Хроническая сердечная недостаточность. Учебно-методическое пособие-1

дефибриллятора, замедления прогрессирования ХСН и снижения риска смерти (класс

показаний IIA, уровень доказанности B).

9. При постановке ИКД (как с функцией СРТ, так и без) больным ХСН II–IV ФК с целью

вторичной профилактики ВСС рекомендовано программировать срабатывание ИКД при ЖТ с ЧСС >180 уд/мин при длительности анализа не менее 30/40 комплексов, с целью снижения количества срабатываний ИКД и замедления прогрессирования ХСН (класс показании IIA, уровень доказанности B).

Изолированная постановка ИКД больным ХСН со сниженной ФВ ЛЖ имеет ограничения, связанные как со стимуляцией правого желудочка, ведущей к диссинхронии работы сердца, так и с повторными разрядами, как обоснованными, так и необоснованными, способными вызывать повреждения миокарда. В обоих случаях

стимуляции необходимо использовать устройство, сочетающее функции ИКД и ресинхронизации сердца (СРТ-Д). Постановка ИКД с возможностью сердечной ресинхронизирующей терапии (СРТ-Д) показана всем больным ХСН III–IV ФК со сниженной ФВ ЛЖ <35% и желудочковой диссинхронией (QRS ≥120 мс) и БЛНПГ для улучшения течения заболевания и снижения смертности (класс рекомендаций I, степень доказанности В)

Хирургические методы лечения хронической сердечной недостаточности

При неэффективности терапевтического лечения ХСН и критическом обострении ситуации приходится прибегать к хирургическим и механическим методам лечения.

Несмотря на их большое разнообразие, уровень доказательности эффективности и безопасности их применения, как правило, весьма низок и ограничивается отдельными эмпирическими наблюдениями. Одна из наиболее часто обсуждаемых операций -операция по реваскуляризации миокарда (аорто-коронарное или маммарно-коронарное шунтирование). Смертность больных в результате оперативных вмешательств прямо коррелирует с ФВ ЛЖ.

Для лечения тяжелой степени митральной регургитации используются открытая операция на сердце, замена митрального клапана (МК) или пластика МК. Решение о возможности и сроках проведения пластики и замены МК необходимо принимать

совместно кардиологу и кардиохирургу.

41

Пластика левого желудочка у больных ХСН ишемической этиологии с низкой ФВ ЛЖ, несмотря на уменьшение объемов сердца, не влияла на прогноз больных и также не может считаться рекомендованной (класс III уровень доказанности В).

Операция трансплантации сердца традиционно считается средством выбора в лечении финальной стадии ХСН, не поддающейся эффективному терапевтическому воздействию. Однако какие-либо контролируемые исследования по оценке эффективности трансплантации сердца отсутствуют (уровень доказанности С). Вместе с тем эмпирические наблюдения подтверждают клиническую эффективность и хороший прогноз при правильном выборе показаний к оперативному лечению.

Главной альтернативой трансплантации может быть использование аппаратов вспомогательного кровообращения, получивших название искусственных желудочков сердца. Механические искусственные желудочки сердца стали весьма миниатюрными и достаточно надежными в техническом отношении. Они полностью имплантируются в полость тела пациента и через поверхность кожных покровов к ним подходит только провод, подающий электроэнергию от портативной аккумуляторной батареи, которую пациент носит на поясе. Применяется в клинической практике особо миниатюрный искусственный желудочек, представляющий собой микротурбину, приводимую в движение маленьким электродвигателем, делающим до 50 тыс. оборотов в минуту.

Микротурбина и электромотор находятся на конце катетера, который путем пункции бедренной артерии проводится в аорту и устанавливается в полости ЛЖ. Подобная система способна перекачивать из полости ЛЖ в аорту до 5 литров крови в минуту, что обеспечивает полную гемодинамическую разгрузку желудочка. В настоящее время применяются два типа искусственного левого желудочка: пульсового синхронизирован-

ного с ЭКГ) и постоянного тока. Причем последние устройства роторного типа имеют меньшую массу, меньше двигающихся деталей, меньше влияют на элементы крови,

менее тромбогенны и более долговечны. Ограничениями метода являются осложнения,

главными из которых остаются вторичная инфекция, тромбоз аппарата, тромбоэмболи-

ческие осложнения, а также высокая стоимость.

Для предотвращения прогрессирования ремоделирования желудочков применяется операция окутывания сердца эластичным сетчатым каркасом. Данная методика пока находится на этапе своего становления, и для подтверждения ее эффективности необходимы результаты клинических исследований.

42

IX. Профилактика хронической сердечной недостаточности.

Учитывая, что ХСН является одним из заключительных этапов сердечно-сосудистого континуума (или непрерывного развития ССЗ), а также осложнением большинства болезней сердца, успешное лечение этих заболеваний можно рассматривать, как профилактику развития декомпенсации сердечной деятельности.

Вопросы тестового рейтингового контроля студентов

Выберите несколько правильных ответов

1. Выберите симптомы, встречающиеся при ХСН

1)одышка

2)отеки

3)головная боль

4)судороги

5)брадикардия

2. Выберите основные методы исследования для диагностики ХСН

1)ЭКГ

2)сут. мониторирование ЭКГ

3). D- димер

4). Стресс-ЭХОКГ

5). ЭХОКГ

6) МРТ

4. Какие заболевания могут привести к развитию ХСН:

1)инфаркт миокарда

2)ТЭЛА

3)тиреотоксикоз

4) ДКМП

5) ХОБЛ

5. Какие препараты улучшают прогноз пациентов с ХСН?

1)блокаторы медленных кальциевых каналов

2)иАПФ

3)сердечные гликозиды

4)левосимендан

5)нитраты

43

6. Для преодоления отечного рефрактерного синдрома необходимо:

1)увеличить дозу мочегонных, применяемых per os.

2)добавить к терапии нитраты

3)добавить к терапии эуфиллин

4)сменить мочегонные препараты

5). Добавить к терапии диакарб на 3-4 дня

7. Какие препараты применяют при ФП и ХСН для предотвращения тромбоэмболических осложнений?

1)варфарин

2)аспирин

3)клопидогрель

4)дабигатран

5)ривароксабан

6)апиксабан

8. Каким пациентам с ХСН показана СРТ терапия?

1)желудочковая тахикардия

2)полная АВ блокада

3)ФВ ЛЖ менее 35%

4)всем больным ХСН III–IV ФК, с ФВ ЛЖ <35%, несмотря на оптимальную медикаментозную терапию, при наличии синусового ритма и БЛНПГ при величине комплекса QRS, равной или более 150 мс.

5)БЛНПГ и ФВ ЛЖ 40%

Ситуационная задача

Мужчина, 45 лет, курильщик (15 пачек/лет), страдает ХОБЛ средней степени тяжести.

Получает беродуал по требованию. Около 3 лет страдает ИБС: стенокардией 2 ф.кл. МА постоянная форма. Принимает беталок зок 50 мг в сутки, варфарин 2,5 мг по 2 т. в 18

часов. В течение 2-х недель обратил внимание на появление отеков на голенях и стопах,

наросла одышка. Вызвал врача, был госпитализирован с декомпенсацией СН. При осмотре: состояние средней тяжести. Кожные покровы бледные, небольшой цианоз. Пульс

128 в минуту, аритмичный, дефицит пульса 16 уд. в минуту. АД 100/70 мм рт. ст. I тон на верхушке не изменен, акцент II тона над легочной артерией. Выявляется эпигастральная пульсация. ЧСС 22 в минуту. Грудная клетка бочкообразной формы. Перкуторно

коробочный звук. Голосовое дрожание не изменено. Аускультативно дыхание жесткое,

44

влажные хрипы в нижних отделах легких. Живот мягкий, безболезненный. Печень + 1 см.

Отеки стоп и голеней.

На рентгенограмме грудной клетки – увеличение ЛЖ. Застойные изменения.

1.Сформулируйте представление о больном, с предварительным диагнозом.

2.План обследования и лечения.

45

Список литературы

1. Внутренние болезни: Учебник для медицинских вузов / под ред. С.И. Рябова, В.А.

Алмазова, Е.В. Шляхто. – СПб.: СпецЛит, 2000. –861 с.

2. McMurray JJ, Adamopoulos S, Anker SD et al. ESC guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2012: The Task Force for the Diagnosis and Treatment of Acute and Chronic Heart Failure 2012 of the European Society of Cardiology. Developed in collaboration with the Heart Failure Association (HFA) of the ESC. Eur J Heart Fail. 2012;14 (8):803–869.

3.Агеев Ф.Т., Беленков Ю.Н., Фомин И.В. и др. Распространенность хронической сердечной недостаточности в Европейской части Российской Федерации – данные ЭПОХА–ХСН. Журнал Сердечная Недостаточность. 2006;7 (1): 112–115.

4. Фомин И.В. Эпидемиология хронической сердечной недостаточности в Российской Федерации. В кн.: Хроническая сердечная недостаточность [Агеев Ф.Т. и соавт.] – М.:

ГЭОТАРМедиа, 2010. – c. 7–77.

5.Kelder JC, Cramer MJ, Verweij WM et al. Clinical utility of three B-type natriuretic peptide assays for the initial diagnostic assessment of new slow-onset heart failure. J Card Fail. 2011;17 (9):729–734.

6.Gustafsson F, Steensgaard-Hansen F, Badskjaer J et al. Diagnostic and prognostic performance of N-terminal proBNP in primary care patients with suspected heart failure. J Card Fail. 2005;11(5 Suppl): S15–20.

7.Nielsen OW, Rasmussen V, Christensen NJ, Hansen JF. Neuroendocrine testing in community patients with heart disease: plasma N-terminal proatrial natriuretic peptide predicts morbidity and mortality stronger than catecholamines and heart rate variability. Scand J Clin Lab Invest. 2004;64 (7):619–628.

8.Rathore SS, Curtis JP, Wang Y et al. Association of serum digoxin concentration and outcomes in patients with heart failure. JAMA. 2003;289 (7):871–878.

9.Macchia A, Levantesi G, Franzosi MG et al. Left ventricular systolic dysfunction, total mortality, and sudden death in patients with myocardial infarction treated with n-3 polyunsaturated fatty acids. Eur J Heart Fail. 2005;7 (5):904–909.

10.Мареев В. Ю., Выгодин В. А., Беленков Ю. Н. ДиУретическая терапия Эффективными дозами перораЛьных диуретиков торасемида (диувера) и фуросемида в лечении больных с обострением Хронической Сердечной Недостаточности (ДУЭЛЬ–ХСН). Журнал Сердеч-

ная Недостаточность. 2011;12 (3):3–10.

46

11.Агеев Ф. Т., Жубрина Е. С., Гиляревский С. Р. и др. Сравнительная эффективность и безопасность длительного применения торасемида и фуросемида у больных с компенсированной сердечной недостаточностью. Влияние на маркеры фиброза миокарда. Журнал Сердечная Недостаточность. 2013:14 (2):55–62.

12.Национальные рекомендации ОССН, РКО и РНМОТ по диагностике и лечению ХСН (четвертый пересмотр). Журнал Сердечная Недостаточность. Том 14, № 7 (81), 2013 г.

47