуациях при отсутствии альтернативных способов спасения жизни реципиента.

5.5. Механическая поддержка кровообращения у больных с острой/декомпенсированной

сердечной недостаточностью

Недостаток донорских органов на фоне все возра стающего количества больных с терминальной декомпенсированной сер2 дечной недостаточностью стимулировал развитие и широкое использование раз2 личных методов вспомогательного крово2 обращения. В настоящее время у потен2 циальных р еципиентов сердца с острой и быстро прогрессирующей сердечной недостаточностью, рефрактерной к ме2 дикаментозной терапии, используют2 ся системы с различными механизмами действия. К ним относятся, например, имплантируемые системы длительного левожелудочкого (осевые и центрифуж2 ные насосы) и бивентрикулярного обхода (искусственное сердце), а также устрой2 ства временной механической поддержки кровообращения. Все эти механические устрой ства и сис темы позволяют обеспе2 чить сохранение жизнеспо со бности ор2 ганизма и подготовить больного к тр анс2 плантации сердца.

Для кратковременной механической поддержки кровообращения в настоящее время используют методы внутриаорталь2 ной баллонной контрпульсации (ВАБК), внутриаортального левожелудочкового обхода с помощью осевого насоса, ЭКМО и экстракорпорального левожелудочково2 го обхода. В то время как ВАБК улучша2 ет лишь коронарный кровоток, о сталь2 ные методы позволяют оптимизирова ть

Из антропометрических показателей при подбор е донорского сердца учитыва2 ют такие параме тры, как вес тела, реже— разм ер грудной клетки. Рекомендуется ис2 польз ование сердца от доноров, вес тела которых отличается от веса реципиента не более чем на 20%.

системную гемодинамику. К пр еимуще2 ствам первых двух методов относится от2 носительная простота имплантации, что способствов ало их широкому внедрению в клинич ескую практику, к недостаткам — ограниченное время применения, состав2 ляющее не более одной недели. Неоспори2 мым достоинством экстракорпоральной механической поддержки с использовани2 ем ЭКМО является возможность ее при2 менения у больных с дыхательной недос2 таточностью. Несмотря на то что ЭКМО не воздействует на причину заболевания, уменьшение действия патологических факт оров и насыщ ение крови кислородом значительно улучшают состояние таких пациентов и позволяют подготовить их к трансплантации.

Имплантируемые устройства меха2 нической поддержки кровообращения у больных с терминальной сердечной не2 достаточностью могут использоваться в качестве «моста» при двухэтапной транс2 плантации сердца, либо в качестве альтер2 нативы трансплантации сердца у больных с противопоказаниями (возр а ст, сопут2 ствующие заболевания), или у больных с потенциально обр атимыми заболев ани2 ями миокарда (например, послеродовой кардиомиопатии) с высокой вер оятно2 стью обратного ремоделирования сердца с восстановлением сократительной способ2 ности миокарда .

Глава 5. Трансплантация сердца 101

Впервые ключевые технические аспек1 ты трансплантации сердца были опи1 саны в 1960 г. Норманом Э. Шумвеем (Norman E.Shumway) и Ричардом Р. Ло1 уэром (Richard R. Lower). Метод Шумвея за ключается в формировании четырех анастомозов — левых и пр авых предсер1 дий, аорты и легочных артерий донора и ре ципиента. Эта технологически простая методика до сих пор остается вариа нтом выбора для значительной части транс1 плантационных команд во всем мире. В дальнейшем были р аз р абот аны и вне1 дрены в практику бикавальная (Магди Х. Якуб (Мagdi H. Yacoub), 1990, Жиль Дрейфус (Gilles Dreyfus), 1991) и комби1 нированная (В.И. Шумаков, 2000) мето1 дики, основное преимущество которых за ключается в меньшей частоте развития дисфункции синусового уз ла в по ст тр ан1 сплантационном периоде и, как след1 ствие, в уменьшении потребности в им1 плантации постоянног о водителя ритма после трансплантации сердца.

Опер ация начинается заранее, до мо1 мента до ст авки донорского сердца в опе1 рационную, с учетом времени, необходи1 мого для транспортировки трансплантата, анатомических особенностей реципиента и характера вмешательства (первичное или повторное). Трансплантационная ло1 гистика просчитыв ается в каждом случае индивидуально с целью сокращения вре1 мени тотальной ишемии трансплантата до минимума.

В качестве хирургического доступа к сердцу используется продольная срединная торакотомия. После вскрытия перикарда и взятия его на держалки хирурги приступа1 ют к подготовке к искусственному крово1 обращению. Порядок действий бригады на данном этапе следующий: — На восходящую аорту у места отхожде1

ния брахиоцефального ствола накла1

дывают двойной кисетный шов нитью Пролен 210.

— Для канюляции вен накладывают ки1

сетные швы нитью Пролен 310. Для ка1 нюляции верхней полой вены кисетный шов накладывается ниже устья верхней полой вены на латеральной стенке пра1 вого предсердия. В случае выполнения бикавальной методики трансплантации сердца переходная складка перикарда может быть рассечена над верхней по1 лой веной и кисетный шов накладыва1 ется непосредственно на стенку верхней полой вены. Кисетный шов на нижней полой вене накладывают на нижнелате1 ральный отдел правого предсердия над устьем нижней полой вены. В случае планирования выполнения бикаваль1 ной методики кисетный шов наклады1 вают на нижнюю полую вену непосред1 ственно над диафрагмой.

— На место впадения правой верхней ле1

гочной вены в левое предсердие накла1 дывают П1образный шов на тефлоно1 вых прокладках для установки дренажа левого предсердия.

— Вокруг верхней полой вены и нижней

полой вены проводят лавсановые ленты и берут на турникеты.

— С помощью ножниц и электрокоагуля1

тора производят разделение восходящей аорты и легочной артерии. Затем вокруг восходящей аорты с помощью диссекто1 ра проводят лавсановую тесьму и берут на зажим.

— Следующим этапом выполняют каню1

ляцию восходящей аорты и полых вен. Размеры канюль выбирают с учетом массы пациента и размеров магистраль1 ных сосудов.

— При выходе объемной скорости искус1

ственного кровообращения на полную расчетную производительность верхняя и нижняя полые вены обтягиваются за1

5.6. Операция ортотопической трансплантации сердца

102 Часть III. Трансплантация органов

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

ранее проведенной тесьмой в турнике1

тах. Непосредственно под артериальной

канюлей пережимают восходящую аорту.

В целом процедура канюляции и на1 чала искусственного кровообращения не отличается от стандартной при выполне1 нии других кардиохирургических вмеша1 тельств.

5.6.1. Изъятие сердечного трансплантата

Трансплантация сердца предполагает по1 следовательное выполнение двух опера1 ций— операцию изъятия донорского орга1 на и операцию на реципиенте. При плани1 ровании трансплантации сердца большое значение имеет координация транспланта1 ционной логистики, поскольку время без1 опасной в отношении прогноза ишемии донорского сердца ограничено приблизи1 тельно четырьмя часами.

Донора подают в операционную, осу1 ществляя постоянный мониторинг его жизненных функций. Работа анестезиоло 1 га по контролю и коррекции состояния до1 нора имеет огромное значение для успеш1 ного выполнения изъятия донорских ор1 ганов. После обработки антис ептиками кожных покровов в области операционно1 го поля его отграничива ют стерильн ыми материалами и начинают хирургическое вмешательство. Поскольку изъятие до1 норского сердца в подавляющем боль1 шинстве случаев выполня ется в рамках мультиорганного изъятия, то кожный раз1 рез выпол няется от яремной вырезки до лобкового сочленения. При выполнении хирургического вмешательства на доноре члены всех операционных бригад должны соблюдать максимальн ую аккуратность для предотвращения излишней кровопо1 тери, что улучшает ст абильно сть гемоди1 намического состояния донора во время вмешательств а. Техника вы полнения сре1

динной стернотомии стандартна, при этом для рассечения грудины можно использо1 вать электрический или пневматический стернотом или проведенную ретростер1 нально с помощью специального прово1 дника пилку Джигли. После выполнения продольной стернотомии осуществляют перикардиотомию продольным разрезом от верхней переходной складки перикарда на уровне отхождения брахиоцефального ствола до диафрагмы с последующим про1 должением разреза вдоль диафрагмы в обе стороны (Т1образный разрез). Для улучше1 ния экспозиции и облегчения дальнейших хирургических манипуляций перикард подтягивают и фиксируют с помощью 6–8 лавсановых шв ов1держалок к операцион1 ному белью. После вскрытия перикарда осуществляют визуально1пальпаторную оценку донорского сердца. Впроцессе ее проведения хирург, выполняющий изъ1 ятие донорского сердца, принципиально е внимание должен обратить на следующие особенности:



н а л и ч и е и х а р а к т е р в ы п о т а в п о л о с т и перикарда;



характер кинетики левого и правого же1 лудочков, наличие и локализацию зон нарушений кинетики;



н а л и ч и е а т е р о с к л е р о т и ч е с к и х б л я ш е к в крупных субэпикардиальных коронар1 ных артериях;



наличие зон контузии;



н а л и ч и е п а л ь п и р у е м ы х з о н д р о ж а н и я в области аорты, легочной артерии и ле1 вого предсердия.

После завершения ревизии сердца хи1 рург приступает к подготовке его изъятия. С этой целью он выполняет следующие хи1 рургические манипуляции: — Выделяет восходящую аорту до дуги и

легочную артерию до ее бифуркации. Линии пересечения магистральных со1 судов донорского сердца показаны на рисунке 5.2.

Глава 5. Трансплантация сердца 103

—

Накладывает кисетный шов нитью Про4 лен 340 для установки кардиоплеги4 ческой канюли максимально близко к плечеголовному стволу с тем расчетом, чтобы после пересечения восходящей аорты донора максимально длинный ее сегмент остался с трансплантатом.

— Устанавливает кардиоплегическую ка4

нюлю.

— Верхнюю полую вену тщате льно моби4

лизует по направлению к венозному углу, мобилизует устье непарной вены, ее ли4 гирует и пересекает между лигатурами. Вокруг верхней полой вены проводит лавсановую ленту. Неполное выделение верхней полой вены может привести к тому, что ее длина будет недостаточной и возникнет риск с оскальзывания с нее лигатуры. Кроме этого, недостаточная мобилизация верхней полой вены и слишком проксимальное ее лигирова4 ние могут привести к повреждению си4 ноатриального узла, локализующегося у

ее основания в месте перехода верхней полой вены в правое предсердие. Если предполагается использовать бикаваль4 ную методику пришивания донорского сердца, верхнюю полую вену необходи4 мо пересечь на уровне ее слияния с безы4 мянной веной, ее дистальный конец при этом не лигируют.

— Нижнюю полую вену обходит лавсано4

вой лентой с помощью диссектора. При планирующемся выполнении бикаваль4 ной методики трансплантации сердца длина сегмента нижней полой вены на трансплантате должна быть максималь4 но возможной.

Таким образом, по выполнении указан4 ных выше манипуляций сердце подготов4 лено к изъятию. Системно внутривенно вводят гепарин в дозе 300 ЕД/кг.

Изъятие донорского сердца (рис. 5.3) начинают с лигир ования верхней полой вены . Нижнюю полую вену пересекают непосредственно над диа фр агмой. После нескольких сокр ащений полости сердца

ЛЛВ

ПЛВ

ЛА

АО

ВПВ

ПП

ПЖ

ЛП

АО

ВПВ

НПВ

ПЛВ

Непарная

вена

(v. azygos)

ПП

ПЖ

ЛА

Рис. 5.2. Линии отсечения сосудов донорско4

го сердца. АО — аорта; ВПВ — верхняя полая вена; ЛА— легочная артерия; ЛЛВ — левые ле4 гочные вены; ЛП — ушко левого предсердия; ПЖ — правый желудочек; ПЛВ — правые ле4 гочные вены; ПП — правое предсердие

Рис. 5.3. Начало изъятия донорского сердца.

АО — аорта; ВПВ — верхняя полая вена; ЛА — легочная артерия; НПВ — нижняя полая вена; ПЖ — правый желудочек; ПЛВ — правые ле4 гочные вены; ПП — правое предсердие

104 Часть III. Трансплантация органов

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

ровать адекватность от тока кардиоплеги:

ЛЛВ

ческого раствора из нижней полой вены. По зав ершении кардиоплегической пер: фузии пересекают верхнюю полую вену, а затем правые легочные вены.

ЛП

ПЛВ

Сердце ротируют вправо и вверх (рис. 5.4) и в пределах перикарда пересе:

кают левые легочные вены. Далее осущест: вляют тракцию сердца по направлению к ногам, создавая экспозицию восходящей

НПВ

аорты и легочной артерии. Сначала пересе: кают аорту на уровне отхождения брахио: цефального ствола с тем расчетом, чтобы сегмент донорской аорты был максималь:

Рис. 5.4. Изъятие донорского сердца (продол:

жение). Отсечение легочных вен. ЛЛВ — ле: вые легочные вены; ЛП — левое предсердие; НПВ— нижняя полая в ена; ПЛВ — правые ле: гочные вены

но длинным. Левую легочную артерию пересекают в пределах полости перикарда.

ЛА

опорожняются. Максимально близко к плечеголовному стволу накладывают за: жим на восходящую аорту. Затем надсе: кают правую верхнюю легоч ную вену для дальнейшего опор ожнения левых камер сердца. Через ранее установле нную в вос: ходящую аорту канюлю начина ют инфу: зию охлажденного до 4

С кардиоплеги:

ческого раствора «Кустодиол» из расчета около 30 мл/кг массы донора (в среднем около 3 л). Необходимо контролировать перфузионное давление, под которым раствор нагнетается в аорту, оно должно составлять от 70 до 90 мм рт. ст. Кардио: плегический раствор прекращает электро: механическую активность сердца и равно: мерно охлаждает миокард. Вытекающий из разреза нижней полой вены кардиопле: гический р а ств ор удаляют при помощи вакуумного аспиратора. Сердце обклады: вают ледяной крошкой, изготовленной из стерильного физиологического раствора. При выполнении кардиоплегии не следу: ет допускать перераздувания желудочков сердца, необходимо постоян но контроли:

Рис. 5.5. Задняя поверхность подготовлен:

ного трансплантата (биатриальная методика). АО — аорта; ЛА— легочная артерия; ЛП — ле: вое предсердие; ВПВ — верхняя полая вена; НПВ — нижняя полая вена; ПП — правое пред: сердие

АО ВПВ

ЛП

ПП

НПВ

Глава 5. Трансплантация сердца 105

Затем пересекают ранее мобилизованную верхнюю полую вену в пределах перикарда и правую легочную артерию позади верх7 ней полой вены. После выполнения ука7 занных манипуляций с помощью электро7 коагулятора пересекают соединительную ткань позади левого предсердия в пределах полости перикарда и трансплантат извле7 кают из полости перикарда. Перед упаков7 кой еще раз оценивают целостность всех стенок сердца, а также межпредсердной перегородки и крупных сосудов.

На рисунках 5.5 и 5.6 показан вид об7 работанного трансплантата. Затем транс7 плантат герметично упаковывают в три стерильных полиэтиленовых пакета, вну7 трен ний и средний из которых заполнены ледяным физиологическим раствором.

Пакет с упакованным трансплантатом по7 мещают в изотермический контейнер, ко7 торый заполняют ледяной крошкой, и в таком виде транспорти руют в трансплан7 тационный центр. Описанный выше ме7 тод гипотермической консервации серд7 ца достаточно прост и в подавляющем большинстве случаев позволяет добиться надежного сохранения трансплантата на срок до 6 ч.

5.6.2. Кардиоэктомия

После пережатия восходящей аорты ре7 ципиента с целью декомпрессии камер сердца возможно рассечение передне7бо7 ковой стенки левого желудочка и выво7 дного тракта пра вого желудочка. В разре7 зы вводится коронарный отсос, и кровь из желудочков дренируется в кардиотомный резервуар аппарата искусственного крово7 обращения. Затем производится отсече7 ние правого предсердия реципиента раз7 резом вдоль правой порции атриовентри7 кулярной борозды,

от которой отступают

на 2–3 мм и проводят разрез от верхнего до нижнего краев межпредсердной пере7 городки. Краниально разрез продолжают до купола левого предсердия, каудально — до места впадения нижней полой вены в правое предсердие. Линии разрезов право7 го предсердия и магистральных сосудов ре7 ципиента показаны на рисунках 5.7 и 5.8.

Затем пересекают восходящую аорту ре7 ципиента на уровне синотубулярного греб7 ня. Ствол левой коронарной артерии также пересекают. Легочную артерию реципиента пересекают на уровне комиссур клапана легочной артерии. Далее остроконечным скальпелем вскрывают левое предсердие реципиента в области овальной ямки и ножницами краниально продолжают раз7 рез на купол левого предсердия. Иссекают ушко левого предсердия реципиента, после чего разрез продолжают параллельно левой порции атриовентрикулярной борозды до

ВПВ

НПВ

АО

ЛА

ПП

Рис. 5.6. Передняя поверхность подготовлен7

ного трансплантата (биатриальная методика). Рассечено правое предсердие. АО — аорта; ЛА — легочная артерия; ВПВ — верхняя полая вена; НПВ — нижняя полая вена; ПП — правое предсердие.

106 Часть III. Трансплантация органов

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

ПЖ

ЛА

ВПВ

АО

ПП

ВПВ

АО

ЛА

ПП

ПЖ

НПВ

Рис. 5.7. Кардиоэктомия у реципиента. Пока2

заны линии разрезов АО, ЛА и ПП. АО — аорта; ВПВ — верхняя полая вена; ЛА — легочная ар2 терия; ПЖ — правый желудочек; ПП — правое предсердие

ЛЛВ

ЛП

ПП

Рис. 5.9. Кардиоэктомия у реципиента. Иссе2

чение желудочков по ходу атриовентрикуляр2 ной борозды (вид задней поверхности сердца). ЛЛВ — левые легочные вены; ЛП — левое пред2 сердие; ПП — правое предсердие

Рис. 5.8. Начало кардиоэктомии у реципиента.

Пунктиром показана линия разреза ПП (биа2 триальная методика). АО — аорта; ВПВ — верх2 няя полая вена; ЛА — легочная артерия; НПВ — нижняя полая вена; ПЖ — правый желудочек; ПП — правое предсердие

ЛА

АО

ЛП

МПП

ЛА

АО

ПП

ПЖ

ТК

НПВ

Рис. 5.10. Кардиоэктомия у реципиента. За2

вершение отсечения сердца по ходу атриовен2 трикулярной борозды (вид справа). АО — аор2 та; ВПВ — верхняя полая вена; ЛА — легочная артерия; ЛП — левое предсердие; МПП — меж2 предсердная перегородка; НПВ— нижняя по2 лая вена; ПЖ — правый желудочек; ПП — пра2 вое предсердие; ТК — трикуспидальный клапан

Глава 5. Трансплантация сердца 107

нижней части межпредсердной перегород0 ки (рис. 5.9 и 5.10).

Затем пересекают заднюю часть меж0 предсердной перегородки и сердце реци0 пиента удаляют из перикарда.

После удаления сердца реципиента хи0 рург обрабатывает донорское сердце, как показано на рисунках 5.5 и 5.6, удаляет из0 бытки ткани левого предсердия донора. Производится ревизия межпредсердной перегородки донорского сердца, и в случае наличия ее дефекта осуществляется шов0 ная пластика. Также проводят ревизию ми0 трального клапана (предсердной поверхно0 сти) и аортального клапана через просвет аорты. Затем адаптируют размеры части левого предсердия реципиента к размерам донорской его части, переходную складку в области аорты и ствола легочной артерии реципиента подвергают коагуляционному гемостазу.

5.6.3. Методики имплантации донорского сердца

Целесообразность наложения швов0дер0 жалок на верхний и нижний края межпред0 сердной перегородки сердца реципиента и донора дискутабельна и определяется хи0 рургом.

Пришивание трансплантата начинают со шва левого предсердия (рис. 5.11). Пер0 вый стежок накладывают у основания ушка донорского сердца и у основания иссечен0 ного ушка левого предсердия реципиента нитью Пролен 400 с иглой 25 мм. Пози0 ционирование первого шва левого пред0 сердия принципиально важно, поскольку оно в дальнейшем определяет геометрию атриальных анастомозов. Один конец нити берут на держалку, а другим выполняют не0 прерывный обвивной шов задних стенок левого предсердия донора и левого пред0 сердия реципиента. Учитывая, что в по0 следующем эта порция шва левого пред0 сердия труднодоступна для наложения до0

полнительных гемостатических швов, шаг шва и отступ от крев предсердий должны быть оптимальными с учетом толщины и качества сшиваемых тканей. В каудальном направлении шов продолжают до места со0 пряжения задней стенки левого предсердия с межпредсердной перегородкой, потом его берут на держалку (рис 5.11).

Затем шов левого предсердия продол0 жают вторым концом нити от основания ушка левого предсердия через его купол по направлению к верхнему краю межпред0 сердной перегородки (рис. 5.12). Предвари0 тельно в полость левого желудочка вводят декомпрессионный дренаж через заранее наложенный П0образный шов на правой верхней легочной вене. Далее швом соеди0 няют межпредсердные перегородки доно0 ра и реципиента и конец нити связывают

ППр

МППд

ЛПд

ППд

ППр

ВПВр

НПВр

МППд

ЛПд

Рис. 5.11. Начало пришивания донорского

сердца. Ш ов задних стенок левых предсердий донора и реципиента (вид справа). ВПВр — верхняя полая вена реципиента; ЛПд — левое предсердие донора; МППд — межпредсердная перегородка донора; НПВр — нижняя полая вена реципиента; ППр — правое предсердие реципиента; ППд — правое предсердие донора

108 Часть III. Трансплантация органов

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

ППд

ЛПр

ВПВр

МППр

ППр

Рис. 5.12. Окончание сшивания левых пред4

НПВр

сердий донора и реципиента. Наложен шов на межпредсердные перегородки (вид спра2 ва). ВПВр — верхняя полая вена реципиента; ЛПр— левое предсердие реципиента; МППр— межпредсердная перегородка реципиента; НПВр — нижняя полая вена реципиента; ППд— правое предсердие донора; ППр — пра4 вое предсердие реципиента

ВПВд

ВПВр

Рис. 5.13. Сшивание правых предсердий до4

МППр

ППр

ППд

НПВд

НПВр

нора и реципиента (биатриальная методика) (вид справа). ВПВд — верхняя полая вена до4 нора; ВПВр — верхняя полая вена реципиента; МППр — межпредсердная перегородка ре4 ципиента; НПВд — нижняя полая вена доно4 ра; НПВр — нижняя полая вена реципиента; ППд— правое предсердие донора; ППр — пра4 вое предсердие реципиента

ПЖд

ЛАд

с нижней нитью у нижнего края межпред4 сердной перегородки. Таким образом, ана4

ВПВд

стомоз левого предсердия донора и левого предсердия реципиента оказывается завер4

ВПВр

шенным.

Следующим этапом выполняют сши4 вание правых предсердий донора и ре4 ципиента (рис. 5.13 и 5.14). Для его вы4 полнения используется нить Пролен 440 с иглой 25 мм. Шов начинают накладывать у верхнего края межпредсердной перегород4 ки, затем сшивают заднюю часть правого предсердия донора с межпредсердной пе4 регородкой реципиента и далее — свобод4 ные стенки правых предсердий донора и реципиента. При выполнении анастомоза правого предсердия донора и реципиента следует по месту адаптировать размеры,

Рис. 5.14. Сшивание правых предсердий до4

нора и реципиента (биатриальная методика). Окончание анастомоза (вид справа). АОд — аорта донора; ЛАд — легочная артерия донора; ВПВд — верхняя по лая вена донора; ВПВр — верхняя полая вена реципиента; НПВр — ниж4 няя полая вена реципиента; ПЖд — правый желудочек донора; ППд — правое предсердие донора; ППр — правое предсердие реципиента

АОд

ППд

ППр

НПВр

Глава 5. Трансплантация сердца 109

иссекая избыток тканей для достижения минимально возможного объема комбини6 рованного предсердия и его оптимальной геометрии.

При использовании бикавальной ме6 тодики трансплантации сердца иссечение сердца реципиента и пришивание донор6 ского сердца имеют ряд особенностей. Ли6 нии отсечения правого предсердия реци6 пиента показаны на рисунке5.15.

Правое предсердие реципиента иссе6 кают целиком, за исключением межпред6 сердной перегородки, с оставле н ием ро6 зето к предсердия возле верхней и нижней полых вен. Необходимо провести тща6 тельный гемостаз тканей вокруг розеток с помощью электрокоагулятора для предот6 вращения кровотечения из них. Сначала выполняют анастомоз нижней полой вены реци пиента с нижней полой веной д оно6

ра, затем— анастомоз верхней полой вены реци пиента с верхней полой вены донора. Анастомозы выполняют непрерывны6 ми обвивными швами нитью Пролен 460 (игла 25 мм) (рис.5.16).

При выполнении анастомозов полых вен необходима особая тщательность, так как возможность наложения дополнитель6 ных гемостатических швов в области за6 дних порций анастомозов существенно ограничена. Также необходимо соблюдать аккуратность при выполнении анастомоза верхних полых вен донора и реципиента во избежание его скручивания и сужения.

Завершает трансплантацию сердца вы6 полнение анастомозов между аортами и ле6 гочными артериями донора и реципиента. Сначала выполняют аортальный анасто6 моз. При этом необходимо обеспечить до6 статочную совокупную длину восходящей

ВПВ

НПВ

ПЖ

ЛА

АО

ПП

ЛАд

АОд

ВПВр

ВПВд НПВр

НПВд

ПЖд

ЛАд

АОд

ППд

Рис. 5.15. Линии отсечения магистральных

сосудов реципиента при использовании би6 кавальной методики трансплантации сердца. АО — аорта; ЛА — легочная артерия; ВПВ — верхняя полая вена; НПВ — нижняя полая вена; ПЖ — правый желудочек; ПП— правое предсердие

Рис. 5.16. Линии анастомозов полых вен при

использовании бикавальной методики транс6 плантации сердца. АОд — аорта донора; ЛАд— легочная артерия донора; ВПВд — верхняя по6 лая вена донора; ВПВр — верхняя полая вена реципиента; НПВд — нижняя полая вена до6 нора; НПВр — нижняя полая вена р еципиента; ПЖд — правый желудочек донора; ППд — пра6 вое предсердие донора

<<< < Предыдущая 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1011 / 3311 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 > Следующая >>>

Соседние файлы в папке @xirurgi_2025

#
29.08.202632 Мб0@xirurgi_2025 - 480 - файл.pdf
#
29.08.202631 Мб0@xirurgi_2025 - 486 - файл.pdf
#
29.08.202631 Мб0@xirurgi_2025 - 487 - файл.pdf
#
29.08.202631 Мб0@xirurgi_2025 - 488 - файл.pdf
#
29.08.202631 Мб0@xirurgi_2025 - 490 - файл.pdf
#
29.08.202631 Мб0@xirurgi_2025 - 491 - файл.pdf
#
29.08.202631 Мб0@xirurgi_2025 - 492 - файл.djvu
#
29.08.202631 Мб0@xirurgi_2025 - 493 - файл.pdf
#
29.08.202631 Мб0@xirurgi_2025 - 495 - файл.pdf
#
29.08.202630 Мб0@xirurgi_2025 - 499 - файл.pdf
#
29.08.202630 Мб0@xirurgi_2025 - 502 - файл.pdf