Стенокардия

Немедикаментозная:

модификация образа жизни - снижение массы тела, нормализация питания, отказ от курения и алкоголя, вакцинация против Гриппа.

Медикаментозная: оценка терапии через 3-5 дн и 2-4 нед. для коррекции

Купирование: Изосорбита динитрат - спрей доза 20-80 мг/д; Никорандил 20 мг сублингвально.

Длительно:

1) Устранение симптомов:

• стаб. стенокардии ФК 1-2, ЧСС > 60= БАБ/недигидропиридиновые БМКК(верапамил, диалтиазем).

БАБ: Атенолол 50 мг 1 р/д; Бисопролол 2.5-10 мг 1 р/д; Карведилол 6.25-25 мг 2 р/д.

или

НД БМКК: Верапамил 120-480 мг/д; Дилтиазем 90-270 мг/д.

• стаб. стенокардии ФК 3-4 = комбинация БАБ + дигидропиридиновые БМКК(амлодипин, нефидипин).

БАБ: Атенолол 50 мг 1 р/д; Бисопролол 2.5-10 мг 1 р/д; Карведилол 6.25-25 мг 2 р/д.

Д БМКК: Амлодипин 5-10 мг/д; Фелодипин 5-10 мг/д .

• при недостаточности + ивабрадин 5 мг 2 р/д.

2) Профилактика ССОсложнений:

А)Антиагреганты:

• АСК 75-100 мг 1 р/д

• Клопидогрел 75 мг 1 р/д

Б)Гиполипидемическая терапия: Снижение ЛПНП <1/4 ммоль/л или < 50% от исходного.

• Розувастатин 40 мг

• Аторвастатин 40 мг

• Эзетимиб 10 мг 1 р/д при неэффективности статинов

• Фенофибрат 100 мг 1 р\д --- ТГ >1.7

В) Стаб стенокардия + сопутствующие заболевания (ПИКС, АГ,СД,СН) = АРА / иАПФ

• периндоприл 2.5-10 мг 1 р/д

• рамиприл 2.5-10 мг 1 р/д

• лозартан 50 мг 1 р/д

• валсартан 40 мг 2 р/д

Г) Стаб стенокардия + ИМ, ФВ <35% ,СД, СН = Спиронолактон 25 мг 1 р/д

Хирургическое лечение. При неэффект лечения - конс. ангиохирурга.

Реваскуляризация (АКШ / ЧКВ с имплантацией стента) при:

• ствол ЛКА >50%;

• проксим стеноз Передней Нисходящей Артерии (ПНА);

• 2-3 сосудистое поражение со стенозом > 50% и ФВ ЛЖ <35%;

• большая площадь преходящей ишемии при стресс-тестах (>10% площади ЛЖ).

ИМ

1. Реперфузионное лечение: ЧКВ и ТЛТ

Длительность симптомов <12 ч - первичное ЧКВ.

Полное исчезновение симптомов и норм ST на ЭКГ без реперфуз лечения для уменьшения угрозы ретромбоза - ранняя КАГ с намерением выполнить ЧКВ.

ЧКВ. Первые 12 ч (от постановки Д\З до вмешательства не > 120 мин.)

ИМ с кардиогенным шоком / тяж СН - ЧКВ, но: воздержаться от многососудистого ЧКВ, ограничиваемся вмешательством лишь на инфаркт-связанной артерии.

Используем СВЛ - стент с лекарством , вместо СБЛП - стент без ЛС.

ТЛТ. Первые 12 ч, ЧКВ не будет выполнено в пределах 120 мин.

Абсолютные противопоказания	Относительные противопоказания
гем инсульт ишем инсульт 6 мес опухоли / повреждения ЦНС ЖКТ кровотечение расслоение аорты биопсия печени, спинномозговая пункция аллергия на стрептокиназу	ТИА 6 мес перорал антикоагулянты беременность и 1 нед после родов рефрактерная АГ 180/110 тяж болезни печени ИЭндокардит СЛР Обострения ЯБ

Всем, кто получает тромболитик для снижения рисков - незамедлительно перевод в учереждения с ЧКВ.

Предпочтительно : Альтеплаза.

Коронарное шунтирование.

1. При невозможности / неэффективности ЧКВ при ИМ с Кардиогенным шоком / тяж. СН.

2. Осложнениях ЧКВ: не раскрытие стента, перелом стента, рецидив. острого тромбоза.

3. При расслоении и перфорации коронарной артерии.

Антитромбоцитарное лечение. Снижение риска смерти/рецидива ИМ/ ИшемИнсульта.

• АСК

• Прасугрел - до начала ТЛТ и ЧКВ.

Антиагреганты и ТЛТ.

• АСК + Клопидогрел

Антикоагулянты и ТЛТ.

• Эноксипарин

Антиагреганты и ЧКВ.

• АСК + Тикагрелор или Прасугрел.

• Тикагрелор / Прасугрел / Клопидогрел при непереносимости АСК.

Антикоагулянты и ЧКВ.

• Эноксипарин

• Бивалирудин

ИЗ-ЗА НЕОПРАВДАННОГО УВЕЛИЧЕНИЯ РИСКА КРОВОТЕЧЕНИЙ ПРОДОЛЖЕНИЕ АНТИКОАГУЛЯЦИИ ПОСЛЕ УСПЕШНОГО ЧКВ - НЕ РЕКОМЕНДУЕТСЯ, ЕСЛИ ТОЛЬКО НЕТ ДРУГИХ ОСНОВАНИЙ ДЛЯ ЛЕЧЕБНОЙ (ФП, тромбоз полости ЛЖ, венозный тромбоз, ТЭЛА) ИЛИ ПРОФИЛАКТИЧЕСКОЙ (тяжСН, ограниченная подвижность пациента) АНТИКОАГУЛЯЦИ.

2. Медикаментозное:

1. Обезболивание.

• морфин 10 мг в 10 мл NaCl в\в медленно. Повтор: 2-4 мг, следующая доза (2-4 мг) через 5-15 мин.

Побочные эф:

1. Снижение АД, ЧСС (горизон положение + в\в кап физа, атропин)

2. Тошнота и рвота (метоклопрамид 5-10 мг в\в)

3. Угнетение дыхания (налоксон 0.1-0.2 мг в\в, повтор через 15 мин)

2. Кислородотерапия

Sa < 90%; Pa02 < 60 мм. рт. ст (N=80-100 мм).

3. БАБ. При высоком АД, тахикардии, сохр ишемии миокарда. В\в с переходом на per os.

с 1х суток

• Метопролол 5 мг 2-3 р с интервалом 2 мин. Под контролем ЭКГ и АД.

Через 15 мин после в\в - per os 50 мг каждые 6 ч в течение 48 ч. Затем 50 мг 2-3 р/д.

• Пропранолол 0.1 мг\кг за 2-3 приема с интервалом 2-3 мин.

Через 4 ч после в\в - per os 40 мг 4 р\д

отдаленные сроки

• карведилол 6.25 мг 2 р/д, затем увеличение дозы с интервалом 3-10 дн до 25 мг 2 р/д

• бисопролол 1.25 мг 1 р/д, затем увеличение дозы с интервалом 3-10 дн до 5-10 мг 1 р/д

*4. БМКК. Не рекомедуются, НО: при непереносимости БАБ (ИМ без СН, Без снижения ФВ).

• Верапамил 120-480 мг/д; (40-160 мг 3 р\д)

• Дилтиазем 90-270 мг/д.

5. иАПФ и БРА 2.

иАПФ - ИМ с СН, сниж ФВ, СД, ИМ передней локал.

БРА 2 - ИМ с СН, сниж ФВ, АГ, непереносимость иАПФ.

• каптоприл первая доза 6.25 мг, целевая доза 50 мг 2 р\д

• лизиноприл первая доза 5 мг, целевая доза 10 мг 1 р/д

• валсартан первая доза 20 мг 1 р/д --- 160 мг 2 р/д

ИМ с ФВ <35%, ХСН - Юперио 200 мг 2 р/д под контролем АД и Калия.

6. Антагонисты альдостерона ИМ с ФВ <40%, СН, СД, нет ПН, гиперкалиемии.

Эплеренон первая доза 25 мг 1 р\д ,увеличение до 50 мг 1 р\д при переносимости в теч 4 нед.

7. Липидоснижающая терапия.

• Аторвастатин 40 мг 1 р\д

• Розувастатин 40 мг 1 р\д

• Эзетимиб 10 мг 1 р/д при повышении конц ЛПНП (неэффективность статинов)

• Фенофибрат 100 мг 1 р\д --- ТГ >1.7

8. Антиагреганты.

• АСК 300 мг нагрузочная -- 75-100 мг 1 р/д

• Клопидогрел 300-600 мг нагрузочная -- 75 мг 1 р/д

9. Антикоагулянты.

Фондапаринукс 2.5 мг в\в

Бивалирудин 0.75 мг/кг в\в болюсно. 1.75 мг/кг в\в инфузия.

Ривароксабан 2.5 мг 2 р/д

10. Нитраты (использование ограничено)

при ИМ + ишемия миокарда\ АГ/ СН, при отсутствии противопоказаний (ИМ ПЖ, АГипотензия).

Изосорбида динитрат 20-80 мг/д