Файловый архив студентов. Файловый архив студентов.
1327 вузов, 5482 предметов.
/ Регистрация
FAQ Обратная связь Вопросы и предложения
Добавил:
kiopkiopkiop18@yandex.ru t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Ростовский Государственный Медицинский Университет
Предмет:
Медицина общая
Файл:

Ординатура / Хирургия / @xirurgi_2025 / @xirurgi_2025 - 491 - файл

.pdf
Скачиваний:
0
Добавлен:
29.08.2026
Размер:
31 Мб
Скачать
☆
190 Часть III. Трансплантация органов
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
ется сопоставимой с эффективностью бы4 строй, агрессивной, но кратковременной процедуры гемодиализа (рис. 8.7). Ультр а4 фильтрация при перитонеальном диализе обеспечивается добавлением к раствору осмотически активных веществ, чаще — глюкозы. Таким образом, выведение жид4 кости из организма при перитонеальном диализе происходит за счет осмотического градиента, в отличие от гемодиализа, где
Свежий раствор
Отрабо. танный раствор
Рис. 8.7. Схема проведения обмена раствора
при перитонеальном диализе
ультрафильтрация осуществля ется вслед4 ствие гр а диент а гидрост атического давле4 ния (трансмембранного градиент а).
Краткая историческая справка. Первые попытки использовать брюшину в качестве мембраны для лечения уремии относятся к 204м годам прошлого столетия. В универ4 ситетской клинике Вюрцбурга Георг Гантер (Georg Ganter) после серии эксперимен4 тов на животных в 1923 г. после введения в брюшную полость пациентки с острой по4 чечной недостаточностью на фоне блоки4 рованного мочеточника полутора литров физиологического раствора наблюдал сни4 жение выраженности симптомов уремии. В дальнейшем многочисленные группы ис4 следователей в Европе и США проводили сеансы регулярного перитонеального диа4 лиза, получая обнадеживающие результа4 ты. Применение перитонеального диализа тем не менее ограничивалось единичными случаями, в первую очередь из4за отсут4 ствия надежных методик, позволяющих защитить брюшную полость пациента от проникновения инфекции.
Первый перитонеальный катетер, пред4 назначенный для длительного исполь4 зования, был разработан в 1959 г. Полом Дуланом (Paul Doolan). Он был выполнен из полиэтилена и имел специальный на4 конечник, препятствующий перегибу. Ри4 чард Рубен (Richard Ruben), применив это устройство, впервые показал возможность длительного (в его наблюдении семимесяч4 ного) проведения перитонеального диали4 за, то есть лечения хронической болезни почек. Перманентные катетеры, разрабо4 танные в конце 19604х годов Генри Тенк4 хоффом (Henry Tenckhoff) и названные его именем, применяются в различных моди4 фикациях до настоящего времени. Такие катетеры имеют две манжеты из дакрона, «прирастающие» к брюшине и подкожной соединительной ткани и герметизирующие место выхода катетера из брюшной поло4
Глава 8. Хроническая болезнь почек и методы заместительной почечной терапии 191
сти, а также концевые устройства уникаль2 ной конфигурации, снабженные много2 численными отверстиями, что обеспечи2 вает максимальное свободное введение и выведение диализирующей жидкости. Большое внимание уделяется также кон2 струкции соединителей катетера с маги2 стралями. Создание герметичных затворов, в ряде устройств снабженных также анти2 септическими материалами, позволило в значительной степени снизить количество инфекционных осложнений.
Другим прорывом, позволившим в зна2 чительной степени об езопасить процесс обмена диализирующей жидкости, яви2 лась разр аботка одноразовых пластиковых пакетов2контейнеров с диализирующей жидкостью и пустых — для слива отрабо2 танного диализата; а также специальных магистралей для проведения обменов. В современных магистралях предусмотре2 на стадия промывки, то есть прохождение первой порции чистого раствора «на слив», разработаны специальные органайзеры, позволяющие осуществлять все стадии об2 мена простым поворотом рукоятки, и дру2 гие устройства, минимизирующие возмож2 ность ошибок и бактериального загрязне2 ния раствора.
К концу 19702х годов разработка и про2 мышленное производство необходимого для перитонеального диализа оборудова2 ния и растворов предопределили широкое распространение данной методики, пре2 жде всего в виде постоянного амбулатор2 ного перитонеального диализа (ПАПД). Данный вид лечения, предполагающий по2 стоянное нахождение раствора в брюшной полости пациента с заменой его на свежие порции несколько раз в сутки, был разра2 ботан и теоретически обоснован Робертом Поповичем (Robert Popovich) и Джеком Монкрифом (Jack Moncrief). Преимуще2 ством данной методики в сравнении с ин2 термиттирующим перитонеальным диали2 зом, практиковавшимся до этого, было по2
стоянство процесса выведения веществ и избытка жидкости из организма пациента. Именно ПАПД стал основной разновид2 ностью данного метода диализа. Методика ПАПД позволила сделать лечение само2 стоятельным, обмен растворов пациент производит на дому по составленной кли2 ницистом программе, что позволяет суще2 ственно экономить ресурсы медицинских учреждений и трудозатраты медперсонала при достаточной эффективности и без2 опасности лечения. Для пациента подоб2 ный вид лечения предпочтителен с точки зрения отсутствия постоянной привязан2 ности к медицинскому учреждению.
Тем не менее, как уже отмечалось, выжи2 ваемость метода перитонеального диализа оказывалась небольшой, что объяснялось и возможностью развития осложнений, и прогрессирующими изменениями свойств брюшины при постоянном контакте с рас2 творами. В такой ситуации в ряде случаев программа ПАПД не могла быть продолже2 на, и возникала необходимость конверсии лечения в пользу гемодиализа. Решением подобных проблем в определенной степе2 ни явилось внедрение автоматизированно2 го перитонеального диализа (АПД). Первое устройство для АПД — циклер — в рамках амбулаторного лечения было применено еще в 1970г., однако широкое распростра2 нение АПД получил в последние десятиле2 тия. Поскольку при АПД возможно приме2 нение больших объемов раствора, а число манипуляций с магистралями уменьшает2 ся, данная методика позволила повысить эффективность лечения одновременно с его безопасностью.
Кроме того, улучшению выживаемости метода перитонеального диализа способ2 ствовало внедрение так называемых био2 совместимых растворов, в которых лактат2 ный буфер был заменен бикарбонатным, а глюкоза, обеспечивающая осмотическую ультрафильтрацию, — другими осмотиче2 ски активными веществами.
192 Часть III. Трансплантация органов
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Разновидности перитонеального диали1 за. Наибольшее распространение на сегод1
няшний день получил ПАПД, при котором пациент самостоятельно по разработанной врачом программе проводит несколько (от трех до семи) обменов раствора в сутки. В последнее время все большее распро1 странение получает автоматизированный перитонеальный диализ (АПД). Циклеры, используемые при проведении АПД, в ав1 томатическом режиме, обычно в ночное время, производят быстрый многократ1 ный обмен порций жидкости. Эффектив1 ность АПД выше в сравнении с ПАПД, но потребность в специальной аппаратуре и больших объемах раствора повышает сто1 имость лечения.
Программа перитонеального диали1 за разрабатывается с учетом индивиду1 альных транспортных свойств брюшины конкретного пациент а. В клинической прак тике для определения активности тран сбрюшинного масс1переноса исполь1 зуется перит онеальный э квилибрацион1 ный тест, разр аб от анный Збылу том Твар1 довс ки (Zbylut Twardowski) и соавторами. При проведении данного теста оценивают соотношение концентр аций креатинина в растворе и сыворотке крови после че1 тырехчасовой экспозиции. Чем выше это соотношение, тем более активен тран с1 брюшинный транспорт. По величине со1 отношения пациентов разделяют на: низ1 ких (< 0,5); умеренно низких (0,5–0,65); умер енно высоких (0,65–0,81) и высоких (> 0,81) тра нспортеров. Следует отме1 тить, что высокие транспортные свойства брюшины при стандартном ПАПД вовсе не являются преимуществом, поскольку стремительное перер а спределение глю1 козы из перитонеального раствора в кро1 воток приводит к снижению объема рас1 твора и соответственно умен ьшению масс выводимых веществ. Во многих исследо1 ваниях показано, что выживаемость ме1 тода у высоких транспортер ов сокращена,
а риск смерти повышен, правда, касают1 ся эти исследования именно ПАПД с ис1 пользованием стандартных перитонеаль1 ных растворов. Доля высоких транспорте1 ров в различных популяциях оценив ается от 7 до 29%. Для лечения таких пациент ов применяются модифицированные схем ы обменов перитонеального раствора, на1 пример длительная экспозиция р а ство1 ра с высокомолекулярным осмотиче ским агентом икодекстрином для обеспечения адекватной ультрафильтрации в сочета1 нии с короткими экспозициями стандарт1 ных раств оров. Большие возможно сти для индивидуализации пр ограммы лечения в зависимости от транспортных свойств брюшины дает внедрение АПД и совре1 менных перитонеальных растворов.
Перитонеальный диализ на сегодняш1 ний день считается подходящим методом для дебюта заместительной терапии, осо1 бенно у пациентов с остаточной функци1 ей почек. Выживаемость метода в среднем сравнительно невысока (около пяти лет), что обусловлено изменением свойств брю1 шины при постоянном контакте с диа1 лизирующим раствором и возможными инфекционными осложнениями. Пациен1 ты, которым за это время не производится пересадка почки, переводятся на лечение гемодиализом. Имеется, однако, и обрат1 ная конверсия методов: с гемодиализа на перитонеальный диализ переводятся чаще всего пациенты с отсутствием возможно1 сти формирования сосудистого доступа, а также пациенты с выраженной сердеч1 но1сосудистой патологией, не способные переносить достаточно агрессивную про1 цедуру гемодиализа.
Три метода лечения терминальной по1 чечной недостаточности: гемодиализ, перитонеальный диализ и пер есадка почки— не являются конкурирующими, а, напротив, дополняют друг друга. Вы1 бор оптимал ьного метода оп ределяется как клиническими, так и социальн ыми
Глава 8. Хроническая болезнь почек и методы заместительной почечной терапии 193
аспектами, при этом пациент не толь ко имеет право, но и должен участвовать в этом процессе на основе информации, пр едоставляемой врачом. У одного и того же пациента на разных стадиях развития патологического процесса могут приме=
няться все три метода в различной после= довательности. Отметим, однако, что ге= модиализ является наиболее универс аль= ной методикой; перитоне альный диализ и пересадка почки имеют гораздо больше ограничений.
Почка стала первым органом, который был транс плантирован сначала в экспери= менте, а затем и в клинике. С начала ХХ в. Эмерих Ульман (Emerich Ullmann), Матье Жабулей (Mathieu Jaboulay) и A. Каррель на протяжении двух десятилетий предпри= нимали попытки экспериментальных ал= логенных и ксеногенных трансплантаций почки (ТП). Важнейшим событием это= го периода стала первая в мире аллотран= сплантация трупной почки человеку, вы= полненная в 1933 г. в Харькове советским хирургом Ю.Ю. Вороным больной с острой почечной недостаточностью. 23 декабря 1954 г. в Бостоне будущий лауреат Нобе= левской премии Д.Э. Мюррей выполнил первую трансплантацию почки от однояй= цевого близнеца. В 1966г. П. Терасаки до= казал роль положительной лимфоцитоток= сической пробы (cross=match) в развитии сверхострого отторжения, что определило принципиальную необходимость инди= видуального подбора органов, особенно в случаях сенсибилизированных пациентов. Существенный прорыв в улучшении ре= зультатов трансплантации почки сыграло создание в конце 1960=х годов консерви= рующих растворов, способных нивелиро= вать проявления ишемических и реперфу= зионных повреждений. Первая успешная трансплантация почки в нашей стране вы= полнена академиком Б.В. Петровским в 1965г. Примечательным является тот факт, что это была родственная трансплантация. В последующем подобные операции ста= ли выполнять его ученики (Г.М. Соловьев,
В.И.Шумаков). С 1961г. в качестве имму= носупрессивного препарата начинают ис= пользовать азатиоприн, а с 1963 г. — его комбинации с кортикостероидами. Этот режим иммуносупрессии стал стандартным и применялся в течение почти полутора де= сятилетий. Прогресс в трансплантологии в 1970=хгодах связан с разработкой консер= вирующих растворов, распространением концепции смерти мозга, дальнейшим со= вершенствованием иммуносупрессии (соз= данием препаратов антилимфоцитарных поли= и моноклональных антител). Конец 1970=х годов был отмечен двумя важней= шими открытиями. В 1978 г. Р.Й. Калн впервые использовал в клинике циклоспо= рин А (ЦсА). Одновременно была доказана важнейшая роль гистосовместимости по локусу DR при трансплантации почки.
На сегодняшний день в клинической трансплантологии отчетливо прослежива= ются тенденции, обусловленные прогр ес= сирующим дефицитом донорских органов. В США в 2005 г. в очереди на трансплан= тацию почки стояло 62 889 пациентов, в то время как за 2004 г. было выполнено 16 004 трансплантации. По данным экс= пертов, предполагаемое количество па= циентов, ожидающих трансплантации, к 2010 г. в США составит 100000 человек, а среднее время ожидания достигнет 10 лет. В1999 г. в Европе среднее время ожидания почечного трансплантата от умерших до= норов составило 6–7 лет. Подобная ситу= ация складывается в большинстве разви= тых стран. П омимо низких показателей,
8.4. Трансплантация почки
194 Часть III. Трансплантация органов
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
определяющих качество жизни, пациен6 ты на заместительной диализной терапии имеют значительно меньшую пр огнози6 руемую продолжительность жизни. В по6 следнее время повсеместно наблюдается тенденция к развитию прижизненного донорства. Наряду с возможностью ча6 стичного решения проблемы дефицита трупных органов, к основным преимуще6 ствам трансплантации от живых доноров следует отн ести лучшие показатели вы6 живаемости реципиентов и транспланта6 тов, более предсказуемую и устойчивую функцию пересаженной почки, а также отсутствие длительного периода ожида6 ния с возможностью выполнения транс6 плантации до начала заместительной по6 чечной терапии. Хорошо известно отри6 цательное влияние длительного времени пребывания на диализе не только на про6 должительность жизни больных, но и на отдаленные р езультаты тр ансплантации почки. Анализируя десятилетнюю выжи6 ваемость трупных трансплантатов у 2405 реципиентов, Хервиг Ульф Майер6Крише (Herwig6Ulf Meier6Kriesche) показал, что у пациентов, находящихся на лечении гемо6 диализом до трансплантации менее 6 ме6 сяцев, этот показатель составил 69%. В то же вр емя у больных, получавших лечение диализом более двух лет, выживаемость почек равнялась 39%. Несмотря на пр о6 блему постоянно возрастающего де фи6 цита органов посмертных доноров, отно6 шение к использованию жи вых доноров в мире неоднозначно. Например, в Вели6 кобритании и Ирланди и доля пациентов, имеющих почечный трансплантат от жи6 вого донора, составляет 5–10% от общего количества реципиентов по сравнению с 30% в Со единенных Шт атах и 45% в Нор6 вегии. В Испании, где проблема пере6 садки органов является частью государ6 ственной программы, ожидание трупно6 го трансплантата занимает не более года. Это объясняет использование живых до6
норов не более чем в 5% от общего коли6 чества трансплантаций почки. В течение последних 15 лет количество пересадок трупных почек не только не увеличилось, но и наметилась определенная тенденция к снижению числа подобны х операций. Недостаточный уровень посмертного до6 норства органов в нашей стране, связан6 ный с организационными и социально6 экономическими трудностями последних лет, заставил пересмотреть отношение к трансплантации почки от живого донор а. В Ро ссии, начиная с 1999 г., отмечен рост операций, проводимых за счет р одствен6 ных трансплантаций почки. Количеств о трансплантаций трупной почки и транс6 плантаций от живого донора в 2015 г. со6 ставило 5,2 и 1,3 на 1 млн населения соот6 ветственно. В настоящее время в России на фоне возрастания количества больных с терминальной стадией хронической по6 чечной недостаточ ности, улучшения каче6 ства лечения современными методами з а6 местительной почечной терапии проблема дефицита до норск их органов приобрела драматический характер. Темпы роста по6 требности в проведении трансплантаций почки достигли общемировых значений и существенно опережают уровень реализа6 ции современных возможностей посмерт6 ного д онорс тва.
8.4.1. Показания
к трансплантации почки,
предоперационная подготовка
доноров и реципиентов
Общепризнано, что успешная трансплан6 тация наилучшим образом восстанавлива6 ет качество жизни пациентов, обеспечивая их полную медицинскую и социальную реабилитацию. Внастоящее время транс6 плантация может быть выполнена паци6 ентам из групп так называемого высокого риска, которым совсем недавно она счита6 лась противопоказанной (пациенты стар6
Глава 8. Хроническая болезнь почек и методы заместительной почечной терапии 195
ше 60 лет, страдающие сахарным диабетом, высокосенсибилизированные пациенты, маленькие дети).
При предтрансплантационном обследо9 вании специальное внимание следует уде9 лять уточнению диагноза основного забо9 левания реципиента, которое стало причи9 ной терминальной хронической почечной недостаточности (ХПН). Так первичный гипероксалоз, оставаясь нераспознанным, неизбежно приводит к рецидиву в транс9 плантате с прекращением его функции. Системные васкулиты, системная красная волчанка, некоторые формы гломеруло9 нефритов не являются противопоказания9 ми к трансплантации почки, но могут реци9 дивировать в трансплантате и приводить к значительному повреждению его функции.
Перед трансплантацией почки проводят ряд специальных тестов, среди которых та9 кие как тканевое типирование, определе9 ние группы крови и резус9фактора, предсу9 ществующих антилейкоцитарных антител. Кроме того, для исключения/выявления факторов, которые могли бы отрицательно влиять на посттрансплантационное тече9 ние, пациент подлежит общемедицинско9 му клинико9лабораторному обследованию с оценкой как соматического, так психиче9 ского статуса. Обязательно выполняются рентгенологическое исследование грудной клетки, ЭКГ, эхокардиография, УЗИ орга9 нов брюшной полости и малого таза, эзо9 фагогастродуоденоскопия.
Оценка состояния сердечно9сосудистой системы является объектом специально9 го внимания. Это определяется тем, что больные с ХПН относятся к группе повы9 шенного риска сердечно9сосудистых забо9 леваний, которые могут пр отекать бессим9 птомно, но приобретать тяжелое, подчас фатальное течение после ТП в условиях иммуносупрессии.
Серьезную опасность в посттрансплан9 тационном периоде пр едставляют инфек9 ции, поэтому потенциальный реципи9
ент дол жен быть обследован на предмет скрытых очагов инфекции. С этой целью выполняются посевы мочи, мокроты, проводятся осмотры стоматолога , отори9 ноларинголога, гинеколога, санируют по9 лость рта. Признаки инфекции должны отсутствовать по меньшей мере в течение одного месяца до ТП. Применение корти9 костероидов после ТП может приводить к реактивации лат ентного туберкулеза и его диссеминации. Специальное обсле9 дова ние д олжно быть проведено на пред9 мет инфицирования вирусами гепатитов В и С. Последнее в условиях длительной иммуносупрессии может приводить к хро9 ническому прогрессирующему гепатит у. ТП противопоказана в случаях, когда вы9 являются Hbe9антитела или признаки ак9 тивной ре пликации вируса гепатита В, а также у гепатит D9позитивных пациентов. Инфицирование вирусом гепатита С име9 ет место у 20–30% диализных больных, и, кроме того, передача вируса возможна также и с донорским органом.
Серьезное внимание при решении во9 проса о введении пациента в лист ожида9 ния должно уделяться также исключению онкологических заболеваний, риск раз9 вития которых возрастает в связи с имму9 носупрессией после ТП. В соответствии с современными рекомендациями, срок с момента операции по поводу злокаче9 ственного новообразования до ТП должен составлять по меньшей мере два года без признаков рецидивирования.
Известно, что при ХПН возрастает частота поражений верхнего отдела же9 лудочно9кишечного тракта. Их риск еще более возрастает после ТП в связи с при9 менением кортикостероидов. Эти препа9 ра ты, к роме того, могут способствовать также обострению панкреатита. При вы9 явлении в ходе предоперационного об9 следования язвенных поражений желудка или двенадцатиперстной кишки следует проводить противоязвенное лечение до
196 Часть III. Трансплантация органов
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
достижения полной ремиссии. Наличие камней желчного пузыря, нередкое у боль9 ных на плановом гемодиализе, также тре9 бует хирург и че с кого ле ч е н и я (холе ц и с т 9 эктомии) для уменьшения риска острого холеци стита и сепсиса после проведени я трансплантации.
Консультации эндокринолога и оф9 тальмолога необходимы при подготовке к трансплантации больных сахарным диа9 бетом. Консультация уролога обязатель9 на для мужчин старше 45 лет с целью вы9 явления доброкачеств енной гиперплазии предстательной железы. По показаниям (при указаниях в анамнезе на повторные эпизоды инфекции мочевыв одящих пу9 тей, пиелонефрит, пузырно9мочеточни9 ковый рефлюкс, нейрогенный мочевой пузырь, нефролитиаз, рак почки) пров о9 дится подробное урологическое об сле9 дование. Ко времени внесения пациента в лист ожидания ТП признаки инфек9 ции мочевыв одящих путей должны быть устра не н ы полнос т ь ю . В связи с этим в случае наличия пузырно9 м оч ет оч н и ко9 вого рефлюкса необходимо проведение билатеральной или односторонней не9 фроуретерэктомии, которая может быть выполнена как пр едварительно, так и одновременно с трансплантацией почки. Нефрэктомия также показана при актив9 ном пиелонефрите, гидр онефр оз е, не9 фролитиазе нефункционирующих почек, нагноении почечных кист у больных с поликистозом. Помимо инфицирования кист, удаление почек в таких случаях мо9 жет быть показано при их огромных раз9 мерах, обр аз ов ании камней, ма ссивных кровотечениях. У части б ольных кистоз9 но измененные почки мог ут быть остав9 лены на месте. Билатеральная нефрэкто9 мия показана пациентам с неконтролиру9 емой гемодиализом и медикаментозной терапией артериальной гипертензией. В последнем случае альтернативным мето9 дом может стать эмболизация почечных
артерий у больных со сморщенными поч9 ками без признаков активной инфекции.
Перед выполнением повторных транс9 плантаций предыдущий почечный транс9 плантат подлежит удалению только по следующим показаниям: инфицирование трансплантата, артериальная гипертензия, некупируемое острое отторжение.
После выполнения всего комплекса об9 следования кандидата на трансплантацию почки могут быть установлены следующие абсолютные противопоказания к транс9 плантации почки:

опухолевые заболевания;

хроническая сердечная недостаточность
IIБ, III стадии;

хроническая дыхательная недостаточ9
ность, хроническое неспецифическое
заболевание легких;

активный гепатит, цирроз печени;

распространенный атеросклероз с пора9
жением сосудов сердца, головного моз9
га, сосудов нижних конечностей;

хроническая инфекция, не поддающая9
ся лечению;

психические расстройства.
Трансплантат может быть получен от посмертного донора, а та кже от живого донора. В случае трупной транспланта9 ции ожидание совместимого органа мо9 жет продлиться месяцы и годы. В качестве живого донора в большинстве развитых стран могут выст упить не только род9 ственники больного, но и другие лица, так называемые эмоциональные доноры, например супруги, близкие друзья. Рос9 сийским законодательством допускается трансплантация органов только от род9 ственного донора .
Проведение тщательного о б следова9 ния живого донор а направлено на выяв9 ление патологии, исключающей противо9 показания к нефрэктомии, а т акже опре9 деление хирургической тактики, включая выбор стороны операции.
Глава 8. Хроническая болезнь почек и методы заместительной почечной терапии 197
Подготовка и ведение живого доно­ра. За 1–2 дня до намеченной опера ции
следует повторить перекрестную пробу (cross8match), поскольку за время обсле8
дования донора у р еципиент а могут обра8 зо ваться донор8специфические антител а. Предоперационная подготовка донор а включает катетеризацию центральной ве ны накануне операции с последующей водной нагрузкой изотоническим раство8 ром NaCl и 5%8ным раствором глюкозы в объеме 2–2,5 л. С целью профилактики тромбо эмболии легочной артерии перед операцией производят эластичное бинто8 ва ние нижних конечностей и подкожное введение препаратов низкомолекулярно8 го гепарина.
Нефрэктомию у жив ого донора следу8 ет проводить под общей анестезией. Во врем я операции необходимо поддержание гидратации кристаллоидными и коллоид8 ными растворами для поддержания цен8 трального венозного давления (ЦВД) на уровне не менее 100 мм вод. ст. и диуреза не менее 100мл /ч. Впервые сутки после опе8 раци и следует продолжать водную нагруз8 ку, поддерживая уровень ЦВД в пределах 80–100 мм вод. ст. В послеоперационном периоде продолжают введение низкомо8 лекулярного гепарина в течение 3–5дней до полной активизации больного. Также проводится антибактериальная терапия в течение семи дней. Активизацию паци8 ента проводят со вторых суток п осле уда8 ления мочевого катетера и страховочного дренажа из ложа удаленной почки. С пер8 вых суток осуществляют контроль основ8 ных клинико8л абор аторных показателей (гемоглобина, креатинина плазмы кров и, общего анализа мочи). В течение ранне8 го послеоперационного периода следует проводить динамическое ультразвуковое исследование с целью выявления объ ем8 ных жидкостных образований (гематом). Сроки госпитализации донора не пр евы8 шают 7–10 дней.
8.4.2. Операция нефрэктомии у живого донора
и трансплантации почки
Операционные доступ ы, используемые при открытой нефрэктомии у донора, подразделяются на боковые и передн ие. При этом боковой до ст уп всегда являет8 ся забрюш и нным (традици о нная люм8 ботомия). В свою очередь, передний до8 ст уп может быть как забрюшинным, так и чрезбрюшинным. После рассечения кожи и мышц ход операций идентичен. Пос ле вскрытия фасции Героты почку выделяют из собственной жировой кап8 сулы. Затем выделяют п очечную ножку, почечную вену мо билизуют до ее впа8 дения в нижнюю полую вену. Артерию мобилизуют на всем протяжении до аор8 ты. Следующим этапом выделяют моче8 точник, пережимают его на уровне под8 вздошных сосудов и пересекают. Зажим на почечную артерию накл адывают так, чтобы оставить культю, достаточную для лигирования и пр ошив ания. Пережима8 ют почечную вену (ближе к полой вене), сосуды перес екают. Культи почечных со 8 судов прошивают и перевязывают.
Для привлечения большего количества родственных доноров в современной ми8 ровой хирургической практике все более широкое применение получают операции с использованием эндоскопического до8 ступа. По сравнению с открытыми опера8 тивными вмешательствами, лапароскопи8 ческие операции обладают такими преиму8 ществами, как снижение травматичности и выраженности послеоперационного бо8 левого синдрома, сокращение сроков вос8 становительного периода, пребывания в стационаре и периода нетрудоспособности и лучший косметический эффект. Первая лапароскопическая нефрэктомия у живо8 го донора выполнена в 1995 г. Ллойдом Е. Ратнером (Lloyd E. Ratner). Как и любой другой метод, лапароскопическая нефрэк8
198 Часть III. Трансплантация органов
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
томия имеет свои недостатки: увеличенное время операции, большие экономические затраты на расходные материалы, увели: чение времени первичной тепловой ише: мии, более частое развитие урологических осложнений у реципиента, риск повреж: дения дополнительных артерий и органов брюшной полости. Одним из способов уве: личения безопасности лапароскопической нефрэктомии является использование ла: пароскопической техники с ассистенцией рукой хирурга (hand:assistant laparoscopic technique). Особенностью метода являет: ся введение руки хирурга в брюшную по: лость (или забрюшинно) через мини:до: ступ до 5–7 см с использованием специ: ального порта (gel:port), сохраняющего пневмоперитонеум. Этот метод имеет ряд преимуществ по сравнению со стандарт: ной лапароскопической нефрэктомией: уменьшение времени первичной тепловой ишемии, снижение риска развития кро: вотечений, более короткое время опера: ции, существенное уменьшение частоты урологических осложнений, в озможность забора почки забрюшинно. Эндоскопиче: ская техника с ассистенцией рукой позво: ляет выполнить быстрое и атравматичное удаление почки. В случае развития интра: операционных осложнений, прежде всего массивного кровотечения, операция может быть быстро остановлена и переведена в открытое вмешательство.
Удаленную почку помещают в лоток с ледяным физиологическим раствором и перфузируют через артерию 1000 мл охлаж: денного (+ 4
С) консервирующего р аствора
°
Custodiol, в который добавляют 5000 ЕД ге:
парина. После тщательного гемостаза рану промывают раствором антибиотик ов и по: слойно зашивают, оставляя в забрюшин: ном пространстве страховочный дренаж на 24–48 ч с активной аспирацией. Следует отметить, что нефрэктомия у живого доно: ра посредством переднего забрюшинного доступа имеет неоспоримые преимущества
перед традиционной люмботомией и может быть отнесена к категории минимально ин: вазивных хирургических вмешательств.
Техника трансплантации почки реци: пиенту является стандартной вне зависи: мости от типа донора. Непосредственно перед опер ацией больному должны быть выполнены ЭКГ, рентгенография грудной клетки, определены электролиты плазмы крови. Операцию производят в условиях общей анестезии (эндотрахеального нар: коза) или перидуральной анестезии. В по: давляющем большинстве случаев транс: плантат помещают в гетеротопическую позицию — в подвздошную область, кон: тралатеральную по отношению к донор: ской почке. Косым или параректальным доступом послойно рассекают кожу, под: кожно:жировую клетчатку, мышцы и по: перечную фасцию. Тупым путем брюши: ну отодвигают медиально, обнажают под: вздошные сосуды. На этапе мобилизации сосудов особое внимание следует обращать на лигирование лимфатических сосудов по ходу артерии и вены. Тщательный гемостаз клетчатки забрюшинного пространства до: стигается посредством электрокоагуляции. Известны различные способы создания артериального анастомоза при наличии од: ной почечной артерии трансплантата: «ко: нец в бок» (рис. 8.8) с общей подвздошной или наружной артерией или «конец в ко: нец» (рис. 8.9) с внутренней подвздошной артерией реципиента.
В случае наличия множественных по: чечных артерий, которые встречаются в 30% случаев, могут быть использованы не: сколько вариантов сосудистой реконструк: ции (рис. 8.10).
Венозный анастомоз всегда формирует: ся по типу «конец в бок» с наружной под: вздошной веной, причем по выбору хирурга он мож ет быть выполнен после артериаль: ного или до него. Множественные почечные вены не составляют проблемы, ибо одна из них (меньшая по размеру) может быть лиги:
Глава 8. Хроническая болезнь почек и методы заместительной почечной терапии 199
рована. Перед снятием сосудистых зажимов артериальное давление (АД) должно быть не ниже 140 мм рт. ст., ЦВД — 100 мм вод. ст. Внутривенно вводят 0,5–1 г метилпредни< золона и 200 мг лазикса. После включения трансплантата в кровоток (время вторичной тепловой ишемии не должно превышать 30–40 мин) при необходимости наклады< вают дополнительные швы, осуществляют гемостаз в воротах трансплантата, после чего переходят к восстановлению непре< рывности мочевыводящих путей. Экстра< везикальная методика Lich заключается в имплантации мочеточника в дно мочево< го пузыря, слизистая которого обнажает< ся путем рассечения мышц на протяжении 2,5–3см. После вскрытия просвета пузыря
на протяжении 8–10 мм мочеточник анасто< мозируют со слизистой отдельными узло< выми швами или непрерывным обвивным швом нитью из рассасывающегося матери< ала. Второй слой (мышцы мочевого пузыря) сшивают над анастомозом таким образом, чтобы создать подслизистый туннель. Дру< гим способом восстановления непрерыв< ности мочевыводящих путей является ана< стомозирование лоханки или мочеточника пересаженной почки с собственным мо че< точником больного после удаления (или без него) почки на стороне операции. При этом, как считают сторонники данной методики, сохраняется физиологический пассаж мочи, что является надежной профилактикой пие< лонефрита трансплантата.
ПА
ПВ
НПВ
НПА
ПА
ПВ
ПА
ВПА
ПВ
НПВ
НПА
Рис. 8.8. Создание артериального анастомоза
«конец в бок». НПА — наружная подвздошная артерия; НПВ — наружная подвздошная в ена; ПА — почечная артерия трансплантата; ПВ — почечная вена трансплантата
Рис. 8.9. Создание артериального анастомоза
«конец в конец». ВПА — внутренняя подвздош<
ная артерия; НПА — наружная подвздошная артерия; НПВ — нар ужная подвздошная вена; ПА — почечная артерия трансплантата; ПВ — почечная вена трансплантата
Соседние файлы в папке @xirurgi_2025
Помощь Обратная связь Вопросы и предложения Пользовательское соглашение Политика конфиденциальности