Хсн со сниженной фв.

иАПФ/ БРА 2/ Юперио + БАБ + антагонисты альдостерона - комбинированная терапия ХСН 2-4 ФК, ФВ < 40%.

1.1. иАПФ.

• каптоприл 6.25 мг 3 р\д

• лизиноприл 2.5-5 мг 1 р/д

1.2. БРА 2 при непереносимости иАПФ.

• кандесартан 4 мг 1 р/д - начало, 16 мг 1 р/д - цель

• валсартан 40 мг 2 р\д - начало, 80 мг 2 р\д - цель

• лозартан 12.5 мг 1 р/д - начало, 50 мг 1 р/д - цель

1.3. Юперио (валсартан+сакубитрил) 49/51 мг 2 р/д

2. БАБ

• бисопролол 1.25 мг 1 р/д

• карведилол 3.125 мг 2 р/д

3. Антагонисты альдостерона

• эплеренон 25 мг 1 р\д - начало, 50 мг - целевая доза

4. Диуретики

• Петлевые: фуросемид 20-40 мг - начало, 40-240 мг - цель.

• Тиазидный: гидрохлортиазид 25 мг - начало, 12.5-100 мг - цель.

• К-сберегающие: спиронолактон 75 мг - начало, 100-300 мг - цель.

5. Дапаглифлозин 10 мг 1 р\д

6. Омега-3

• омакор 2 г/д

Хсн с сохранной фв.

иАПФ/ БРА 2/ Юперио + БАБ + антагонисты альдостерона

1.1. иАПФ.

• каптоприл 6.25 мг 3 р\д

• лизиноприл 2.5-5 мг 1 р/д

1.2. БРА 2 при непереносимости иАПФ.

• кандесартан 4 мг 1 р/д - начало, 16 мг 1 р/д - цель

• валсартан 40 мг 2 р\д - начало, 80 мг 2 р\д - цель

• лозартан 12.5 мг 1 р/д - начало, 50 мг 1 р/д - цель

1.3. Юперио (валсартан+сакубитрил) 49/51 мг 2 р/д

2. БАБ

• бисопролол 1.25 мг 1 р/д

• карведилол 3.125 мг 2 р/д

3. Антагонисты альдостерона

• эплеренон 25 мг 1 р\д - начало, 50 мг - целевая доза

4. Диуретики

• Петлевые: фуросемид 20-40 мг - начало, 40-240 мг - цель.

• Тиазидный: гидрохлортиазид 25 мг - начало, 12.5-100 мг - цель.

• К-сберегающие: спиронолактон 75 мг - начало, 100-300 мг - цель.

АГ + ХСН.

иАПФ/ БРА2 / Юперио + БАБ + Антагонисты альдостерона

При недостаточном снижении АД: + дпБМКК

• Амлодипин 5-10 мг/д;

• Фелодипин 5-10 мг/д.

Дислипидемия + ХСН

+ статины:

• Аторвастатин 40 мг 1 р\д

• Розувастатин 40 мг 1 р\д

Стенокардия напряжения + ХСН

комбинация БАБ + дигидропиридиновые БМКК(амлодипин, нефидипин) + нитраты

- БАБ: Атенолол 50 мг 1 р/д; Бисопролол 2.5-10 мг 1 р/д; Карведилол 6.25-25 мг 2 р/д.

- Д БМКК: Амлодипин 5-10 мг/д; Фелодипин 5-10 мг/д .

- Нитраты: Изосорбита динитрат - спрей доза 20-80 мг/д; Никорандил 20 мг сублингвально.

при недостаточности БАБ + ивабрадин 5 мг 2 р/д.

НД БМКК при ХСН не назначаем.

СД + ХСН

+ Метформин 1000 мг 1 р/д

Дапаглифлозин 10 мг 1 р\д

ХОБЛ + ХСН

Кардиоселективные БАБ: Бисопролол 2.5-10 мг 1 р/д

при недостаточности БАБ - Ивабрадин 5 мг 2 р/д.

Анемия + ХСН

В\в введение - Железа карбоксимальтозат 20 мл 6 нед, затем по 10 мл.

Кардиомиопатии.

1. ДКМП (застойная)

2. ГКМП (утолщение ЛЖ, МПП)

3. Рестриктивная КМП (фиброз миокарда, эндокардит, сниж. сокр. ф-и миокарда)

4. Аритмогенная (рубец)

Факторы риска внезапной сердечной смерти у б-х с ГКМП:

• остановка сердца

• спонтан. устойчивая (30 сек) ЖТ

• сем. анамнез ВСС

• необъяснимые обмороки

• толщина МЖП > 30 мм

• гипотензия при ФА

Больше 1 фактора = имплантация кардиовертера-дефибрил-ра

Диф. д\з между ГМЛЖ и ГКМП

признак	ГКМП	ГМЛЖ
характер	ассиметрия	симметрично
толщина МЖП	> 15 мм	< 15 мм
полость ЛЖ в диастолу	< 45 мм	N
ФВ	N \ >	N \ <
Внутрижелудочковый градиент давления	часто имеется	нет
ответ на вазодилатацию	неадекватный	адекватный

ДКМП

при легком течении - амбулаторно

тяжелое - стационар

Немедикаментозное лечение: диета (ограничение соли до 2 г, низкое содержание жира, витаминизированная, калорийная, 5-6 р/д), вода до 1-1.5 л/д, снижение и N массы тела, прекращение курения и алко.

Медикаментозная терапия: иАПФ, мочегонные, дигоксин. + БАБ через 2-6 нед (стабилизация при ХСН).

иАФП:

• каптоприл 6.25 мг 3 р/д - начало , 25 мг 3 р/д - целевое

• лизиноприл 2.5 мг - начало, 20 мг 1 р/д - цель, поднимаем в течение неск недель

Диуретики:

• гидрохлортиазид 25-50 мг 1 р/д;

• при недост. эффекте + фуросемид 20-40 мг 2 р/д

• для профилактики гипоК⁺емии + эплеренон 25-50 мг 1 р\д

Дигоксин / Антиаритмики:

• ХСН III-IV ФК + ФП = дигоксин 0.125-0.375 мг / д

• ЖТ = амиодарон 200-400 мг/д

При планировании кардиоверсии = ривароксабан 20 мг / д

БАБ:

• бисопролол 1.25 мг 1 р/д

• карведилол 3.125 мг 2 р/д

Трансплантация сердца

ГКМП

БАБ: при обструкции выносящего тракта и ЖТ:

• пропранолол 20 мг 4 р\д - начало, 320 мг / д (контроль ЧСС {50-60уд} и АД

• бисопролол 1.25 мг 1 р/д

• небиволол 2.5-5 мг 1 р/д ---- 10 мг в день

НД БМКК: противопоказания к БАБ, неэффективность + необструктивная/умер обструкция ГКМП без ХСН:

• Верапамил 60-120 мг/д - начало, 240-480 мг/д - цель (20-160 мг 3 р\д)

Антиаритмики: при ЖТ и НЖТ:

• амиодарон 0.6-1.2 г/д 1 нед - насыщающая доза, затем - 200 мг 1 р/д с регистрацией ЭКГ 1 раз в мес.

• При планировании кардиоверсии = ривароксабан 20 мг / д

амиодапрон и верапамил - вместе не назначаем (брадиаритмии, нарушение проводимости)

Избегаем - Дигоксин и Нитраты.

РКМП

Диуретики: фуросемид 20-40 мг 2 р/д

Нитраты: Изосорбида динитрат 20-80 мг/д

Антикоагулянты: варфарин 5 мг/д под контролем МНО

34